#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Gastrinom duodena − kazuistika


Duodenal gastrinoma – case report

Introduction: In our text, we want to highlight a rare diagnosis.

Case report: A 54-year-old obese, hypertensive male smoker had been investigated for intermittent abdominal pain for 12 years. The first gastroscopy for a bleeding ulcer was conducted in 2010. In the subsequent years, repeated gastroscopies revealed variable involvement from the esophagus to the duodenum. Capsule enteroscopy did not provide further specification of the diagnosis. The patient underwent colonoscopy and MRI enterography multiple times, with no unequivocal pathological findings. In May 2022, he was admitted to our department for abdominal pain and vomiting. This time, gastroscopy revealed multiple small ulcers in the duodenum and jejunum with clots causing a mechanical obstruction. Chromogranin A was elevated, raising suspicion of gastrinoma. However, somatostatin receptor-based imaging (Octreoscan) was negative. Only the 68Ga-DOTATOC PET (positron emission tomography with the radiopharmaceutical DOTA, labeled with gallium-68) identified a lesion in the subhepatic region, which had no correlation on CT. We concluded the diagnosis as gastrinoma with the Zollinger–Ellison syndrome. Endoscopically, a 1cm tumor was found in the duodenum. In October 2022, the patient underwent an excision of the duodenal wall, and the pathology assessment confirmed our diagnosis of gastrinoma.

Conclusion: With this case report, we want to emphasize the importance of taking into account neuroendocrine tumors in our differential diagnostic considerations. At the same time, we want to highlight that, according to ESMO recommendations, we should preferentially use 68Ga-DOTATOC PET/CT for the diagnosis instead of scintigraphic examination (111In-Octreoscan).


Autori: Z. Adamová 1,2;  M. Chrostek 1;  T. Dvořák 1;  E. Rada 1
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, Česká republika 1;  Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s., Česká republika 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2023, roč. 102, č. 12, s. 464-469.
Kategória: Kazuistiky
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2023.102.12.464–469

Súhrn

Úvod: V našem příspěvku chceme připomenout vzácnou diagnózu.

Kazuistika: 54letý pacient, obézní hypertonik a kuřák, byl 12 let ošetřován pro intermitentní bolesti břicha. První gastroskopii pro krvácející vřed absolvoval v r. 2010. V dalších letech následovaly opakované gastroskopie s proměnlivým postižením jícnu až duodena. Kapslová enteroskopie diagnostiku dále neposunula. Pacient několikrát podstoupil koloskopii a MR enterografii, jednoznačně patologický nález nepřinesly. V květnu 2022 byl přijat na naše oddělení pro bolesti břicha, zvracení. Tentokrát na gastroskopii byly patrné mnohočetné drobné ulcerace duodena a jejuna s koaguly, která činila mechanickou překážku. Pro podezření na gastrinom byl doplněn chromogranin A, který byl vysoký. Somatostatinový octreoscan byl však negativní. Až 68Ga-DOTATOC PET (pozititronová emisní tomografie s radiofarmakem DOTA, značeným galiem68) nalezl ložisko v podjaterní krajině, které ale nemělo žádný korelát na CT. Diagnózu jsme uzavřeli jako gastrinom s Zollinger-Ellisonovým syndromem. Endoskopicky se podařilo nalézt asi 1cm tumor duodena. Pacient v říjnu 2022 podstoupil excizi stěny duodena. Patolog potvrdil naši diagnózu gastrinomu.

Závěr: Touto kazuistikou chceme připomenout, že i neuroendokrinní tumory musíme zařadit do našich diferenciálně diagnostických úvah. Současně chceme upozornit, že dle ESMO doporučení bychom měli k diagnostice preferenčně využívat 68Ga-DOTATOC PET/CT místo scintigrafického vyšetření (111In-Octreoscanu).

ÚVOD

V našem příspěvku představujeme pacienta s gastrinomem duodena.

 

KAZUISTIKA

V květnu 2022 byl na chirurgické oddělení přijat 54letý pacient pro silné bolesti břicha a zvracení. Byl afebrilní, oběhově stabilní, nález na břiše nesvědčil pro náhlou příhodu břišní. Jednalo se o obézního hypertonika, kuřáka, který byl už 12 let vyšetřován na gastroenterologii pro intermitentní bolesti břicha. Poprvé byl vyšetřen gastroskopicky pro krvácející vřed v roce 2010. Ulcerace byla v oblasti duodenojejunálního přechodu, ošetřena opichem, na kontrole byla patrná již jen hojící se léze. V témže roce byla doplněna kapslová enteroskopie s nespecifickým nálezem.

Další vyšetření bylo v r. 2016. Mezitím pacient popisoval, že 3−5× za rok má ataku bolestí břicha, pocitu nafouknutí, následuje zvracení a průjem a normálně vše během 10 hodin odezní. Tentokrát byl na gastroskopii popsán Barretův jícen, erozivní bulbitis, duodenitis. Koloskopicky byly sneseny vícečetné adenomy. Na MR enterografii byly patrné zánětlivé změny distálního ilea, však nevýrazné.

V r. 2017 byl znovu vyšetřován pro ataku bolestí, na základě CT břicha bylo vyjádřeno podezření na tumor céka (Obr. 1), proto byl znovu odeslán ke koloskopii, cékum bylo zdravé. Laboratorní testy pro zvažovanou celiakii ani porfyrii nesvědčily. Pro krvácení musel znovu na gastroskopii, tentokrát s nálezem cirkulární ulcerace dolního jícnu (Obr. 2).

V r. 2019 byla na MR enterografii jako vedlejší nález popsána disekce arteria mesenterica superior, pacient byl odeslán do vaskulárního centra, kde CT angiografie ukázala normální nález na tepenném systému.

V r. 2021 byl operován pro perforovaný vřed duodena (Obr. 3, 4). Znovu se pomýšlelo na m. Crohn, kontrolní MR enterografie popsala jen distendované jejunum.

V květnu 2022 při přijetí na chirurgii měl pacient dilatovaný žaludek a dvanáctník (Obr. 5). Na gastroskopii byly nalezeny mnohočetné drobné ulcerace duodena a jejuna s koaguly (Obr. 6), která činila mechanickou překážku. Pro podezření na gastrinom byl odebrán chromogranin A, který byl vysoký. Somatostatinový octreoscan byl však negativní. Až 68Ga-DOTATOC PET/ CT nalezl ložisko v podjaterní krajině (Obr. 7). Odebrat hladinu gastrinu se nám podařilo i přesto, že po vysazení PPI (inhibitorů protonové pumpy) byl pacient přijatý v noci na infuzní terapii pro kruté bolesti břicha. Hodnota byla nad 1000 ng/l.

Diagnózu jsme tedy uzavřeli jako gastrinom s Zollinger-Ellisonovým syndromem. Endokrinolog vyloučil MEN 1 syndrom. Přes znalost lokality na PET (oblast kolem D1 duodena) na CT žádné ložisko patrné nebylo. Znovu se zopakovala gastroskopie, která byla doplněna i endosonografií a podařilo se nalézt asi 1cm tumor duodena, hned za pylorem. Pacient v říjnu 2022 podstoupil excizi stěny duodena. Patolog potvrdil diagnózu gastrinomu, velikosti 1,2 mm; mitotický index <2 mitóz/mm2, Ki67 <3 %: pT2 Nx M0 G1 Pn0 V0 L0 R0.

Bohužel se pacientovi po snížení PPI potíže brzy začaly vracet. Kontrolní hladina gastrinu v květnu 2023 byla 639 ng/l, hladina chromograninu A byla ještě vyšší než před operací. Znovu jsme jej odeslali na PET a znovu našli ložisko hypermetabolismu, ale opět jeho lokalizace není přesně určitelná. Na multidisciplinárním semináři jsme zvažovali léčbu somatostatinem nebo hemipankreatektoduodenektomii. Nakonec jsme se rozhodli ponechat léčbu v rukou onkologů. Pacient je léčen analogy somatostatinu a sledován každé 3 měsíce. Zatím je bez potíží.

Obr. 1. CT břicha, suspektní tumor céka Fig. 1: Abdominal CT, suspected cecal tumor
CT břicha, suspektní tumor céka Fig. 1: Abdominal CT, suspected cecal tumor

Obr. 2. Gastroskopie, esophagitis Fig. 2: Gastroscopy, esophagitis
Gastroskopie, esophagitis Fig. 2: Gastroscopy, esophagitis

Obr. 3. CT břicha, pneumoperitoneum, perforovaný vřed duodena Fig. 3: Abdominal CT, pneumoperitoneum, perforated duodenal ulcer
CT břicha, pneumoperitoneum, perforovaný vřed duodena Fig. 3: Abdominal CT, pneumoperitoneum, perforated duodenal ulcer

Obr. 4. Laparoskopická revize pro perforovaný vřed duodena Fig. 4: Laparoscopic surgery for perforated duodenal ulcer
Laparoskopická revize pro perforovaný vřed duodena Fig. 4: Laparoscopic surgery for perforated duodenal ulcer

Obr. 5. CT břicha, suspektní bezoár obturující duodenum Fig. 5: Abdominal CT, suspected bezoar obturating the duodenum
CT břicha, suspektní bezoár obturující duodenum Fig. 5: Abdominal CT, suspected bezoar obturating the duodenum

Obr. 6. Duodenoskopie Fig. 6: Duodenoscopy
Duodenoskopie Fig. 6: Duodenoscopy

Obr. 7. DOTATOC/PET s ložiskem v podjaterní krajině Fig. 7: DOTATOC/PET with the subhepatic lesion
DOTATOC/PET s ložiskem v podjaterní krajině Fig. 7: DOTATOC/PET with the subhepatic lesion

 

DISKUZE

Neuroendokrinní tumory – charakteristika, klasifikace

Neuroendokrinní tumory (NET), které se dříve označovaly jako karcinoidy, jsou raritní nádory vycházející z neuroendokrinního systému v nejrůznějších orgánech. Nádory gastrointestinálního systému se v posledních letech objevují čím dál častěji [1]. V Anglii dokumentují nárůst incidence z 0,3 na 1,3 /100 000 obyvatel za 36 let [2]. Otázka je, zda je příčinou opravdový častější výskyt či vyšší frekvence endoskopií, lepší histopatologická diagnostika.

Neuroendokrinní nádory gastrointestinálního systému jsou klasifikovány dle WHO (klasifikace z roku 2019) [3]:

  • Neuroendokrinní tumor G1 (dobře diferencovaný, mitotický index <2 mitóz/mm2, Ki67 <3 %)
  • Neuroendokrinní tumor G2 (dobře diferencovaný, mitotický index 2−20 mitóz/mm2, Ki67 3−20 %)
  • Neuroendokrinní tumor G3 (dobře diferencovaný, mitotický index >20 mitóz/mm2, Ki67 >20 %)
  • Neuroendokrinní karcinom (velkobuněčný, malobuněčný) (špatně diferencovaný, mitotický index >20 mitóz/mm2, Ki67 >20 %)
  • Smíšený neuroendokrinní-non-neuroendokrinní nádor – MiNEN (kolísavý nález dle převažující složky)

Zaměřme se nyní jen na duodenální neuroendokrinní nádory (D-NETy).

Duodenální neuroendokrinní tumory

D-NETy tvoří 1−3 % všech tumorů duodena a asi 6 % z gastrointestinálních tumorů. Většinou se jedná o solitární, malé tumory. Pokud je postižení víceložiskové, musíme myslet na možnost MEN 1 syndromu [9]. 90 % D-NETů je afunkčních. Z těch hormonálně aktivních jsou nejčastější gastrinomy (50−60 %) a somatostatin produkující tumory (15 %) [10−12]. Nejčastěji se D-NETy vyskytují v oblasti pars superior a pars descendens duodeni. Lokalitu, kde najdeme většinu gastrinomů, nazýváme gastrinomový trojúhelník (vrcholy jsou určeny soutokem ductus cysticus a společného žlučovodu, přechodem D2-D3 dvanáctníku a místem hranice krčku a těla slinivky břišní). Somatostatinomy se nacházejí v periampulární oblasti, mohou být spojeny s neurofibromatózou typu I. Projeví se žloutenkou, funkční symptomy nebývají patrné [13]. Podle současných znalostí mohou mít D-NETy spojitost s atrofickou gastritidou, Helicobacterem pylori, užíváním inhibitorů protonové pumpy. 10leté přežití se udává 60−80 % [14].

Diagnostika

Základem je endoskopie, která většinou objeví polypoidní lézi. Endosonografie odhalí hloubku prorůstání do jednotlivých vrstev žaludku či duodena. CT má za cíl odhalit vzdálené metastázy. Společnou vlastností NETů je exprese somatostatinových receptorů, které je možné zobrazit pomocí metod nukleární medicíny. Tradičně se používá jednofotonová emisní výpočetní tomografie (single-photon emission computed tomography – SPECT) s radiofarmakem 111In-pentetreotid (Octreoscan). Nověji byl do diagnostického arzenálu zařazen i PET (pozitron emission tomography), který má lepší rozlišení. Nejrozšířenější radiofarmakum je 68Ga DOTA-TOC. PET má vyšší senzitivitu (96 % vs. 86 %) a výrazně vyšší i specifitu (93 % vs. 50 %) [15]. První práce popisují využití fluorescence a multifotonové mikroskopie k přesné peroperační lokalizaci nádoru.

Terapie

Aktuální doporučení můžeme čerpat z různých zdrojů.

V Modré knize onkologické společnosti, platné od 1. 3. 2023, najdeme přesnější doporučení pouze pro gastrické NETy [16]. Pro duodenální se uvádí, že radikální chirurgická resekce je metodou volby, pokud je možná.

ESMO (European Society for Medical Oncology) doporučení z roku 2020 se soustředí na tumory pankreatu a tenkého střeva, D-NETům se blíže nevěnují [17].

Doporučení pro terapii na stránkách americké NCCN (National Comprehensive Cancer Network) jsou tato[18]:

lokální (transduodenální excize) + regionální lymfadenektomie nebo pankreatoduodenektomie.

Evropská společnost pro neuroendokrinní tumory (ENETS − European Neuroendocrine Tumor Society) vydala v květnu 2023 tato doporučení [19]:

D-NET:

<1 cm endoskopická resekce

1−2 cm, mimo Vaterskou ampulu, bez suspektních lymfatických uzlin – pouze excize tumoru

>2 cm, v periampulární oblasti, pozitivní uzliny − hemipankreatoduodenektomie

Dle americké práce ze srpna 2023, která vychází z výše uvedených doporučení, ale současně sleduje i pokrok v endoskopických metodách, bychom měli postupovat takto [20]:

D-NET ampulárně, periampulárně:

<1 cm endoskopická resekce, ampulektomie

>1 cm chirurgická resekce s lymfadenektomií D-NET mimo Vaterskou papilu:

<1 cm endoskopická resekce

>2 cm chirurgická resekce

1−2 cm bez jednoznačných doporučení

Všechna tato doporučení jsou si víceméně podobná. I při snaze postupovat co nejpřesněji dle nejaktuálnějších znalostí, při řešení konkrétního pacienta snadno narazíme na detaily, které v doporučeních nenalezneme, a výsledný postup je pak dán výsledkem diskuze na multidisciplinárním semináři.

Zollinger-Ellisonův syndrom

Klinicky se u popisované kazuistiky jednalo o typické projevy Zollinger-Ellisonova syndromu [21]. Jedná se o syndrom spojený s gastrinomem, hypersekrecí gastrinu. Následkem je vysoká sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku, což se projevuje refluxními obtížemi, peptickými ulceracemi, bolestmi břicha a chronickým průjmem. Gastrinom je nejčastější funkční tumor dvanáctníku. Diagnostika nebývá jednoduchá, pacienti si stěžují na průjmy a pálení žáhy [22], ani jedna z obtíží není v naší populaci vzácná. Při pálení žáhy jsou často ordinovány inhibitory protonové pumpy, což vede ke zmírnění až vymizení potíží. Proto není divu, že cesta ke správné diagnóze bývá dlouhá, často více než 5 let [23]. Až u čtvrtiny pacientů se na onemocnění přijde až v jeho diseminovaném stadiu [24]. Současně u čtvrtiny pacientů je gastrinom součásti MEN1 syndromu (společně s tumorem příštítných tělísek a hypofýzy). Patognomická pro toto onemocnění je vysoká hladina gastrinu. Normální hodnoty nalačno jsou <100 ng/l; gastrin >1000 ng/l se považuje již za diagnostickou hodnotu (spolu s nízkým pH žaludeční šťávy) [25]. Abychom získali relevantní hodnoty, musí odběr hladiny gastrinu následovat po vysazení PPI.

Další diagnostický postup se shoduje obecně s ostatními neuroendokrinními tumory. Přes všechen pokrok v zobrazovacích metodách nejsme vždy schopni tumor lokalizovat. Gastrinomy se nejčastěji vyskytují v duodenu, v jeho submukóze, jsou drobné a nemusejí být vůbec patrné. V tomto případě se doporučuje otevřená revize s palpací duodena, doplněná o peroperační ultrazvuk či gastroskopii. Chirurgický výkon bychom měli uvážit i u metastatického onemocnění, pokud se domníváme, že 80 % masy tumoru dokážeme odstranit [26]. Problémem může být lokalizace tumoru. Dle práce Nortona JA, et al. najde chirurg při laparotomii 98 % gastrinomů, které nejsou patrné na zobrazovacích vyšetřeních [27]. Dle dalších publikovaných výsledků Deveneye CW, et al. se toto podaří jen v 60 % [28].

Součástí terapie jsou PPI, které efektivně redukují sekreci kyseliny chlorovodíkové, jejíž hypersekrece je příčinou obtíží. Dále se užívají antiproliferativní léčiva – oktreotid, lanreotid. Při progresi pak multikinásové inhibitory, chemoterapie. Peptid-receptor radionuklidová terapie (PPRT) je indikovaná k léčbě neresekovatelných nebo metastazujících, progredujících a dobře diferencovaných (G1 a G2) gastroenteropankreatických neuroendokrinních nádorů s prokázanou zvýšenou expresí somatostatinových receptorů [16].

 

ZÁVĚR

Touto prací jsme chtěli upozornit na vcelku raritní diagnózu, která má sice výrazné klinické projevy, ale natolik nespecifické, že mnohdy uplyne dlouhá doba, než je správně pojmenovaná.

Dle ESMO doporučení k diagnostice gastrinomů máme preferovat 68Ga-DOTATOC PET/CT místo scintigrafického vyšetření (111In-Octreoscanu).

Při lokalizovaném onemocnění je základní léčbou endoskopická či chirurgická resekce. V našem případě však po prvním limitovaném výkonu došlo k časné progresi. Po zhodnocení celkového stavu pacienta, rizikovosti radikálního výkonu, s obavami, že by i při hemipankreatoduodenektomii nemuselo být drobné ložisko odstraněno a po prodiskutování s pacientem jsme se přiklonili k onkologické léčbě.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

 

MUDr. Zuzana Adamová, Ph.D.
Chirurgické oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku
738 01 Frýdek-Místek
e-mail:
adamova@nemfm.cz


Zdroje
  1. Singh H, Koomson AS, Decker KM, et al. Continued increasing incidence of malignant appendiceal tumors in Canada and the United States: A population-based study. Cancer 2020 May 15;126(10):2206−2216.  doi:  10.1002/cncr.32793. Epub 2020 Feb 26.
  2. Ellis L, Shale MJ, Coleman MP. Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: trends in incidence in England since 1971. Am J Gastroenterol. 2010 Dec;105(12): 2563−2569. doi: 10.1038/ajg.2010.341.Epub 2010 Sep 7.
  3. Ahmed M. Gastrointestinal neuroendocrine tumors in 2020. World J Gastrointest Oncol. 2020 Aug 15;12(8): 791−807.doi: 10.4251/wjgo.v12.i8.791. PMID: 32879660.
  4. Sato Y. Endoscopic diagnosis and management of type I neuroendocrine tumors. World J Gastrointest Endosc. 2015 Apr 16;7(4):346−353. doi: 10.4253/wjge. v7.i4.346.
  5. Sato Y. Clinical features and management of type I gastric carcinoids. Clin J Gastroenterol. 2014 Oct;7(5):381−386. doi: 10.1007/s12328-014-0528-9. Epub 2014 Sep 17.
  6. Li TT, Qiu F, Qian ZR, et al. Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors. World J Gastroenterol. 2014 Jan 7;20(1):118−125. doi: 10.3748/wjg.v20.i1.118.
  7. Massironi S, Sciola V, Spampatti MP, et al. Gastric carcinoids: between underestimation and overtreatment. World J Gastroenterol. 2009 May 14;15(18):2177−2183. doi: 10.3748/wjg.15.2177.
  8. Ichards ML, Gauger P, Thompson NW, et al. Regression of type II gastric carcinoids in multiple endocrine neoplasia type 1 patients with Zollinger-Ellison syndrome after surgical excision of all gastrinomas. World J Surg. 2004 Jul;28(7):652−658. doi: 10.1007/s00268-004-7345-0. Epub 2004 Jun 16.
  9. Gibril F, Schumann M, Pace A, et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome: a prospective study of 107 cases and comparison with 1009 cases from the literature. Medicine (Baltimore). 2004 Jan;83(1):43−83. doi: 10.1097/01.md.0000112297.72510.32.Erratum in: Medicine (Baltimore). 2004 May;83(3):175.
  10. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):3063−3072. doi: 10.1200/ JCO.2007.15.4377.
  11. Soga J. Endocrinocarcinomas (carcinoids and their variants) of the duodenum. An evaluation of 927 cases. J Exp Clin Cancer Res. 2003 Sep;22(3):349−363.
  12. Hoffmann KM, Furukawa M, Jensen RT. Duodenal neuroendocrine tumors: Classification, functional syndromes, diagnosis and medical treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005 Oct;19(5):675−697. doi: 10.1016/j.bpg. 2005.05.009.
  13. Scherübl H, Jensen RT, Cadiot G, et al. Neuroendocrine tumors of the small bowels are on the rise: Early aspects and management. World J Gastrointest Endosc. 2010 Oct 16;2(10):325−334. doi: 10.4253/wjge.v2.i10.325.
  14. Norton JA, Jensen RT. Role of surgery in Zollinger-Ellison syndrome. J Am Coll Surg. 2007 Oct;205(4 Suppl):S34−37. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.06.320.
  15. Bencsiková B, Řehák Z, Budinský Z, et al. 68Ga-DOTA-TOC PET/CT vyšetření u pacienta s gastroenteropankreatickým neuroendokrinním nádorem – první vyšetření v České republice. Klin Onkol. 2019; 32(5): 390−392.
  16. Modrá kniha České onkologické společnosti [on line]. Brno, 2023 [cit. 2023-09-02]. Available at: https://www. linkos.cz/files/modra-kniha/18/693.pdf.
  17. Pavel M, Öberg K, Falconi M, et al. ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jul;31(7): 844−860. doi: 10.1016/j.annonc.2020.03.304. Epub 2020 Apr 6.
  18. NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines®) neuroendocrine and adrenal tumors [on line]. 2023 [cit. 2023-09-02]. Available at: https:// www.nccn.org/professionals/physician_ gls/pdf/neuroendocrine.pdf.
  19. Panzuto F, Ramage J, Pritchard DM, et al. European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) 2023 guidance paper for gastroduodenal neuroendocrine tumours (NETs) G1-G3. J Neuroendocrinol. 2023 Aug;35(8):e13306. doi: 10.1111/jne.13306. Epub 2023 Jul 4.
  20. Gopakumar H, Jahagirdar V, Koyi J, et al. Role of advanced gastrointestinal endoscopy in the comprehensive management of neuroendocrine neoplasms. Cancers (Basel) 2023 Aug 19;15(16):4175. doi: 10.3390/cancers15164175.
  21. Zollinger RM, Ellison EH. Primary peptic ulcerations of the jejunum associated with islet cell tumors of the pancreas. Ann Surg. 1955 Oct;142(4):709−723; discussion, 724−728.
  22. Chatzipanagiotou O, Schizas D, Vailas M, et al. All you need to know about gastrinoma today | Gastrinoma and Zollinger-Ellison syndrome: A thorough update. J Neuroendocrinol. 2023 Apr;35(4):e13267. doi: 10.1111/jne.13267. Epub 2023 Apr 11.
  23. Ito T, Cadiot G, Jensen RT. Diagnosis of Zollinger-Ellison syndrome: increasingly difficult. World J Gastroenterol. 2012 Oct 21;18(39):5495−503. doi: 10.3748/wjg. v18.i39.5495.
  24. Keutgen XM, Nilubol N, Kebebew E. Malignant-functioning neuroendocrine tumors of the pancreas: A survival analysis. Surgery 2016 May;159(5):1382−1389. doi: 10.1016/j.surg.2015.11.010. Epub 2015 Dec 15.
  25. Mendelson AH, Donowitz M. Catching the zebra: Clinical pearls and pitfalls for the successful diagnosis of Zollinger-Ellison syndrome. Dig Dis Sci. 2017 Sep;62(9):2258−2265. doi: 10.1007/ s10620-017-4695-7. Epub 2017 Aug 3.
  26. Rossi RE, Elvevi A, Citterio D, et al. Gastrinoma and Zollinger Ellison syndrome: A roadmap for the management between new and old therapies. World J Gastroenterol. 2021 Sep 21;27(35):5890−5907. doi: 10.3748/wjg.v27.i35.5890.
  27. Norton JA, Fraker DL, Alexander HR, et al. Value of surgery in patients with negative imaging and sporadic Zollinger-Ellison syndrome. Ann Surg. 2012 Sep;256(3):509−517. doi: 10.1097/ SLA.0b013e318265f08d.
  28. Deveney CW, Deveney KE, Stark D, et al. Resection of gastrinomas. Ann Surg. 1983 Oct;198(4):546−553. doi: 10.1097/00000658-198310000-00015.
Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicína
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#