Dostupnost erytrocytových transfuzních přípravků v České republice v letech 2019–2021 – vyhodnocení dotazníkové akce v zařízeních transfuzní služby

Súhrn

Transfuzní přípravky potřebné pro hemoterapii v ČR vyrábějí vzájemně nezávislá zařízení transfuzní služby a poskytují je krevním bankám, které je po posouzení kompatibility vydávají jednotlivým klinickým pracovištím. Údaje o výrobě, distribuci i výdeji transfuzních přípravků v absolutních číslech jsou pravidelně shromažďovány a publikovány. Údaje o tom, zda jsou v dostatečné míře pokrývány potřeby pacientů a klinických pracovišť, však dostupné nejsou. Společnost pro transfuzní lékařství se proto obrátila na jednotlivá zařízení transfuzní služby a krevní banky s prosbou o vyplnění dotazníku zaměřeného na dostupnost transfuzních přípravků červené řady. Z analýzy získaných údajů vyplynulo, že dostupnost transfuzních přípravků červené řady je sice zajištěna, a k omezení zdravotní péče pro nedostatek potřebných transfuzních přípravků tudíž dochází zcela výjimečně, ale mnohde je tomu tak jen za cenu značného úsilí a při využití náhradních/suboptimálních postupů. Situace se přitom v průběhu let 2019–2021 zhoršovala. Varujícím ukazatelem je postupně klesající počet prvodárců, což dále snižuje stabilitu a trvalou udržitelnost systému.

Klíčová slova:

transfuzní služba v ČR – transfuzní přípravky – dostupnost léčby – erytrocyty

ÚVOD

Na zajištění transfuzních přípravků červené řady pro hemoterapii se v ČR podílejí zařízení transfuzní služby (ZTS) a krevní banky (KB). Jako odběrová střediska se označují pracoviště, která odebranou plnou krev sama nezpracovávají a ke zpracování na transfuzní přípravky ji předávají jinému ZTS. KB odebírají transfuzní přípravky od ZTS a poskytují je klinickým oddělením. KB mohou být spojeny s některým ZTS nebo fungují jako samostatná pracoviště. I přes vzájemnou spolupráci některá pracoviště v posledních letech upozorňují na narůstající obtíže se zajištěním požadavků klinických pracovišť a vyslovují obavu z dalšího vývoje, zejména s ohledem na narůstající počet plazmaferetických center a možnou konkurenci v množství dárců krve/plazmy. Vzhledem k tomu, že z každoročně shromažďovaných a publikovaných údajů o výrobě, distribuci i výdeji transfuzních přípravků [1–3] nelze vyčíst, zda jsou v dostatečné míře pokrývány potřeby pacientů a klinických pracovišť, oslovil výbor Společnosti pro transfuzní lékařství jednotlivá pracoviště transfuzní služby s prosbou o vyplnění jednotného dotazníku s cílem získat jasnější představu o dostupnosti transfuzních přípravků červené řady v posledních letech. Výsledky dotazníkové akce analyzuje tato práce.

 

METODIKA

Dotazník (příloha 1) se zaměřil na sběr dat o činnosti jednotlivých zařízení v letech 2019, 2020 a 2021 v těchto třech oblastech:

1. odběry plné krve a dárcovská základna,

2. výroba transfuzních přípravků červené řady (ERY) a jejich dodávky krevním bankám,

3. spotřeba ERY a jejich dostupnost.

Kromě číselných údajů byla jednotlivá pracoviště požádána o hodnocení situace v jednotlivých letech (hodnocení bylo vždy prováděno škálou od 0 do 3), na základě kterého byly hodnoceny trendy (srovnání průměrných hodnot v jednotlivých letech). Každé pracoviště odpovídalo na tu část dotazníku, která odpovídala jím prováděným činnostem.

V první polovině roku 2022 byla jednotlivá zařízení vyzvána k vyplnění on-line dotazníku (distribuci a základní vyhodnocení provedla firma Steiner s.r.o). Vzhledem k nedostatečné efektivitě zvoleného distribučního kanálu (ze 138 oslovených pracovišť poslalo odpověď jen 38, a to převážně z menších KB) byla ve druhé polovině roku adresně oslovena všechna ZTS a KB nemocnic se spotřebou ERY nad 2 tisíce T.U./rok dle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) s dodatečnou žádostí o vyplnění totožného dotazníku a zaslání odpovědi emailem (pokud neposkytla údaje v rámci první výzvy). Seznam pracovišť, která poskytla data, uvádí příloha 2.

 

VÝSLEDKY

Informace o odběrech plné krve a registru dárců krve poskytlo 8 odběrových středisek a 43 zpracovatelských ZTS, dohromady tato zařízení v uvedených letech zajišťovala 93,4–95 % odběrů plné krve a jejich zpracování v ČR. U většiny zařízení (39 z 51) došlo v roce 2020 k poklesu počtu odběrů plné krve oproti roku 2019 a u většiny (37 z 51) se počet odběrů v roce 2021 vrátil k hodnotám roku 2019 (graf 1). Tomu odpovídá trend v počtech odebraných osob. Naproti tomu počet odebraných prvodárců mezi roky 2019, 2020 a 2021 postupně klesal o cca 3 % ročně (graf 2). Stoupající počet zařízení musel v letech 2019–2021 kvůli nedostatku ERY upravovat režim zvaní dárců krve (např. adresné nebo urgentní zvaní, zkrácení intervalů mezi odběry apod.), viz graf 3.

Výroba ERY v jednotlivých letech odpovídala počtu provedených odběrů plné krve, 43 výrobců ERY / zpracovatelů odebrané krve zapojených do studie pokrývalo v letech 2019–2021 mezi 92 až 96 % dodávek přípravků do KB, jejich podíl na celkové produkci v čase mírně stoupal. Nejnižší počet ERY byl dodán v roce 2020 (pokles o 2,5 % oproti roku 2019), nejvyšší v roce 2021 (navýšení o 5 % oproti roku 2019). Podíl ERY dodávaný vlastnímu zařízení / vlastní KB ve sledovaném období mírně stoupal (z 64,3 % na 65,3 %), viz graf 4. Část výrobců ERY pravidelně zásobuje své smluvní odběratele (22/43 v r. 2019, resp. 21/43 roku 2021). Podíl ERY dodávaný těmto odběratelům ve sledovaném období mírně stoupal (z 21,9 % na 22,8 % s maximem v roce 2020), a to i přesto, že stoupající počet výrobců musel v průběhu let dodávky smluvním partnerům omezovat, případně nebyl schopen pokrýt požadavky ve skupinovém zastoupení (graf 5). Množství ERY dostupné pro „jiné než smluvní“ odběratele bylo v absolutních číslech nejnižší v roce 2020, podíl takových přípravků na celku ale klesal postupně po celé sledované období.

Informace o výdeji ERY se podařilo získat z 51 KB spojených se ZTS (z toho 8 spojených s odběrovými středisky) a 20 samostatných KB (tyto KB vydávají cca 60 % ERY vydávaných ze zařízení tohoto typu, soubor je tedy reprezentativní). Celkem se podařilo shromáždit údaje o výdeji více než 90 % ERY v daných letech. Celkový výdej ERY v roce 2020 klesl o cca 2 % proti roku předchozímu a v roce 2021 se zvýšil na 104 % oproti roku 2019, což dobře kopíruje trendy v odběrech i výrobě. Z celkového počtu 70 oslovených zařízení, jejichž data jsou úplná, nedostatek ERY pociťovalo alespoň po menší část některého ze zkoumaných let 48 zařízení v roce 2019 (69 %), 68 zařízení v roce 2020 (97 %), resp. 64 zařízení v roce 2021 (91 %). Průměrné hodnocení nedostatku stouplo z 1,06 v roce 2019 na 1,50 v roce 2021 (škála: 0 – ne/nikdy; 1 – výjimečně; 2 – opakovaně; 3 – významný a po delší období), viz graf 6. Současně mezi lety 2019–2021 klesl počet zařízení, která měla během roku na skladu odpovídající množství ERY v optimálním krevně-skupinovém zastoupení z 18 na 12 (hodnocení nedostatku stouplo v průměru z indexu 0,91 na 1,32), viz graf 7, a vzrostl počet zařízení, která měla obtíže se zajištěním ERY nákupem z 22 v roce 2019 na 33 v roce 2021 (graf 8). Rostoucí počet zařízení byl v průběhu času nucen kvůli nedostatku ERY upravit své postupy (např. vydávat AB0 jinoskupinové přípravky nebo RhD pozitivní přípravky RhD negativním příjemcům) – v roce 2019 to bylo 47 z 72 zařízení a v roce 2021 již 51 zařízení. Vzrostla i frekvence takových situací (graf 9). K omezení zdravotní péče pro nedostatek ERY musela jednotlivá zařízení přistoupit výjimečně, ale počet těchto případů se postupně zvyšoval. V roce 2019 uvádělo takovou situaci jen 9 zařízení, v roce 2021 již 16 zařízení (graf 10).

DISKUZE

Dostupnost erytrocytových transfuzních přípravků (ERY) v ČR se obtížně hodnotí. Absolutní počty vyrobených nebo vydaných přípravků nemají dostatečnou výpovědní hodnotu, protože nezohledňují požadavky klinických pracovišť, skutečnou potřebu v daném místě, čase a veškeré aspekty poskytované zdravotní péče. Ve studii se podařilo zajistit údaje z reprezentativního počtu zařízení, v oblasti odběrů plné krve a výroby ERY je pokryto kolem 95 % české produkce, v oblasti výdeje přípravků je pokryto kolem 90 % spotřeby ČR, shromážděné údaje tedy odrážejí skutečnou situaci v ČR. Hodnocení dostupnosti, ev. nedostatku ERY škálou v dotazníkové akci je sice zatíženo chybou subjektivního hodnocení, pokud jsou však hodnoceny trendy (a hodnocení provádějí stejné osoby), vliv subjektivního faktoru se omezuje. Dopad případného odklonu od standardních postupů nebo odkladu podání transfuzního přípravku na zdravotní stav příjemce nelze na základě provedené studie hodnotit. Lze předpokládat, že jednotlivá pracoviště volila takové postupy, aby dopad na potenciální příjemce transfuze byl co nejmenší. Žádný případ, kdy by v zapojených ZTS došlo k poškození pacienta, hlášen nebyl.

Studie nemůže dát odpověď na otázku příčin zjištěného vývoje. Pokles počtu odběrů plné krve a zejména pokles počtu prvodárců nemusí být dán pouze narůstajícím počtem plazmaferetických center a stoupajícím počtem odběrů plazmy v nich, podíl na tom může mít i demografický vývoj v ČR (do „dárcovského věku“ vstupují početně slabé ročníky „mileniálů“) nebo ztráta zájmu o bezpříspěvkové (event. bezplatné) dárcovství obecně. Mezi lety 2019–2021 došlo ve sledovaných ZTS k poklesu počtu prvodárců o 6 % (celostátně podle výročních zpráv MZ z 30,7 tis. na 29,3 tis., tj. o 5 %), zatímco počet prvodárců v plazmaferetických centrech stoupl podle stejných zdrojů z 28,0 tis. na 52,0 tis., tj. o 85 %, a počet odběrů plazmy v nich stoupl z 573,5 tis. na 821,3 tis., tj. o 43 %.

Pokles spotřeby ERY v roce 2020 může souviset s omezováním zdravotní péče v průběhu epidemie COVID-19 a nárůst spotřeby ERY v roce 2021 může být důsledkem snahy urychleně provést chirurgické výkony odkládané v průběhu covidových restrikcí. Nárůst spotřeby ale může být i odrazem vzrůstající spotřeby ERY v postupně stárnoucí populaci.

Srovnatelné studie nebyly v ČR v minulosti prováděny a autorům nejsou známy ani takové studie ze zahraničí – závažnost jednotlivých zjištění je proto obtížné posoudit. Celkové trendy jsou však varující.

ZÁVĚR

I v letech 2019–2021 transfuzní zařízení úspěšně zajišťovala erytrocytové transfuzní přípravky pro potřeby poskytování zdravotní péče. Jejich produkce i spotřeba byly ovlivněny epidemií COVID-19, zejména v roce 2020. Souběžně s poklesem počtu odběrů a množství vyrobených ERY však došlo k poklesu spotřeby a nedostatek ERY nebyl o mnoho výraznější než v letech předchozích. V roce 2021 se počet odběrů plné krve a vyrobených ERY vrátil k výchozím hodnotám (ev. je i mírně překročil), zároveň ale stoupla i spotřeba ERY. Jednoznačně negativně je třeba hodnotit postupný pokles počtu prvodárců a fakt, že k provedení dostatečného počtu odběrů je třeba vyvíjet větší úsilí a zvát dárce k odběru mj. urgentními výzvami. Negativní je i skutečnost, že dostatečné množství přípravků v jednotlivých krevních bankách je možné zajistit jen díky zvyšujícímu se úsilí a modifikaci standardních postupů (větší problémy mají samozřejmě pracoviště, která jsou odkázána na podporu ostatních). Mírně narostl i počet situací, kdy je pro nedostatek ERY nutno (byť dočasně a v malé míře) odložit nebo omezit zdravotní péči.

V každém případě je nezbytné, aby dárcovství krve pro transfuzní účely bylo podporováno jako celospolečensky významná a potřebná aktivita s vědomím, že moderní a bezpečnou hemoterapii lze v potřebné míře zajistit jen s dostatkem bezpříspěvkových dárců.

PODĚKOVÁNÍ

Autoři děkují jednotlivým pracovištím transfuzní služby za jejich zapojení do studie a poskytnutí dat a také společnosti Steiner s.r.o za zorganizování a předběžné vyhodnocení první etapy studie.

 

PODÍL AUTORŮ NA PŘÍPRAVĚ RUKOPISU

PT – příprava studie, tvorba dotazníku, sběr a analýza dat, rukopis

MB; JM; RP; VŘ – příprava studie, tvorba dotazníku, kritická revize textu

DG; ZG; MP – příprava studie, tvorba dotazníku

 

KONFLIKT ZÁJMŮ

Autoři práce jsou vedoucí pracovníci zařízení transfuzní služby a prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou v jiném střetu zájmů. Vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou ani grantem.

 

Do redakce doručeno dne: 5. 4. 2023.
Přijato po recenzi dne: 15. 5. 2023

MUDr. Petr Turek, CSc.
Fakultní Thomayerova nemocnice
Vídeňská 800
149 00 Praha
e-mail: petr.turek@ftn.cz