Poranění jater u dospělých a jejich komplikace

Súhrn

Autoři ve svém sdělení podávají přehled 65 ošetřených pacientů s poraněním jater v Trauma tologickém centru FNsP Ostrava za posledních pět let. V souboru pacientů převažovala poranění tupého charakteru (80 %) jako na jiných evropských pracovištích. Jednoduchých poranění jater I. a II. stupně dle AAST bylo 39 a u 26 pacientů se jednalo o těžká poranění jater III.–V. stupně.

Konzervativně jsme léčili 28 pacientů (43,1 %), 37 pacientů bylo operováno. V operační léčbě převažovaly sutury jater v kombinaci s podvazy krvácejících cév (73 %), u 12 pacientů s pokračujícím peroperačním krvácením byl výkon kombinován s metodou DCS (damage control surgery).

U 10 pacientů (15,4 %) jsme léčili pooperační komplikace. Nejčastěji se jednalo o pooperační krvácení, žlučový „leak“ a fluidothorax. Celková úmrtnost v našem souboru 65 pacientů s poraněním jater byla 20 %.

Klíčová slova:
poranění jater, konzervativní léčba, operační léčba, komplikace.

ÚVOD

K poranění jater dochází v našich podmínkách nejčastěji u tupých poranění břicha při dopravních nehodách. V posledních letech dochází ke zlepšení diagnostiky jater, rozšiřují se možnosti jak konzervativní, tak i operační léčby, což vede ke snižování morbidity a mortality u těchto poranění. Současně se také rozvíjejí miniinvazivní způsoby léčby časných a pozdních komplikací poranění jater.

KLINICKÝ SOUBOR

V posledních 5 letech jsme v našem traumatologickém centru operovali 113 pacientů s poraněním dutiny břišní. Nejčastěji se vyskytovalo poranění sleziny (49x), na druhém místě byla poraněná játra (37x). Ošetřili jsme také 20 pacientů s poraněním střev, 10 pacientů s rupturou bránice, další orgány dutiny břišní a retroperitonea byly poraněny s nižší incidencí [12, 14].

Ve shodě s jinými evropskými autory jasně převažovala tupá poranění dutiny břišní (79,6 %) [5, 12]. Střelná poranění jsou v naší sestavě vzácná, vyskytla se celkem 4x, u 2 pacientů šlo o průstřely jater, oba se po chirurgickém ošetření průstřelu zhojili [13] (tab. 1).

Celkem jsme léčili 65 pacientů s poraněním jater, z nichž 37 bylo operováno a 28 pacientů bylo léčeno konzervativně. Průměrný věk byl necelých 40 let.

V našem souboru pacientů převažovala jednoduchá poranění jater I. a II. stupně dle AAST (39 pacientů), komplexních poranění III.V. stupně bylo 26. Nejčastěji byly poraněny jaterní segmenty V.,VI. a VII. [2], vysoké procento poraněných ve skupině operovaných bylo polytraumatizovaných (71,4 %).

Nejčastější příčinou poranění jater byly dopravní nehody (tab. 2 ).

Při chirurgickém ošetření těchto poranění v našem souboru jednoznačně převažují parenchymové sutury poraněných jater s podvazem nebo koagulací krvácejících cév (73 %). Celkem u 12 pacientů jsme byli nuceni provést tamponádu pro pokračující krvácení. Jako doplňující výkon k zástavě krvácení jsme ve čtyřech případech provedli podvazy pravé nebo levé větve jaterní tepny. U dvou pacientů byla provedena sutura současně poraněné dolní duté žíly.

U jednoho pacienta s  poraněním jater I. stupně bylo po laparoskopické exploraci upuštěno od chirurgického ošetření jater (tab. 3).

V souboru operovaných pacientů jsme zaznamenali 35% úmrtnost, celková úmrtnost byla 20 % [1, 2]. Sedm pacientů zemřelo během operace, podle pitevních protokolů byla příčinou smrti převážně sdružená smrtelná poranění, např. současná ruptura břišní a hrudní aorty, těžké kontuze mozkové [11, 12].

Čtyři pacienti zemřeli časně pooperačně během procesu DCS (damage control surgery) na protrahovaný hemoragický šok, dva pacienti zemřeli na multiorgánové selhání v pozdním období (tab. 4).

Vysokou úmrtnost si vysvětlujeme vysokým skóre ISS u našich polytraumatizovaných pacientů (41–66 bodů) a výskytem některých poranění neslučitelných se životem [11].

U 12 pacientů jsme byli nuceni použít metodu DCS [8, 11], kdy u pacientů s rozvinutým hemoragickým šokem při pokračujícím krvácení z jater hrozil rozvoj těžké ireverzibilní acidózy, hypotermie a koagulopatie. Tímto procesem, kdy se při krátkodobém nitrobřišním výkonu (5090 minut) zastaví velké krvácení, uzavřou se poraněné duté orgány k zábraně kontaminace a provede se perihepatická tamponáda, jsme úspěšně vyléčili 8 z 12 pacientů. Kompletní metoda DCS samozřejmě zahrnuje následnou intenzivní léčbu na JIP a second look operaci s odstraněním tamponády po 24–48 hodinách při stabilizaci celkového stavu pacienta (tab. 5).

V našem souboru jsme se také setkali s výskytem břišního kompartment syndromu u 6 pacientů. Ve všech případech se jednalo o úrazový kompartment syndrom. U všech těchto pacientů byla provedena dekomprese dutiny břišní a dočasný uzávěr stěny břišní [8]. Dva pacienti však zemřeli na multiorgánové selhání.

Následné komplikace se vyskytly u 10 pacientů (15,4 %) z celého souboru 65 pacientů s poraněním jater ošetřovaných konzervativně i operačně. Jednalo se celkem o 19 komplikací, ve 4 případech se jednalo o reaktivní fluidothorax, 4x jsme operovali pro pokračující krvácení (2x po ruptuře subkapsulárního hematomu), 4x se objevil žlučový „leak“, 4x jsme ošetřovali biliom. Nesetkali jsme se s jaterním abscesem, hemobilií, ani se vzácnými poúrazovými aneurysmaty [4, 11] (tab. 6).

V diagnostice a léčbě těchto komplikací jsme nejčastěji použili endoskopické metody u úniku žluče jsme u všech pacientů provedli papilosfinkterotomii, tlak ve žlučových cestách jsme snižovali i dočasnou nasobiliární drenáží (obr. 1, 2) [2 ,3, 4].

U jednoho z polytraumatizovaných pacientů s nestabilitou hrudní stěny a poraněním jater jsme dočasně použili stent přemosťující defekt pravého žlučovodu (obr. 3, 4).

U dvou pacientů jsme evakuovali biliom pod sonografickou kontrolou (obr. 5, 6), u jednoho pacienta pod CT kontrolou (obr. 7, 8) a jedenkrát laparoskopicky jednalo se o perforaci biliomu do podbráničního prostoru (obr. 9).

U dalšího pacienta jsme v chirurgickém ošetření jaterního poranění s pokračujícím krvácením z dilacerovaného pravého laloku jater použili selektivní embolizaci pravé hepatické artérie (obr. 10, 11) [2, 3, 4].

Diskuze

Dopravní nehody jsou i na našem pracovišti hlavní příčinou poranění orgánů dutiny břišní. Nejčastěji poraněným orgánem v naší sestavě 113 operovaných pacientů s poraněním břicha je slezina. Poraněná játra jsou v souladu s výsledky jiných evropských pracovišť druhým nejčastěji poraněným orgánem (tab. 1) [11, 12]. Často jsme nuceni ošetřit i mnohočetná poranění orgánů dutiny břišní, velká část pacientů je v naší sestavě polytraumatizovaných, tím se samozřejmě zhoršuje prognóza nemocnosti a úmrtnosti. Výsledky léčby také výrazně ovlivňuje přednemocniční péče a dokonalá diagnostika.

V diagnostice poranění jater má zásadní význam sonografie dutiny břišní, která bezpečně odhalí kolekci tekutiny (hemoperitoneum) a spirální CT vyšetření s podáním kontrastní látky i.v., které nejspolehlivěji prokáže charakter, rozsah a lokalizaci poranění parenchymatózního orgánu. Samozřejmostí je základní klinické vyšetření s anamnézou úrazového děje, laboratorní vyšetření a základní rtg vyšetření (u poraněného břicha i pánev, skelet hrudníku a bederní páteř) [1, 2, 3, 11, 12].

Laparoskopie a laparotomie mohou být někdy i součástí diagnostického postupu. Peritoneální laváž jsme neprovedli více jak 10 let pro malou diagnostickou výtěžnost.

Během této důležité diagnostické fáze je nutné neustále sledovat oběhovou stabilitu. Pokud je pacient oběhově stabilní, můžeme diagnostickou část využít v celé šíři a rozhodnout se pro konzervativní či operační postup. Při oběhové nestabilitě a současném narůstání objemu dutiny břišní s přítomností příznaků dráždění peritonea jsme nuceni diagnostickou fázi přerušit a provést urgentní laparotomii k záchraně života.

Strategie operačního výkonu u poraněných jater závisí na stupni a charakteru poranění tohoto parenchymatózního orgánu a na stupni doprovázejícího hemoragického šoku. Hlavním léčebným cílem je co nejrychlejší zástava krvácení [2, 3, 11]. Doporučeným operačním přístupem je střední laparotomie, která se může podle potřeby rozšířit vpravo subkostálně nebo do pravostranné torakofrenolaparotomie nebo i proximálně sternotomií do dutiny hrudní. Dalším operačním postupem je u těžších jaterních poranění uvolnění jater ze závěsů, Pringleho manévr, bimanuální komprese jater eventuálně komprese břišní aorty nad odstupem truncus coeliacus. Tyto manévry nám umožní zjistit, zda se jedná o krvácení z jater nebo zda se jedná o závažnější krvácení z dolní duté žíly a retrohepatických žil [2, 3].

Vlastní chirurgická technika zástavy krvácení z poraněných jater závisí na charakteru a stupni poranění tohoto orgánu, ve většině případů se používá sutura jater parenchymatózním stehem s cílenými podvazy krvácejících cév, hluboká sutura však může být příčinou následné ischemické nekrózy. Základem chirurgického ošetření poraněných jater je tedy ligatura nebo koagulace krvácejících cév. Další možností chirurgického ošetření jater u těžších stupňů poranění jsou resekční výkony. Při extraanatomické resekci odstraňujeme zbytky devitalizované jaterní tkáně a následně podvazujeme velké cévy a žlučovody [2, 3, 4, 11]. Anatomická resekce používaná po zkušenostech z vietnamské války je výkonem náročnějším i časově a je vyhrazena jen pro pracoviště s erudicí v jaterní chirurgii, neuplatní se u polytraumat s vysokým skóre ISS a u pacientů s rozvinutým hemoragickým šokem. Zde má své místo DCS metoda (damage control surgery) s rychlým ošetřením největšího krvácení z jater a jiných orgánů dutiny břišní a následnou perihepatickou tamponádou [1, 2] u pacienta s významnou acidózou, hypotermií a koagulopatií. Tyto postupy potvrzují nové názory na ošetřování břišních poranění, kdy nejdůležitější je i částečná zástava krvácení umožňující doplnit krevní ztráty, korigovat acidózu, hypotermii a koagulopatii tak, že definitivní operační výkon bude proveden později. Z našich vlastních dobrých klinických zkušeností ještě uvádíme možnost podání Novosevenu (rekombinantní faktor VII) v období po provedené tamponádě ke snížení  pokračujícího krvácení (7 pacientů) [2, 3, 4, 11, 14, 16].

Zkušenosti s částečnou nebo úplnou cévní okluzí jater a ošetřením poranění retrohepatických žil nemáme [3, 4, 7].

Následné komplikace se mohou vyskytnout jak u pacientů léčených operačně, tak konzervativně. V léčbě těchto komplikací převažují výkony miniinvazivní (endoskopické, laparoskopické, s využitím sonografie, CT a také intervenční radiologie).

Závěr

V léčbě poranění jater se v posledních letech uplatňují ve větší míře konzervativní postupy i u poranění vyšších stupňů (AAST III. a IV). Tyto postupy, založené na dokonalé diagnostice a následném sledování na JIP, začaly být úspěšně používány především u poranění parenchymatózních orgánů u dětí.

V naší nevelké sestavě pacientů byla téměř polovina pacientů léčena konzervativně, jednalo se převážně o pacienty s poraněním jater I. a II. stupně. Také jsme již úspěšně ošetřovali i rozsáhlejší poranění jater III. a IV. stupně konzervativně.

U komplexních poranění jater III.V. stupně s hemoperitoneem a rozvíjejícím se hemoragickým šokem je však nutná operační léčba.

Nejčastěji jsme u těchto pacientů provedli podvaz krvácejících cév se suturou jater, u těžkých poranění jsme tento výkon kombinovali s perihepatickou tamponádou.

V diagnostice a léčbě komplikací používáme převážně miniinvazivní techniky (endoskopie, ultrasonografie, CT, laparoskopie, intervenční radiologie).

MUDr. Milan Šír

TC FNsP Ostrava,

milan.sir@fnspo.cz