Profylaktická implantace síťky k prevenci parastomální hernie při otevřené radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu – pilotní studie
Prophylactic surgical mesh placement as a prevention of parastomal hernia in open radical cystectomy with ileal conduit diversion – pilot study
Introduction: This study examines the efficacy of prophylactic mesh implantation during open radical cystectomy with ileal conduit diversion in preventing parastomal hernias (PH). Despite PH being a common complication, prophylactic methods have been underexplored.
Methods: A pilot, single-center, prospective cohort study was conducted involving five patients undergoing surgery with mesh implantation. Demographic and clinical characteristics were monitored, including the incidence of PH, operation time, blood loss, and hospitalization duration.
Results: During the mean follow-up period of 9.1±3.2 months post-operation, no occurrences of PH were observed in the patient group. Despite the risks associated with implanting foreign material in an area of surgery involving open small intestine, no infectious complications were noted. Conclusion: Prophylactic mesh implantation in radical cystectomy with ileal conduit diversion appears to be an effective preventive measure against PH. Further extensive studies are required to definitively confirm the efficacy and safety of mesh use in this context.
Keywords:
ileal conduit – mesh – radical cystectomy – parastomal hernia – Bricker derivation
Autori:
M. Louda 1,2; P. Navrátil 1,2; Š. Šachová 1; L. Holub 1,2; A. Fibír 2,3; M. Balík 1,2; M. Broďák 1,2
Pôsobisko autorov:
Urologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Česká republika
1; Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova, Česká republika
2; Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Česká republika
3
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 3, s. 91-95.
Kategória:
Původní práce
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.3.91–95
Súhrn
Úvod: Studie zkoumá účinnost profylaktické implantace síťky při otevřené radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu pro prevenci parastomálních hernií (PH). Přestože PH jsou častou komplikací, profylaktické metody jsou málo prozkoumány.
Metody: Realizována byla pilotní monocentrická prospektivní kohortová studie. Zahrnovala 5 pacientů podstupujících operaci s implantací síťky. Sledovány byly demografické a klinické charakteristiky včetně výskytu PH, doby operace, krevních ztrát a doby hospitalizace.
Výsledky: V rámci studie nebyl během průměrného sledovacího období 9,1±3,2 měsíce po operaci zaznamenán žádný výskyt PH ve skupině pacientů. Navzdory riziku spojenému s implantací cizího materiálu do oblasti operace s otevřeným tenkým střevem nebyly pozorovány žádné infekční komplikace.
Závěr: Implantace síťky při radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu se jeví jako účinná prevence PH. Pro definitivní potvrzení účinnosti a bezpečnosti síťky v dané situaci je však zapotřebí dalších rozsáhlejších studií.
Klíčová slova:
síťka – radikální cystektomie – ileální konduit – parastomální hernie – Brickerova derivace
ÚVOD
Radikální cystektomie (RC) s použitím ileálního konduitu slouží jako základní léčebná strategie pro vybrané pacienty s uroteliálním karcinomem močového měchýře [1]. Rostoucí prevalence zákroku nejen reflektuje zvyšující se incidenci maligních nádorů močového měchýře (7. nejčastěji diagnostikovaná malignita u mužů,
10. místo, pokud se vezmou v úvahu obě pohlaví; celosvětová věkově standardizovaná incidence na 100 000 osob/rok je 9,5 u mužů a 2,4 u žen [2]), ale stále častěji se používá také pro benigní indikace, jako jsou vrozené vývojové vady, postiradiační cystitida a neurogenní močový měchýř [3], a případně pro jiné malignity v pánevní oblasti nebo jako součást exenterace pánve.
I přes svou rozsáhlou využitelnost není tento postup bez komplikací. Primární komplikací související se stomií je parastomální hernie (PH), která představuje významné problémy jak pro lékařskou komunitu, tak pro pacienty. PH je klasicky definována jako protruze abdominálního obsahu přes břišní stěnu v bezprostřední blízkosti stomie, ať už se jedná o kolostomii, ileostomii nebo stomii ileálního konduitu [4] (Obr. 1). Pooperační incidence PH u RC s použitím ileálního konduitu se odhaduje v širokém rozmezí způsobeném heterogenitou studovaných souborů na 10–50 % [3]. Tento údaj zdůrazňuje potřebu přehodnotit a optimalizovat chirurgickou léčbu PH, v optimálním případě vznik preventivních opatření. Mnohá doporučení vycházejí ze zkušeností s kolostomiemi nebo ileostomiemi [5]. Problém dále komplikuje skutečnost, že podle odhadů se přibližně u 30 % pacientů rozvine PH do 12 měsíců, pokud vezmeme v úvahu všechny typy stomických operací [6]. Také riziko recidivy během 1 roku po chirurgické reoperaci pro PH je vysoké, s hodnotami až 69 % [5,7–9]. Nelze podceňovat ani důsledky PH na kvalitu života pacientů. PH, zvláště velké a symptomatické, vedou ke značnému narušení funkčnosti stomie, duševní pohody a sociální interakce. Nejčastějšími problémy spojenými s PH jsou bolesti, prosakování moči, nekvalitní aplikace stomických pomůcek nebo kožní potíže. Mezi vzácné, ale velmi závažné problémy patří obstrukce a strangulace. Ty jsou indikacemi akutního řešení. PH také zvyšují náklady na zdravotní péči [10]. Ke klasifikaci se používá rozdělení European Hernia Society. Tento systém zakládá své dělení na velikosti kýlního defektu a současné existenci kýly v jizvě. Dále rozlišuje primární (P) a rekurentní (R) PH (Tab. 1) [4].
Vznik PH je intenzivně zkoumán. Jako rizikové faktory byly identifikovány obezita, ženské pohlaví a nízká předoperační hladina albuminu [6,11–14]. S PH však mohou souviset i další faktory (Tab. 2). Význam profylaktických opatření, jako je implantace síťky během RC, zatím není jasný (na rozdíl od potvrzeného pozitivního přínosu u kolostomií [6]). V následujícím textu předkládáme naše pilotní výsledky týkající se profylaktické implantace síťky k prevenci parastomální hernie při otevřené radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu (Obr. 2).
Tab. 1: Klasifikace parastomálních hernií dle European Hernia Society [4]
Tab. 1: European Hernia Society classification for parastomal hernias [4]
|
Malá (≤5 cm) |
Velká (>5 cm) |
Konkomitantní kýla v jizvě Ne Ano |
I II |
III IV |
Primární parastomální hernie |
P |
|
Rekurentní parastomální hernie |
R |
Tab. 2: Rizikové faktory pro vznik parastomální hernie po radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu
Tab. 2: Risk factors for the development of parastomal hernia after radical cystectomy with ileal conduit diversion
Asociace |
Rizikový faktor |
Silná |
obesita [7,12–15] ženské pohlaví [7] nízká předoperační hladina albuminu [7] |
Slabá |
nízký hematokrit [7] vyšší krevní ztráta [13] předchozí břišní operace [12] delší doba operace [13] nižší pooperační eGFR [13] otvor ve fascii větší než 30 mm v průměru [13,15] |
Žádná |
kortikosteroidy [7] kouření [14] vyšší věk [7] chronická obstrukční plicní nemoc[ 7] diabetes mellitus [7] neoadjuvantní chemoterapie/radioterapie [7] ranná infekce [7] benigní nebo maligní důvod provedení cystektomie [14] |
Vysvětlivka/Note: eGFR – estimated glomerular filtration rate, odhadovaná glomerulární filtrace
Obr. 1: Parastomální hernie po radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu
Fig. 1: Parastomal hernia after radical cystectomy with ileal conduit diversion
Obr. 2: Implantace síťky při radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu
Fig. 2: Surgical mesh placed during radical cystectomy with ileal conduit diversion
METODY
Soubor
Tato pilotní monocentrická prospektivní kohortová studie sestávala z 5 dospělých pacientů, kteří na našem pracovišti podstoupili RC s použitím ileálního konduitu s profylaktickou implantací síťky pro svalovinu infiltrující nebo vysoce rizikový svalovinu neinfiltrující uroteliální karcinom močového měchýře v době mezi 1. 2. 2023 a 26. 6. 2023. Do studie nebyli zařazeni pacienti operovaní pro benigní diagnózy.
Byla zaznamenána základní demografická data a specifická klinická data pacientů. V datech použitých v analýzách nebyly žádné chybějící hodnoty. Shromážděná data zahrnovala věk, pohlaví, body mass index (BMI), komorbidity (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, kouření), TNM klasifikaci u uroteliálních karcinomů močového měchýře, dobu operace, krevní ztrátu, dobu hospitalizace a pooperační komplikace. Následná data byla získána z rutinních pooperačních kontrol včetně přítomnosti/nepřítomnosti parastomální hernie na pooperačních vyšetřeních CT. Všichni pacienti poskytli písemný informovaný souhlas. Při referování výsledků jsme pracovali dle doporučených postupů STROBE [15]. Studie je registrována na ClinicalTrials.gov, číslo NCT06032910.
Terapie
V indikovaných případech byla podána neoadjuvantní chemoterapie. Co se týče chirurgické techniky, byl použit otevřený přístup pomocí dolní střední laparotomie. Ileální konduit byl proveden podle techniky dle Bricker-Wallace II se stentovými ureterálními cévkami umístěnými bilaterálně. Ve studijní skupině byla implantována chirurgická síťka DynaMesh (FEG Textiltechnik, Aachen, Německo) fixovaná tkáňovým lepidlem Glubran 2 (GEM srl, Viareggio, Itálie). Operaci vždy vedl 1 ze 2 urologů specializujících se na otevřené operace močového měchýře na našem pracovišti. U všech pacientů byl užit Enhanced recovery after surgery protokol, jmenovitě především předoperační edukace a imunonutriční podpora, opuštění větší perorální mechanické střevní přípravy, prevence pooperačního zvracení a paralytického ileu, časná mobilizace, časná dietní zátěž.
Statistická analýza
Data byla sumarizována pomocí průměru a standardní odchylky pro spojité proměnné a počet a procenta pro kategorické proměnné. Proměnné s vysoce zkreslenými daty byly shrnuty s mediánem a rozmezím (min–max).
VÝSLEDKY
Ve studii bylo sledováno 5 pacientů podstupujících RC s použitím ileálního konduitu s implantací síťky. Průměrný věk pacientů byl 70±4 roky, všichni byli muži, s průměrným BMI 28,1±3,5 kg/m2. Výskyt komorbidit jako ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie a kouření a dalších údajů je shrnut v Tab. 3.
Za průměrnou dobu sledování po operaci 9,1±3,2 měsíce nebyl zaznamenán žádný případ PH ani komplikace spojené se síťkou (infekce, protruze). Průměrná délka operace byla 221±36 minut s průměrnou ztrátou krve 430±227 ml. Doba hospitalizace byla s průměrem 12,8±4,2 dne. Pooperační komplikace, jako jsou prolongovaný paralytický ileus, infekce operační rány nebo pooperační kolekce tekutiny, jsou souhrnně v Tab. 4.
Tab. 3: Charakteristiky pacientů
Tab. 3: Patient characteristics
Charakteristika |
Studijní skupina n=5 |
|
Věk [roky] medián (min – max) |
70 (66–74) |
|
Pohlaví |
ženy |
0 (0) |
n (%) |
muži |
5 (100) |
BMI [kg/m2] medián (min – max) |
29,4 (23,9 –31,6) |
|
Komorbidity |
ischemická choroba |
1 (20) |
n (%) |
srdeční |
4 (80) |
|
arteriální hypertenze |
2 (40) |
|
diabetes mellitus |
3 (60) |
|
dyslipidémie |
2 (40) |
|
kouření |
|
TNM |
T0 |
0 (0) |
klasifikace nádorů C67 n (%) |
Ta Tis T1 |
0 (0) 1 (20) 1 (20) |
|
T2a |
1 (20) |
|
T2b |
0 (0) |
|
T3a |
2 (40) |
|
T3b |
0 (0) |
|
T4a |
0 (0) |
|
T4b |
0 (0) |
|
Nádory jiné než C67 |
0 (0) |
|
N0 |
4 (80) |
|
N1 |
0 (0) |
|
N2 |
1 (20) |
|
N3 |
0 (0) |
Adjuvantní chemoterapie n (%) |
0 (0) |
|
Doba operace [min] |
229 |
|
medián (min – max) |
(180–266) |
|
Krevní ztráta [ml] |
400 |
|
medián (min – max) |
(200–900) |
|
Doba hospitalizace [dny] |
14 |
|
medián (min – max) |
(8–18) |
|
Doba sledování [měsíce] |
9 |
|
medián (min – max) |
(6–12) |
|
Zemřelí pacienti během sledování |
1 |
|
n (%) |
(20) |
Vysvětlivky/Notes: BMI – body mass index; RC – radical cystectomy, radikální cystektomie
Tab. 4: Komplikace
Tab. 4: Complications
Komplikace |
Studijní skupina n=5 |
|
Stomie |
parastomální hernie |
0 (0) |
n (%) |
stenóza |
0 (0) |
|
prolaps |
0 (0) |
|
nekróza |
0 (0) |
Střevo |
prolongovaný para- |
3 (60) |
n (%) |
lytický ileus |
0 (0) |
|
mechanická ob- strukce |
0 (0) |
|
střevní leak |
|
Ureter nebo |
urinózní leak |
0 (0) |
uretero-ileální anastomóza |
striktura |
0 (0) |
n (%) |
|
|
Operační rána |
dehiscence |
0 (0) |
n (%) |
infekce |
2 (40) |
Kolekce |
hematom |
0 (0) |
tekutiny pooperačně n (%) |
urinom lymfokéla absces |
0 (0) 1 (20) 0 (0) |
Další |
transfúze |
0 (0) |
n (%) |
chirurgická revize |
0 (0) |
|
časná uroinfekce |
2 (40) |
|
(<30 dní) |
0 (0) |
|
rehospitalizace |
|
|
(<30 dní) |
|
Vysvětlivky/Notes: RC – radical cystectomy, radikální cystektomie
DISKUZE
Implementace profylaktické chirurgické síťky během radikální cystektomie s použitím ileálního konduitu u naší studijní skupiny pěti pacientů přinesla slibné výsledky v prevenci PH. Během sledovacího období u žádného z pacientů v intervenční skupině nedošlo k rozvoji PH, což je v souladu s rozsáhlejšími studiemi [16,17]. I přes implantaci cizího materiálu při operaci s otevřeným tenkým střevem nebyla zaznamenána žádná infekční komplikace. Malý počet pacientů vyžaduje opatrný přístup k zobecnění těchto zjištění. Přes pozitivní trend jsou pro validaci účinnosti a bezpečnosti použití síťky v tomto kontextu nutné studie většího rozsahu s prospektivním randomizovaným designem.
Z technického hlediska umístění síťky poskytuje oporu břišní stěně, rovnoměrně rozkládá zatížení a zabraňuje lokálnímu tlaku, který přispívá k tvorbě hernie. Absence PH ve skupině se síťkou podtrhuje potenciální mechanický přínos síťky ve zpevnění místa urostomie. Operace se tím mírně prodlužuje a samozřejmě také prodražuje, švédská studie ale propočítala, že z pohledu poskytovatele zdravotní péče je z důvodů kýlních komplikací profylaktická implantace sítěk méně nákladná [10]. Patofyziologie za vývojem PH zahrnuje kombinaci faktorů pacientů a faktorů technických. Správná selekce pacientů na základě rizikových faktorů, jako jsou obezita, ženské pohlaví a nízká předoperační hladina albuminu, by mohla v budoucnu dále zefektivnit používání sítěk.
Pro srovnání se světovou literaturou – Styrke, et al. operovali celkem 114 pacientů, kterým profylakticky při tvorbě ileálního konduitu zavedli síťku. Pouze u 8 pacientů (14 %) se vyvinulo PH během průměrného sledovacího intervalu 35 měsíců a stejně jako my ani u jednoho nezaznamenali komplikace spojené se zavedením síťky [18]. Tenzel, et al. v systematickém přehledu dostupných studií nedospěli ve své analýze k doporučení stran profylakticky zavedených sítěk [19]. V dosud nejrozsáhlejší prospektivní randomizované studii (124 a 128 pacientů) Liedberg, et al. došli k závěru, že profylaktická implantace sítěk signifikantně snížila výskyt PH, pouze s mírným prodloužením operační doby a bez dalšího rizika komplikací souvisejících se síťkou [17]. Jako alternativní postup je třeba také uvést techniku „lateral rectus abdominis positioned stoma“, která nepoškozuje m. rectus abdominis a u které autoři uvádějí nižší výskyt PH (6, 10 a 17 % po 1, 2 a 3 letech od operace) [20].
Mezi výhodami naší pilotní studie zmiňujeme prospektivní design, naopak je nutno poukázat na malý soubor a pouze mužské pohlaví pacientů, což může vést k selekčnímu zkreslení výsledků. Nedostatkem je pak také krátká doba sledování. Dle našich zkušeností se PH vyskytuje obvykle do půl roku po operaci, v pracích zahraničních autorů pak v prvních dvou letech [11,21]. Navzdory těmto omezením věříme, že tyto údaje jsou důležité a odrážejí výsledky od konkrétní populace pacientů s následným sledováním.
ZÁVĚR
Implementace profylaktické síťky během RC s použitím ileálního konduitu se zdá být viabilní a mohla by snížit incidenci výskytu PH. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na upřesnění kritérií výběru pacientů, delší sledování a randomizaci studie, aby byly zajištěny nejlepší možné výsledky u pacientů podstupujících tuto náročnou onkourologickou operaci.
Seznam zkratek
Poděkování
Autoři děkují Mgr. Ivě Selke-Krulichové, Ph.D., za provedení statistické analýzy.
Práce byla podpořena MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906) a programem COOPERATIO, vědní oblast SURG.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
Zdroje
- EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. 2023, [Online]. Available at: http://uroweb.org/guide- lines/compilations-of-all-guidelines/.
- IARC, Estimated number of new cases in 2020, worldwide, both sexes, all ages. 2020.
- Goffioul L, Bonnet P, Waltregny D, et al. Parastomal hernia after radical cystectomy with ileal conduit diversion: a narrative review. Acta Chir Belg. 2021;121(6):373–379. doi: 10.1080/00015458.2021.1987617.
- Śmietański M, Szczepkowski M, Alexandre JA, et al. European Hernia Society classification of parastomal hernias. Hernia 2014;18(1):1–6. doi:10.1007/s10029013-1162-z.
- Hansson BME, Slater NJ, Schouten van der Veldenet A, et al. Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg. 2012;255(4):685–695. doi:10.1097/SLA.0b013e31824b44b1.
- Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM, et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia 2018;22(1):183–198. doi:10.1007/s10029-017-1697-5.
- DeAsis FJ, Lapin B, Gitelis ME, et al. Current state of laparoscopic parastomal hernia repair: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015;21(28):8670–8677. doi:10.3748/wjg.v21.i28.8670.
- Mäkäräinen-Uhlbäck E, Vironen J, Falenius W, et al. Parastomal hernia: A retrospective nationwide cohort study comparing different techniques with long-term follow-up. World J Surg. 2021;45(6): 1742–1749. doi:10.1007/s00268-021-05990-z.
- Odensten C, Strigård K, Dahlberg M, et al. Parastomal hernia repair; seldom performed and seldom reported: Results from a nationwide survey. Scand J Surg. 2020;109(2):96–101. doi: 10.1177/1457496918818984.
- Saha S, Gerdtham U, Bläckberg M, et al. Cost effectiveness of the use of prophylactic mesh to prevent parastomal hernia after urinary diversion with an ileal conduit. Eur Urol Open Sci. 2022;40:9–15. doi: 10.1016/j.euros.2022.03.011
- Liu NW, Hackney JT, Gellhaus PT, et al. Incidence and risk factors of parastomal hernia in patients undergoing radical cystectomy and ileal conduit diversion. J. Urol. 2014;191(5)1313–1318. doi:10.1016/j.juro.2013.11.104.
- Hussein AA, Ahmed YE, May P, et al. Natural history and predictors of parastomal hernia after robot-assisted radical cystectomy and ileal conduit urinary diversion. J. Urol. 2018;199(3):766–773. doi:10.1016/j.juro.2017.08.112.
- Su JS, Hoy NY, Fafaj A, et al. The European Hernia Society classification applied to the rare cases of parastomal hernia after ileal conduit urinary diversion: a retrospective cohort of 96 patients. Hernia 2021;25(1):125–131. doi:10.1007/s10029-020-02230-6.
- Maruo K, Tanaka T, Shindo T, et al. Incidence and risk factors of parastomal hernia after ileal conduit diversion in Japanese population. Int J Clin Oncol. 2020;25(10):1830–1834. doi:10.1007/s10147-020-01722-w.
- von Elm E, Altman DG, Egger M, et al. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ 2007; 335(7624):806–808. doi:10.1136/bmj.39335.541782.AD.
- Narang SK, Pathak S, McGrath JS, et al. Parastomal hernia following cystectomy and ileal conduit urinary diversion: a systematic review. Hernia 2017;21(2):163–175. doi:10.1007/s10029-016-1561.
- Liedberg F, Kollberg P, Allerbo M, et al. Preventing parastomal hernia after ileal conduit by the use of a prophylactic mesh: A randomised study. Eur Urol. 2020;78(5):757–763. doi:10.1016/j.eururo.2020.07.033.
- Styrke J, Johansson M, Granåsen G, et al. Parastomal hernia after ileal conduit with a prophylactic mesh: a 10 year consecutive case series. Scand J Urol. 2015;49(4):308–312. doi:10.3109/21681805.2015.1005664.
- Tenzel PL, Williams ZF, McCarthy RA, et al. Prophylactic mesh used in ileal conduit formation following radical cystectomy: a retrospective cohort. Hernia 2018;22(2):781–784. doi:10.1007/s10029-018-1801-5.
- Stephenson BM. The lateral rectus abdominis positioned stoma (LRAPS) in the construction of end colostomies, loop ileostomies and ileal conduits. Hernia 2021;25(3):803–808. doi:10.1007/s10029-020-02275-7.
- Donahue TF, Bochner BH. Parastomal hernias after radical cystectomy and ileal conduit diversion. Investig Clin Urol. 2016;57(4):240–248. doi:10.4111/ icu.2016.57.4.240.
MUDr. Miroslav Louda, Ph.D., MBA
Urologická klinika
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: miroslav.louda@fnhk.cz
Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Rozhledy v chirurgii
![Číslo 3](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/42032dcb0fd50e7e0758c3af1ccb85d1.jpg)
2024 Číslo 3
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
Najčítanejšie v tomto čísle
- Nejčastější chyby v intenzivní péči – antibiotika
- Spieghelova kýla
- AI pro lepší chirurgické vidění?
- Zpráva