Hodnocení časné molekulární odpovědi po 3 měsících léčby imatinibem může u nemocných s chronickou myeloidní leukemií přispět k upřesnění odhadu prognózy – zkušenosti jednoho centra

Souhrn

Retrospektivní analýza souboru 54 dospělých nemocných s chronickou myeloidní leukemií (CML) v chronické fázi, kteří byli léčeni imatinib mesylátem (IM) v 1. linii, se zaměřuje na zhodnocení prognostického významu časné molekulární odpovědi po 3 měsících léčby jako kritéria předpovídajícího rychlost dosažení optimální léčebné odpovědi na IM. Léčebná odpověď byla hodnocena cytogenetickými a molekulárními metodami s využitím kritérií European LeukemiaNet (ELN) z roku 2009. Celková délka sledování byla 12 až 95 měsíců (medián 37 měsíců). Odhadované přežití bez progrese (PFS), přežití bez události (EFS) a celkové přežití (OS) celého souboru nemocných v 5 letech je 80 %, 71 % a 89 %. Celkový výskyt kompletní cytogenetické odpovědi (CCyR) a velké molekulární odpovědi (MMR) po 18 měsících léčby byl 81 % a 56 %. Podle kritérií ELN dosáhlo 32 (59 %) nemocných optimální a 13 (24 %) suboptimální odpověď, zatímco u 9 (17 %) nemocných došlo k selhání léčby. Nemocní byli dále rozděleni podle hladiny exprese BCR-ABL (IS) po 3 měsících léčby IM do 3 skupin: ≤ 1,0 % (12 nemocných), > 1,0 a ≤ 10 % (26 nemocných) a > 10 % (16 nemocných). Při porovnání těchto 3 skupin bylo prokázáno, že nemocní s nižšími hladinami BCR-ABL (IS) po 3 měsících léčby IM měli signifikantně vyšší pravděpodobnost následného dosažení CCyR (p < 0,0001) a MMR (p < 0,0001) než nemocní s vyššími hladinami transkriptu. Pokud byla hodnocena odpověď na léčbu dle ELN kritérií, bylo prokázáno, že úroveň molekulární odpovědi po 3 měsících určila nemocné rychleji dosahující optimální léčebnou odpověď. Časné hodnocení molekulární odpovědi po 3 měsících léčby IM tak může u nemocných s CML identifikovat ty nemocné, kteří dříve dosáhnou CCyR a MMR.

Klíčová slova:
chronická myeloidní leukemie, imatinib, molekulární odpověď

Úvod

Určení proteinu Bcr-Abl a jeho klíčové role v patogenezi chronické myeloidní leukemie (CML) poskytlo příležitost k vývoji cílené léčby. Imatinib mesylát (IM, Glivec, STI571) je specifickým inhibitorem Bcr-Abl tyrozinkinázy (TKI), který dramaticky změnil přežití nemocných s CML. Aktualizované výsledky přežití nově diagnostikovaných nemocných s CML v chronické fázi zařazených do fáze III mezinárodní studie IRIS (International Randomized Study of Interferon and STI571) vyhodnocené po 8 letech ukázaly, že pravděpodobnost celkového přežití (OS) dosáhla 93 % (pokud byly zahrnuty úmrtí výlučně související s CML) a kumulativní pravděpodobnost dosažení kompletní cytogenetické odpovědi (CCyR) byla 83 % (1). Navzdory těmto výsledkům, přibližně u 35–40 % nově diagnostikovaných nemocných s CML, dochází k selhání léčby nebo pouze k dosažení suboptimální léčebné odpovědi. Proto narůstá potřeba definice biologických parametrů, které by predikovaly (buď v době diagnózy, nebo během prvních měsíců terapie) léčebnou odpověď na IM. Tím by bylo možné odlišit nemocné s menší nadějí na dosažení optimální léčebné odpovědi na IM, které je nutno dále bedlivě sledovat a v případě potřeby zvážit alternativní léčebný přístup. Ten v dnešní době představují především TKI 2. generace – dasatinib a nilotinib.

Jak již bylo zmíněno, většina nemocných s CML léčených TKI dosahuje CCyR. Cytogenetická odpověď je monitorována pomocí konvenční cytogenetiky s citlivostí 1–5 %. Pro detekci menšího množství leukemických buněk bylo tedy zapotřebí vyvinout metodu citlivější a přesnější. Nástroj pro sledování minimální reziduální nemoci představuje real-time kvantitativní polymerázová řetězová reakce (RQ-PCR) s citlivostí 0,01–0,001 % (2). Sledování dynamiky molekulární odpovědi neslouží pouze k monitorování léčebné odpovědi, ale má také prognostický význam. První randomizovaná studie, která ukázala prognostický význam monitorování BCR-ABL transkriptu pomocí RQ-PCR a definovala velkou molekulární odpověď (MMR), byla studie IRIS (3). V mezinárodní stupnici IS (international scale) je MMR definována jako hodnota BCR-ABL 0,1 % a představuje > 3-log pokles BCR-ABL transkriptu vůči standardizované hladině. Studie ukázaly, že nemocní, kteří nedosáhli MMR během léčby IM, mají vyšší riziko ztráty cytogenetické odpovědi a vzniku rezistence k IM (4, 5).

Při hledání prognostických faktorů, které by predikovali optimální léčebnou odpověď, ukazují výsledky některých studií právě na význam časného molekulárního monitorování. Míra poklesu BCR-ABL transkriptu po 3 nebo 6 měsících léčby IM může pomoci k identifikaci rychle odpovídajících nemocných, tzn. nemocných s větší nadějí na dosažení časné optimální léčebné odpovědi na IM. Studie ukazují, že hlubší molekulární odpověď (tzn. větší pokles hladiny BCR-ABL transkriptu) v časových intervalech je spojena s rychlejším nástupem CCyR, MMR a také s lepším PFS (6, 7).

Cílem naší studie tedy bylo zhodnotit hladinu molekulární odpovědi v definovaném čase 3 měsíců léčby IM jako kritérium předpovídající léčebnou odpověď na IM a ověřit tak výsledky výše uvedených studií.

Materiál a metodika

Soubor nemocných

Do studie bylo zahrnuto 54 nemocných (36 mužů, 18 žen), kteří zahájili léčbu první linie IM po stanovení diagnózy chronické fáze CML, a u kterých byl k dispozici vzorek pro kvantitativní RT-PCR po 3 měsících léčby. Analýza souboru byla provedena k 1. 1. 2011. Medián věku nemocných v době zahájení léčby IM byl 52 let (rozmezí 19–76). Medián intervalu od diagnózy do zahájení léčby IM byl 23 dnů (rozmezí 1–133). Nízké prognostické riziko dle Sokala mělo 16 (30 %) nemocných, střední 27 (50 %) nemocných a 11 (20 %) nemocných mělo riziko vysoké.

Nemocní byli léčeni IM dávkou 400 mg/den. V případech závažné hematologické toxicity byla dávka redukována nebo bylo použito intermitentní dávkování (8). V případech prokázané snížené hladiny IM v plazmě a/nebo při suboptimální odpovědi (většinou se jednalo o nedosažení MMR po 18 měsících léčby) byla dávka IM individuálně zvyšovaná. Standardní dávkou 400 mg/den bylo léčeno 36 (67 %) nemocných, u 7 (13 %) nemocných bylo nezbytné dávku redukovat (minimální použitá dávka byla 100 mg/den) a u 11 (20 %) nemocných bylo rozhodnuto dávku zvýšit na 500 až 800 mg denně. Iniciální cytoredukce byla při hyperleukocytóze realizovaná pomocí hydroxyurey, v některých případech doplněné o leukocytaferézu. Léčebná odpověď byla při retrospektivní analýze hodnocena podle kritérií ELN (9).

Kvantitativní detekce BCR-ABL

Molekulární odpověď byla sledována pomocí RQ-PCR. U všech vzorků byl pelet leukocytů izolován z periferní krve a/nebo kostní dřeně po lýze erytrocytů. Pro přípravu komplementární DNA (cDNA) byl použit 1 μg RNA, náhodné primery a reverzní transkriptáza Transcriptor Reverse Transcriptase (Roche Diagnostics, Mannheim, Německo). RQ-PCR byla prováděna na přístroji LightCycler 1.5 (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Německo). Exprese BCR-ABL byla normalizována vůči expresi kontrolního genu ABL. Sekvence primerů a sond byly publikovány v EAC protokolu (10), hydrolyzační sondy byly značené fluorescenčními barvami FAM na 5´-konci a BHQ-1 na 3´-konci. Reakční podmínky byly identické pro fúzní gen BCR-ABL i referenční gen ABL. Do reakčního objemu (20 μl) bylo bráno 5 μl cDNA ∼ l00 ng celkové RNA. PCR reakční směs obsahovala 2 μl LightCycler FastStart DNA Master Hybridization Probes (Roche Diagnostics, Mannheim, Německo), 4 mM MgCl₂, 300 nM oligonukleotidových primerů a 200 nM příslušné TaqMan sondy. PCR program zahrnoval počáteční denaturaci 10 min při 95 °C a 50 cyklů (95 °C, 10 s, 20 °C/s)/(60 °C, 30 s, 20 °C/s). Kvantifikace BCR-ABL a ABL genu byla u všech vzorků prováděna v duplikátech, crossing point (Cp) byl interpolován ke kalibrační křivce a určen počet kopií transkriptu v 5 μl. Kalibrační křivky pro gen BCR-ABL a ABL byly získány pomocí FusionQuant kitů (Ipsogen, Marseille, France). Normalizovaná hladina byla vypočtena jako poměr BCR-ABL/ABL a vyjádřena v procentech. Citlivost metody byla 10 kopií BCR-ABL. Počet kopií ABL genu u všech vzorků zahrnutých v této studii byl vyšší než 1,3 x 10³. Poměr BCR-ABL/ABL byl nakonec pomocí konverzního faktoru přepočten na hodnotu v mezinárodní stupnici (IS). Vzorky, u kterých nebyl pomocí RQ-PCR detekován žádný transkript BCR-ABL, byly pro potvrzení dále analyzovány pomocí nested kvalitativní reverzně transkriptázové polymerázové řetězové reakce (nested RT-PCR). Ta byla prováděna podle protokolu BIOMED-1 (11). Kompletní molekulární odpověď (CMR) byla definována jako transkript BCR-ABL nedetekovatelný pomocí RQ-PCR a nested RT-PCR v nejméně 2 po sobě následujících odběrech.

Cytogenetická analýza

K hodnocení cytogenetické odpovědi byla použita metoda konvenční cytogenetiky s technikou G-pruhování. V každém vzorku bylo analyzováno minimálně 20 metafází.

Statistická analýza, metody

Přežití bez progrese (PFS) bylo definováno jako přežití bez akcelerované/blastické fáze, bez ztráty kompletní hematologické odpovědi (CHR), bez ztráty velké cytogenetické odpovědi (MCyR), bez ztráty CCyR, bez zvýšení počtu leukocytů a bez úmrtí z jakékoliv příčiny během léčby IM. Přežití bez události (EFS) bylo definováno jako přežití bez progrese (popsáno výše u PFS), nedosažení CHR po 6 měsících, nedosažení MCyR po 12 měsících, nedosažení CCyR po 18 měsících. Celkové přežití při léčbě IM (OS_(IM)) bylo definováno jako interval od zahájení léčby IM do úmrtí nemocného z jakékoli příčiny.

K získání základních statistických parametrů (medián, rozmezí) byl použit software Excel 2003. Kumulativní pravděpodobnost dosažení CCyR, MMR a CMR byla vyhodnocena pomocí Kaplan-Meierovy metody a porovnána log-rank testem. Statistické rozdíly v distribuci parametrů (Hasfordovo a Sokalovo skóre; hodnocení dle ELN parametrů) byly hodnoceny pomocí Fischerova exaktního testu. Hladina pro statistickou významnost byla u všech testů p < 0,05.

Výsledky

Léčebná odpověď

CHR dosáhlo během sledování všech 54 (100 %) nemocných. Z toho 11 nemocných (20 %) dosáhlo po nasazení hydroxyurey CHR ještě před/v době nasazení IM. Zbylých 43 nemocných dosáhlo CHR během léčby IM v mediánu 3 měsíců od nasazení IM (rozmezí 1–6 měsíců). Celkem 46 (85 %) nemocných dosáhlo CCyR v mediánu 7 měsíců (rozmezí 3–38) od zahájení léčby IM. Celkem 8 (15 %), 37 (69 %), 44 (81 %) nemocných dosáhlo CCyR po 3, 12 a 18 měsících léčby. Velkou molekulární odpověď dosáhlo 40 z 54 (74 %) nemocných, medián času, kdy byla MMR poprvé dosažena, byl 12 měsíců (rozmezí 3–52) po nasazení IM. Celkem 2 (4 %), 25 (46 %), 30 (56 %) dosáhlo MMR po 3, 12 a 18 měsících léčby. Dosažení CMR bylo potvrzeno u 11 (20 %) nemocných. Medián prvního dosažení CMR byl 24 měsíců od zahájení léčby IM (rozmezí 6–41).

Odhadovaná PFS, EFS a OS_(IM) celého souboru nemocných v 5 letech je 85 % (95% CI: 77,3–96,5 %), 71 % (95% CI: 57,6–85,0 %) a 89 % (95% CI: 79,2–99,6 %).

K datu analýzy bylo stále léčeno IM 43 (80 %) nemocných, 4 (7 %) nemocní zemřeli a 7 (13 %) nemocných léčbu IM ukončilo. V jednom případě úmrtí byla příčina progrese základního onemocnění a ve 3 případech se jednalo o příčinu nesouvisející se základní chorobou. Medián celkového sledování celého souboru nemocných byl 37 měsíců (rozmezí 12–95). U žijících byl medián sledování 42 měsíců (rozmezí 12–95), u zemřelých 20 měsíců (15–40).

Celkem u 7 nemocných bylo podávání IM z důvodu cytogenetické progrese/rezistence nebo nálezu mutace rezistentní k IM ukončeno. Medián délky léčby IM byl 43 měsíců (rozmezí 12–73) u nemocných, kteří v léčbě IM nadále pokračovali a 18 měsíců (7–44) u nemocných, kteří užívání IM z jakékoliv příčiny ukončili. Všech 7 nemocných, kteří ukončili léčbu IM, bylo převedeno na léčbu druhé linie. Dva z těchto nemocných byli dále indikováni k provedení alogenní transplantace krvetvorných buněk.

Prognostický vliv molekulární odpovědi ve 3. měsíci léčby na léčebnou odpověď

Dlouhodobé klinické výsledky byly analyzovány na základě molekulární odpovědi v definovaném časovém intervalu 3 měsíců od zahájení léčby. V tomto období byl medián hladin BCR-ABL(IS) u všech nemocných 4,354 % (rozmezí 0,041–29,360). Nemocní byli následně rozděleni podle hodnot molekulární odpovědi do 3 skupin: BCR-ABL (IS) ≤ 1,0 % - 12 nemocných, BCR-ABL (IS) > 1,0 a ≤ 10 % - 26 nemocných a BCR-ABL (IS) > 10 % - 16 nemocných. Všechny tři skupiny byly srovnatelné; co se týká Sokalova (p = 0,520) nebo Hasfordova (p = 0,154) skóre. Při posuzování prognostického vlivu byla hodnocena kumulativní pravděpodobnost dosažení CCyR, MMR a CMR během léčby IM do maximálně 73 měsíců pro každou z nich, medián délky léčby IM u všech nemocných byl 35 měsíců (rozmezí 7–73).

a) Vliv na dosažení CCyR

Při statistické analýze byl posuzován vliv stupně redukce BCR-ABL na následné dosažení CCyR. Nemocní s nižšími hladinami BCR-ABL (IS) dosáhli CCyR ve vyšším počtu než nemocní s vysokými hladinami (≤ 1,0 %; > 1,0 a ≤ 10 %; > 10 %) (100 %; 88 %; 69 %) (p < 0,0001) (obr. 1). Také, co se týká mediánu doby dosažení CCyR, bylo zjištěno, že nemocní s hlubší redukcí BCR-ABL po 3 měsících léčby dosáhli CCyR dříve (≤ 1,0 %; > 1,0 a ≤ 10 %; > 10 %) (3 měsíce; 8 měsíců; 12 měsíců).

b) Vliv na dosažení MMR

Co se týká pravděpodobnosti dosažení MMR, pozorovali jsme, že míra redukce BCR-ABL ve 3. měsíci byla statisticky významně asociována s pravděpodobností následného dosažení MMR (obr. 2). Nemocní s menším poklesem exprese BCR-ABL dosáhli během dalšího průběhu léčby MMR v nižší míře (≤ 1,0 %; > 1,0 a ≤ 10 %; > 10 %) (100 %; 77 %; 50 %) (p < 0,0001). I u tohoto parametru jsme pozorovali, že medián doby do dosažení MMR byl kratší u nemocných s hlubší molekulární odpovědí po 3 měsících léčby (≤ 1,0 %; > 1,0 a ≤ 10 %; > 10 %) (6 měsíců; 12 měsíců; 14 měsíců).

c) Vliv na dosažení CMR

V současné době není hodnocení CMR dořešeno a probíhají přípravy na její standardizaci. I přesto jsme v naší studii posuzovali také vliv stupně redukce BCR-ABL na dosažení CMR. Ta byla vyhodnocena celkově u 11 nemocných. I v tomto případě byl zjištěn signifikantní vliv stupně molekulární odpovědi ve 3. měsíci na následné dosažení CMR (p = 0,014) (obr. 3).

d) Vliv na celkovou léčebnou odpověď hodnocenou podle ELN kritérií

Podle ELN kritérií, celkově během léčby IM 32 (59 %) nemocných dosáhlo optimální odpovědi (O), 13 (24 %) mělo suboptimální odpověď (SU) a u 9 (17 %) nemocných došlo k selhání léčby (SE). Pro 7 nemocných byla k hodnocení léčby použita kritéria vztahující se k odpovědi po 12. měsících terapie (zastoupení O/SE 5/2). U 45 (83 %) nemocných byla hodnocena podle kritérií daných pro 18. měsíc léčby (zastoupení O/SU/SE 27/13/5). U 2 nemocných došlo k selhání léčby IM ještě před hodnoceným 12. měsícem (7. a 10. měsíc po zahájení).

Při korelaci léčebné odpovědi podle ELN kritérií s molekulární odpovědí ve 3. měsíci léčby bylo zjištěno, že již v tomto časovém intervalu hodnota BCR-ABL (IS) může předpovídat rychlost a pravděpodobnost dosažení optimální léčebné odpovědi na IM (p = 0,013) (tab. 1).

Všech 7 nemocných se SU ve skupině s > 1,0 a ≤ 10 % redukcí BCR-ABL dosáhlo MMR později než v hodnoceném 18. měsíci (medián 24 měsíců, rozmezí 21–52). Tři z nich dosáhli MMR po zvýšení dávkování IM. U všech těchto 7 nemocných MMR nadále přetrvává v mediánu 36 měsíců (rozmezí 20–43) od jejího 1. dosažení. Také 3 z 6 nemocných se SU ve skupině nemocných s > 10 % redukcí dosáhlo MMR. Medián dosažení byl 30 měsíců (rozmezí 23–30) od zahájení terapie IM. Dva z nich dosáhlo MMR po zvýšení dávky IM. Také u těchto sledovaných nemocných MMR dál trvá v mediánu 20 měsíců (rozmezí 13–35).

Diskuse

Imatinib je vysoce efektivní a dobře tolerovanou léčbou pro většinu nemocných s CML v chronické fázi, vedoucí k vysoké pravděpodobnosti dosažení CHR, CCyR a MMR. Odhalení molekulární podstaty CML učinilo z tohoto onemocnění model, na němž lze demonstrovat význam molekulárně genetické analýzy v definici, předpovědi a monitorování léčebné odpovědi.

Rozhodujícím prognostickým hlediskem u nemocných s CML léčených IM je hloubka dosažené odpovědi. „Zlatý“ standard představuje monitorování cytogenetické odpovědi. Studie ukázaly, že dosažení CCyR je spojeno s příznivou prognózou přežití bez progrese choroby (12). Proto je rozhodující časná identifikace nemocných s vysokým rizikem nedosažení CCyR. K tomu lze využít výsledků samotné cytogenetické analýzy. Cytogenetická odpověď po 6 měsících léčby je asociována s dosažením CCyR ve 2 letech (13).

Prognostický význam dosažení časné molekulární odpovědi byl poprvé referován ve studii IRIS. Nemocní s CCyR ve 12 měsících terapie IM a současně s MMR měli signifikantně lepší PFS než nemocní, kteří dosáhli pouze CCyR bez MMR (3). Několik následujících studií data IRIS studie potvrdilo a demonstrovalo, že nemocní s hlubší molekulární odpovědí mají velmi nízkou pravděpodobnost progrese a lepší PFS ve srovnání s nemocnými s horší odpovědí. Press a kol. publikovali práci, ve které byla prokázána asociace dosažení MMR do 12 měsíců léčby IM s delším trváním CCyR (14). Byly publikovány výsledky, které ukazovaly na souvislost mezi dobou dosažení MMR a délkou jejího trvání (15). Ukázalo se také, že časné monitorování po zahájení léčby IM může být užitečné v předpovědi optimální léčebné odpovědi. Monitorování hloubky molekulární odpovědi v určitých časových intervalech může predikovat pravděpodobnost dosažení CCyR, MMR a míru rizika progrese onemocnění. Časové období, ve kterém je molekulární odpověď nejčastěji hodnocena, je interval 3, 6 nebo 12 měsíců po zahájení terapie IM. Naopak výsledky jiných studií význam brzkého dosažení molekulární odpovědi pro prognózu nemocných relativizují a jako nejdůležitější výsledek potvrzují pouze dosažení kompletní cytogenetické odpovědi (16, 17). Tyto údaje mohou indukovat hypotézu, že v určitých časových intervalech má dosažení CCyR větší prognostický význam než dosažení molekulární odpovědi.

V této práci autoři hodnotili léčebnou odpověď souboru 54 nemocných s CML v chronické fázi léčených IM v 1. linii. Hlavním cílem bylo zhodnotit prognostický význam molekulární odpovědi v definovaném čase 3 měsíců léčby jako údaje predikujícího léčebnou odpověď. Naše analýza souboru, který byl rozdělen do 3 skupin podle hladiny BCR-ABL (IS), v souladu s literaturou (18, 19) prokázala, že nemocní s hlubší molekulární odpovědí po 3 měsících léčby mají větší pravděpodobnost dosažení CCyR do 1 roku terapie IM (≤ 1,0 %; > 1,0 a ≤ 10 %; > 10 %) (100 %; 69 %; 44 %). Při vyhodnocení molekulární odpovědi bylo zjištěno, že hodnota BCR-ABL (IS) ve 3. měsíci predikuje také následné dosažení MMR a CMR (p < 0,0001; p = 0,014). Tyto výsledky našeho zatím malého souboru nemocných plně korelují s literárními údaji (4, 20, 21).

European LeukemiaNet (ELN) kritéria byla definována za účelem klasifikace nemocných podle dynamiky léčebné odpovědi v čase. K monitorování se používají cytogenetické metody, RQ-PCR a analýza mutací v Abl kinázové doméně. V souladu s doporučením ELN lze předpokládat, že nemocní s hlubší léčebnou odpovědí po 3 měsících patří mezi rychle odpovídající nemocné, kteří pravděpodobně mohou mít lepší prognózu v důsledku brzkého dosažení optimální léčebné odpovědi (p = 0,013). V kritériích ELN však není zahrnuto časné sledování molekulární odpovědi na úrovních vyšších než je MMR. Důvodem může být nižší senzitivita metody v námi použitých rozmezích (BCR-ABL (IS) ≤ 1,0 %; > 1,0 a ≤ 10 % a > 10 %). Dalším důvodem jsou pravděpodobně stále určité rezervy v kvalitě výsledků, kdy podle externích kontrol stále určitá část laboratoří nedosahuje dostatečnou úroveň v přesnosti výsledků (22). Na druhé straně řada autorů nadále trvá na cytogenetické analýze jako základní metodě posuzování léčebné odpovědi na TKI u CML (23).

Nadále také trvá diskuse o významu suboptimální odpovědi dle ELN při posuzování léčebného výsledku TKI u CML. Předložená analýza, ale i naše dříve publikované zkušenosti (24), zpochybňují význam této kategorie. Její definitivní hodnocení je však nezbytné provést na větších souborech nemocných. Menší počet nemocných je přes dosaženou vysokou statistickou významnost v pozorovaných rozdílech mezi podskupinami nemocných samozřejmě největší limitací naší aktuální analýzy.

Přes všechna možná výše diskutovaná omezení se domníváme, že časné monitorování molekulární odpovědi nemocných s CML léčených v první linii IM může přispět jako další metoda ke zlepšení identifikace skupiny optimálně odpovídajících nemocných a nemocných, kteří mají větší riziko, že nedosáhnou optimální léčebnou odpověď v čase a měli by být pečlivě monitorováni.

Poděkování

Autorka děkuje Mgr. Janě Zapletalové, Dr. z Ústavu lékařské biofyziky LF UP Olomouc za pomoc při zpracování statistických údajů.

Práce byla podporována grantem IGA NT 12218-4/2011 a interním grantem LF-2011-006

Mgr. Šárka Rožmanová

Laboratoř molekulární biologie

Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: rozmanova@centrum.cz

Doručeno do redakce: 21. 11. 2011

Přijato po recenzi: 13. 2. 2012