Chirurgická léčba prekanceróz prsu – naše zkušenosti

ÚVOD

Včasná diagnostika počátečních stadií karcinomu prsu je cílem mamografického screeningu. Důsledkem je snížení mortality tohoto onemocnění a také častější záchyt prekanceróz [1]. Se zavedením screeningu byla postupně otevřená chirurgická biopsie nahrazena punkční miniinvazivní biopsií. Při punkční biopsii však není léze z prsu odstraněna celá, což v případě záchytu prekancerózy může znamenat již přítomnost karcinomu v jiné části léze [2]. Prekancerózy jsou definovány jako morfologické změny mléčné žlázy, u kterých je vyšší pravděpodobnost vzniku karcinomu [3]. Cílem naší studie je stanovit přínos chirurgické léčby prekanceróz. Námi hodnocené prekancerózy jsou ty, se kterými se v praxi nejčastěji setkáváme – atypická duktální hyperplazie (ADH), lobulární karcinom in situ (lobular carcinoma in situ – LCIS), radiální jizva. V našem souboru nejsou zařazeny duktální karcinom in situ (ductal carcinoma in situ – DCIS), který je v současné době jasnou indikací k operačnímu řešení [4]. A intraduktální papilom, který také na našem pracovišti ve většině případů indikujeme k excizi.

METODIKA

V období 1. 1. 2018–31. 12. 2022 jsme na Chirurgické klinice FN Plzeň provedli 1 302 plánovaných operací pro onemocnění prsu, z toho 30 operací prekanceróz (2 %). Celkem 11× se jednalo o ADH, 8× o LCIS, 11× o radiální jizvu. Průměrný věk pacientek byl ve všech třech skupinách 56 let (27–85). Věk pacientek s ADH byl nejčastěji 50–65 let, u pacientek s LCIS a radiální jizvou 45–55 let. Prekanceróza byla diagnostikována 8× pouze sonograficky, 3× mamograficky a 19× kombinací obou metod. U LCIS se jednalo téměř vždy o shluk mikrokalcifikací na mamografii (obr. 1, 2). U radiální jizvy byl nejčastěji popsán neostře ohraničený žlázový okrsek se spikulárními okraji (obr. 3, 4). U ADH byl většinou nález shluku mikrokalcifikací či nepravidelný okrsek žlázy (obr. 5, 6). Následně byla vždy doplněna punkční biopsie. Excizi tumoru s peroperační biopsií jsme provedli 28×, mastektomii u pacientek, které byly v minulosti již operovány pro karcinom prsu 2× – obě měly recidivu po záchovné operaci prsu pro invazivní karcinom (po 14 a 10 letech), u obou se nyní jednalo o LCIS.

Obr. 1. LCIS – mamografie – zavedený kroužkový klip se promítá ke shluku mikrokalcifikací v HZK pravého prsu na ploše 11 × 6 mm.
Fig. 1. LCIS – mammography – introduced ring clip is projected to the cluster of microcalcifications in the UOQ of the right breast on an area of 11 × 6 mm.

VÝSLEDKY

U všech pacientek, které podstoupily záchovný výkon na prsu, byla provedena peroperační biopsie. V případě ADH z punkční biopsie se peroperačně potvrdila 8× ADH, 2× byl diagnostikován DCIS, 1× mucinózní karcinom. U LCIS nebyl peroperační biopsií 4× tumor nalezen, 1× potvrzen LCIS, 1× diagnostikován lobulární invazivní karcinom, 2× provedena mastektomie bez peroperační biopsie. U radiální jizvy 3× diagnostikována ADH, 6× sklerozující adenóza, 1× DCIS, 1× invazivní karcinom. Po definitivním histologickém zpracování vzorků došlo ještě k nárůstu diagnostikovaných karcinomů. U ADH 3× DCIS, 2× DIC, 1× mucinózní karcinom. U LCIS 3× LIC. U radiální jizvy zůstává 1× DCIS a 1× invazivní karcinom. Tedy u 11 pacientek (37 %) byl díky operačnímu řešení diagnostikován karcinom. Nejčastěji došlo k upgrade onemocnění u ADH (55 %). Na druhém místě je LCIS (38 %). Nejméně často u radiální jizvy (18 %). U žádné pacientky nebyla provedena operace axilárních uzlin. Všech 11 pacientek následně podstoupilo onkologickou léčbu, vždy se jednalo o kombinaci radioterapie a hormonální terapie. Všechny pacientky žijí, 10 pacientek je v kompletní remisi onemocnění, u jedné s DCIS došlo po 4 letech k lokální recidivě.

Obr. 2. LCIS – sonografie – vpravo v HZK podezřelý okrsek kolem 8 mm s předpokládanými mikrokalcifikacemi.
Fig. 2. LCIS – sonography – a suspicious area around 8 mm with presumed microcalcifications on the right in the UOQ.

Obr. 3. Radiální jizva – mamografie – vpravo do HK okrsek žlázy s náznakem defigurace.
Fig. 3. Radial scar – mammography – to the right of the UQ area of the gland with a hint of disfigurement.

DISKUZE

ADH je definována jako zmnožení buněk duktů, které mají nepravidelnou strukturu [5]. LCIS je zmnožení buněk lobulů s různým stupněm nepravidelnosti [6]. Radiální jizva je změna mléčné žlázy, která má typický hvězdicovitý (radiální) mamografický obraz a často obsahuje vysoce atypické buňky až karcinom in situ [7].

Ve studiích s dlouhodobým sledováním bylo prokázáno, že tyto prekancerózy přináší zvýšenou pravděpodobnost vzniku budoucího karcinomu prsu. Teprve nedávno bylo lépe charakterizováno absolutní riziko u žen s ADH, přičemž kumulativní incidence karcinomu prsu se po 25 letech sledování blíží 30 % [8].

Přelomová longitudinální kohortová studie popisující riziko rakoviny prsu spojené s ADH byla prezentována Davidem Pagem a Williamem Dupontem v roce 1985. V této studii 3303 žen podstoupilo biopsii prsu s benigním nálezem (Nashville Breast Cohort), z toho 232 žen s ADH a jejich relativní riziko pozdějšího invazivního karcinomu prsu bylo 4,4 [9].

Čím mladší je žena, když je jí diagnostikována ADH, tím je pravděpodobnější, že se u ní rozvine rakovina prsu. Vliv rodinné anamnézy (RA) na riziko rakoviny prsu u žen s ADH je kontroverzní. Původní zpráva Duponta a Page popsala podskupinu 39 žen s ADH a RA karcinomu prsu. Tyto ženy měly relativní riziko rakoviny prsu 8,9 % ve srovnání s relativním rizikem 3,5 % u 193 žen s ADH, ale bez RA [8]. Následná data ze studie Nurses‘ Health Study však neprokázala žádný významný rozdíl v riziku podle RA u žen s ADH [10]. Vědci z Mayo Clinic nezjistili žádný významný rozdíl v riziku karcinomu prsu mezi 372 ženami s ADH a bez RA a 257 ženami s ADH a RA. Vzhledem k tomu, že mnoho žen s ADH má v RA rakovinu prsu, je pravděpodobné, že ADH je tkáňový fenotyp, který již odráží riziko spojené s rodinnou anamnézou [11].

Histologické faktory

Riziko ADH stratifikují dva histologické rysy – kvantifikace jednotlivých ložisek ADH (riziko roste s počtem ložisek) a rozsah involuce lobulů žlázy (čím větší je stupeň involuce, tím nižší je riziko) [12].

Nejnovější údaje o typech a stadiích karcinomu prsu, které se vyvíjejí u žen s ADH, byly získány z kohorty Mayo Clinic. Z 698 žen s ADH se karcinom prsu rozvinul u 143 (z toho 81 % karcinomů invazivních a 19 % DCIS). Mezi ženami s ADH, u kterých se vyvinul karcinom, bylo 78 % duktálních a 22 % lobulárních nebo jiných histologických typů. Mezi ženami s LCIS, u kterých se vyvinul karcinom, bylo 77 % nádorů duktálních a 23 % lobulárních nebo jiných histologických typů. Z 95 žen s invazivním karcinomem prsu a známým uzlinovým stavem mělo 75 % uzliny negativní a 25 % pozitivní. Celkem 88 % karcinomů mělo pozitivní estrogenové receptory. Zdá se, že kumulativní incidence karcinomu prsu se v průběhu času lineárně zvyšuje [11].

Obr. 4. Radiální jizva – sonografie – vpravo v HZK hypoechogenní okrsek 5–6 mm.
Fig. 4. Radial scar – sonography – hypoechoic area of 5–6 mm on the right in the UOQ.

Obr. 5.ADH – mamografie – okrsek zahuštění vpravo v HK 15 × 12 mm.
Fig. 5. ADH – mammography – area of thickening on the right in the UQ 15 × 12 mm.

Při současném standardním používání punkční core cut biopsie pro diagnostiku existuje možnost, že v případě záchytu ADH byl karcinom přehlédnut. Proto je chirurgická excize ložiska ADH doporučena v pokynech National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [12]. V případě ADH je frekvence nálezu karcinomu prsu (upgrading) chirurgickou excizí 15–30 %, nebo dokonce vyšší [13]. Excize tedy zůstává současným standardem, pokud je ADH identifikována core biopsií. Probíhají však studie, které mají identifikovat situace, v nichž se lze vyhnout chirurgické excizi ADH [14]. V případě LCIS se hlášená míra upgradu pohybovala od 0 do 67 %. Tři nedávné studie však naznačují, že chirurgická excize není nutná pro LCIS, pokud se jedná o náhodný nález a existuje shoda mezi radiologickými a patologickými nálezy týkajícími se cílené biopsie léze (v takovém případě je míra upgradu pouze 0–6 %). V případě radiální jizvy s atypiemi z core cut biopsie se doporučuje chirurgická excize. V případě diagnostiky založené na vakuově asistované core biopsii s úplným odstraněním léze nebo u radiální jizvy bez atypií je možné pečlivé klinické a radiologické sledování [15]. Navzdory četným publikovaným studiím zůstává léčba benigních papilomů bez atypií kontroverzní. Benigní papilomy mají nízkou míru upgradu malignity. Rutinní chirurgická excize nemusí být nutná. Excize se doporučuje u symptomatických lézí (hmatný tumor, sekrece z bradavky), při věku ženy 60 let a starší, velikosti 10 mm nebo větší a přítomnosti čtyř a více souběžných papilomů [16,17].

Zkoumanou oblastí je také přínos chemoprevence u prekanceróz. I když poměr přínosů a rizik chemopreventivní léčby je pro mnoho žen příznivý, studie ukazují, že tato léčiva jsou zřídka předepisována a zřídka používána [18]. S využitím údajů z National Health Interview Survey (2010) byla zjištěna 0,03% prevalence užívání tamoxifenu pro chemoprevenci v USA u žen ve věku 35–49 let a 0,21% prevalence užívání raloxifenu u žen ve věku 50–79 let. Studie zaměřené na vysoce rizikové ženy ukazují, že mnoho lékařů se zdráhá předepisovat tyto léky jako prevenci. Četné další studie zdokumentovaly neochotu žen užívat tamoxifen, hlavně kvůli strachu z vedlejších účinků [19].

Výzkum v oblasti rozhodování pacientů ukázal, že vnímaná úroveň rizika pacienty je hlavním určujícím faktorem jejich ochoty přijmout chemoprevenci. Konkrétně u žen s prekancerózou je pravděpodobné, že nízká míra užívání chemopreventiv pramení, alespoň částečně, z nedostatečného pochopení kumulativního rizika rakoviny prsu [18].

Adjuvantní tamoxifen je již používán jako léčebná možnost pro ženy s DCIS s pozitivními estrogenovými receptory. Vysoká exprese estrogenových receptorů u ADH a pozitivita estrogenových receptorů u velké většiny karcinomů prsu, které se vyvíjejí u žen s ADH, poskytuje další důvody pro použití antiestrogenní terapie jako prevence [20].