Život ohrožující krvácení - Doporučený postup
Konsensuální stanovisko

Česká verzia

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Česká hematologická společnost

Česká společnost pro úrazovou chirurgii

Česká společnost pro trombózu a hemostázu

Česká společnost intenzivní medicíny

Život ohrožující krvácení - Doporučený postup

Život ohrožující krvácení (ŽOK) lze definovat velikostí krevní ztráty, počtem podaných transfuzních jednotek erytrocytů, přítomností klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze a selháním tzv. standardních postupů. Za život ohrožující krvácení (u dospělých) může být považována např.:

ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů),
ztráta 50% objemu krve během 3 hodin,
pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min,
krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS).

Neztišitelné ŽOK lze definovat jako pokračující ŽOK i přes správné použití standardních léčebných postupů.
U nemocných se ŽOK v důsledku traumatu jsou prioritami vždy postupy zahrnující tzv. damage control surgery a dosažení chirurgické kontroly zdroje krvácení.
Pro posouzení závažnosti krvácení a poruchy koagulace je rozhodující klinický stav spolu s výsledky laboratorních vyšetření.
Identifikace typu koagulační poruchy ve spolupráci s hematologem je nezastupitelnou součástí diagnostického procesu.
Existence normálních laboratorních hodnot krevního srážení nevylučuje závažnou klinickou poruchu koagulace.
Korekce hypotermie, acidózy a ostatních parametrů systémové homeostázy je základním předpokladem obnovení účinnosti hemostatických mechanismů organismu a postupů podpory koagulace.
Náhrada erytrocytů je nedílnou součástí postupů podpory krevního srážení.
Včasné dosažení kontroly krvácení a obnovení dostatečné tkáňové perfuze jsou klíčové faktory v prevenci rozvoje syndromu multiorgánového selhání.
Podpora koagulace je jednou ze základních součástí komplexní terapie život ohrožujícího krvácení (ŽOK) spolu s kontrolou zdroje krvácení, náhradou cirkulujícího objemu, podporou orgánových funkcí a specifickou hematologickou terapií.

Základní zdroj koagulačních faktorů.
Podání indikováno při klinických známkách krvácení a abnormálních parametrech krevního srážení.
Úvodní dávka FFP by měla být v rozmezí 10-20 ml/kg (cca 4-8 transfúzních jednotek u 75 kg pacienta).

Podání indikováno při klinických známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů, nejčastěji udávaná cílová hodnota podání je 50 x 10⁹/l, u traumat je často doporučována cílová hodnota počtu trombocytů 100 x 10⁹/l.
Jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20-25 x 10⁹/l.
Kontrola počtu trombocytů je doporučována cca za 1 hodinu po jejich podání.

Podání indikováno při klinických známkách krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l.
Úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2-4 g.
Při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfuzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát).

Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa)

Podání rFVIIa je doporučeno u ŽOK co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení.
Předpoklady maximální účinnosti podání rFVIIa:

Ve stavech ŽOK je doporučována úvodní dávka 100-140 ucg/kg i.v., u traumat je doporučena úvodní dávka 200 ucg/kg.
Při pokračování krvácení lze zvážit podání dalších dávek rFVIIa cca 100 ucg/kg, obvykle ve 2-4 hodinových intervalech.

Koncentrát faktorů protrombinového komplexu

Obsahuje koagulační faktory II, VII, IX, X.
Podání indikováno u pacientů léčených antagonisty vitaminu K nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které preparát obsahuje.
Podání koncentrátu je spojeno s reálným rizikem trombotických komplikací a mělo by být konzultováno s hematologem.
Úvodní doporučovaná dávka je 20-25 UI/kg (obvykle 1800 UI).

Pozn.: Uváděné dávky jsou vztaženy na dospělého člověka s tělesnou hmotností cca 75 kg