81. AO kurz v Davosu

Ve dnech 11. až 18. prosince 2004 jsem se zúčastnil 81. AO kurzu v Davosu. Jako host a AO Trustee jsem měl volný vstup na všechny kurzy, které probíhaly paralelně (základní, pokročilý, mistři, páteř). Vybral jsem si však kurz Úrazy a rekonstrukce hlezna a nohy vedený prof. Zwippem z Drážďan, který patří k nejuznávanějším světovým odborníkům v této problematice. Spolu s ním na přednáškách participovali přední odborníci z Francie, Švýcarska, USA a Velké Británie. Nelitoval jsem, neboť to byl nejlepší kurz, který jsem v Davosu od roku 1998 zažil.

V jednotlivých přednáškách byla kompletně probrána nejen traumatologie (luxační zlomeniny hlezna, pilon tibie, patní kost, talus, klouby přednoží), ale i rekonstrukční výkony včetně degenerativních onemocnění a aloplastiky.

U zlomenin pilonu převládá dvoudobé ošetření, tj. osteosyntéza fibuly a stabilizace zevním fixátorem, po opadnutí otoku pak rekonstrukce pilonu tibie. Někteří autoři používají pouze zevní fixaci, osteosyntézu fibulu akutně neprovádějí. Při rekonstrukcích pilonu převládá miniinvazivní technika, tahové šrouby, podsunuté, úhlově stabilní dlahy. Mimochodem, Urs Heim na základě slovního rozboru krásně vysvětlil, proč je správné psát pilon a nikoli pylon tibie.

Z hlediska funkční anatomie je za klíčový kloub pokládán kloub subtalární, tzv. coxa pedis. Kromě již známé dvousloupcové teorie, tj. mediálního (os naviculare, osa cuneiformia IIII, osa metatarsalia IIII) a laterálního (os cuboideum, osa metarsalia IVV) pilíře se objevilo nové dělení na střední, centrální paprsek (II. a III. mtt) a od nich při zatížení mediálně deviující mediální paprsek (I. mtt) a laterálně se posunující laterální paprsek (IV., V. mtt). Nové jsou i pohledy na uspořádání plantární aponeurózy a její zakončení v kloubech prstů.

Představena byla nová, alfanumerická AO klasifikace poranění nohy. Pro nezasvěceného je nesmírně složitá, na straně druhé umožňuje popsat všechny možné zlomeniny a luxace v oblasti nohy včetně sezamských kůstek.

U luxačních zlomenin hlezna není nic nového pod sluncem. Všichni řečníci se shodli, že suprasyndesmálním šroubem je třeba u zlomenin typu Weber C šetřit, naopak výjimečně, při nestabilitě tibiofibulární vidlice lze ho použít i u typu Weber B. Objevná byla CT studie Zwippa, hodnoticí vztah fibuly k incisuře tibie u zlomenin typu Weber C stabilizovaných suprasyndesmálním šroubem. Procento neanatomické repozice bylo značně vysoké.

V traumatologii patní kosti jsou nové především implantáty, tj s úhlově stabilními šrouby. Zwipp sám prezentoval zkušenost z operace téměř 600 zlomenin kalkanea. V průměru operuje 8. den od úrazu, procento infektu je nepatrně přes 2 %. CT vyšetření včetně 3D rekonstrukce je samozřejmostí. Alfou a omegou je laterální přístup provedený z hlediska měkkých tkání en block. Mediální Reynoldsův přístup používá výjimečně, spongioplastiku prakticky nikdy.

Zlomeniny talu představují jednu z nejobtížnějších kapitol traumatologie nohy. Opět je nutné dokonalé předoperační rtg a CT vyšetření včetně 3D rekonstrukce. Podle typu zlomeniny je třeba volit přístupy. Ty musí zohledňovat zbytkové cévní zásobení talu. Na vnitřní straně je to nejčastěji anteromediální přístup s případným odtětím vnitřního kotníku chevronskou osteotomií. Na zevní straně je nejčastěji používaný Ollierův příčný přístup a někdy je třeba doplnit i přístup dorzální (posteromediální). Anatomická repozice, stabilní osteosyntéza, maximální šetření cévního zásobení jsou nezbytné podmínky, které mohou vést k úspěchu i u zlomenin zdánlivě neoperabilních.

U poranění Chopartova kloubu, relativně vzácného je nezbytná anatomická repozice a provizorní stabilizace Kdráty. Talonavikulární kloub by se nikdy neměl fúzovat, patří společně s kloubem mezi os cuneiforme III a os metatrsale IV et V  ke „svatým“ kloubům, v nichž je nutno v rámci úspěšné léčby udržet pohyb.

U luxačních zlomenin Lisfrancova kloubu je klíčem k úspěchu dokonalá repozice baze II. mtt do jeho lůžka mezi klínovitými kostmi. Zatímco u II., III. a event. i I. paprsku lze provést tarzometarzální dézu, IV. a V. kloub smí být pouze transfixován. Pro stabilní osteosyntézu se většinou preferují kortikální šroubky 4,0 mm před šrouby 3,5 mm, které jsou slabší a časem se lámou.

Největší problém představují komplexní poranění nohy, především zlomeniny kalkanea a talu současně. Bylo neuvěřitelné, co vše lze úspěšně při správné taktice (dočasné zevní fixace, spolupráce s plastickým chirurgem) ošetřit. Totéž platí i pro posttraumatické rekonstrukční výkony.

Další přednášky se týkaly artrodéz, osteotomií a jejich kombinací, dále pak aloplastiky při posttraumatických rekonstrukčních výkonech, ale i v rámci čistě ortopedických onemocnění. Relativní novinkou jsou osteotomie patní kosti s posuny provedenými podle potřeby mediálně v. laterálně a plantárně v. dorzálně. To lze kombinovat s elevací mediálního sloupce pomocí štěpu či navikulokuneiformní dézy. Postoj k aloplastice hlezna byl velmi rezervovaný, artrodéza stále zůstává metodou volby, i když někteří řečníci prezentovali dlouhodobější úspěchy s aloplastikou, velmi často vyvinutou jimi samými.

Diskutována byla i chirurgie hallux valgus a rigidus. Z našeho pohledu je zajímavé, že Kellerova operace byla prakticky všemi přednášejícími odmítnuta a nahrazena mttph dézou ve správném postavení. U mírných forem hallux rigidus je rovněž snaha o zachování kloubu, tj. cheilotomie apod. Zmíněny byly i operace pro kladívkový prst.

U Achillovy šlachy dominuje stále operační léčba, Zwipp však používá i jím zavedenou metodu konzervativní.

Nesmírně zajímavá byla přednáška o správné sportovní obuvi. Na biomechanických studiích, zejména na zpomalených záběrech bylo jasně ukázáno, že ideální sportovní obuv stále neexistuje a že předními světovými firmami prezentovaná „správná“ obuv má do svého názvu daleko.

Hutný výtah z celého kurzu lze najít v AO Supplementu časopisu Injury, věnovaném problematice nohy a vydaném pod redakcí Hanse Zwippa.

Na základě celkového dojmu z kurzu si troufám říci, že česká ortopedie a traumatologie má na poli chirurgie nohy co dohánět. V současné době neznám u nás ani pracoviště, ani jedince, kteří by zvládali výše uvedenou problematiku jako celek. Situace není neřešitelná a pomoci by mělo i nedávné založení sekce Chirurgie nohy při ČSOT.

Jan Bartoníček