Profylaktická implantace síťky k prevenci parastomální hernie při otevřené radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu – pilotní studie

Súhrn

Úvod: Studie zkoumá účinnost profylaktické implantace síťky při otevřené radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu pro prevenci parastomálních hernií (PH). Přestože PH jsou častou komplikací, profylaktické metody jsou málo prozkoumány.

Metody: Realizována byla pilotní monocentrická prospektivní kohortová studie. Zahrnovala 5 pacientů podstupujících operaci s implantací síťky. Sledovány byly demografické a klinické charakteristiky včetně výskytu PH, doby operace, krevních ztrát a doby hospitalizace.

Výsledky: V rámci studie nebyl během průměrného sledovacího období 9,1±3,2 měsíce po operaci zaznamenán žádný výskyt PH ve skupině pacientů. Navzdory riziku spojenému s implantací cizího materiálu do oblasti operace s otevřeným tenkým střevem nebyly pozorovány žádné infekční komplikace.

Závěr: Implantace síťky při radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu se jeví jako účinná prevence PH. Pro definitivní potvrzení účinnosti a bezpečnosti síťky v dané situaci je však zapotřebí dalších rozsáhlejších studií.

Klíčová slova:

síťka – radikální cystektomie – ileální konduit – parastomální hernie – Brickerova derivace

ÚVOD

Radikální cystektomie (RC) s použitím ileálního konduitu slouží jako základní léčebná strategie pro vybrané pacienty s uroteliálním karcinomem močového měchýře [1]. Rostoucí prevalence zákroku nejen reflektuje zvyšující se incidenci maligních nádorů močového měchýře (7. nejčastěji diagnostikovaná malignita u mužů,

10. místo, pokud se vezmou v úvahu obě pohlaví; celosvětová věkově standardizovaná incidence na 100 000 osob/rok je 9,5 u mužů a 2,4 u žen [2]), ale stále častěji se používá také pro benigní indikace, jako jsou vrozené vývojové vady, postiradiační cystitida a neurogenní močový měchýř [3], a případně pro jiné malignity v pánevní oblasti nebo jako součást exenterace pánve.

I přes svou rozsáhlou využitelnost není tento postup bez komplikací. Primární komplikací související se stomií je parastomální hernie (PH), která představuje významné problémy jak pro lékařskou komunitu, tak pro pacienty. PH je klasicky definována jako protruze abdominálního obsahu přes břišní stěnu v bezprostřední blízkosti stomie, ať už se jedná o kolostomii, ileostomii nebo stomii ileálního konduitu [4] (Obr. 1). Pooperační incidence PH u RC s použitím ileálního konduitu se odhaduje v širokém rozmezí způsobeném heterogenitou studovaných souborů na 10–50 % [3]. Tento údaj zdůrazňuje potřebu přehodnotit a optimalizovat chirurgickou léčbu PH, v optimálním případě vznik preventivních opatření. Mnohá doporučení vycházejí ze zkušeností s kolostomiemi nebo ileostomiemi [5]. Problém dále komplikuje skutečnost, že podle odhadů se přibližně u 30 % pacientů rozvine PH do 12 měsíců, pokud vezmeme v úvahu všechny typy stomických operací [6]. Také riziko recidivy během 1 roku po chirurgické reoperaci pro PH je vysoké, s hodnotami až 69 % [5,7–9]. Nelze podceňovat ani důsledky PH na kvalitu života pacientů. PH, zvláště velké a symptomatické, vedou ke značnému narušení funkčnosti stomie, duševní pohody a sociální interakce. Nejčastějšími problémy spojenými s PH jsou bolesti, prosakování moči, nekvalitní aplikace stomických pomůcek nebo kožní potíže. Mezi vzácné, ale velmi závažné problémy patří obstrukce a strangulace. Ty jsou indikacemi akutního řešení. PH také zvyšují náklady na zdravotní péči [10]. Ke klasifikaci se používá rozdělení European Hernia Society. Tento systém zakládá své dělení na velikosti kýlního defektu a současné existenci kýly v jizvě. Dále rozlišuje primární (P) a rekurentní (R) PH (Tab. 1) [4].

Vznik PH je intenzivně zkoumán. Jako rizikové faktory byly identifikovány obezita, ženské pohlaví a nízká předoperační hladina albuminu [6,11–14]. S PH však mohou souviset i další faktory (Tab. 2). Význam profylaktických opatření, jako je implantace síťky během RC, zatím není jasný (na rozdíl od potvrzeného pozitivního přínosu u kolostomií [6]). V následujícím textu předkládáme naše pilotní výsledky týkající se profylaktické implantace síťky k prevenci parastomální hernie při otevřené radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu (Obr. 2).

 

Tab. 1: Klasifikace parastomálních hernií dle European Hernia Society [4]
Tab. 1: European Hernia Society classification for parastomal hernias [4]

	Malá (≤5 cm)	Velká (>5 cm)
Konkomitantní kýla v jizvě Ne Ano	I II	III IV
Primární parastomální hernie	P
Rekurentní parastomální hernie	R

 

Tab. 2: Rizikové faktory pro vznik parastomální hernie po radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu
Tab. 2: Risk factors for the development of parastomal hernia after radical cystectomy with ileal conduit diversion

Asociace	Rizikový faktor
Silná	obesita [7,12–15] ženské pohlaví [7] nízká předoperační hladina albuminu [7]
Slabá	nízký hematokrit [7] vyšší krevní ztráta [13] předchozí břišní operace [12] delší doba operace [13] nižší pooperační eGFR [13] otvor ve fascii větší než 30 mm v průměru [13,15]
Žádná	kortikosteroidy [7] kouření [14] vyšší věk [7] chronická obstrukční plicní nemoc[ 7] diabetes mellitus [7] neoadjuvantní chemoterapie/radioterapie [7] ranná infekce [7] benigní nebo maligní důvod provedení cystektomie [14]

Vysvětlivka/Note: eGFR – estimated glomerular filtration rate, odhadovaná glomerulární filtrace

 

Obr. 1: Parastomální hernie po radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu
Fig. 1: Parastomal hernia after radical cystectomy with ileal conduit diversion

 

Obr. 2: Implantace síťky při radikální cystektomii s použitím ileálního konduitu
Fig. 2: Surgical mesh placed during radical cystectomy with ileal conduit diversion

 

Tab. 4: Komplikace
Tab. 4: Complications

Vysvětlivky/Notes: RC – radical cystectomy, radikální cystektomie

DISKUZE

Implementace profylaktické chirurgické síťky během radikální cystektomie s použitím ileálního konduitu u naší studijní skupiny pěti pacientů přinesla slibné výsledky v prevenci PH. Během sledovacího období u žádného z pacientů v intervenční skupině nedošlo k rozvoji PH, což je v souladu s rozsáhlejšími studiemi [16,17]. I přes implantaci cizího materiálu při operaci s otevřeným tenkým střevem nebyla zaznamenána žádná infekční komplikace. Malý počet pacientů vyžaduje opatrný přístup k zobecnění těchto zjištění. Přes pozitivní trend jsou pro validaci účinnosti a bezpečnosti použití síťky v tomto kontextu nutné studie většího rozsahu s prospektivním randomizovaným designem.

Z technického hlediska umístění síťky poskytuje oporu břišní stěně, rovnoměrně rozkládá zatížení a zabraňuje lokálnímu tlaku, který přispívá k tvorbě hernie. Absence PH ve skupině se síťkou podtrhuje potenciální mechanický přínos síťky ve zpevnění místa urostomie. Operace se tím mírně prodlužuje a samozřejmě také prodražuje, švédská studie ale propočítala, že z pohledu poskytovatele zdravotní péče je z důvodů kýlních komplikací profylaktická implantace sítěk méně nákladná [10]. Patofyziologie za vývojem PH zahrnuje kombinaci faktorů pacientů a faktorů technických. Správná selekce pacientů na základě rizikových faktorů, jako jsou obezita, ženské pohlaví a nízká předoperační hladina albuminu, by mohla v budoucnu dále zefektivnit používání sítěk.

Pro srovnání se světovou literaturou – Styrke, et al. operovali celkem 114 pacientů, kterým profylakticky při tvorbě ileálního konduitu zavedli síťku. Pouze u 8 pacientů (14 %) se vyvinulo PH během průměrného sledovacího intervalu 35 měsíců a stejně jako my ani u jednoho nezaznamenali komplikace spojené se zavedením síťky [18]. Tenzel, et al. v systematickém přehledu dostupných studií nedospěli ve své analýze k doporučení stran profylakticky zavedených sítěk [19]. V dosud nejrozsáhlejší prospektivní randomizované studii (124 a 128 pacientů) Liedberg, et al. došli k závěru, že profylaktická implantace sítěk signifikantně snížila výskyt PH, pouze s mírným prodloužením operační doby a bez dalšího rizika komplikací souvisejících se síťkou [17]. Jako alternativní postup je třeba také uvést techniku „lateral rectus abdominis positioned stoma“, která nepoškozuje m. rectus abdominis a u které autoři uvádějí nižší výskyt PH (6, 10 a 17 % po 1, 2 a 3 letech od operace) [20].

Mezi výhodami naší pilotní studie zmiňujeme prospektivní design, naopak je nutno poukázat na malý soubor a pouze mužské pohlaví pacientů, což může vést k selekčnímu zkreslení výsledků. Nedostatkem je pak také krátká doba sledování. Dle našich zkušeností se PH vyskytuje obvykle do půl roku po operaci, v pracích zahraničních autorů pak v prvních dvou letech [11,21]. Navzdory těmto omezením věříme, že tyto údaje jsou důležité a odrážejí výsledky od konkrétní populace pacientů s následným sledováním.

ZÁVĚR

Implementace profylaktické síťky během RC s použitím ileálního konduitu se zdá být viabilní a mohla by snížit incidenci výskytu PH. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na upřesnění kritérií výběru pacientů, delší sledování a randomizaci studie, aby byly zajištěny nejlepší možné výsledky u pacientů podstupujících tuto náročnou onkourologickou operaci.

Seznam zkratek

Poděkování

Autoři děkují Mgr. Ivě Selke-Krulichové, Ph.D., za provedení statistické analýzy.

Práce byla podpořena MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906) a programem COOPERATIO, vědní oblast SURG.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.