Přečetli jsme za vás

Meek, R. N., O´Brien, P. J. Damage control orthopedic surgery. A contrary view. („Damage control“ v ortopedické chirurgii. Opačný pohled). AO Dialogue. 2006, 1, 23–25.

Termín „damage control orthopedics“ (DCO) je odvozený od označení damage control surgery, známého z abdominální chirurgie. Vychází z předpokladu, že polytraumatizovaní pacienti jsou „příliš nemocní“ na okamžitou stabilizaci zlomenin dlouhých kostí hřeby nebo dlahami. Tato myšlenka určitě není nová. V 80. letech dvacátého století bylo v Evropě a USA publikováno několik prací, které upozorňovaly na narůstající mortalitu a morbiditu po primární stabilizaci dlouhých kostí. Pozdější práce propagující DCO se však nejčastěji odvolávají na publikaci Pape, H.C. et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery.

(Pape et al. J Trauma. 2002, 53, 452–462).

Pape et al. publikovali přehled nemocných, kteří byli léčeni v Hannoveru ve třech časových obdobích (1981–1989, 1990–1992 a 1993–2000), a došli k závěru, že u primárního hřebování femuru ve srovnání s primární zevní fixací byl signifikantně vyšší výskyt MOF a ARDS. Jejich závěry však vycházejí z nesprávných výpočtů. Například ve skupině časných osteosyntéz (1981–1989) bylo 39 nemocných léčeno zevní fixací. U všech, tj. u 100 %, došlo k MOF a nikoliv u 16,6 %, jak uvádí Pape et al., kteří procento vypočítali z celkového počtu (235) osob léčených v uvedeném období.

Závěr: při správných výpočtech není žádný rozdíl mezi výskytem MOF ve skupině primárně hřebovaných a ve skupině se zevní fixací. Autoři se domnívají, že pokud nebudou mít skutečné důkazy, neměla by se DCO vydávat za jediný správný postup. Chirurg by měl být nabádán, aby dělal to, co považuje v dané chvíli pro nemocného za nejlepší, s využitím lékařského umění, protože v tomto případě je lékařská „věda“ nepřesvědčivá.

Komentář O. Trenze (Univerzitní nemocnice Zürich):

Jako přesvědčený podporovatel koncepce „Damage Control“ u přísně vybraných pacientů jsem byl požádán o komentář k předešlému článku Roberta Meeka a Petera O´Briena. …Práce Chrise Papeho má skutečně některá slabá místa a demonstruje více vznik koncepce a vývoj směrem k „Damage Control Orthopedics“ (DCO) než přesvědčivý důkaz. …

Axiom primární fixace u zlomenin dlouhých kostí při polytraumatu není v žádném případě DCO zpochybněn.

Obecně je akceptováno a v literatuře dobře dokázáno zatížení plicního endotelu embolizací v průběhu předvrtávání anebo hřebování. Zejména u skrytých stádií hypoperfuze zatíží plicní embolizace náš obranný systém jako významný „druhý úder“. (Gerhard Küntscher vždy varoval před femorálním hřebováním v šoku a doporučoval podle svých cenných zkušeností fixovat zlomeninu „distraktorem“ a hřebování postponovat na 6. nebo 7. den). Klinické a experimentální výzkumy dokázaly spotřebování imunokompetentních buněk a „proteinů akutní fáze“ po těžkém traumatu a krvácení. …Dokonce i po rychlé resuscitaci jsou nemocní, zatížení těžkým úrazem, často ve stavu skryté hypoperfuze a zůstávají ohroženi „druhým úderem“, který není nezbytný. …Tam, kde je snad chabý důkaz pro postup „damage control“ , mělo by být naším maximem nil nocere, mámeli pochybnosti o fyziologickém stavu anebo obranné rezervě těžce poraněného pacienta.

McKEE, M. D. Displaced fractures of the clavicular shaft: Fact and fallacy. (Dislokované zlomeniny těla klavikuly: skutečnost a chybný závěr). AO Dialogue. 2006, 1, 26–28.

Autor demonstruje 28letého chirurgického rezidenta, který utrpěl po pádu z horského kola zavřenou tříúlomkovou zlomeninu levé klíční kosti uprostřed její délky, bez neurologické nebo cévní symptomatologie. Při klinickém vyšetření měl pokleslé rameno, klíční kost byla zkrácena o 2 cm. Zdůrazňoval, že je pro něj velmi důležitý rychlý návrat do zaměstnání a upozorňoval také na své mimopracovní zájmy. Proto měl řadu otázek.

1. Je skutečně možnost výskytu pakloubu po dislokované zlomenině uprostřed klíční kosti jednoprocentní nebo nižší?

Odpověď: tento údaj je opakovaně tradován na základě dvou pilotních studií z 60. let. Podle současných studií je pakloub u kompletně dislokovaných zlomenin uprostřed klíční kosti uváděn v 15 % – 20 %. Důvody, proč jsou současné počty tak vysoké, je vyloučení dětských zlomenin ze zpracovávaných souborů, lepší diagnostika, odmítnutí imobilizace pacientem atd.

2. Je zlomenina klíční kosti zhojená ve špatném postavení zajímavá jen pro radiologa?

Odpověď: Špatně zhojená klíční kost může způsobit řadu potíží: ochablost, snadnou únavnost, odstávající lopatku, thoracic outlet syndrome, asymetrii ramena, potíže při nošení batohu aj.

3. Říká se, že pouze nehojící se zlomeniny klíční kosti jsou indikovány k operaci.

Odpověď: Toto stanovisko vycházelo ze studií z 60. let minulého století. Moderní studie ukázaly, že dlahová osteosyntéza je nanejvýš efektivní technika v léčbě zlomeniny diafýzy klavikuly. Pakloub po takové osteosyntéze je udáván u 2,2 % operovaných.

4. Bude rameno po zhojení stejně silné jako před úrazem ?

Odpověď: Při kontrole nemocných provedené průměrně 54 měsíců po konzervativní léčbě bylo prokázáno snížení síly o 10 % –35 %.

5. Může osmičková bandáž reponovat zlomeninu a zlepšit výsledek?

Odpověď: První popis zavřené repozice klíční kosti je v papyru Edwina Smithe (30. stol. př. Kr.). Od té doby bylo popsáno více než 200 metod, protože žádná nefunguje.

6. Vznikne-li po konzervativní léčbě pakloub, je pozdější osteosyntéza tak kvalitní jako při primárním ošetření?

Odpověď: Obecně se soudí, že ano, ale není tomu tak. Je větší nebezpečí komplikací, potenciální nutnost odebrat kostní štěp apod. Sekundární rekonstrukce je sice efektivní, ale horší než primární stabilizace.

7. Urychlí operace návrat do práce nebo ke sportovní činnosti?

Odpověď: Primární ošetření operací obnoví funkci rychleji než konzervativní postup.

Komentář Jesse B. Jupitera (Orthopedic Hand Service, Massachusetts General Hospital, USA):

Michael McKee jasně a přesvědčivě nastínil racionální pohled na přehodnocení dobře akceptovaných názorů, týkajících se zlomenin klavikuly. K další podpoře jeho představ o „chybných závěrech“ Nowak et al. v prospektivní studii publikované 2004 zkontrolovali 208 nemocných, kteří utrpěli zlomeninu klíční kosti, 9–10 let po zranění. Zatímco 112 (54 %) se „kompletně“ uzdravilo, 96 nemocných (46 %) ještě udávalo následky jako bolest v  klidu nebo při námaze a také kosmetické stížnosti. … Musíme si položit otázku, jak velká dislokace je pokládána za dostatečnou pro indikovanou operační léčbu… Jistě lze málo namítat proti požadavku chirurgického léčení v demonstrované kazuistice 28letého chirurgického rezidenta, jehož zlomenina obsahuje i dislokovaný segmentální fragment.

Nowak et al. tento typ identifikovali jako předzvěst nepříznivého výsledku… Je standardní ap projekce při rtg vyšetření dostatečná ke kvantifikaci dislokace? Neměli bychom požadovat alespoň ap projekci v úhlu 45 st. a snad, když si nejsme jisti, 3D rekonstrukci? A co „zkrácení“ jako indikace k operační intervenci? Zatímco Michael McKee i já jsme viděli a léčili osteotomií symptomatické nemocné se špatným zhojením ve zkrácení, jaké jsou hranice ještě akceptovatelného zkrácení? … Nordquist et al. v roce 1997 zkontrolovali 85 nemocných a zkrácení jako symptomatický problém neprokázali, stejně jako Nowak et al. Escola v  roce 1986 popsal spojení bolesti s omezenou funkcí ramena u zlomenin, které se zhojily ve zkrácení větším než 12mm, zatímco Hill et al. v roce 1997 zjistili, že k symptomům vede zkrácení větší než 20 mm. McKee a další členové Kanadské ortopedicko–traumatologické společnosti nalezli u operovaných v prospektivní randomizované studii málo komplikací a vysoký počet zhojení. Můžeme očekávat stejné výsledky u těch, kteří mají daleko menší zkušenosti s touto anatomickou krajinou? Měli bychom začít nabízet operační léčbu „dislokovaných zlomenin“? Kromě toho dlahy aplikované na horní plochu klíčku se mohou ukázat jako problematické nebo nevzhledné a vyžadovat sekundární operaci pro jejich odstranění. …Podkožní uložení klíční kosti by mohlo vést k méně invazivním chirurgickým technikám…. Na závěr souhlasím s pozorováním a doporučením Michaela McKee s výhradou, abychom usilovali o stanovení definovaných kriterií pro tyto zlomeniny, vyžadující intervenci a pokračovali v pečlivé dokumentaci výsledků.

(pm)