ABSTRAKTA
NOVÁKOVY TRAUMATOLOGICKÉ DNY
BRNO 20.–21. září 2007

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Úraz chir. 15., 2007, č.2

Hlavní témata

Lékařská sekce

Trauma management

Poranění horní končetiny

Poranění měkkých tkání

Varia

Sesterská sekce

Specifika urgentních operací u traumat z pohledu sálové instrumentářky

Ošetřovatelská péče o dospělé v traumatologii (nové postupy, mezioborová spolupráce, kazuistiky)

Péče o polytraumatizovaného pacienta z hlediska rehabilitačního pracovníka.

Místo konání

Lékařská sekce – hotel Voroněž I., Křížkovského 47, Brno

Sesterská sekce – hotel Holiday Inn, Křížkovského 20, Brno /ca. 200 m od hotelu Voroněž I./

Programový výbor

Prezident kongresu

prof. MUDr. Miloš Janeček, CSc.

ředitel Úrazové nemocnice v Brně

Generální sekretář

prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.

přednosta Kliniky traumatologie LF MU v ÚN Brno

Zlomeniny lopatky

Bartoníček J., Frič V., Tuček M .

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV

Prezentace je založena na 16 případech zlomeniny lopatky operovaných prvním autorem. Cílem je seznámit diagnostikou, indikacemi, přístupy a operační technikou včetně výsledků. Součástí je prioritní seznámení s nejstarší monografií věnované tomuto problému (rok 1800).

CKP ramenního kloubu v posttraumatické indikaci

Pink T., Černohousová I., Janeček M., Stoklas J., Chaker A.

Úrazová nemocnice v Brně, Klinické oddělení ortopedie

Úvod: Nejčastější indikací k cervikokapitální náhradě ramenního kloubu jsou těžké akutní traumata a posttraumatické stavy proximálního humeru. Méně časté indikace jsou artróza a revmatoidní artritida ramenního kloubu.

Cíle: Cílem klinické studie je zhodnocení střednědobých výsledků po implantaci cervikokapitálních náhrad ramenního kloubu v traumatologické indikaci.

Materiál, metody: Sledovali jsme skupinu 43 pacientů po CKP ramenního kloubu. 35 pacientů ze sledované skupiny se dostavilo ke kontrolnímu vyšetření v rámci studie. Pacienti byli rozděleni podle indikace do dvou skupin: ve skupině s akutním traumatem bylo 23 pacientů, posttraumatický stav byl indikací v 12 případech. Funkci ramenního kloubu jsme hodnotili s užitím modifikovaného skóre podle Constanta. Implantovány byly tři typy kloubních náhrad - Global Fx Shoulder Fracture System, Beznoska and Neer II.

Výsledky: Průměrná doba sledování u pacientů s čerstvou frakturou proximálního humeru byla 23 měsíců (1,5–87 měsíců) a průměrná hodnota Constantova skóre byla 56.6 (30–78) bodů – dobrý výsledek. Průměrná doba sledování ve skupině posttraumatických stavů byla 64 měsíců (36.5–118.5 měsíců) a průměrná hodnota Constantova skóre byla 56.2 (16–90) bodů – dobrý výsledek.

Diskuze: Hodnoty Constantova skóre naměřené v naší studii jsou plně srovnatelné s hodnotami udávanými v literatuře. Očekávali jsme lepší průměrné výsledky ve skupině s akutním traumatem než u pacientů s delším odstupem od traumatu. V našem souboru pacientů se výsledky v obou skupinách podstatně nelišily. Ve skupině pacientů s akutním traumatem však byla průměrná doba sledování signifikantně kratší a v některých případech nebyla dostatečně dlouhá k dosažení optimální funkce ramenního kloubu. V této skupině tedy lze očekávat další zlepšení funkce ramenního kloubu. Pro dosažení příznivých výsledků považujeme za podstatné dodržení indikačních kriterií a respektování operačních zásad, a současně správné vedení dlouhodobé rehabilitace.

Artroskopická a otevřená rekonstrukce rotátorové manžety - srovnání technik

Paša L., Kalandra S., Melichar I., Bilik A., Pokorný V.

Úrazové nemocnici v Brně, Klinika traumatologie LF MU

Úvod: Autoři hodnotí výsledky operační terapie poranění rotátorové manžety po 1až 3 letech.

Metodika: Poranění rotátorové manžety limituje pacienty hlavně omezením hybnosti poraněné končetiny a bolestmi, často i v klidovém stádiu. Reinzercí poranění šlachy lze upravit pohyb a zmírnit až odstranit bolest. ASKP vyšetření specifikuje charakter poranění. Reinzerci lze provést artroskopicky za pomoci speciálních kotvících implantátů a stehů nebo otevřeně malou incizí se stejnou kotvící technikou nebo přes kostní kanálky. Současná acromioplastika nebo tenodéza bicepsu je indikována v závislosti na poměrech subakromiálního prostoru. Obě techniky provádějí autoři v poloze pacienta na boku.

Materiál: V období 2002–2005 ošetřili autoři 53 pacientů s poraněním rotátorové manžety, 22 žen a 31 mužů. Rozsah trhliny byl od 1–5 cm. U 48 pacientů provedli reinzerci odtržené šlachy, z toho 27 pacientů pouze ASKP, 21 pacientů po ASKP přípravě otevřeně. U 5 pacientů nebyla reinzerce možná, proto provedli pouze debridement poraněné tkáně. K reinzerci použili do roku 2004 Ethibond a PDS stehy, od roku 2005 stehy Orthocord, se vstřebatelnými nebo titanovými šroubky u ASKP techniky, transoseální stehy u miniopen techniky. Od 3. dne po operaci začali pacienti pasivně rozcvičovat ramenní kloub, mimo cvičení bylo rameno fixováno po dobu 6 týdnů od operace.

Výsledky: Hodnoceno bylo 39 pacientů v období 1 až 3 let od operace podle UCLA a Constant skóre. Předoperační hodnocení bylo dle Constant 41, UCLA 13, pooperační bylo 86,2 Constant a 28 UCLA u ASKP techniky, 83,6 a 26 u mini-open techniky. Povrchový infekt u 1 pacienta s mini-open technikou se po terapii zhojil bez výrazných změn oproti sledované skupině. Spokojeno bylo 94 % pacientů, 6 % pacientů, kteří udávali menší spokojenost, bylo ze skupiny operovaných akutních ruptur rotátorové manžety. Po ASKP technice pacienti rychleji rameno rozcvičovali, než po mini-open technice.

Diskuze: Poranění rotátorové manžety pacienty limituje bolestí a omezením aktivní hybnosti v ramenním kloubu. Artroskopická operativa výrazně rozšířila možnosti ošetřování tohoto poranění, ať jako příprava pro mini-open techniku nebo pro artroskopickou rekonstrukci. Použití nových fixačních implantátů a stehů umožnilo kvalitní uchycení tkáně i při miniinvazivní technice. Obě techniky vykazovaly po 1–3 letech výborné a velmi dobré výsledky, rozcvičování po operaci bylo rychlejší u ASKP techniky. Pacienti s ošetřením akutní ruptury měli výsledky srovnatelné s pacienty s inveterovanými rupturami. Subjektivně však výsledky hodnotili méně pozitivně, pravděpodobně proto, že neprožili fázi omezení hybnosti a bolestí při neošetřené ruptuře.

Závěr: Současné možnosti ošetření poranění rotátorové manžety umožňují velmi dobré a výborné výsledky, po ASKP technice je možná rychlejší rehabilitace.

Artroskopicky asistovaná osteosyntéza zlomeniny lopatky, kazuistika

Přikryl P., Skácel P., Selucký J.

Nemocnice Přerov, Ortopedie

Zlomeniny lopatky jsou poměrně vzácným poraněním. Vznikají přímým násilím na zadní plochu ramene a většinou nevyžadují operační léčbu. Jinak je tomu, pokud lomné linie zasahují do glenoidu a způsobují deformaci či inkongruenci kloubní plochy. Zlomeniny lopatky a glenoidu vznikají také při luxacích a jsou rozdělovány dle Ideberga do šesti kategorií. Prvních pět typů je ošetřitelných artroskopicky a RTG asistovaně. Přednáška popisuje kazuistiku poranění mladého muže s zlomeninou lopatky typu Ideberg IV., naši strategii léčby, RTG, CT a artroskopické obrazy ošetření pomocí kanalizovaného šroubu Synthes. Dobrý klinický výsledek prezentovaný na závěr přednášky nás utvrzuje ve výhodnosti miniinvazivního přístupu při tomto poranění.

Poranění sternoklavikulárního kloubu

Bartoníček J., Frič V.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNK

Prezentace 4 případů poranění sternoklavikulárního kloubu. Tři pacienti operovaní, jeden léčený konzervativně. Součástí je i exkurz do anatomie sternoklavikulárního kloubu.

Operative treatment of the midshaft fractures of the clavicle – does delay matter?

Andoljšek M., Rupel A., Rupar P.

General Hospital Jesenice, Dept. of Surgery, Division of Traumatology,

Jesenice, Slovenia

Key words: clavicle, fractures, complications, treatment, results

Background: Fractures of the clavicle are common injuries and mostly treated non-operatively. Nearly always the fracture is clinically united within three to four weeks and functional recovery should be completed within two months. Traditionally thinking has been that operative treatment is indicated exceptionaly and that delayed surgery is less successful. In retrospective comparative study authors have asked - whether delay of surgery in middle-third clavicular fractures negatively affects functional results and – whether after delayed surgery complications are more frequent.

Patients and methods: Thirty-seven of 733 fractures of the clavicle were treated operatively. Among these, 11 were fresh Allman Type I fractures (early procedure), 9 delayed- or non-unions and one mal-union (late procedure). All fractures were fixed with plates and screws. In none of the reconstructive procedures composite bone grafting was performed, twice spongiotic bone graft and twice morsilized calus grafts were used. DASH and Constant scores were used for outcome evaluation.

Results: Twenty-one of 22 patients were evaluated (one foreign turist missed) on average 21 month after surgery. Average DASH scores for early operated patients were 14,4 and for late operated 18,5; an average Quich DASH were 16,4 and 20,5 respectively. Average Constant scores were 85,6 and 76,0. Statistically differences are not important. Three patients had early complications (two for early, one from late group). Five patients had late complications (four skin paresthesias, one non-union).

Conclusions: In retrospective study, functional results of surgically treated fresh Type I fractures and after reconstructive surgery for delayed-, non- and mal-union of the midshaft of the clavicle were comparable. No significant differences in complication rates were confirmed..

Epidemiologie zlomenin proximálního humeru

Frič V., Šesták M.

Ortopedicko-traumatologická klinika FNKV Praha

Autoři předkládají výsledky prospektivní epidemiologické studie vycházející z registru zlomenin proximálního humeru, který obsahuje 1460 pacientů s touto diagnózou ošetřených na Ortopedicko-traumatologické klinice FN Královské Vinohrady v Praze v letech 2000–2007. V studii jsou zpracovány sledované parametry jako jsou pohlaví, věk, typ zlomeniny a způsob ošetření a jejich vzájemná korelaci.

Intra- and extramedullary stabilization of proximal humerus fractures

Füchtmeier B., Nerlich M.

Regensburg, Germany

Humeral shaft fracture; plate vs nail

Patka P.

University Medical Center Rotterdam, Netherlands

Treatment of fractures of the shaft of the humerus is in the most cases conservative with good functional result. The collar and cuff with an additional brace or plaster cast is the treatment of choice.

In cases where invasive fracture treatment is indicated the choice of treatment can be the external fixation the intramedullar nailing or a plate osteosynthesis.

The indications for an external fixation device are limited to patients with humeral shaft fracture associated with severe soft tissue damage and as an initial treatment in polytrauma patients.

The indications for an intra-medullar nail- or plate osteosynthesis is less clear defined. The intramedullar nail is less invasive method of fracture treatment but this way of treatment is accompanied by some, to this technique specific, complications. The most feared complication is the preoperative occurrence of a neurovascular lesion. The most common complication is however the capsular damage of shoulder joint.

The osteosynthesis using the “femur DC-plate” is connected to a more invasive approach with all negative consequences associated with a healing of surgical wounds. Also in this fracture stabilization technique the (temporary) neuroparalysis of radial nerve is often seen.

The choice between an intra-medullar nail or plate will depend on the fracture type, collateral soft tissue damage, patient’s skeleton quality patient’s personality type and the personal experience of surgeon and material availability. Whenever possible the intra-medullar stabilization of fracture, preserving the fracture hematoma and supporting more natural bone healing should be the method of choice. On special indications, like in cases with neurological deficit the plate osteosynthesis, allowing full vision of fracture area, should be a preferred.

Ref.; Sonneveld GJ, Patka P, Mourik van JC, Broere G. Treatment of fractures of the shaft of the humerus accompanied by paralysis of the radial nerve. Injury 1987;18:404-6.

Operační léčba zlomenin pažní kosti Trueflex hřebem–retrospektivní studie

Kloub M., Kopačka P.

Nemocnice České Budějovice, a.s.

Komplikace hřebování zlomenin humeru hřebem Targon PH

Frič V., Šesták M.

Ortopedicko-traumatologická klinika FNKV Praha

Autoři ve svém sdělení předkládají zhodnocení komplikací vzniklých při hřebování zlomenin proximální poloviny humeru implantátem TARGON PH v souboru 72 pacientů operovaných v období 3/2003–12/2006 na Ortopedicko-traumatologické klinice FN Královské Vinohrady v Praze. Nejčastější komplikací bylo nezhojení zlomeniny během 6–9 měsíců po zahřebování (5x), dále proximální protruze hřebu (2x) a přechodné neurologické obtíže typu parézy radiálního nervu (2x). Řešení komplikací si vyžádalo celkem 5 reoperací.

Komplexní poranění loketního kloubu

Hart R.

Ortopedicko-traumatologické oddělení Nemocnice Znojmo

Poranění zápěstí/Carpal injury

Slodička R.

Robert-Koch-Krankenhaus Apolda, Germany

Poranenia karpu patria k najcastejsim poraneniam hornej koncatiny. Anatomická, funkcne morfologická a mechanická struktura karpu predisponuje mnohokrat ku komplikovaným poraneniam skeletu a/alebo ligamentárneho aparatu, ktoré pri nepresnej diagnostike a naslednej nekorektnej terapii vedu k trvalym nasledkom, ojedinele az ku invalidizacii pacienta. Len dokladna anamnéza, klinické a aparatívne vysetrenia spolu s nasledným presným stanovením diagnózy, na základe ktorej je mozné patológiu karpu liecit adekvatne, je cestou, ktorá umoznuje spravne vyhojenie a minimálne neskoré následky.

Neobvyklá poranění skafoidea – kazuistiky

Pacovský V., Bartoníček J.

Ortopedicko-traumatologická klinika FNKV

V našem sdělení bychom chtěli prezentovat dvě kazuistiky zvláštních zlomenin skafoidea. V prvním případě se jedná o raritní případ zlomeniny skafoidea a lunata téhož zápěstí, v druhém o zvláštní zlomeninu skafoidea s vyraženým a dislokovaným fragmentem.

Zlomeniny distálního radia – epidemiologické údaje z našeho registru

Pacovský V.

Ortopedicko-traumatologická klinika FNKV

Zlomeniny distálního radia – epidemiologické údaje z našeho registru Zlomeniny distálního radia jsou jednou z nejčastějších zlomenin vůbec. V našem krátkém sdělení bychom chtěli prezentovat některé epidemiologické výsledky z našeho rozsáhlého souboru. Za posledních 6 let máme v registru shromážděny některé námi sledované parametry od více něž 2100 pacientů se zlomeninou distálního radia. Tyto údaje nám umožňují hodnotit soubor podle poměrného složení mužů a žen, průměrného věku, typu zlomenin či druhu ošetření.

ASKP asistovaná osteosyntéza intraartikulárních zlomenin distálního rádia

Čižmář I., Vinter R., Sedlák P.

FN Olomouc

Arthroskopicky asistované řešení zlomenin distálního rádia je metodou, která navazuje na trend miniinvazivních metod v traumatologii. Autoři rozebírají na konkrétních kazuistikách pozitiva i negativa této metody a hodnotí metodu i vzhledem rtg a klinickým výsledkům.

Distal radius fractures stabilized with LCP. Clinical and radiographic results

Füchtmeier B.

Regensburg, Germany

Avitální paklouby skafoidea a možnost řešení štěpem na cévní stopce

Hart R., Kučera B., Filan P.

Ortopedicko-traumatologické oddělení Nemocnice Znojmo

Úvod: O pakloubu os scaphoideum hovoříme od půl roku po úrazu. Příčinou jeho vzniku může být chybná léčba, nedisciplinovaný pacient, hypovaskularita proximálního pólu… Z DISI se postupně vyvíjejí jednotlivá stádia SNAC (Alnot). Operačních metod na řešení byla publikována řada (1936 Matti – spongiózní štěp, 1960 Russe – kortikospongiózní štěp předním přístupem, 1970 Fisk – přídatná osteosyntéza). Vždy nutno je korigovat flekční a rotační postavení fragmentů. Zvolený typ štěpu je zásadní. Spongiózní štěpy snadno vyplní defekt a zajišťují dobrou osteogenézu, zatímco kortikospongiózní štěpy se obtížně vkládají do při-praveného lože a jsou výrazně resorbovány osteoklasty – proto jsou opouštěny. Třetím typem štěpu jsou štěpy vaskularizované. Dosud byla popsána řada těchto štěpů (1979 Foucher – 1. dorzální metakarpální artérie, 1987 Kulmann – palmární aspekt radia s větví radiální artérie, 1990 Guimberteau – ulnární artérie, 1991 Zaidemberg – větev radiální artérie pro distální radius, nutná styloidektomie). Nevýhodou většiny je buď rozsáhlý operační přístup nebo obtížná elevace pediklu pro malý průměr cévní stopky. Tyto nevýhody řeší štěp z 2. dorzální metakarpální artérie (1992 Brunelli, 2000 Makino), který je užíván na našem pracovišti.

Metoda a materiál: Operační technika vyžaduje relativně krátký kožní řez, získáváme dosti dlouhou cévní stopku, štěp lze elevovat relativně snadno en bloc s dostatkem spongiózní i kortikální kosti a je možno jej aplikovat jak z dorzálního, tak volárního přístupu, dle typu pakloubu. V letech 2005 a 2006 jsme operovali touto technikou 4 muže. Striktně dodržujeme tento indikační algoritmus:

Ve všech případech jsme aplikovali štěp z dorzálního přístupu. Výkon probíhá z větší části v krevnosti, což umožňuje snazší preparaci pediklu a kontrolu prokrvení odebraného štěpu. Bezkreví nakládáme až na fázi přípravy os scaphoideum; po resekci pakloubu chystáme lože pro štěp kostními frézami.. K osteosyntéze byly užity Herbertovy šrouby HBS standard (f. Martin). Průměrná doba operace byla 160 min. Po operaci byla přiložena vysoká sádrová fixace na 6 týdnů a následně byla zkrácena pod loket na dalších 6 týdnů.

Výsledky: Ve všech případech došlo ke zhojení, nebyly pozorovány žádné komplikace.

Závěr: Pacientů indikovaných k popsanému typu operace je v podmínkách našeho pracoviště relativně málo. Operační technika je není složitá, ale musí být velmi pečlivá a výkon jistě patří do rukou erudovaného chirurga. Operační mikroskop není nutností. První zkušenosti máme velmi dobré.

Miniinvazivní řešení pakloubu člunkové kosti

Čižmář, I., Dráč, P., Fialová, J.

FN Olomouc

Chirurgická léčba pakloubů člunkové kosti je většinou spojena s extenzivním operačním přístupem s alterací významných měkkotkáňových struktur především radioskafokapitátního vazu. Mimo zhojení samotného pakloubu tak může být konečný funkční výsledek ovlivněn i reparací těchto struktur. Miniinvazivní řešení akutních zlomenin člunkové kosti se již stalo běžným standardem. V případě pakloubů byla již ve světové literatuře u pakloubu člunkjové kosti popsána artroskopicky asistovaná aplikace kostního štěpu z dorzálního přístupu. V našem sdělení představujeme možnost aplikace kostrního štěpu z volárního miniinvazivního přístupu – tj. bez nutnosti otevření kloubního pouzdra radiokarpálního kloubu. Autoři na této kazuistice demonstrují nejen celý operčaní postup, ale i potřebné kroky v předoperační diagnostice a pooperační péči a diskutují i vhodný typ pakloubu i pacienta pro výše popsanou operační metodu.

Naše první zkušenosti s LCP u zlomenin distálního humeru

Nestrojil P.

Úrazová nemocnice v Brně

Zlomeniny distálního humeru jsou závažná poranění, která často zanechávají trvalé následky. Jejich řešení je obtížné a vyžaduje zkušeného operatéra. Stávající implantáty nezaručují dokonalopu stabilitu osteosyntézy na časnou rehabilitaci. Nové, úhlově stabilní implantáty, LCP dist. humerus, otevírají nové možnosti ošetření zlomenin distálního humeru. V ÚN v Brně používáme tyto implantáty přibližně 1,5 roku a v přednášce autor hodnotí výsledky léčení zlomenin distálního humeru pomocí LCP a klasických implantátů v souboru pacientů v letech 2006–2007. Použití těchto iplantátů má i svoje úskalí a komplikace. Ze závěru vyplývá, že je nutné dodržet zásady přesné diagnostiky - RTG a CT vyšetření, stanovit typ zlomeiny, určit operační přístup a ideálně provést osteosyntézu - ideální poloha LCP dlah na obou pilířích a dokonalá lokalizace úhlově stabilních šroubů. Je nezbytné klást důraz na dokonalou repozici kloubní plochy distálního humeru a stabilní osteosyntézu s kompresí nitrokloubních úlomků. Výsledkem je možnost časné mobilizace, rehabi-litace a dobrý funkční výsledek léčení zlomenin distálního humeru.

Trauma registr České republiky – jak dál?

Dědek T.¹, Gál P.², Trlica J.¹, Plánka L.², Starý D.²

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Cíl: Shrnutí dosavadních zkušeností a nástin perspektiv dalšího rozvoje Trauma registru ČR.

Materiál a metoda: Od začátku roku 2005 byl dán do provozu traumargistr ČR (TR), do kterého měla být zadávána ze všech traumacenter (TC) v ČR data pacientů s ISS * 15. Data set TR byl vytvořen se záměrem shromáždit na jednotné časové ose fakta potřebná k hodnocení procesu a výsledků péče o pacienty se oklasifikovanými závažnými úrazy, prozatím alespoň v TC v ČR. V průběhu let 2005–2007 se ukázalo, že zadávání dat činí řadě pracovišť obtíže do té míry, že data buď nejsou zadáváná vůbec nebo se zpožděním a nepravidelně. Množily se kritické hlasy a skepse stran smysluplnosti TR. Výbor ČSÚCH zároveň nenašel dost argumentů ani síly ke zlepšení situace a ke kontrole validity zadávaných dat. Výsledkem je, že shromážděná data nejsou interpretovatelná a dosavadní práce má smysl pouze jako práce na pilotním projektu, který je nutno podrobit kritické analýze ke zodpovězení otázky: „Jak dál s Traumaregistrem ČR?„. Kolektiv autorů rozeslal dotazník do všech TC v ČR, jehož smyslem bylo zjistit, v čem spočívá těžiště problémů při práci s TR. V prezentaci je podán přehled výsledků dozatníkové akce s analýzou hlavních problémů při sběru a zadávání dat, návhr úpravy datového setu a přehled hlavních očekávaných výstupů z TR.

Závěr: Na otázku „Jak dál s TR ČR?„, je možno odpovědět ve zkratce – data vypovídající o kvantitě a závažnosti úrazů, o procesu a o výsledcích péče jsou potřebná pro argumentaci s plátci péče i pro zkvalitňování péče. Tato data je možno získat pouze metodicky ošetřeným prospektivním sběrem. Trauma registr představovaný datovým setem obsahujícím pouze „tvrdá data„ je jediným k tomuto účelu vhodným systémovým nástrojem. Datový set i sběr dat je však třeba dlouhodoběji kultivovat na základě narůstající zkušenosti s pracností a validitou na jedné straně a s výtěžností na straně druhé. Perspektivně je třeba docílit profesionalizaci a začlenění této agendy do povinné dokumentace úrazové péče.

How Implant Characteristics can Improve the outcome and our Strategy in the Mangement of Proximal Femour Fractures

Friedl W.

Klinikum Aschaffenburg, Germany

Clinical problem: the cut out is one of the major and most severe complications in the management of trochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients due to osteoporosis. In experimental examinations we found a significant decrease of the cut through and out of the I beam profile femur neck component of the GN as compared to nails with a single or double screw neck component fixation . The clinical results of the GN Osteosynthesis in trochanteric and femour neck fractures as compared to standard osteosynthesis are presented. One hypothesis of these studies is that the instability of fracture fixation witch allows micro movements is a important factor in the high failure rate of medial femur neck fractures independent from osteoporosis, disturbed blood supply and high biomechanical load.

Material and methods: in a five year period 03.1996-03.2001 501 consecutive patients with trochanteric and subtrochanteric fractures were evaluated. Re-examination was performed at least 6 months after therapy. All patients with no additional injury of the same leg were allowed full weight bearing immediately(98%). 70 % were female, mean age 76,2 years, median 80 years. 82 % had risk factors, 11.2 % were in a nursing home. 95 % were treated in the first 36 houres by 23 surgeons.

In a second study : from 1982–1992 85 patients with medial femur neck fractures were treated with 3 to 4 screw fixation and 46 with a 130^o plate from whom 65 could be re-examined retrospectively up to 10 years after operation. In a second group 134 patients treated from 1999 to 2004 with the Gliding nail (GN) witch is a intramedullary implant with a gliding femur neck component with a rotation stable I beam profile plate witch is impacted and not inserted after bone removal as in screw systems (local bone graft effect). This, the big surface and rotation stability minimise the cut out risk compared to screw systems. All patients were re-examined in 2005. 43 % were dislocated fractures. The patients were prospectively recorded and re-evaluated 2005.

Results: early local complications in trochanteric fractures occurred in 2,5 %. Hospital mortality was 3.9 %. Whereas the mortality in patients without risk factors the mortality was 2.4 % when 4 risk factors were present mortality was 90 %. Osteoporosis and Diabetes had no influence as risk factor. Late local compli-cations were 3.3 %. in 1.9 % blade dislocation but in no case cut out was observed. In all cases joint preserving re-osteosynthesis was possible. Central impaction of the blade was minimal with 0,24mm, varus displacement 0,7 degree, the mean fracture impaction was only 2,2 mm due to the rotation stability of the blade so that the neck could not rotate to dorsal located bone defect. The 3 months mortality was 14.9 %.

In the femour neck fracture study the local postoperative complication rate was 6 % for the screw fixation and 8.7 % for the 130^o plate. The late complication rate was much higher with 40 %. In the screw group 32,5 % and in the130^o plate 52 %. Pseudarthrosis with 10.8 %, cutout and implant dislocation were observed in 13,9 % and head necrosis and arthritis occurred in 15.4 %. There were no complications in the 9 Pauwels I (Garden I and II) but 61 % in type II(Garden III) and 36 % in type III (garden IV) fractures. In 34 % a hip prosthesis was implanted after complications occurred.

In the GN treated patients only one pseudarthrosis (0,7 %) and in 8.2 % head necrosis occurred. In total 10.4 % secondary prosthesis had to be implanted. Surprisingly there was nearly no difference between the rate of failure and secondary hip replacement in Pauwels I to III fractures. 2 wound revisions or exchange of the blade because of tractus irritation were performed. After the change of the blade base design parallel to the nail tractus irritation did not occur anymore.

Conclusion: the results show that the event of a trochanteric fracture is still a serious risk but local complicationes especially cut out of the implant and severe impaction of the fracture can be avoided by using the GN.

The rate of complications after medial femur neck fractures is only in part dependent from the disruption of blood circulation. The minimised cut out risk and rotation stability of the GN allows a relevant reduction of the local complication rate and secondary prosthesis implantation rate. Cut out and pseudarthrosis are reduced dramatically.

Kinematographic diagnostic in ligamenteous carpal injury

Slodička R.

Robert-Koch-Krankenhaus Apolda, Germany

Intramedullary nailing in unstable distal tibial fractures –A (bio) mechanical approach

Weninger P., Schultz A., Tschegg E., Redl H., Hertz H.

Trauma Hospital Lorenz Boehler, Vienna, Austria

Introduction: Treatment of unstable distal metaphyseal tibial fractures with intramedullary nailing remains challenging even in fractures without intra-articular involvement. Proximity to the ankle and biomechanical aspects makes the surgical treatment more complicated compared to fractures of the midshaft. Intramedullary nailing (IMN) is the “golden standard” for midshaft fractures but can be challenging in distal metaphyseal fractures. Therefore, optimal surgical treatment of these fractures remains controversial. The aim of our study was to evaluate 4 different tibial nails of the newest generation in a biomechanical approach.

Material and Methods: Defined osteotomy was performed in 12 Sawbone composite tibial fractures to create an unstable distal tibial fracture model. After nail insertion, distal tibial locking was performed with 3 or 4 locking screws. Samples were cyclically loaded with 60,000 cycles and increasing load from 700±600N to 1400N and 2600N. Defined parameters such as alignment, varus, valgus deformation, antecurvation and recurvation were recorded. Samples were then statically loaded until failure. Acoustic emission technique was used to detect microfractures of bone, screws and nail. Data according to failure of screws and nail were obtained. Results In case of physiological loading (20,000 cycles; 700±600N) loss of stability and damage of screws, nails and bone could not observed. Failures occurred in loading series. Stiffness was significantly higher in tibial nails with 4 distal locking screws. Stability of nail-bone construction was significantly higher in nails with 4 distal locking options and in nails with diameter of distal locking screws more than 4mm.

Discussion: Intramedullary nailing can be recommened in unstable distal metaphyseal tibial fractures without intra articular involvement. 4 distal locking screws with 4.7mm diameter should be used. Our data suggests that immediate full weight bearing is possible postoperatively in young healthy patients without osteopenia even in this fracture type.

Correlation of S100B with CT findings and intracranial pressure in patients with isolated severe traumatic brain injury - a prospective study

Weninger P., Pelinka LE, Mauritz W., Hertz H., Redl H.

Trauma Hospital Lorenz Boehler, Vienna, Austria

Objective: The value of serum protein S100B in patients with traumatic brain injury (TBI) has been discussed in numerous recent studies. Previous studies have investigated its relevance in mild and severe TBI. Although it has been reported that S100B is not a reliable marker of brain damage in every setting (i.e., acute hemorrhagic shock and multiple trauma), an association with outcome in patients with TBI has been described. The relationship of serum S100B to radiological findings according to the Marshall score has been published. To date, however, neither a correlation between serum S 100B and radiological findings using volumetry instruments to quantify intracranial hematomas or contusion areas, nor a correlation between serum S 100B and intracranial pressure (ICP) in TBI have been investigated.

Material and Methods: We prospectively investigated 118 patients after severe isolated TBI. Continuous ICP monitoring was performed using a standardized intraparenchymal device. All patients had computerized tomography (CT) scans of the brain routinely on arrival and during their stay at the intensive care unit (ICU). Volume (ml) of intracranial hematomas and contusions were measured using a digital volumetry program. Midline shift and ventricular compression were quantified. Levels of S100B were obtained on admission and daily during ICU stay. When CT scans were performed, S100B was measured immediately before each CT. Samples were centrifuged and stored at -20°C. S100B was measured immunoluminometrically with Elecsys^® S100-immunoassay. Levels of S100B were then correlated with ICP values and CT scans. Spearman correlation coefficient was calculated. Values of p<0.05 were considered significant. Data We found a significant correlation between S100B and dimensions of intracranial lesions (r=0.634; p=0.004). Furthermore, we found a significant correlation between S 100B and ICP (r=0.754; p<0.001), midline shift (r=0.846; p<0.001) and ventricular compression (r=0.712; p<0.001). We did not find a correlation between S100B and morphology (p=0.142) or localization (p=0.094) of intracranial lesions. Discussion Our data show a significant correlation between S100B.

Neuropsychiatric Consequences of Traumatic Brain Injury

Büttner A.^1,2,3

Heinrich-Mann-Klinik, Neurologie und Neurorehabilitation, Bad Liebenstein¹

Klinik Ambrock, Klinik für Pneumologie, Hagen²

Universität Witten-Herdecke, Witten³

Introduction: Traumatic Brain Injury TBI caused by brain traumas, brain tumors, strokes, cerbrovascular diseases etc. lead to physical problems (plegia and spasticity) and mostly to neuropsychiatric consequences (HOPS, PTD), both of which are targeted in neurological and neurosurgical rehabilitatation. Considering the poor knowledge of reliable facts of etiology in neuropsychiatric diseases, traumatism could show unusually cleancut conditions of interference with the mechanism of mental and sensory-motor plasticity.

Methodes: In our study we used neuropsychological and neuropsychiatric methods in TBI patient in neurological rehabilitation, combining it with physiotherapeutical exercises. Over the past four years we have been treating more than 2000 TBI patients.

During admission to the clinic, all patients were selected according to their clinical diagnosis (ICD-10) and all patients were examined neurologically, neuropsychologically and psychiatrically.

Findings: Testing of neuropsychiatric diseases and difficulties, traumatism and quality of life revealed a highly significant difference between healthy persons and TBI patients (p<0.05).

Examination of specific domains of neuropsychiatric diseases, traumatism and quality of life showed significant differences in patients with TBI. In all dimensions of neuropsychiatric diseases, traumatism and quality of life, untreated TBI patients had inferiority scores than those who had undergone therapy.

After 3 weeks of neurological rehabilitation, the TBI patients' neuropsychiatric diseases, traumatism and quality of life improved to a significant degree (p<0.05). The comparison between different clinical kinds of neurological disorders concerning quality of life is yet to be carried out.

Analysis of the degree of severity showed for TBI patients that on the whole, there is a significant difference concerning neuropsychiatric diseases, traumatism and quality of life.

Discussion: In summary, based on our results, it is to be said that although continuous therapy improves the TBI symptom complex; neuropsychiatric consequences and the quality of life require longer-term dege-neration.

The XS nail. A new concept in olecranon and ulna fracture management

Friedl W., Gehr J.

Klinikum Aschaffenburg ChirurgieII Unfall und Wiederherstellungschirurgie7 Univ.Wuerzburg,

Aschaffenburg, Germany

Clinical Problem: fractures under tension are common injuries and occur when patients are falling on partial flexed limbs under maximal contraction of the extensor muscles. If the patient is also falling on that joint comminution and compression fractures and soft tissue damage will occur. Typical injuries are patella and olecranon. For these fractures the tension belt osteosyntheses is the mainly used procedure. A high complication rate regarding dislocation, bone healing, pain and functional outcome are reported. This is due to the unstable fixation with the tension belt because of the tendon insertion around the bone fragment witch allow secondary loosening of the tension belt under alternating load. This was found allready 1987 by Brill and Hopf in an experimental study.

Material and Methods: To improve stabilisation a new device was developed : the XS (4,5mm diameter) and the XXS nail (3,5mm) witch is locked with threaded wires and a set screw allows fracture compression inside the nail independend from the soft tissues around. Fiber Wire cerclage transversal around the threaded wire ends allow the fixation of additional frontal plane fragments or marginal fragments.

Experimental test were performed in a patella sowbone models and showed superior to tension bel (patella) and Plate fixation /fibula). On the other side the locked nail system allows percutaaneous osteosynthesis of the whole ulna also in shaft, distal fractures and shortening osteotomies.

All clinical cases treated with the XS/XXS nail where recorded prospectively and re-examined after 6–12 months. From may 2000 to march 2002 76 patients with olecranon fractures were evaluated. 85 % of the olecranon fracture patients could be re-examined. Most patients where treated immediately or after wound healing without splint.

Results: the experimental results shows in all XS nail group no gap after alternating load of 250 and 500N and a rigidity a little higher than that of the not osteotomised patellae. In the tension belt groups in all tested patellae visible gaps of 1 to 3 mm occurred. There was no difference between the single and double XS nail Osteosynthesis.

71.7 % of all patients with olecranon fractures showed a very good result according to the Murphy score. In 2 part fractures the rate was even 94.7 %. Only in the group of more part fractures in 5.9 % fair results were found. No patient showed a poor result.

The technical possibilities of XS nail osteosynthesis in ulna shaft, distal fractures and shortening osteotomies are presented.

Conclusions: the XS nail is a new device witch allows good anatomical reconstruction and stable fixation with immediate functional therapy in all olecranon and ulna fractures. The experimental and clinical results show a high stability and good to very good functional outcome. Due to the intraossseus position of the nail also soft tissue problems are avoided in most cases and if there are soft tissue problems present their management is much easier because of the lack of metal implant between skin and bone surface.

Intramedullary/intraosseus Osteosynthesis of Pilon and Ankle Fractures

Friedl W., Gehr J.

Klinikum Aschaffenburg, Departement for Trauma and Reconstructive Surgery

Teaching Hospital Wuerzburg University, Aschaffenburg , Germany

Clinical Problem: Pilon fractures and distal metaphyseal fractures of the tibia are associated with a high rate of soft tissue and bone healing problems. In type C fractures the stabilisation of the articular dislocation and the internal fixation of the pilon to the tibia shaft is difficult and the use of plates associated with a high rate of severe complications including osteomyelitis. The External fixation in type C fractures is often not possible, not stable and has a risk of fracture site infection and in all types not favourable for the functional therapy and patient comfort. We started to use the XS and XS nail as minimal invasive procedure for the management of these fractures in July 2000 first for the fibula and since for the fibula and pilon itself. Extended metaphseal comminution are contraindication for the XS nail.

Because of soft tissue problems and higher loading capacity of intramedullary implants the XS Nail was olso used for ankle fracture osteosynthesis.

Material and Methods: the XS nail is a 4.5mm and the XXS a 3.5mm straight nail witch is locked by threaded wires witch are placed with an aiming device and allows also dynamic fracture site compression with a set screw. Dislocated articular pilon fracture are reduced with minimal incisions and fixed with canuleted screws. The Fibula is fixed percutaneusly and after distal locking with traction of the aiming device also tibia length and axis can be restored and fixed with the proximal locking. The Tibia is than fixed with one nail introduced from the medial malleolus and if necessary a second from proximal medial to distal lateral so that stable fixation is obtained.

From july 2000 to july2003 26 pilon fractures where treated. The mean age was 54 years (range 25–92). In all cases except one referred after 4 weeks the fibula and joint dislocations where stabilised primarily. The tibia XS nail osteosynthesis or minimal invasive plate fixation was performed after 5–8 days except two fixed primarily. Up to now 13 patients (7 type C and 6 type A) could be re-examined more than 6 and 12 months after surgery. The results were classified according to the Ovadia Score.

In a second study : from 05/2000 to 03/2002 214 ankle fractures were stabilised with a Xs or XXS nail (locked straight nail of 4,5 and 3,5mm). The mean age was 51 year, 59 % were woman. 35 % were Weber B and 25 % type C fractures. The re-examination after 6 months could be performed in 91 Patients and was evaluated according to the Ovadia score (clinical and radiological).

Results:All articular fractures and fibula fractures healed without problems but in 3 metaphyseal fractures delayed union (including one case of bone and soft tissue defect) required bone grafting. In the same tree patients retrograde suralis flaps had to be performed. In no case osteomyelitis occurred. In one case compartment syndrome required surgical decompression. According to the Ovadia Score after 6 months 31% of the patients had good, 38 % had satisfactory but an other 31% unsatisfactory results but after one year the results were very good or good in the subjective criteria in 69 % of the patients and 61% in the objective criteria.

In the ankle fractures study in 2 patients haematoma revisions and in 2 patients with the primary used oblique insertion of the nail a proximal fibula fracture occured. In one case a spilt skin graft was needed. In no case infection of the bone was seen, in no case fracture or implant dislocation occurred.

At re-examination 71% showed an excellent and 25 % a good result. Only 3 Patients were classified as fair (1) or unsatisfactory; in 1 due to algodystrophia.

Conclusion: the minimal invasive stabilisation of pilon fractures with the XS nail and the absence of plates on the bone surface reduces significantly the healing problems and the rate of severe complications of pilon fractures. The unfavourable blood supply of the distal metaphysis and soft tissue damage still represent problems witch can require secondary bone grafting and local flaps but in no case osteomyelitis was seen.

The Xs nail is also a new option for ankle stabilisation. It improves the stability and reduces the complication of ankle osteosynthesis due to the lack of implant under the skin on the bone surface and due to the higher biomechanical stability of intramedullary implants.

Role miniinvazivních metod v léčbě dislokovaných zlomenin patní kosti - grading protokol při volbě metody léčby

Holeček T., Dědek T.

FN Hradec Králové

Cíl práce: Představit grading protokol, který používáme k výběru operačních metod při léčbě dislokovaných zlomenin patní kosti.

Úvod: K osteosyntéze dislokovaných zlomenin patní kosti jsou v současné době používány dvě odlišné metody – otevřená (ORIF) a miniinvazivní (K dráty, perkutánně zaváděné tažné šrouby, popřípadě kombinace obou). Obě metody mají své limity. Otevřenou metodou lze docílit anatomické repozice (kloubní plochy zadní fasety subtalárního kloubu i zevního tvaru kosti) za cenu vyššího počtu ranných komplikací. Použitím miniinvazivních metod lze množství měkkotkáňových komplikací redukovat, problémem je však ne vždy dokonalá repozice.

Materiál a metodika: Grading protokol používáme na našem pracovišti od začátku roku 2007 k indikaci metody léčby zlomenin patní kosti. Byl sestaven na základě retrospektivní analýzy výsledků léčby 27 zlomenin, operovaných námi vyvinutou Miniinvazivní osteosyntézou (MIO) v letech 2004–2006. Jedno-duché zlomeniny zadní fasety subtalárního kloubu (Sanders II), zvláště tam, kde posterolaterální fragment je masivní (A, B), operujeme minimálně invazivně, tzn. transfixací Kirschnerovými dráty se stabilní osteosyn-tézou zadní fasety subtalárního kloubu tažným šroubem zavedeným perkutánně paralelně s kloubní plochou. Tříúlomkové zlomeniny zadní fasety ST kloubu (Sanders III) léčíme ve dvou dobách. Cílem prvního operačního výkonu je napravení zevního tvaru patní kosti, transfixace úlomků Kirschnerovými dráty a evakuace ranného hematomu. Po zlepšení trofiky měkkých tkání provádíme definitivní ošetření zlomeniny – repozici, spongioplastiku a osteosyntézu patní kosti dlahou. U čtyř a víceúlomkových zlomenin zadní fasety je indikována primární subtalární déza.

Výsledky: Kontroly pacientů provádíme za rok po operaci a hodnotíme anatomické a funkční výsledky. Anatomické výsledky představuje hodnota Böhlerova úhlu a schod na zadní fasetě subtalárního kloubu hodnocené z RTG dokumentace a osa zadního tarsu a vyklenutí zevní stěny vyšetřené klinicky. Funkční výsledky hodnotíme validovanými testy (Kerrův test, Hildebrandtův test a Oral analogue scale).

Závěr: Grading protokol umožňuje léčit jednoduché zlomeniny.

Bone growth stimulation; special indications

Patka P.

University Medical Center Rotterdam, Netherlands

Bone Morphogenetic Proteins (BMP's) are important factor in the bone healing. BMP’s are osteoinductive and two of them, BMP2 and BMP7, produced by the recombinant DNA technique are available for clinical applications. Recombinant BMP7 (Osigraft^®) has an efficacy comparable to that of autologous bone grafting in the healing of resistant tibia non-unions.

The aim of this study was to determine indications for applications of BMP7 (Osigraft^®) and the clinical performance.

A retrospective multi-centre cohort study of 107 patients treated with BMP7 in the Netherlands during 2001–2004 periods was performed. Full information was available from 78 patients. The in this study included patients had, at least two unsuccessful treatment's history before application of BMP.

Femur non-union was the most common reason to use BMP7, followed by non-unions of the tibia, humerus, and clavicle, with consolidation rates at 1 year of 70 %, 55 %, 78 %, and 100 %, respectively. An other, rare indication was an acetabular fracture non-union and a humeral non-union.

Some of these clinical cases will be discussed.

The co-morbidity, such as smoking (37 %), osteomyelitis (19 %), and open fractures (25 %) was present. Additional bone grafting was used in 77 % of the patients (51 % an auto graft and 26 % an allograft).

There was no statistically significant difference in consolidation rate between application of BMP7 alone or BMP7 with bone grafts (p=0.12).

The application of BMP monotherapy is a good biological solution for therapy resistant non-unions, pro-viding an efficacy comparable to bone tissue auto-grafting avoiding complications related to bone harves-ting.

Ref.: Termaat MF. Boer den FC. Bakker F. Patka P. Haarman HJThM. Bone Morphogenetic Proteins. Development and Clinical Efficacy in the Treatment of Fractures and Bone Defects. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1367-78.

CT free navigation in long bone fracture nailing

Hart R., Kozák T., Těknědžjan B.

Dept. of Orthopaedics and Traumatology

General Hospital Znojmo

Introduction: Since the 1990s, computer-assisted methods have been well-established in the field of orthopaedics and traumatology. Computer-assisted orthopaedic surgery slowly is making its way into routine orthopaedic practice. Orthopaedic trauma has long been identified as a potential impact area of this new technology. Reduction is one of the key procedures in orthopaedic trauma surgery and has been acknow-ledged as one of the conditions for a good outcome in fracture treatment. The information available to the surgeon during the reduction maneuver can be divided into visual and tactile information. Intraoperative fluoroscopy is the tool for indirect visual intraoperative control of long bone fracture reduction and osteosynthesis. Limitations of this technology include: High radiation exposure to the patient and especially to the surgical team, limited field of view, image distortion, limitation to 2D representations, and cumber-some updating of verification images. Anatomical regions where a limited direct view during the nailing is supported by intensive intraoperative imaging are especially femoral and tibial shafts. Surgery in these regions is demanding since the closed surgery limits the visual control of the anatomical reduction in axes and rotation.

Computer aided orthopaedic surgery was introduced to increase the accuracy of selected procedures in orthopaedic surgery. For use in traumatology, fluoroscopy-based computer guidance is preferable. This technology is based on intraoperative acquired arbitrary images in contrast to CT-based techniques, which refer to preoperative acquired images. However, image quality has to be considered as fluoro-picture quality depending on the anatomical area and body mass index. Early experience with three-dimensional (3D) image-guided surgery was promising, but this particular technique was limited by the inability to update the 3D computer model in the operating room after fracture reduction maneuvers or implant placement. Virtual fluoroscopy (fluoroscopy-based navigation) became available in 1999 and has proven to be a more versatile technology for fracture treatment.

The goal of this study was to evaluate the precision of the nailing in femoral and tibial shaft regions in our first cases.

Methods: The VectorVision® Fluoro system (BrainLAB, Germany) was used to treat by means of interlocking nailing 10 tibial shaft and 3 femoral shaft fractures in last three months of 2006. During the registration process, a transformation matrix between the two co-ordinate systems of the digitizer and imaging modality is calculated. Navigation can start immediately after collection of the images without an intraprocedural registration process. Image update can be performed at any time. Following a step-by-step procedure with navigation and image update in a reasonable sequence, the risk for a virtual-real mismatch is minimized. Fluoroscopic navigation system allows the surgeon to store multiple intraoperative fluoroscopic images on a computer workstation. The position of bone fragments, special optically-tracked surgical instruments (e.g. opening awl), and implants (nails) then are virtually overlaid onto the stored images in multiple planes during implant placement. The system allows surgeon to use different nails in different directions of implantation (ante- or retrograde).

All operations were performed by two senior surgeons. Standardized radiographs were blindly analysed to asses the bone fragment position in a/p and lateral views.

Results: Long axes of main fragments in both planes were mostly evaluated as parallel or with angle deviation up to 10°. The translation of main fragments was evaluated in both planes as up to 10 % of the bone diameter. No complication because of navigation usage was observed.

Discussion: The development of tools for computer aided fracture reduction and internal fixation is of major importance and is much desired by the orthopaedic community. Such a reduction tool as the fluoroscopy-based navigation is a significant step forward in the development of orthopaedic trauma care. It facilitates the nailing procedures and also helps to attain a completely new level with regard to what we can achieve in terms of increased precision. Fluoroscopy-based navigation provides good image quality and accuracy with very low radiation exposure. Repositioning of bone fragments during close fracture reduction leads to image updates in each acquired imaging plane, which is equivalent to using several fluoroscopes simultaneously from different directions but without any X-ray radiation. Navigation facilitates the whole fracture reduction and osteosynthesis procedure and results in great reduction of the X-ray radiation to the patient and surgical team.

References

Gebhard F et al. Radiation dosage in orthopedics – a comparison of computer-assisted procedures. Unfallchirurg 2003; 106: 492-497.
Zheng G et al. Zero-dose fluoroscopy-based close reduction and osteosynthesis of diaphyseal fracture of femurs. Stud Health Technol Inform 2006; 119: 592-5

Penetrující poranění hrudníku

Šafránek J., Vodička J., Klečka J., Špidlem V, Šimánek V.

Fakultní nemocnice Plzeň

Prezentujeme retrospektivní analýzu nemocných ošetřovaných pro uvedené poranění v uplynulém pětiletém období (2001–2006) s cílem prezentovat náš užívaný diagnosticko-terapeutický algoritmus.

V uvedeném období bylo diagnostikováno a léčeno 36 případů penetrujícího poranění hrudníku. 32 mužů a 4 ženy. V průměrném věku 40,5 let. Ve 25 případech se jednalo o izolované poranění hrudníku a v 11 případech o polytrauma. U téměř poloviny pacientů byl důsledkem poranění pouze pneumotorax, resp. hemotorax, průměrná hodnota ISS činila 23 bodů.

Diagnostika se opírala o klin. vyšetření, RTG a CT vyš.

Nejčastějším léčebným postupem byla hrudní drenáž, jen v 36 % případů bylo nutno provést torakotomii, resp. sternotomii, 2x jen VTS.

Zaznamenali jsme dvě úmrtí bezprostředně po převozu do nemocnice, na poranění neslučitelná se životem.

Základem diagnostiky tohoto traumatu je klin. vyšetření, RTG a CT.

Většinou postačuje kvalitně léčebně zavedená drenáž pleurální dutiny, méně nutné jsou operační řešení otevření příslušné pleurální dutiny a event. resekční výkony na plicním parenchymu.

Naše zkušenosti s diagnostikou a terapií poranění hrudní aorty

Vrastyák J., Melichar V., Chasáková D., Sas I.

Úrazová nemocnice v Brně

Úvod: Cílem našeho příspěvku je retrospektivní zhodnocení zkušeností, které jsme získali při ošetřováním pacientů s poraněnou aortou.

Metodika: V letech 2000–VI/2007 jsme u 1720 pacientů s ISS≥16 diagnostikovali v 22 případech tupé poranění stěny aorty (8 žen a 12 mužů). Ve všech případech byla diagnóza poranění aorty nebo podezření na toto poranění stanoveno CT angiografií. Všechny podezřelé nálezy byly bezprostředně konzultované s kardiochirurgem Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně a následně i většina zákroků byla realizovaná tamtéž.

Výsledky: U 5 pacientů bylo poranění aorty ošetřeno stentáží (4 muži, 1 žena, průměrný věk 47,4 let). Všichni pacienti přežívají, nejdelší přežití 7 roků. V mimotělním oběhu byli ošetření dva zranění a u jedné pacientky byla užita metoda „clamp and sew“. Konzervativní postup s přežitím více jak 30 dnů byl zvolen ve 4 případech. 8 pacientů do 30 dnů zemřelo, znichž 4 následkem komplikací polytraumatu.

Závěry: U těžce poraněných pacientů, zejména při dopravních nehodách, je nutné předpokládat možnost poranění aorty. Proto u těchto úrazů téměř obligátně indikujeme CT vyšetření eventuálně CT angiografii. Pokud je diagnostika zahájena standardním rtg vyšetřením (tam, kde CT není k dispozici), musí ošetřující lékař znát základní rtg symptomy eventuálního poranění stěny aorty. Velkou výhodou v traumatologických indikacích je možnost aplikace endovaskulárního stentgraftu.

Klíčová slova: tupé poranění aorty – endovaskulární stentgraft

Nestabilní hrudník - porovnání metod léčby

Šimánek V., Třeška V., Klečka J., Špidlem V., Vodička J., Šafránek J.

Fakultní nemocnice Plzeň

Poranění hrudníku patří mezi nejzávažnější a společně s kraniocerebrálním poraněním výrazně zvyšují letalitu v případě polytraumatu. Nestabilní zlomeniny sterna a žeber s paradoxním dýcháním patří mezi časté příčiny smrti. V léčbě těchto poranění můžeme využít metody konzervativní nebo operační. Zatím neexistuje shoda mezi jednotlivými pracovišti v názoru na použití léčených metod.

V traumacentru FN Plzeň jsme na klinickém souboru 60 pacientů léčených v letech 1998–2005 pro nestabilní zlomeniny sterna a žeber vzájemně porovnali obě metody. Skupina I. (operační stabilizace), skupina II. (pneumatická dlaha). V každé skupině 30 pacientů (26 mužů a 4 ženy). Vstupní parametry - věk pacientů a hodnota ISS skóre. Výstupní parametry – délka umělé plicní ventilace, délka pobytu na JIP, celková doba hospitalizace, komplikace. Na základě statistického porovnání jsme neprokázali rozdíl mezi vstupními parametry. Výstupní parametry se významně liší a prokazují statisticky významný rozdíl ve prospěch skupiny I.

U pacientů skupiny I. byla kratší délka umělé plicní ventilace, délka pobytu na lůžku intenzivní péče a kratší celková délka hospitalizace. Zároveň jsme u této skupiny zaznamenali méně komplikací a nedošlo k úmrtí pacientů. Metoda operační stabilizace je technicky jednoduchá, minimálně zatěžující pacienta a pro pacienta jednoznačně přínosem.

Poranění hrudníku v TC FN Plzeň v letech 2002 – 2006

Šimánek V., Klečka J., Třeška V., Špidlem V., Šafránek J.

Fakultní nemocnice Plzeň

Střelná a penetrující poranění hrudníku. Zkušenosti z Jihoafrické republiky

Grossmann F., Horálek F., Novotný F.

Ústav zdravotních studií, Fakulta humanitních studii, Universita T. Bati Zlín

Popsány zkušenosti z velké provinční nemocnice Tembisa, nedaleko Johannesburgu, kde první z jmenovaných autorů pracoval v letech 1991 až 2005 jako vedoucí chirurg.

Nemocnice pracuje pro spádovou oblast více než 1 milion obyvatel, původně pro černošské obyvatele stejnojmenného Townshipu, dnes již nemocnice smíšená, čehož si ovšem neinformovaný návštěvník prakticky nepovšimne.

Soubor reprezentuje rok 2002.

Technika: Nemocní přiváženi na Emergency zkušenými paramediky již se zavedenou infuzí. Po klinickém zhodnocení se současně s další otevřenou žílou periferní či centrální, zavádí hrudní polymerový drén v přední axilární čáře IV. mezižebří. Zároveň jsou rutinně podávána antibiotika a pacienti monitorováni. Po stabilizaci nemocného kontrolní RTG, poté převoz na běžné aseptické oddělení, vyžadoval-li to stav tak na ICU či přímo na operační sál. To bylo ovšem vzácné.Většina pacientů po zavedení hrudního drénu a restituce volumu náhradními roztoky či krví (té byl naprostý nedostatek) byla stabilizována. Počáteční odsáté množství krve z hrudníku se nepočítá, pokud kontinuálně pokračuje po více než 2 hodiny v množství větším než 800 ml za hodinu a raněného se nedaří oběhově stabilizovat, je indikována thorakotomie..

Hrudní drén je ponecháván co nejkratší dobu ideálně méně než 24 hodin, což je ovšem v podmínkách této nemocnice nerealizovatelné. Tedy většinou 24–72 hodin v souladu s klinickým stavem. RTG kontrola je prováděna většinou až po vytažení drénu na podkladě klinického hodnocení.

Závěr: I přes slibně se vyvíjející ekonomicko-politickou situaci v JAR je problém násilných, zejména střelných a bodných poranění v JAR stále velkým problémem, souvisejícím nejen s řekněme tomu kulturou tamní populace, ale nepochybně též s nesmírně snadnou dostupností, ať už legální či ilegální, střelných zbraní.

Výše popsaná smutná skutečnost je paradoxně velkou šancí pro začínající chirurgy velmi rychle a zdatně se zapojit do řešení těch nejsložitějších situací, které se v chirurgii vyskytují.

Polytrauma u dětí; algoritmus ošetření

Prusenovský P., Pleva L., Jelen S., Kopáček I.

Traumatologické centrum FN Ostrava

Mnohočetná poranění u dětí jsou nadále hlavní příčinou morbidity a mortaliy dětské populace a jsou zodpovědna za více než 50 % všech dětských úmrtí. Hlavními příčinami těchto úrazů jsou dopravní nehody, úrazy ve vodě, suicidia, popáleniny a pády z výšky. Potřeba úzkého mezioborového přístupu v péči o tato kritická poranění je nezbytná a nutná. Navazující specializovaná péče od místa úrazu přes urgentní příjem a operační sál na pediatrickou jednotku intenzivní péče či resuscitační lůžko je rozhodující pro optimální výsledný efekt léčebného procesu. Účelná komplexní péče o polytraumatizované dítě vyžaduje kombinovaný týmový přístup,spolupráci dítěte i rodiny a organizovaný trauma tým. V přednášce autoři popisuji své zkušenosti s péčí o závažně poraněné děti, priority léčebných postupů,organizaci péče o polytraumata v ČR a také v regionu Moravskoslezského kraje. V druhé části se více zabývají taktikou léčby zlomenin dlouhých kostí v rámci polytraumat a sdružených poranění.

Úskalí managementu ošetřování polytraumat v podmínkách FN Brno

Mašek M.¹, Ruber V. ¹, Ševčík P.²

Klinika úrazové chirurgie LFMU a FN Brno¹

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LFMU a FN Brno²

Úvod: Specifické podmínky velké fakultní nemocnice s řadou zdravotnických programů a priorit si vyžadují věnovat neustálou pozornost oblasti traumatologie a akutní medicíny. Koordinace spolupráce se ZZS JMK a mezi jednotlivými obory a klinikami, stejně jako kombinované ambulantní i operační řešení je velmi náročné na komunikaci, bez ohledu na neuspokojivou ekonomickou stránku této akce v současných podmínkách našeho zdravotnictví. Ekonomické zajištění odpovídající úrovně péče o těžká poranění je plně v kompetenci MZ ČR, orgánů krajského zastupitelstva a vedení nemocnice. Současně je nezbytné dostatečně motivovat výše uvedené státní orgány v rámci IZS pro potřeby zdravotnictví.

Materiál a metodika: V podmínkách FN Brno ošetřujeme na Klinice úrazové chirurgie (KÚCH) ročně přes 100 polytraumatizovaných pacientů. Pacienti jsou většinou přijímáni cestou urgentního příjmu Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM). V roce 2006 se jednalo o 86 polytramat z celkově 109. Zbylí poranění jsou směřováni na emergency room KÚCH. V týmové práci je nezbytný podíl dalších odborností zastoupených v naší nemocnici (ortoped, neurochirurg, neurolog, radiolog, čelistní chirurg a jiné).

Diskuze: Koordinace činnosti se odvíjí od včasné a vyčerpávající informace ze strany ZZS JMK. Komu-nikační systém v rámci krajské působnosti ZZS musí být včasný, bezpečný, se zpětnou vazbou.. / mobilní nebo telefonní síť, internet/, V rámci jihomor. kraje stále chybí kompaktní internetová síť, propojující všechny zdravotnické subjekty.

Vnitřním komunikačním systémem SMS brány FN Brno je aktivizován příjmový tým UP. Avizovaný pacient je očekáván na UP týmově. Následně je vyšetřen a dále směřován na operační sál k život zachraňujícím výkonům nebo při stabilitě životních funkcí dále vyšetřován pomocí CT, UZ atd.. Současně tak musí být připraven nezbytný vyšetřovací komplement, s pohotovostním režimem po dobu 24 hod. Pro potřeby urgentní medicíny je nezbytné mobilní sono, zdvojené CT, dostupnost akutní MR atd..

Komplex centrálních operačních sálů je nutno organizovat v odpovídajícím režimu.

Pacienti jsou přednostně umístěni na KARIM, kde jsou opět dle dynamiky stavu týmově a mezioborově došetřeni se stanovením terapeutických priorit. Proto v rámci lůžek oborových JIP a ARO je nutno pracovat s předpokládanou rezervou.

V dalších krocích je nutné terapeutický plán koordinovat ve smyslu kombinovaných týmových operačních skupin, které mohou současně ošetřovat více poraněných systémů v jedné době a tím urychlit ošetřovací algoritmus a eliminovat nežádoucí rozložení terapeutických kroků na postupné etapy. Stabilní pacient je většinou směřován cestou JIP Kliniky úrazové chirurgie přes standardní lůžko směrem na rehabilitační oddělení. Vedoucí role traumatologa spočívá v obtížné komunikaci a organizaci komplexní mezioborové péče celé fakultní nemocnice.

Závěr: Úskalí managementu ošetřování těžce poraněných spočívají především v :

rychlé a obsažné informaci ze strany ZZS
spolehlivém vnitřním komunikačním systému nemocnice (časové prodlevy)
okamžité dostupností všech odborností po dobu 24 hod v místě nemocnice (diagnostického i terapeutického)
dostatečné kapacitě UP ošetřit současně více poraněných
pohotovostní rezervě centr. operačních sálů, včetně personálního zajištění
lůžkové kapacitě KARIM a oborových JIP

Regionální traumasystém – základy a vývoj

Dědek T., Trlica J., Kočí J., Holeček T.

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Cíl: Přehled základů primárního směrování úrazových pacientů do spádového traumacenta (TC) a nava-zujícího zefektivňování péče.

Materiál a metoda: 2 studie na souborech pacientů primárně směrovaných do Traumacentra (TC) FN Hradec Králové: 1) V roce 2002 byla do karty Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje (ZZS) zavedena triáž rizikovosti pacientů na místě zranění (American College of Surgeons, 1993). V letech 2003–2004 bylo ZZS primárně předáno 262 zraněných do TC FN HK (vlastní okres HK byl záměrně vypuštěn). Index nárůstu I. transferů proti roku 2002 byl 2,85 a triáž + bylo 155 pacientů (59,2 %). Senzitivita triáže vůči ISS nad 15 byla 84,8 %, vůči syndromu multi-/orgánové dysfunkce (M-/ODS) 94,3 % a vůči exitu 96 %. Prediktory komplikací resp. exitu byly: sdružené poranění s ISS prům. 22 resp. 36 se složkami kraniocerebrální a hrudní a doba přednemocniční etapy prům. 73 resp. 92´. Na základě těchto výsledků byl vytčen aktuální úkol – zkrácení doby přednemocniční etapy a prostředky byly hledány při mezioborových seminářích se zástupci ZZS. 2) Ve studii v roce 2006 zaměřené mj. na dopady oběhové resuscitace u 29 primárně předaných pacientů s ISS nad 15 byl čas přednemocniční etapy prům. 49´ a nelišil se u skupiny pacientů bez M-/ODS v porovnání se skupinou s komplikacemi resp. úmrtím. Ohroženou skupinu charakterizovalo opět vyšší ISS se složkami kraniocerebrální a hrudní ale i větší počet krevních transfuzí. Novým prvkem bylo, že hloubka šoku při předání měřená arteriální hladinou laktátu (LCTa) se nelišila, ale šok se ve skupině s rozvojem komplikací ještě dále prohluboval a LCTa se normalizovala za prům. 24h od zranění proti prům. 15,4h ve skupině bez komplikací. Je patrné, že po zkrácení přednemocniční etapy se aktuálním úkolem stává efektivní nemocniční postup k zástavě krvácení a zvratu hemoragického šoku.

Diskuze a závěr: Provázané postupy ZZS a TC směřují k včasné kauzální terapii jako prevenci rozvoje orgánových komplikací a úmrtí závažně zraněných. Základním systémovým nástrojem regionálního traumasystému je funkční triáž označující rizikové pacienty. Navazující mezioborovou péči je třeba standardizovata vyhodnocovat.

Crush syndrom jako následek pokousání psem - multidisciplinární přístup v péči o poraněné dítě

Suk M., Vřeský B., Rozprým M., Matler K., Hladík M., Zaoral T., Bakhtary A.

Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky FN Ostrava

Cíl: Kolektiv autorů s mírnou nadsázkou polemizuje nad tvrzením "pes-přítel člověka". Je prezentováno kazuistické sdělení, ve kterém autoři rozebírají strategii léčby komplikovaného poranění po pokousání psem.

Soubor a metoda: Ošetřeno 5leté děvčátko s četnými kusnými ranami po souboji s rotvajlerem. Dítko s hypotermií, s četnými ranami v obličeji a po těle, s avulzí boltce a se známkami šoku stabilizováno na OPRIP. Následuje operační revize ve spolupráci plastika a klinika ORL. Pooperačně dochází k rozvoji crush syndromu a plicního edému s nutností UPV. Dítě úspěšně vyvedeno z šoku. Rány zhojeny, děvčátko dimitováno bez alterace sluchu po ošetření přerušeného zvukovodu.

Výsledky a závěr: autoři poukazují na narůstající četnost pokousání psem zejména u dětí. Zdůrazňují zásady ošetření po pokousání s přihlédnutím k povaze a lokalizaci ran, rozebírají možnosti následné péče k dosažení optimálních funkčních i kosmetických výsledků. Vyzdvihují význam interdisciplinární spolupráce a nezastupitelnou roli psychologa v procesu léčby. Diskutují nad příčinami narůstajícího počtu napadení psem.

Devastující poranění ruky očima plastického chirurga

Suk M., Vřeský B., Petráš L., Prusenovský P., Bialy L.

Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky FN Ostrava

Cíl: V posledních letech významně narůstá počet devastujících a komplexních poranění rukou. Za optimálním funkčním výsledkem léčby stojí narůstající úroveň přednemocniční neodkladné péče o zraněné i časový faktor ošetření. Zcela zásadní význam při ošetřování však představuje úzká interdisciplinární spolupráce intenzivisty, plastického chirurga, traumatologa a dalších oborů.

Soubor a metoda: Na souboru pacientů autoři prezentují vlastní zkušenosti s ošetřováním devastujících, amputačních a ztrátových poranění rukou. Pozornost věnují zásadám primárního ošetření a podmínkám transportu pacienta na specializované pracoviště. Pro narůstající četnost komplexních úrazů rukou konstatují, že mikrochirurgická technika se stává rutinní součástí akutního či urgentního operačního výkonu.

Výsledky a závěr: Žádná část lidského těla nemá pro plnohodnotný život člověka tak zásadní význam jako ruka. I banální poranění může zanechat významné funkční následky. Komplexní péče erudovaného týmu v podmínkách replantačního centra spolu s dobrou complience pacienta představuje základní předpoklad úspěšné léčby.

Hemodynamické změny u těžkých kraniocerebrálních poranění

Linzer P., Filip M., Šámal F., Kremr J., Turek R., Sedlář T., Mana R.

Neurochirurgické oddělení a ARO KNTB Zlín

Mozková ischémie u pacientů po těžkém kraniocerebrálním poranění je klíčovým patofyziologickým mechanismem sekundárního mozkového poškození. Podkladem ischémie je pokles mozkového krevního průtoku (CBF) po kritickou mez. Mezi faktory přispívajícími k jeho poklesu CBF patří vysoký nitrolební tlak, systémová hypotenze, mikrovaskulární poškození, komprese hematomy a další. Současná terapeutická strategie směřuje k ovlivnění zvýšeného nitrolebního tlaku a udržení adekvátního mozkového perfúzního tlaku (CPP). Ve studiích bylo prokázáno, že CPP-orientovaná terapie je prevencí ischemických změn, avšak neovlivňuje výsledek léčby. Její minimální doporučenou hodnotou je 60 torr mozkového perfúzního tlaku. U pacientů po těžkých úrazech mozku však dochází k poruchám mozkové tlakové autoregulace a hyperémii a CPP-orientovaná terapie může v některých případech potencovat nitrolební hypertenzi v důsledku zvýšeného mozkového krevního objemu a edému. Na druhou stranu u pacientů s potraumatickými vasospasmy je udržení vyššího mozkového perfúzního tlaku základní součástí terapeutických opatření. V rámci hemodynamických změn po kraniotraumatech se v časné fázi setkáváme s poklesem mozkového krevního průtoku - oligémií a stavy se zvýšeným krevním průtokem - mozkovou hyperémii a vasospasmy. Tyto stavy vyžadují z terapeutického hlediska odlišný přístup. Vzhledem k lineární korelaci mezi rychlostí krevního průtoku v bazálních mozkových artériích (CVF) a změnami v mozkovém krevním průtoku (CBF) lze z měření pomocí transkraniální barevně kódované sonografie (TCCS) přesně určit rychlosti průtoku v hlavních mozkových artériích a detekovat stavy se zvýšeným krevním průtokem – hyperémii a vasospasmy. Mozkovou hyperémii lze z hlediska TCCS diagnostiky charakterizovat jako střední průtok na arteria cerebri media nad 100 cm/s při Lindegaardově indexu pod 3. U části pacientů se jedná o důsledek spřažení CBF a hypermetabolického stavu a je bez odezvy ve smyslu zvýšení nitrolebního tlaku. U jiných je považována za jednu z příčin nitrolební hypertenze. Potraumatické vasospasmy jsou důsledkem zúžení artérie a může být pokladem ischemických změn v příslušné oblasti.

Artroskopie hlezna a subtalo – jen okrajová záležitost?

Otáhal M., Rak V., Uher T.

Klinika úrazové chirurugie FN Brno – Bohunice

Úvod: Autoři v přednášce prezentují svoje zkušenosti s tzv. malými artroskopiemi a zamýšlejí se nad relativně okrajovou rolí těchto artroskopií v diagnostice a léčbě nitrokloubních poranění, onemocnění a následných komplikací.

Materiál, metoda a výsledky: V poslední době přistupujeme aktivněji k hemartrosům hlezenného kloubu, analogicky hemartrosu v koleni, provádíme akutně artroskopii hlezna s výplachem hemartros v prvních dnech po úrazu. Po RTG a USG vyšetření případně CT či MRI indikujeme akutní artroskopii se záměrem ošetřit léze vazů, chrupavky a drobných kostních afekcí. Další indikací jsou poúrazové stavy v oblasti hlezna např. resekce artrofibrózy, korekce drobných inkongruencí kloubních ploch atd. V odbobí 2006–2007 jsme provedli 76 artroskopii hlezna.

Ve stejném období jsme provedli 21 subtalárních artroskopií. K tomuto výkonu jsme indikovali 13x klinicky významnou subtalární artritidu po osteosyntéze i konzervativním léčení zlomenin patních kostí s výborným pooperačním výsledkem. U 6 pacientů jsme provedli artroskopicky asistovaně osteosyntézu zlomeniny kalkanea II. typu dle Sanderse, u 2 pacientů artroskopicky asistovanou subtalární izolovanou distrakční artrodézu.

Infekt či jiné vážnější komplikace a jsme nezaznamenali.

Diskuze: Artroskopie hlezna a subtalárního kloubu hrají zatím okrajovou roli ve srovnání s „velkými“ artroskopiemi kolen a ramen. V literatuře nejsou dosud zcela jasně vymezené precizní indikace k jejich provádění, zejména v případě hlezenného kloubu. Metodika a technika provedení jsou již konstantní. Z našich zkušeností vyplývá zásadní význam artroskopie hlezna a subtalárního kloubu v algoritmu ošetření poranění v oblasti hlezna a subtalárního kloubu, a to jak akutně tak v řešení komplikací či korekci poúrazových stavů.

Závěr: Z naších zkušeností vyplývá vrůstající význam artroskopie hlezna a subtalárního kloubu v algoritmu ošetření poranění v oblasti hlezna a subtalárního kloubu, a to jak akutně, tak v řešení komplikací či korekci poúrazových stavů. Nezbytnosti je vybavení pracoviště, dostateční zkušenosti s problematikou (rutinní pro-vádění těchto výkonů ) a standardní artroskopický tým.

Operace v časné poúrazové fázi u polytraumat

Vyhnánek F., Džupa V., Ducháč V., Fric M., Pazour J., Skála P., Waldauf P.

Traumatologické centrum FNKV Praha

Úvod: Jedním z limitujících faktorů výsledku léčení u polytraumatu je "timig" indikovaných operací, kde prioritním cílem u urgentních operací je kontrola krvácení a kontaminace. Urgentní operace ke kontrole nitrodutinového krvácení je jako součást resuscitace prezentována okamžitou torakotomií na urgentním oddělení /" emergency department thoracotomy"/ a dále urgentní laparotomií nejčastěji postupem " damage control surgery". Akutní operace jsou indikovány až na základě výsledku klinického vyšetření a zobrazovacích metod.

Materiál metoda a výsledky: Vyhodnocení operačních výkonů bylo provedeno v souboru 186 polytraumat hospitalizovaných v TC FNKV v roce 2005–2006. Okamžitá torakotomie ("emergency department thoracotomy") byla indikována u 4 zraněných s penetrujícím poraněním srdce, 2 pacienti zemřeli. "Damage control" laparotomie byla provedena u 8 zraněných (3,7 %). Z nich 4 zranění zemřeli. Akutní operace byly indikovány u 92 (49,2 %) s mortalitou 7,5 % (14 zraněných). Vedle nitrodutinového poranění (kraniocerebrální, nitrohrudní a nitrobřišní včetně orgánů retroperitonea) byly akutní operace indikovány u poranění pohybového ústrojí. Celkově bylo ze 186 zraněných operováno akutně 103 (55,3 %) s mortalitou 17,4 % (18 zraněných). Neakutní operace byly provedeny u 52 (28 % ) zraněných s mortalitou 1% (2 pacienti).

Závěr: Včasná indikace a provedení urgentní operace s adekvátní kontrolou krvácení a kontaminace u zraněného s polytraumatem je zásadním léčebným opatřením časné poúrazové fáze. Fázové operace ("damage control" laparotomie, operace poranění končetin) jsou metodou volby u závažných polytraumat, kde mezi indikační faktory patří protrahovaná hypotenze, metabolická acidóza, koagulopatie a hypotermie. Účinnost včas zahájené resuscitace, dostupnost specializované péče a zobrazovacích metod s minimální časovou náročností v podmínkách traumatologického centra znamená zvýšení počtu akutních operací.

Damage control surgery v úrazové chirurgii

Pleva L., Šír M., Klus I.

Traumatologické centrum FN Ostrava

V posledních 10 letech s narůstajícím počtem těžkých polytraumat s ISS 50 dochází i ke změně tradičních postupů při ošetřování abdominálních poranění. Pro fyziologickou nestabilitu zraněného, hypotenzi, hypovolemii, metabolickou acidózu a nastupující koagulopatii jsou doporučovány metody zvané „Damage control surgery“. Postupy Damage Control jsou stanoveny do tří fází. I. Fáze –urgentní laparotomie II. Fáze – následná resuscitace III. Fáze reoperace Autoři ve svém sdělení uvádějí soubor pacientů ošetřených metodou Damage Control Surgery na TC FN Ostrava v letech 2000–2006 a na výsledcích souboru uvádějí své zkušenosti v léčení těchto závažných poranění včetně řešení komplikací.

Kontuze srdce – současné možnosti diagnostiky a léčby

Biel V., Sandecký M., Urbánková R.

Úrazová nemocnice Brno

Kontuze srdeční je nejčastější nediagnostikovanou komplikací u pacientů s polytraumatem nebo monotraumatrem hrudníku, která při mylné interpretaci anamnézy, nedostatečné nebo špatně vedené diagnostice a terapii může vyústit v letální konec pacienta zejména v důsledku maligních arytmií, kardiogenního šoku nebo ruptuře myokardu.

Základním pilířem diagnostiky této nosologické jednoty je kvalitně odebraná anamnéza a fyzikální vyšetření, kde je nutno soustředit se na známky jednak přímého poranění hrudního koše (např. fraktury kostí hrudníku, současná kontuze plic event. poškození ost. nitrohrudích orgánů) jednak celkové známky deceleračního mechanismu traumatu. Při potvrzení diagnózy vycházíme z laboratorních vyšetřovacích metod (kardiospecifické enzymy, zejména troponinový test, CK a jeho isoenzym CK-MB), z EKG vyšetření s nálezem jen nespecifických změn (četné supraventrikulární nebo komorové extrasystoly, fibrilace síní, blokády šíření vzruchu ve všech etážích převodního systému eventuelně až maligní arytmie) a z echokardiografického obrazu, kde nacházíme opět jen nespecifické známky afekce srdce, např. poruchy kinetiky myokardu (častěji je postižena pravá komora), akutní nebo opožděné ruptury volné srdeční stěny, mezikomorového septa nebo poruchy závěsného chlopenního aparátu.

Nespecifická je i terapie se zaměřením na obecná opatření, jako je klid na lůžku a monitorování základních životních funkcí a na řešení nastalých komplikací s důrazem na antiarytmickou terapii, léčbu srdečního selhání nebo kardiogenního šoku event. kardiochirurgický zákrok při nálezu závažného morfologického postižení srdce.

Střelné poranění hrudníku a mediastina

Vrabec J., Lukeš M.

Úrazová nemocnice v Brně

Střelné poranění patří k velmi vážným zraněním lidského organismu. Bohaté zkušenosti s tímto typem úrazu má díky ozbrojeným konfliktům válečná chirurgie. Bohužel, i v mírových podmínkách se s tímto typem poranění setkáváme. Podíl na tom mají kriminální činny i nešťastné náhody. Střelná poranění mají svá specifika. O výsledcích ranivého účinku a stupni poranění rozhoduje celá škála faktorů, které se vzájemně kombinují a ovlivňují. Mezi důležité mechanismy ničivého účinku patří nadlimitní kinetická energie střely, rázová vlna šířící se prostředím s nadlimitním přetlakem a působení tepelného impulsu. Vlastní střelivo se dělí na nehomogenní (celopolášťové a poloplášťové), homogenní (vyrobeny jen z jednoho druhu mteriálu) a expanzivní, které jsou naštěstí dnes již uvolněny jen pro speciální policejní složky. Každá střela má při kontaktu s oragnismem dvě důležité vlastnosti. Zastavující účinek a ranivý účinek. Zastavující účinek střely na živý cíl spočívá v dosažení takových změn v organismu, které se projeví časově omezenou neschopností cíle pokračovat v činnosti. Důležité přitom je, že tento efekt není podmíněn samotným zraněním. Prakticky každá zbraň může za uričtých okolností zabít, ale jen některé mají dostatečnou schopnost okamžitě zastavit útočníka. Proto každé střelivo má jiné kritérium RSP (Relative Stoppin Power). Po průchodu střely tkání vznikají tři zóny: permanentní kavita, zóna kontuze, zóna otřesu. Smrtelné následky jsou nejčastěji vyvolány vykrvácením, poraněním vitálně důležitých orgánů a infekčními komplikacemi (především anaeroby). Při ošetřování střelných poranění je odstranění kontaminované a devitalizované tkáně zakladním principem. Radikalita je však stále diskutovaným problémem. V současnosti se přistupuje selektivněji při rozlišení, zda jde o vysoko či nízkoenergetické poranění. Nízkorychlostní poranění s malým vstřelem a výstřelem (do 2 cm) nevyžaduje radikální chirurgické ošetření, vysokorychlostní poranění vyžaduje radikální přístup včetně velkoobjemových výplachů. V zásadě však platí „léčit ránu, ne zbraň“, složité úvahy nad detailními působením určité zbraně mohou být na škodu.

Trauma management komplexního poranění pánve

Pleva L., Ječmínek V.

Traumatologické centrum FN Ostrava

Komplexní poranění pánve je velmi závažné, život ohrožující poranění, které bezprostředně ohrožuje pacienta na životě hemodynamickou nestabilitou. Nejedná se pouze o poranění skeletu pánve, ale hlavně o krvácení poranění pánevních cév, měkkých tkání a pánevních orgánů, spojených s intra nebo retroperitoneálním krvácením. U těchto vysokoenergetických poranění je urgentní ošetření krvácení výkonem život zachraňujícím. Autoři ve svém sdělení uvádějí soubor pacientů s komplexním poraněním pánve ošetřených na TC FN Ostrava v letech 2000–2006, u kterých použili k léčení metody damage control surgery.

Anémie a perioperační hemoterapie: Otázka tolerance

Janíček D.

Úrazová nemocnice v Brně

V minulosti byla perioperační anémie léčena nekritickým podáváním krevních derivátů, často za použítí arbitrárních triggerů jako „pravidlo 10/30“ (tj. podání RBC transfůze je indikováno pokud klesne hladina hemoglobinu pod 10g/dl, nebo hematokrit pod 30 %). V současné době máme řadu důkazů, že podávání krevních derivátů je spojeno s nepříznivými výsledky a komplikacemi. Při udržení normovolémie u pacientů s chirurgickým krvácením se rozvíjí řada kompenzačních mechanismů ovlivňujících toleranci akutně vzniklé anémie. Znalost těchto mechanismů nám umožňuje pochopit toleraci akutní anémie, její limity a fyziologické triggery pro podání transfúze.

Hemodynamika u pacienta s polytraumatem, volba volumové náhrady

Sas I., Janíček D.

Úrazová nemocnice v Brně-Traumacentrum, ARO

Hemodynamika u pacienta s polytraumatem je ovlivněna celou řadou příčin. Nejčastěji bývá vyjádřen hypovolemický šok ze ztráty krve a IV tekutiny,dalšími jsou obstruktivní šok při tenzním PNO nebo hemoperikardu s tamponádou, kardiogenní šok při kontuzi myokardu, event.i septický šok při infekčních komplikacích. Důležitou roli již v časné fázi polytraumatu hraje také rozvoj SIRS s probíhající vazodilatací a zvýšenou permeabilitou kapiláry a únikem tekutiny do intersticiálního prostoru a prohloubením oběhovýh problémů.

Vzhledem ke komplexnosti patofyziologie traumatického šoku není jednoduché se v jeho hemodynamice orientovat. K dispozici je celá řada metod monitoringu hemodynamických parametrů od metod využívajících analýzy pulzové křivky po monitoraci tlaku v arteria pulmonalis a v zaklínění pomocí Swan-Ganzova katetru. Přednáška přináší také jejich přehled, výhody a nevýhody jednotlivých metod.

Volumová náhrada patří mezi základní terapeutické postupy u pacienta s polytraumatem. Při volbě resus-citační tekutiny je třeba si uvědomit distribuci jednotlivých druhů náhrad v rámci organismu, zejména mezi intravasálním a intersticiálním prostorem. Nejvýhodnější pro rychlou volumovou náhradu jsou plasma-expandery (hypertonické roztoky krystaloidů), které mají velký plazmaexpanzní efekt, který nastává mobilizací endogenní tekutiny z edematozních buněk endotelu a cirkulujících erytrocytů, čímž zlepšují orgánovou perfuzi. Limitem pro jejich použití je riziko rozvoje hypernatremie a hyperchloremie s metabolickou hyperchloremickou acidózou a potenciálním negativním ovlivněním hemostázy. Pro rychlou volumo-susbtituci jsou používány roztoky koloidů, z nichž nejvýznamnější jsou roztoky hydroxyetylškrobu (HAES), jejichž nejnovější vývojové stupně se vyznačují výborným - 100% volumsubstitučním efektem, dlouhou dobou setrvání v oběhu, a tím účinku a minimalizovanými negativními efekty (ovlivnění hemostázy, kumulace v tkáních). Stále trvajícím problémem při masivních náhradách objemu je rozvoj hyperchloremické acidózy, která vzniká v důsledku masivního přívodu NaCl, který slouží jako nosný roztok koloidů. K dispozici však jsou již tzv. balancované roztoky jak krystaloidů, tak i koloidů, které obsahují výrazně nižší množství NaCl, a tím zmenšují riziko zmíněných komplikací.

Traumatická ruptúra tracheobronchiálního stromu

Klečka J., Špidlen V., Vodička J., Šimánek V., Šafránek J., Třeška V.

Fakultní nemocnice Plzeň

Traumatické ruptúry tracheobronchiálního stromu mají nízkou frekvenci ale vysokou morbiditu a mortalitu.

Ačkoliv mohou být izolovaná, přicházejí často jako součást poranění sdruženýcjh resp vysokoenergetických polytraumat s vysokým ISS. Z hlediska mechanismu vzniku se dělí dále na penetrující a tupá, iatrogení a noniatrogenní. Diagnostika a následné terapeutické řešení nemusí být jednoduché. Každopádně má být stanovena rychlá a přesná diagnóza, pokud možno rychlé chirurgické řešení k prevenci rozvoje závažných komplikací. Autoři podávají přehled řešení 5 pacientů s tracheobronchiální ruptúrou v letech 1999–2006 v Traumacentru FN Plzeň.

Konzervativní typy endoprotéz kyčelního kloubu

Koudela K. ml., Koudela K.

Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí FN a LF UK Plzeň

Východisko: S implantací endoprotézy kyčelního kloubu z indikace pro artrotické postižení či pro úrazové (zlomeniny krčku stehenní kosti) a poúrazové stavy u pacientů mladších věkových skupin vyvstává problém životnosti implantátu, která často nedosahuje délky života pacienta. S tím souvisí i prodlužující se průměrná délka života celé populace. Limitujícím faktorem životnosti implantátu je nejčastěji aseptické uvolnění. Každý další revizní výkon je zatížen vyšším rizikem komplikací včetně kratší životnosti implantátu. Proto byly na našem pracovišti zavedeny nové typy implantátů – pro svůj rozměr označované jako „konzervativní“ šetřící kostní tkáň proximálního femuru. Zatím publikované klinické výsledky primoimplantací těchto endoprotéz se zdají být slibné. Naším předpokladem je, že menší implantát bude šetřit kostní tkáň pro budoucí reimplantaci revizní endoprotézy. Měl by však zajistit i přinejmenším stejnou životnost jako zatím standardní typy implantátů.

Cíl: Cílem naší studie je vymezení indikační skupinu pacientů, zhodnocení způsobu implantace včetně technických možností a obtíží při implantaci v našem souboru, dále pak zhodnocení krátkodobých výsledků.

Metodika: Na našem pracovišti bylo od února 2006 do července 2007 implantováno 74 „konzervativních“ endoprotéz kyčelního kloubu. Jednalo se o typy Mayo conservative hip, Proxima, Metha. Všechny operace byly provedeny ze standardního anterolaterálního přístupu ke kyčelnímu kloubu.

Výsledky: Dřík typu Metha byl implantován u 17 pacientů, u tohoto typu jsme ocenily rychlost a bezproblémovou implantace, poněkud obtížnější je sestavení jednotlivých částí endoprotézy, protože se jedná o modulární typ určený pro implantaci za asistence navigačního systému. Při konvenčním způsobu implantace je poněkud zavádějící velká variabilita jednotlivých součástí, kdy je třeba věnovat větší pozornost při sesta-vování. Jedna pacientka při kontrole poukázala na tiché kliknutí objevující se při pohybech v kyčelním kloubu, příčina nebyla zjištěna. Ostatní pacienti byli při kontrolách bez potíží.

Dřík typu Mayo byl implantován u 26 pacientů, zde se opět jednalo opět o rychlou a bezproblémovou implantaci. Počet součástí je výrazně nižší než u předchozího systému. Peroperačně došlo u 1 pacientky s výraznou sklerotizací kosti krčku při dotloukání nejmenší komponenty ke vzniku krátké fisury v oblasti krčku stehenní kosti. Tento stav byl řešen drátěnou kličkou a konzervativnějším způsobem rehabilitace. Ostatní pacienti při kontrolách bez obtíží.

Dřík typu Proxima byl implantován u 31 pacientů. Tento dřík je z této trojice nejkratší a má výrazné laterální vyklenutí, které vyžaduje speciální způsob zavádění tzv. „round the corner“, tato technika vyžaduje delší učební křivku. Při ne zcela exaktním zavedení je poměrně častá tendence umístění dříku do varózního postavení vůči femuru (zejména u jedinců s dobrou kostní denzitou). Celková doba operačního výkonu byla delší než u předchozích 2 typů dříků. Při kontrole byli všichni pacienti bez potíží.

U žádného z implantovaných dříků nedošlo na RTG snímku při kontrolách k uvolnění ani selhání, nevyskytl se žádný hluboký infekt. Žádný pacient si nestěžuje na bolesti ve stehně.

Závěr: Naše zkušenosti s implantací a zatím i krátkodobé výsledky krátkých dříků jsou povzbudivé. V implantacích budeme u i nadále pokračovat. Zaměříme se přitom především na pacienty mladší věkové kategorie indikované k implantaci endoprotézy kyčelního kloubu.

Je primárna implantácia totálnej protézy pri zlomeninách acetabula indikovaná?

Šimko P., Popelka V., Baka J., Braunsteiner T.

Klinika úrazovej chirurgie SZU Bratislava

Úlohou pilotnej štúdie bolo prospektívne vyhodnotiť klinický a funkčný výsledok u skupiny pacientov pokročilého veku so zlomeninami acetabula po nízko energetickom úraze, ktoré boli akútne ošetrené primárnou TEP v období rokov 1998 až 2004. Desať pac. (6 m.) so zlomeninou acetabula s priemerným vekom 71 (60–83) rokov bolo ošetrených primárnou TEP. Dve zlomeniny boli typu A2, dve typu B1, tri typu B2 a tri typu B3. Rtg bolo možné u všetkých pacientov pozorovať zníženie trabekulárnej štruktúry v zmysle osteoporózy a dislokácie v nosnej časti kĺbu boli > 1cm. Indikáciou k primárnej TEP okrem vyššieho veku, prítomnosť preexistujúcej koxartrózy, poškodenie chrupavky, defekty v záťažovej zóne hlavice alebo acetabula, taktiež poranenia typu Pipkin IV. Časový interval úraz – operácia trval v priemere 9,5 dňa (6–12). Použité boli tri druhy techniky – cementovaná TEP s nacementovanou PE jamkou do fixačného prstenca, rekonštrukcia necementovanou acetabulárnou komponentou, napr. jamkou RSC, resp. v kombinácii s osteosyntézou. Pri všetkých bola použitá spongioplastika acetabula. Vyhodnocovali sa základné operačné parametre, komplikácie, rtg výsledky, schopnosť chôdze a Merle d´Aubigne Score. Doba sledovania > 36 mesiacov. Priemerné trvanie operácie bolo 100min a krvné straty v priemere 1000ml. Hybnosť v bedrovom kĺbe dosahovala priemerné hodnoty: fl 110°, ext 10°, rot 30°-0°-30°, add 25° a abd 35°. Všetci pacienti postupne znovu nadobudli predoperačný stupeň mobility. Rtg kontroly boli bez straty postavenia alebo príznakov uvoľnenia alebo migrácie implantátu. 2 pacienti mali heterotopné osifikácie Brooker I. Podľa záverečných funkčných výsledkov po viac ako 36 mesiacoch podľa kritérií Merle d´Aubigné – mali výborné a dobré výsledky 8 pacienti. Akútne implantovaná primárna TEP u zlomenín acetabula pacientov vyššieho veku umožňuje definitívne ošetrenie iba jedným operačným výkonom, zabezpečuje primárnu stabilitu, rýchlu úľavu bolesti, umožňuje sukcesívnu záťaž, včasnú bezbolestnú mobilizáciu a zároveň vyrieši súčasnú preexistujúcu koxartrózu. Je to sľubná metóda aj pre vybranú skupinu mladších pacientov, u ktorých sa očakávajú neuspokojivé výsledky po liečbe zlomenín ace.

Periprotetické zlomeniny

Krbec M., Bayer M.

Fakultní nemocnice Brno, Ortopedická klinika

Crush syndrom - srovnání dvou skupin pacientů na základě hodnoty CK a myoglobinu v séru

Sandecký M., Doleček M.

Úrazová nemocnice v Brně - Traumacentrum, ARO

Crush syndrom (CS) je reperfůzní poškození jako výsledek traumatické rabdomyolýzy. Jde o systematický projev, manifestaci rabdomyolýzy, zapříčiněnou nejčastěji dlouhodobým kontinuálním tlakem na svalové tkaně. Typické klinické příznaky vyplývají z uvolnění nitrobuněčných komponentů z poškozených svalů. Výsledkem těchto dějů je hypovolemický šok, hyperkalémie, hypokalcémie, metabolická acidóza, koagulopatie, compartment syndrom a akutní renální selhání (ARS). Jde tedy o život ohrožujíci stav, který je ale léčitelný, jestliže se včas a správně diagnostikuje.

Incidence CS je mnohem častejší než se uvádí v literatuře a proto jsme sa rozhodli zkoumat jeho četnost a závažnost.

Materiál a metody: Sledovaný soubor tvoří pacienti oddělení ARO Úrazové nemocnice v Brně, kteří jsou děleni do 2 skupin na základě hodnoty CK a myoglobinu v séru.

Sk. A : CK> 30, myo > 1000. Terapie: dostatečná volumosubstituce, alkalizace, manitol, + event. Furosemid.

Sk.B: CK> 8, myo> 300. Terapie: dostatečná volumosubstituce a udržení normovolémie.

Cílem naší studie je snaha o stratifikaci pacientů s CS a navrhnout léčebný protokol u jednotlivých skupin pacientů. K dnešnímu dni je ale soubor pacientů nedostatečný. Počet pacientů v sk. A je zatím 5, v sk. B 10. Proto kvalitní statistické hodnocení prozatím není možné.

Srovnání non – invazivní ventilace a oxygenoterapie u pacientů s ALI

Urbánková R., Doleček M.

Úrazová nemocnice v Brně – Traumacentrum, ARO

Cíl: Cílem této přednášky je seznámení se s pojmem Acute Lung Injury – ALI, možnosti diagnostiky a terapie, seznámení se s možností neinvazivní ventilace a dále stručný popis probíhající studie na téma Srovnání non – invazivní ventilace a oxygenoterapie u pacientů s ALI.

Materiál a metody: Sledovaný soubor tvoří pacienti oddělení ARO Úrazové nemocnice v Brně, splňující kritéria ALI. Hodnotit se bude vliv Non – invazivní ventilace na vývoj ventilačních funkcí, kontrolní skupinou jsou pacienti léčeni standartní oxygenoterapií. Pacienti jsou náhodně děleni do následujících skupin:

A 1) NIV PSV
A 2) NIV PSV + inhalace bronchodilatans
B 1) oxygenoterapie 4 –5 l/min
B 2) oxygenoterapie + inhalace

V jednotlivých skupinách jsou sledovány tato kritéria: paO2/FiO2, paCO2, pH, Qs/Qt, dechová frekvence, počet dní hospitalizace na ARO, nutnost invazivní ventilační podpory, mortalita. Hodnocení CT snímků, poměr vzdušné plicní tkáně k dysatelektatické.

Závěr: K dnešnímu dni je soubor pacientů nedostatečný, kvalitní statistické hodnocení prozatím není možné. Proto je dnešní přednáška spíše teoretickým úvodem k problematice Acute Lung Injury a neinvazivní ventilace.

Diagnostika vitality hlavice femuru u zlomenin krčku pomocí MR

Kunešová M., Koudela K. Jr.

FN Plzeň

Východisko: Etiologie avaskulární nekrózy (AVN) hlavice femuru je multifaktoriální. Pozdně diagnostikované případy vedou k rozpadu hlavice a k destrukci kloubu, projevující se intenzivní bolestí a těžkou poruchou funkce s nutností implantace totální endoprotézy (TEP). Mezi nejčastější příčiny vzniku AVN patří nitrokloubní zlomeniny krčku femuru. Posouzení vitality hlavice femuru u těchto fraktur má význam pro indikaci osteosyntézy nebo aloplastiky kyčelního kloubu u pacientů ve věkové skupině od 40–65 roků.

Cíl: Pomocí vyšetření magnetickou rezonancí zjistit stupeň porušení cévního zásobení hlavice femuru u nitrokloubních zlomenin krčku.

Metodika: Vyšetření kyčelních kloubů magnetickou rezonancí bez kontrastu a s paramagnetickou kontrastní látkou intravenózně, s použitím sekvencí v T1 váženém obraze s potlačením signálu tuku (T1 FatSat) v transverzální a koronární rovině. Kvantitativně jsme hodnotili postkontrastní vzestup signální intenzity v hlavicích. Vždy jsme nález korelovali s kontralaterální (nepostiženou) femorální hlavicí.

Výsledky: U souboru selektivně vybraných pacientů s frakturou krčku femuru jsme provedli MR vyšetření kyčelního kloubu (do 48 hodin po úrazu). Hodnotili jsme enhancement (vzestup intenzity signálu) hlavice po intravenózním podání paramagnetické kontrastní látky, který koreluje s její perfuzí. Pro korelaci jsme vyšetřili i pacienty s mimokloubní zlomeninou proximálního konce femuru, u kterých nebývá porucha cévního zásobení hlavice.

Závěr: U některých pacientů s nitrokloubní zlomeninou chybělo sycení hlavice po aplikaci kontrastní látky. V těchto případech došlo tedy k porušení cévního zásobení, což znamená vysoké riziko vzniku AVN hlavice. Pacienti s tímto nálezem (z cílové věkové skupiny) jsou ortopedem indikováni k provedení aloplastiky kyčelního kloubu. V případech zachovaného cévního zásobení hlavice je metodou volby osteosyntéza. U pertrochanterické fraktury byl enhancement vždy přítomen v celém rozsahu hlavice.

Užití biodegradabilních materiálů při osteosyntéze zlomenin v oblasti hlezna

Kudrna K.,Volf V.,Burget F.

I. chirurgická klinika, VFN Praha

Autoři informují ve svém sdělení o prvních zkušenostech se vstřebatelnými osteosyntetickými materiály užitými při syntézách luxačních zlomenin hlezna.

Byly použity implantáty finské firmy Inion.

Všechny implantáty firmy Inion jsou vyrobeny z biodegradabilních polymerů s vynikajícími pevnostními vlastnostmi, jsou velmi dobře tolerovány lidským organizmem a při procesu degradace příznivě ovlivňují proces kostního hojení.

Hlavní výhodou těchto implantátů je, že se neodstraňují, zůstávají v těle a postupně se rozpadají, zatímco jejich fixační funkce je nahrazována novotvořenou kostí.

Kovové materiály, je v rozhodující většině třeba odstranit .Mohou způsobovat bolesti , omezení pohybů, na překážku jsou i při některých moderních zobrazovacích metodách - MRI. Mohou být i zdrojem infekce.

Zásadním důvodem je však to, že jsou příliš rigidní a tlakem na kost způsobují v dlouhodobější perspektivně, kdy už dávno došlo k pevnému kostnímu zhojení, oslabení kosti a její prořídnutí.

Biodegradabilní materiály se, na rozdíl od kovů, v těle po několika týdnech začínají plynule rozpadat, jejich pevnostní funkce je postupně převzata novotvořenou kostí a rozpadové produkty příznivě ovlivňují kostní hojení.

Pokud jde o nežádoucí účinky biodegradabilních materiálů, týkaly se v minulosti vždy rychlé degradace, která se ovšem u polymerů Inion nevyskytuje, neboť degradace je plynulá, zejména proto, že jde o amorfní a nikoli krystalický materiál.

Při degradaci se nejprve snižuje molekulární váha, poté pevnost a nakonec masa implantátu.

Materiál je kompletně resorbován za 2–4 roky. Jde o proces hydrolýzy v Krebsově cyklu, kdy výsledným produktem je oxid uhličitý a voda.

Po 9–14 týdnech ztrácí materiál cca 70 % pevnosti, po 18–36 týdnech 90 %, v tuto dobu je ovšem už kost pevně zhojena.

Pokud jde o pooperační průběh, je stejný jako u kovových materiálů, u zlomenin kotníků je vhodná přídatná zevní imobilizace sádrou, plastovým obvazem či ortézou, rehabilitace je totožná jako u kovových implantátů a zatížení závisí na postupu kostního hojení.

Vlastní soubor

11 nemocných

8 mužů, 3 ženy

Věk 19–72 let

4 x osteosyntéza šrouby - Weber B

7 x šrouby + dlaha + suprasyndesmální šroub - Weber C

V kontrolní, stejně početné skupině, byli zranění operováni s použitím klasických kovových materiálů

Vyšetření: před operací, dále za 6, 24, 48 hodin a 7 dní po operaci

Kompletní biochemické vyšetření, dále INR, APTT, CRP, fibrinogen, proteiny akutní fáze

(orosomukoid, alfa 2 makroglobulin, prealbumin, transferin)

Nemocní z kontrolní skupiny se podrobují stejnému vyšetření

RTG vyšetření ihned pooperačně a dále 10, 30 a 60 dnů po operaci

U všech nemocných byl přiložen sádrový obvaz na 3–6 týdnů

Došlo k očekávanému vzestupu hladin proteinů akutní fáze, u obou skupin nemocných prakticky stejně.

Ani v ostatních parametrech včetně postupu hojení sledovaného RTG, jsme nezaznamenali mezi oběma skupinami téměř žádný rozdíl.

4 pacienti již 6 měsíců po výkonu se vstřebatelnými materiály, bez nutnosti další operace

4 pacienti s kovovou osteosyntézou též 6 měsíců po výkonu, plánováno odstranění OS materiálu, nutná další hospitalizace a pracovní neschopnost.

Časné řešení defektů měkkých tkání u otevřených zlomenin bérce typu III

Veselý R., Procházka V., Veselý J.*, Dražan L.*

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LF MU Brno

*FN U Svaté Anny, Klinika plastické chirurgie LF MU Brno

Na 100 tisíc obyvatel připadne ročně 12 otevřených zlomenin dlouhých kostí, přičemž bérec tvoří 40 % z nich. U otevřených zlomenin je poranění skeletu provázeno defekty měkkých tkání. Klasifikujeme je dle Gustila a Andersona na tři typy, přičemž typ III dělíme na podtypy A–C.

Četné zahraniční práce jednoznačně potvrzují, že včasné krytí defektů měkkých tkání vede ke znovuobnovení fyziologické bariéry, která hraje klíčovou roli v prevenci infekčních komplikací. Riziko infekčních komplikací po provedených lalokových plastikách se výrazně zvyšuje, pokud se ke krytí defektu přistoupí po 2. týdnu od úrazu.

Hodnotíme soubor posledních 30. po sobě ošetřených pacientů s otevřenými zlomeninami bérce typu IIIB.

Z hodnocení našeho souboru ve shodě se zahraničními autory vyplývá, že procento infekčních komplikací a poruch kostního hojení je vyšší u pacientů, kde bylo provedeno vykrytí defektů měkkých tkání lalokem po 7. dni. Na základě našich zkušeností jsme vypracovali protokol ošetření:

dostatečně radikální debridement
stabilizace ZF nebo hřeb
rekonstrukce měkkých tkání do 7. dne
rekonstrukce kostní po zhojení měkkých tkání ( ale do 3. měsíců ) ( spongioplastika, kalusdistrakce )

Suralis lalok – možnosti krytí defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a nohy

Veselý R., Procházka V., Valentová J., Šavolt J.

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LF MU Brno

Krytí defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, oblasti hlezenného kloubu a oblasti paty je doménou volných laloků. Distálně stopkovaný suralis lalok na nervově-cévní stopce arteria suralis superficialis a nervus suralis byl poprvé popsán Masqueletem.

Léčili jsme touto metodou 34 pacientů s poúrazovými defekty měkkých tkání v oblasti dolní třetiny bérce, hlezna a nohy. Všechny laloky přežily. Ve třech případech jsme pooperačně řešili marginální nekrózu. Velké laloky vykazovaly mírnou venózní kongesci.

Prezentujeme vlastní klinické zkušenosti použitím modifikované původní operační techniky. Modifikace spočívá ve vytvoření dostatečně prostorného podkožního tunelu, kudy je rotovaný lalok podvlečen, bez nutnosti kožního řezu.

Výhody tohoto laloku spatřujeme ve spolehlivém cévním zásobení, jenoduchosti a rychlosti chirurgické procedury a také v možnosti zachování intaktních velkých cév.

Emergency room management. Ulm experience

Kinzl L.

Ulm, Germany

Emergency room management of patients with blunt major trauma: Evaluation of the “MSCT protocol” exemplified by an urban trauma center

Weninger P., W. Mauritz, H. Hertz

Trauma Hospital Lorenz Boehler, Vienna, Austria

Introduction: Early management of patients with blunt major trauma represents a challenge for trauma teams. Standard diagnostic procedures may not detect the full extent of injuries, especially in unconscious patients. Conventional radiography (CR), diagnostic peritoneal lavage (DPL), focused assessment with sonography for trauma (FAST) and even computed tomography (CT) have its limitations and, as reported recently, seem to be inferior to multislice computed tomography (MSCT) protocols.

Material: Retrospective study comparing 2 cohorts of blunt major trauma patients. The “CT-scan first” cohort (n=185) had a MSCT prior to resuscitation; the “resuscitation first” cohort (n=185) had diagnostic procedures (CR, FAST, CT) after resuscitation. All patients had an ISS ± 17 and at least one life threatening injury of head, thorax or abdomen with an abbreviated injury score (AIS) ± 4, and survived at least until admission to the ICU. TRISS analysis was performed, SAPS II was calculated, emergency room (ER) stay, surgery, intensive care unit (ICU) stay, total in-hospital stay and survival were evaluated and statistically analyzed.

Results: The mean Injury Severity Score (ISS) of the study population (n=370) was 27.1 ± 10.9. 77.6% of the patients were male, 22.4% female with a mean age of 42.1 ± 17.7 years. Demographic data were comparable in both cohorts. The full extent of injuries was definitively diagnosed after 12 ± 9 minutes in 92.4% of the “CT-scan first” patients while definitive diagnosis was possible after 41 ± 27 minutes in only 76.2% of “resuscitation first” patients. Total ER time (70 vs. 104 minutes), surgical procedures (159 vs. 186 minutes), ICU stay (13.6 vs. 16.8 days) and total in-hospital stay (29.0 vs. 32.5 days) were significantly shorter in "CT-scan first” patients.

Discussion: Immediate MSCT in patient with blunt major trauma leads to more accurate and faster diagnosis. These patients had shorter ER, ER-OR and ER-ICU times. The “CT-scan first” algorithm seems to be safe and effective. If followed by adequate fluid resuscitation the administration of contrast medium to patients in traumatic shock has no negative effects on renal function.

Critical bleeding in abdominal trauma

Leppäniemi A.

Helsinky, Finland

Emergency in thoracic injury

Matthews S.

Oxford, Great Britain

Anorectal injuries in pelvic fractures

Leppäniemi A.

Helsinky, Finland

Emergency in extremity injury

Matthews S.

Oxford, Great Britain

Informační technologie a telemedicína ve výuce klinických a zdravotnických oborů

Schwarz D., Dušek L.

Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Cílem tohoto příspěvku je informovat o dostupných řešeních pro projekty podporující vstup informačních a komunikačních technologií (ICT) do výuky lékařských a zdravotnických oborů. Pro zajištění rozvoje Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (LF MU) v této oblasti byla zřízena Rada pro informační technologie v medicíně (RITM). Činnost RITM je integrující snahou týkající se výuky většiny klinických i zdravotnických oborů. Nosnými směry činnosti jsou především: 1) tvorba multimediálních učebních pomůcek, 2) telemedicína ve výuce, 3) aplikace ICT ve výuce, 4) digitální video.

V roce 2007 byl v oblasti vývoje ICT řešení kladen důraz zejména na vývoj společného řešení pro webové obrazové atlasy využívající klinické obrazové dokumentace, a to od digitální mikroskopie až k systémům na bázi DICOM/PACS. Konkrétní, již existující aplikace tohoto řešení zahrnují následující díla: Telehemato-logie: společné řešení pro edukační obrazový archiv a vzdálené konzultace, Obrazový atlas pro oblast diagnostiky a léčby superficiálních cévních malformací a hemangiomů. Další aplikace velmi rychle přibývají a zahrnují přitom nejrůznější lékařské disciplíny. V řešení jsou obrazové atlasy představující aplikace perorální kamery ve stomatologické chirurgii nebo digitální mamografický atlas se zaměřením na diagnostiku karcinomu prsu.

Zcela zásadním výstupem RITM je oficiální webový portál LF MU http://portal.med.muni.cz [ISSN 1801-610], kde jsou materiály pro elektronickou podporu výuky přehledně tříděny a zpřístupňovány studentům. Portál umožňuje zveřejňování recenzovaných elektronických pedagogických děl a výrazně usnadňuje navazování spolupráce s ostatními vysokými školami v ČR, což dokládá mj. převzetí logického i tech-nického řešení edukačního webového portálu LF MU 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy, viz http://portal.lf1.cuni.cz. Od roku 2007 probíhá vývoj v rámci strategického rozvoje vzdělávací sítě lé-kařských fakult v ČR pod hlavičkou projektu MEFANET, viz www.mefanet.cz.

Význam multispirálního CT u polytraumatizovaných pacientů

Neveselá I., Chasáková D.

Úrazová nemocnice v Brně

Role zobrazovacích metod v diagnostice a léčbě komplexních poranění pánve

Chmelová J.^1,2, Šprindrich J.³, Džupa V^1,4

Centrum pro integrované studium pánve 3. LF UK, Praha¹

Radiodiagnostický ústav FN Ostrava²

Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha³

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha⁴

Exaktní diagnostika všech poraněných struktur při zlomeninách pánve umožňuje správné rozhodnutí o terapeutickém postupu, operačních přístupech i výběru typu osteosyntézy. Cílem sdělení je zhodnotit možnosti jednotlivých zobrazovacích metod při diagnostice zlomenin pánve.

RTG vyšetření je základní a nejdostupnější zobrazovací metodou. Standardem při vyšetření zlomenin pánve je provedení tří předozadních projekcí (standardní, vchodová a východová). Je však třeba konstatovat, že v případě snadno dostupného a rychle proveditelného CT vyšetření je v současné době tolerováno provedení jednoho orientačního předozadního snímku ve standardní projekci. Standardním vyšetřením v iniciálním managementu poranění břicha a pánve je sonografické vyšetření označované jako FAST (Focused Asses-ment for the Sonographic Examination of the Trauma patient). Cílem vyšetření je prokázat či vyloučit přítomnost volné tekutiny v dutině břišní či v oblasti malé pánve. V kombinaci s klinickým nálezem a CT vyšetřením má FAST klíčovou úlohu v ovlivnění dalších diagnostických postupů či rozhodnutí o urgentní explorativní laparotomii. Zobrazovací modalitou, která patří do rozšířené diagnostiky primární fáze managementu poranění pánve, je počítačová tomografie (CT). Je indikována při podezření na nestabilní poranění skeletu pánve u hemodynamicky stabilních pacientů. U polytraumatizovaných pacientů to bývá často celotělové helikální CT s 3D rekonstrukcemi. U pacientů s nestabilním poraněním pánve hemodynamicky nestabilních následuje operační řešení (tzv. DCL – damage control laparotomy). V centrech s nepřetržitě dosažitelným zkušeným angiografickým týmem je možno přistoupit k provedení angiografie a následné embolizaci krvácejících cév (tzv. PDCA – primary damage control angiography).

Význam spirálního CT pro detekci poranění occipito-cervikálního přechodu u pacientů v bezvědomí

Kočiš J., Wendsche P., Chasáková D.

Úrazová nemocnice v Brně, Klinika traumatologie LF MU

Přenos obrazu a jeho archivace ve zdravotním zařízení

Krupa P., Křístek J.

Fakultní nemocnice u sv. Anny

Musculoskeletal tissue engineering- perspectives for the future

Marlovits S.

Vienna, Austria

Vývoj ošetření zlomenin proximálního humeru v Úrazové nemocnici za posledních 10 let

Filipinský J., Kazda S., Paša L.

Úrazová nemocnice v Brně - Traumacentrum

Tyto zlomeniny jsou poměrně časté zvláště u lidí staršího věku s porotickým skeletem. Záludné jsou v tom, že i rentgenologicky dobře reponované a retinované zlomeniny nejsou zárukou dobrého funkčního výsledku, ať se použije kteréhokoli způsobu osteosyntézy. Proto je třeba nejen dobře zhodnotit typ zlomeniny, vybrat způsob ošetření, ale hlavně se pacientovi věnovat dlouhodobě v pooperačním období, motivovat jej a v indikovaných případech neváhat s uvolňovací operací.

Ošetření zlomenin typu B,C patří mezi nejnáročnější a zaznamenalo asi největší vývoj,od původně převážně konzervativního postupu po nynější osteosyntézy a aplikaci CKP.

V naši přednášce se zabýváme zhodnocením stavu před 10 lety a posledních 4 letech u pacientů našeho ústavu – zatímco v roce 1998 bylo hospitalizováno 57 pacientů s těmito zlomeninami a operováno 27, v roce 2006 bylo přijato takových pacientů 138 a operováno 65.

Tento posun je dán především díky možnosti zavedení nových implantátů, které umožňují retinovat i zlomeniny v porotickém terénu, ovšem s vyššími náklady.

Komplexní poranění horní končetiny – „plovoucí loket"

Kopp L., Obruba P.

Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

Komplexní poranění horní končetiny je definováno jakožto kostní trauma spojené s těžkým postižení měkkých tkání. Bývá často součástí polytraumat nebo vysokoenergetických monotraumat. Zvláštní kategorii představují vzácné případy tzv. plovoucího lokte, kombinace zlomenin humeru a kostí předloktí (event. luxace jedné z kostí a zlomenina kosti druhé). Často se jedná o otevřené zlomeniny s nejtěžším postižením měkkých tkání a dlouhodobě špatnými funkčními výsledky. Formou rozšířené kasuistiky podáváme přehled 5 případů plovoucího lokte, ošetřených na našem pracovišti v období roku 2005–2007. Diskutovány jsou různé operační strategie, zvláště rozvaha mezi možnostmi primární definitivní osteosyntézy a postupů dle zásad damage kontrol. Konstatovány jsou neuspokojivé dlouhodobé výsledky a vysoká míra komplikací. Připojena je i jedna kasuistika tzv. plovoucího ramene, extrémně vzácného poranění s fr. skapuly, klíčku a segmentální zlomeninou humeru s doprovodným neurologickým postižením.

Otevřené zlomeniny diafýzy předloktí

Veselý R., Suchomel R., Valentová J., Šavolt J.

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LF MU Brno

Otevřené diafyzární zlomeniny předloktí často provázejí auto nebo motohavárie. Cílem léčení těchto závaž-ných a často invalidizujích poranění je zhojení skeletu, měkkých tkání a obnova funkce končetiny při zamezení vzniku infekce.

Soubor pacientů za posledních pět let hodnotí 38 pacientů s 59 otevřenými zlomeninami diafýzy předloketních kostí. Hodnocení souboru proběhlo podle Grace a Eversmana. Zlomenin typu I dle Gustila bylo v souboru 18, typu II šestnáct, typu IIIA šest, typu IIIB dvanáct a typu IIIC sedm pacientů. Dlahová syntéza byla provedena 22 krát, zevní fixátor byl naložen u 33 pacientů a perkutánní syntéza Ki dráty byla pro-vedena 4krát. 90 % všech pacientů u typů I, II a IIIA mělo výborné a dobré výsledky. Ve čtyřech případech u typů IIIBa IIIC byly výsledky neuspokojivé.

Dlahovou osteosyntézu a nitrodřeňový hřeb lze použít u otevřených zlomenin I. a II. typu dle Gustila. Zevní fixace je indikována u otevřených diafyzárních zlomenin předloktí typu IIIB a IIIC včetně replantací. Defekty měkkých tkání je nutné krýt buďto lokálním nebo volným lalokem. Je vhodné provádět časné krytí. Nedílnou součástí primárního ošetření je dostatečně radikální debridement.

Aktivní přístup v léčbě zlomenin distálního radia

Ruber V., Mašek M., Ira D.

Klinika úrazové chirurgie LFMU a FN Brno

Úvod: Zlomeniny distálního radia jsou nejčastější zlomeninou dospělé populace. K ORIF jsou dle principů AO indikovány zlomeniny typu A2, A3, B2, B3, C1-C3.

Soubor a metody: Na Klinice úrazové chirurgie LF MU a FN Brno jsme v období 1/2005–6/2007 ošetřili celkem 810 zlomenin distálního radia. Metodou ORIF jsme řešili 250 zlomenin (31 %). Převážně používáme úhlově stabilní implantáty LCP - 148 zlomenin (59 %). Od 5/2007 nově implantát Targon DR - 5 zlomenin (2 %). Z dalších použitých metod – zevní fixace 20 zlomenin (8 %), transfixace K dráty 23 zlomenin (9 %) a kombinace metody u 25 zlomenin (10 %). Operační přístup volíme dle směru dislokace fragmentů za účelem přímé repozice. Operujeme akutně do 6 hodin nebo odloženě po odeznění otoku do 5–6 dnů.

Diskuze: Cílem léčby je rychlý návrat pacienta k původnímu stereotypu života. Tohoto cíle dosáhneme provedením stabilního ošetření, které umožní časnou rehabilitaci, a tím plné obnovení funkce. Za účelem stabilního ošetření používáme techniky ORIF. Při indikační rozvaze vycházíme z AO klasifikace. V souladu s doporučeními AO principů se nám jeví praktičtější dorsálně dislokované zlomeniny (kterých je většina) reponovat s dorzálního operačního přístupu. V těchto případech dorsálně uložená anatomicky předem definovaná dlaha poskytuje stabilní podporu poraněnému skeletu. Volárně dislokované zlomeniny reponujeme z volárního přístupu. Použití pooperační přídatné fixace je individuální. Pozornost je třeba věnovat přidruženým, zejména vazivovým poraněním zápěstí, která pokud nejsou ošetřena, negativně ovlivňují výsledek léčby zlomeniny distálního radia. Za rizika operačního řešení považujeme možnost poranění nebo následné stenotizace jizvou n. medianus, n. radialis nebo šlachy m. ext. pollicis longus. Z důvodu možnosti poškození výše uvedené šlachy provádíme extrakci dorsálních implantátu do 3 měsíců.

Závěr: Ve snaze o aktivní přístup k léčbě zlomenin distálního radia klademe důraz na časnou a správnou indikaci primárně nestabilních zlomenin. Operační přístup volíme dle směru dislokace fragmentů ve snaze o přímou repozici fragmentů. Za metodu volbu považujeme stabilizaci pomocí úhlově stabilních implantátů – LCP. Přídatnou fixaci aplikujeme pooperačně v individuálních případech. Rehabilitační léčbu zahajujeme časně pod dohledem rehabilitačního pracovníka.

Literatura:

Jupiter J.B., Fernandez D.L., Toh C.L. et al. Operative treatment of volar intra-articular fractures of the distal end of the radius, J Bone Joint Surg Am, 78, 12, 1996, 1817-1828
Oestern H.J., Distale Radiusfrakturen – Teil I, Grundlagen und konservativ Therapie, Chirurg, 1999, 70, 1180-1192
Oestern H.J., Distale Radiusfrakturen – Teil II, Operative therapie, Chirurg, 1999, 70, 1381-1394
Rüedi T.P. , Murphy W.M. : AO Principles of Fracture Management, AO Publishing, Georg Thieme Verlag, 2001, 361-381

Revizní operace diafyzárních zlomenin předloktí

Višňa P., Beitl E., Jaganjac E.

Fakultní nemocnice v Motole

Řešení zlomenin metakarpů a článků prstů u pacientů Úrazové nemocnice v Brně

Valentová J., Nestrojil P., Paša L., Veselý R.

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LF MU

V letech 2003–2005 bylo v Úrazové nemocnici Brno hospitalizováno 230 pacientů s diagnózou zlomeniny metakarpu nebo článku prstu. Z nich bylo 134 ošetřeno operačně – 17 žen a 117 mužů. Zlomeninu metakarpů jsme operovali ve 112 případech – z nich 52 bylo zlomenin 5. metakarpu – a zlomeninu článku prstu v 70 případech. Metakarpy i články prstů jsou typem kosti dlouhé a skládají se z baze, těla a hlavičky. Mechanizmus zlomeniny je u obou kostí podobný – jde o přímé násilí, páčení, torzi a axiální násilí, a to zejména u metakarpů. Podobné jsou i možnosti řešení těchto zlomenin – konzervativní nebo operační. Konzervativním léčení je vhodné pro zlomeniny jednoduché, bez dislokace s dobrou repozicí a retencí úlomků. Důležité je správně naložit sádrovou fixaci. Operační řešení je vhodné pro zlomeniny otevřené, nestabilní a vícečetné. Operační řešení dělíme podle velikosti přístupu na miniinvazivní a otevřené. Syntézu provádíme adaptačně Kirschnerovými dráty, drátěnými nebo PDS kličkami, jednotlivými šrouby nebo stabilně dlažkami z miniinstrumentaria. Při hrubé kominuci a otevřených zlomeninách je vhodné použít zevní fixátor. Podmínkou správného operačního řešení je dostupnost vhodného miniinstrumentaria. Velký vliv na funkční následky má délka imobilizace a následná rehabilitace. Rotačně stabilní osteosyntézy jsou vhodnější, neboť je možné brzo zahájit rehabilitaci. Ta je důležitou prevencí kontrakčních jizev a srůstů, které vznikají zejména při současném poškození nebo devastaci měkkých tkání. Komplikace jsou, stejně jako v jiných lokalitách, infekční, nezhojení zlomeniny, poúrazová artróza, omezení pohybu a ztuhnutí kloubů. Vzhledem k dobrému prokrvení ruky jsou infekční komplikace spíše vzácné, ale jejich prevencí nadále zůstává důkladné debridement nekrotických a kontaminovaných tkání u otevřených zlomenin a ATB léčba. Stejně tak poúrazová artróza, ztuhnutí kloubů a omezení pohybu vznikají častěji u zlomenin otevřených, nitrokloubních a s velkou kominucí. Správné řešení zlomenin metakarpů a článků prstů je důležité a nemělo by být opomíjeno ani v péči o polytraumatizované pacienty, neboť funkční následky těchto zlomenin mohou velmi negativně ovlivnit jejich další život.

Výsledky osteosyntéz fraktúr II.-V. metakarpu

Ira D., Mašek M., Bujok T., Ruber V.

Klinika úrazové chirurgie, FN Brno

Úvod: Fraktúry metakarpov sa podieľajú z 30–50 % na všetkých zlomeninách ruky. Výsledkom širokého spektra mechanizmov týchto úrazov sú deformity zahrňujúce malrotáciu, skrátenie, anguláciu a ich kombinácie. Algoritmus liečby vychádza z lokalizácie fraktúr, stability, rozsahu deformity, stavu mäkkých tkanív, nárokov a celkového stavu pacienta.

Podobne ako u iných typov zlomenín aj pri fraktúrach metakarpov je badateľný odklon od konzervatívnej terapie k stabilizácii pomocou osteosyntéz.

Pacienti a operačná technika: Od mája 2004 do mája 2007 sme na našom pracovisku stabilizovali pomocou osteosyntéz 84 fraktúr metakarpov u 65 pacientov. Najčastejšie stabilizovaným typom fraktúry bola nestabilná špirálovitá zlomenina, v šiestich prípadoch sa jednalo o otvorené fraktúry a 14 pacientov bolo liečených pre viacpočetné fraktúry.

V 62 prípadoch sme použili na syntézu skrutky a dlahy, v 21 prípadoch Kirschnerove drôty a jedenkrát externý fixátor. Priemerná doba prídavnej fixácie bola 18.5 dňa.

Výsledky: Najlepšie funkčné výsledky s minimom komplikácií sme pozorovali u pacientov so špirálovitými fraktúrami stabilizovanými ťahovými mini skrutkami, najhoršie funkčné výsledky a najvyššie percento komplikácií dosahovali pacienti so subkapitálnymi fraktúrami a fraktúrami hlavičiek, u ktorých sme použili k stabilizácii T mini dlažky.

Diskusia: Operačné metódy, predovšetkým O.R.I.F. majú často veľmi dobré radiologické výsledky, avšak lokálna reaktívna zápalová reakcia na chirurgický zákrok, dráždenie okolitých tkanív implantátmi a zanedbaná či nesprávne vedená rehabilitácia nezriedka vedú k neuspokojivým funkčným výsledkom. Práve z týchto dôvodov je správne zvolená kombinácia typu osteosyntézy, prídavnej fixácie a adekvátne vedenej rehabilitácie základom úspešnej liečby.

Léčba sepse založená na důkazech v traumatologii a chirurgii

Svoboda P.

Úrazová nemocnice v Brně

Septické komplikace nitrohrudních a nitrobřišních poranění - současný stav diagnostiky a terapie

Vyhnánek F., Ducháč V., Skála P.

Traumatologické centrum, Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Infekce představuje významnou příčinu komplikací nebo úmrtí po závažném tupém traumatu.

Bezprostřední přežití zraněných je závislé na včasném zahájení účinné resuscitace, cíleném ošetření a stabilizaci poranění. Dlouhodobé přežití po úraze vyžaduje i prevenci a účinnou léčbu pozdních infekcí. Mezi septické komplikace torakoabdominálních poranění patří jednak infekce spojené s úrazem (empyém hrudníku, plicní absces, akutní mediastinitida, sekundární peritonitida, nitrobřišní absces, flegmóna hrudní nebo břišní stěny) a dále nozokomiální infekce (pneumonie, infekce chirurgického místa, septikémie, urosepse).

Mezi rizikové faktory zvyšující výskyt těchto infekcí patří : a/ porucha bariéry – kůže, střevní mukóza, b/ bakteriální kontaminace – exogenní, endogenní, c/ místní faktory v ráně – rozsah poranění, cizí tělesa, hematom, d/ invazivní diagnostické a léčebné postupy - endotracheální intubace, opakované hrudní drenáže, dlouhodobá cévní kanylace, nasogastrická sonda, e/ porucha obranyschopnosti – hypovolemie, hypoxie, porucha výživy a imunosuprese.

Většina infekčních nitrohrudních a nitrobřišních komplikací je u tupého poranění způsobena kontaminací endogenní infekcí. Mezi preventivní opatření vzniku infekce patří: a/ adekvátní a časná poúrazová resuscitace, b/časná revize otevřených ran, c/ antimikrobní profylaxe, d/ zlepšení stavu imunity - imunomodulace, imunonutrice. V přístupu k septickým komplikacím je v současné době šířeji používáno spektrum mini-invazivních diagnostických a léčebných metod. V diagnostice jsou mimo zobrazovací metody prováděny i miniinvazivní intervenční diagnostické postupy – laparoskopie, torakoskopie , bronchoskopie a endoskopie trávicí trubice a uropoetického systému. V léčení jde především o chirurgickou eradikaci zdroje infekce cestou operační revize. Miniinvazivní přístup k cílené drenáži septického ložiska využívá zobrazení pomocí CT nebo US a dále torakoskopii a laparoskopii. V přehledu jsou uvedeny zkušenosti s diagnostikou a léčením nejčastějších septických komplikací u zraněných s tupým poranění hrudníku a břicha.

Damage control in polytraumatized patiens

Nijs S.

Leuven, Belgium

Vacuum assited wound closure

Nijs S.

Leuven, Belgiím

Terlipressin v léčbě septického šoku rezistentního na katecholaminy

Svoboda P., Scheer P., Kantorová I., Doleček M.

Úrazová nemocnice v Brně

Vliv koloidních roztoků na vývoj extravaskulární plicní vody u pacientů v těžké sepsi

Doleček M., Svoboda P., Kantorová I., Sas I.

Úrazová nemocnice v Brně

Extravaskulární plicní voda (EVLW), jako ukazatel plicních funkcí, je dobrý a nezávislý ukazatel přežití pacientů v kritickém stavu. Vyšší hodnoty EVLW jsou spojeny s vyšší mortalitou, nepřeživší mají signifikantně vyšší hodnoty.

Pro měření EVLW bylo vypracováno mnoho metodik. Běžně užívanou v klinické praxi se stala transpulmonární idikátorová diluční technika (TPID), kterou využívá i systém Puls Contour Cardiac Output - PiCCO. Tyto diluční metody jsou velmi přesné, spolehlivé, rychlé, snadno použitelné u lůžka.

Cíl: Cílem naší studie je zjistit, jaký vliv mají koloidní roztoky na vývoj EVLW u pacientů v těžké sepsi.

Metoda: Prospektivní randomizovaná studie. Dvě ramena: Voluven 6% a Albumin 20%. Analýza vývoje množství EVLW v jednotlivých skupinách, dále její korelaci s mortalitou, oxygenačním indexem, alveolo – arteriální diferencí kyslíku, hodnotou PEEP.

Cílem volumoterapie je dosažení normálních hodnot preloadu IBTV > 850 a srdečního výdeje CI > 3,5. Jestliže i přes dostatečný preload není dosaženo adekvátního srdečního výdeje, jsou aplikovány katechola-miny. Podávají se bolusy 100 ml 20% Albuminu a 12 hod, nebo 250 ml 6% Voluvenu a 6 hod do dosažení cílových hodnot CI, IBTV. Bolusy koloidů jsou doplněny standardní suplementací krystaloidy. Infuze krystaloidů je omezena při ELWI > 10 ml/kg. Sledované parametry se zaznamenávají v čase 0 (baseline), +6, +12, +24, +36, +48, +60, +72 hodin od prvního podání bolusu tekutin.

Výsledky: V současné chvíli jsou zpracované výsledky pro n=9 v rameni Albumin a n=8 v rameni Voluven. Podle statistického zhodnocení se zdá, že aplikace Albuminu může mít pozitivní vliv na vývoj EVLW u pacienta v těžké sepsi. Statisticky signifikantní rozdíl byl zjištěn po prvních 36 hodinách, p= 0,037. V albuminovém rameni bylo patrné i zlepšení u PaO2/FiO2, ale bez statisticky signifikantního rozdílu, p= 0,15.

Závěr: V současné chvíli je k dispozici mnoho možností hemodynamické monitorace. Výsledky některých studií ukazují, že při terapii tekutinami je účelnější se řídit EVLW a dalšími objemovými parametry než PCWP. Od zavedení protokolu účelné aplikace koloidů si slibujeme lepší outcome (↓ mortality, ↓ UPV, rychlejší reparaci plicního edému a plicních funkcí) našich pacientů.

Podpořeno grantem NR 8561-3/2005

Posterová sekce

Nitrokloubní zlomeniny patní kosti z hlediska výskytu a řešení komplikací

Rak V., Otáhal M., Ira D.

Klinika úrazové chirurgie FN Brno

Úvod: Zlomeniny patních kostí patří k nejzávažnějším zlomeninám především svými možnými důsledky a komplikacemi. O.R.I.F. nitrokloubních zlomenin patních kostí je dnes standardní operační metoda, diskutovaná v otázce obávaných komplikací, zejména sekundárního hojení rány.

Materiál a metoda: Od února 2004 do října 2006 jsme provedli osteosyntézu 46 zlomenin patních kostí u 40 pacientů standardním způsobem z laterálního přístupu (Seattle). Při řešení pozdních komplikací jsme prováděli subtalární artroskopii, izolovanou distrakční subtalární dézu. 5x jsme bylu nuceni extrahovat dlahu. Pacienti byly sledování 9–36 měsíců. K hodnocení jsme použili AOFAS Clinical Rating System, pro oblast paty Ankle-Hindfoot Scale.

Výsledky: V 80 % se rána zhojila per primam intentionem, ve 20 % per secundam intentionem. Pouze 3x jsme prokázali infekční agens v měkkých tkáních. Komplikaci typu osteomyelitidy a manifestního compar-tement syndromu oblasti nohy jsme nezaznamenali.

Závěr: Otevřená repozice a vnitřní fixace nitrokloubních zlomenin patní kosti je dnes již standardní operační metoda. Správnou indikací, načasováním a šetrně provedenou otevřenou repozicí, vnitřní fixací s použitím artroskopie a časnou mobilizací lze eliminovat výskyt dalších pooperačních komplikací a dosáhnout plného zhojení zlomeniny. Vzhledem k nízkému procentu výskytu těchto zlomenin, potřebě speciálního instrumentaria a zkušeností je vhodné primární ošetření těchto komplikovaných zlomenin, jakožto i následných komplikací, soustředit do specializovaných traumatologických pracovišť.

Možnosti neurorehabilitace u pacientů s těžkým poraněním mozku

Brož T., Zinek K.

Krajská nemocnice Pardubice, odd. neurochirurgie

Cílem přednášky je zhodnocení současných dostupných možností neurorehabilitace u pacientů po těžkých poranění mozku. Nutnost včasné neurorehabilitace se odvozuje od poznatku, že výsledek rehabilitace je tím lepší, čím dříve je započata. Neurorehabilitaci dělíme dle stádia zahájení na akutní fázi hospitalizace, dále lůžkovou a na ambulantní. Sdělení se zaměří na využití všech v současné době dostupných složek včasné rehabilitace, které jsou: fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie. Hlavním terapeutickým cílem je omezení sekundárního poškození mozku, léčba funkčních deficitů se snahou obnovení funkcí CNS, redukce následné ošetřovatelské péče a umožnění sociální reintegrace jedince. Závěrem autor hodnotí vlastní soubor pacientů v podtextu s využitím jednotlivých segmentů neurorehabilitace.

Zlomeniny diafýzy humeru - naše zkušenosti

Kelbl M., Paša L., Bilik A., Veselý R.

Úrazová nemocnice v Brně

Autoři prezentují své zkušenosti a výsledky léčby zlomenin diafýzy pažní kosti na souboru 123 pacientů, hospitalizovaných na pracovišti ÚN Brno v letech 2002–2006.

Řešení inveterovaných zlomenin distálního radia

Kraus J.,Kebrle R.,Kudrna K.

I. Chirurgická klinika VFN a UK Praha

Zlomenina distálního radia postihne asi 12 procent populace starší 60 let. Komplikace spojené s léčbou se vyskytnou až u 30 procent pacientů. V klinické praxi je nutno velmi často řešit inveterované nebo sekundárně dislokované zlomeniny. Autoři na podkladě kazuistik podávají rozklad této problematiky a zp. operačního řešení.

Je riešenie poranení prioritou liečby polytraumy?

Lukačko J., Kišška P., Poprac A.

FN Nitra - Odd. úrazovej chir.a ortop.

Práca predstavuje súčasný pohľad na postavenie chirurgickej intervencie v liečbe hemoragicko-traumatického šoku. Popisuje možné príčiny, diagnostiku a možnosti liečebného ovplyvnenia šoku, najmä u polytraumatizovaného pacienta. Kladie dôraz na uvážlivé použitie extenzívnej dutinovej explorácie, jej indikácie a timing v spolupráci traumatológa, intenzivistu a rádiodiagnostika s použitím sériového dynamického CT vyšetrenia, ako i možnosti nechirurgického ovplyvnenia krvácania.

Úskalí techniky oteosyntézy horního konce femuru

Mach P., Mašek M., Ruber V.

Klinika úrazové chirurgie LF MU a FN Brno

Osteosyntéza horního konce femuru prošla za posledních 30 let velkými změnami stran indikace i použí-vaného osteosyntetického materiálu. Od 130stupňové dlahy přes Enderovy pruty se postupně přešlo na moderní implantáty typu DHS či hřebů typu PFN různé provenience a konstrukčního uspořádání. Na základě vlastních zkušeností referují autoři o některých praktických zkušenostech s používáním implantátů typu DHS, PFN a Targon PF. Soustřeďují se na vznik možných potíží a komplikací při implantaci jednotlivých materiálů a referují o vlastních zkušenostech, jak těmto komplikacím předcházet.

Diafyzární zlomeniny bérce – technika a klinické výsledky s použitím ETN (ExpertTM Tibial Nail) v klasických a rozšířených indikacích

Trlica J., Dědek T., Žvák I., Folvarský J., Šmejkal K., Kočí M., Počepcov I., Holeček T., Zahradníček H., Frank M.

FN Hradec Králové

Cíl: Prezentace vlastních technických zkušeností s ETN a klinických výsledků.

Materiál a metoda: Od prosince 2005 do května 2006 bylo ETN použito u 41 pacientů se 41 diafyzárními zlomeninami tibie. Všichni pacienti jsou sledováni prospektivně.

Výsledky: Injury severity score (ISS) bylo v rozmezí 4–25(ø5.9); izolované/mnohočetné poranění - 23/5. AO typ zlomenin 42 n 31 (střední diafýza); 41/42 n 3 (bifokální); 42/43 n 7(distální metadiafýza (MF)). 31 zlomenin bylo zavřených (0.-10; I.-18; II.-3) a 10 otevřených (I.-3; II.-5; III.-2). Interval úraz operace byl 1h50' - 25h12' (median 8h52'). Délka operace byla 50'–170' (ø87'). Nebyla zaznamenána žádná infekční komplikace; žádná sekundární ztráta repozice; 3 nedostatečné primární repozice byly reoperovány během první hospitalizace. Plná zátěž bez bolesti se pohybuje v rozmezí 10–24(ø18) týdnů.

Diskuze: Průměr hřebu v závislosti na šířce dřeňové dutiny, může být zvolen v průběhu operace bez ztráty repozice.(vodící drát; ne-/předvrtaný hřeb). Vzhledem ke kratší rovné dolní časti hřebu (ve srovnání s UTN) je nezbytná velmi strmá pozice hřebu při jeho zavádění do krátkého proximálního MF fragmentu. Tupý dolní konec ETN hřebu může způsobit distrakci lomné linie při snaze o co nehlubší dotlučení do krátkého distálního MF bloku pokud nebyl předvrtán.

Závěr: ETN poskytuje dostatečnou stabilitu diafyzárních zlomenin tibie včetně zlomenin zasahujících do MF částí. Nicméně vymezovací šrouby jsou stále v některých případech nezbytné. Je nezbytná náležitá repozice (zvláště MF fragmentů) ještě před zavedením hřebu.

Poranění horní končetiny horkými válci

Vřeský B.¹, Demel J.², Paciorek M.¹, Suk M.¹

Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky¹FN Ostrava²

Cíl: Závažná dilacerační poranění horní končetiny sdružená se subtotální amputací, vyžadují urgentní ope-rační výkon. Komplexním ošetřením funkčních struktur, správným časováním nutných následných výkonů a dlouhodobou rehabilitací lze dosáhnout optimálního výsledku funkčního a estetického.

Metoda: Na kazuistice poraněné pacientky horkými válci - pracovní úraz, která utrpěla dilaceraci předloktí se subtotální amputací distální části antebrachia a ztrátové poranění měkkých tkání paže, až do oblasti ramene, prezentovány operační postupy. Urgentní ošetření cév, nervů, skeletu a šlachového aparátu, fascio-tomie, sekundární krytí defektů předloktí a paže. Následná dlouhodobá rehabilitace.

Výsledky: Urgentní ošetření, optimálně volené další nutné operační výkony, mohou v podobných případech, který je prezentován, vést k úspěšnému zhojení těžkých poranění na horní končetině. Pro následnou funkci reparovaných tkáňových struktur je nutná dlouhodobá rehabilitace.

Závěr: Komplexním ošetřením při multidisciplinární spolupráci je možno dosáhnout i při závažných ztrátových a dilaceračních poranění v oblasti horní končetiny dobrých výsledků.

Defekty v oblasti hlavy

Vřeský B.¹, Hrbáč T.², Paleček T.², Suk M.¹

Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky¹

FN Ostrava²

Cíl: Defekty v oblasti hlavy jsou mutilující pro pacienta, zejména z hlediska estetického. Použitím expan-derových a extenderových metod, případně při defektech kalvy implantátů je možno dosáhnout optimálního cíle.

Metody: Při defektech vlasaté části hlavy, lze použít postupné přímé sutury po etapových excisích lysého defektu. Při menších defektech je na místě i lalokový posun. Často však vznikají distenční jizvy, které nejsou optimální. Při rozsáhlých defektech můžeme použít etapový operační výkon pomocí expanderové metody, která je používána i v případech řešení náhrad defektů kalvy syntetickými implantáty. Své místo mají i metody extenderové.

Výsledky: Užitím prezentovaných expanderových i extenderových metod a syntetických implantátů je možno dosáhnout v indikovaných případech velmi dobrých operačních výsledků.

Závěr: Kompexní přístup v řešení defektů v oblasti hlavy, při rozsáhlých defektech kalvy využití CT-3D rekonstrukce a pomocí této zhotovení přesné kopie chybějícího skeletu, po přípravě měkkých tkání expanderovou metodou, má velmi dobrý výsledný efekt.

Výsledky operačního léčení zlomenin distálního radia typu C3 dle AO

Suchomel R., Veselý R., Valentová J.

Úrazová nemocnice Brno

Autoři prezentují výsledky operačního řešení nitrokloubních zlomenin distálního radia typu C3 dle AO klasifikace na souboru pacientů operovaných pro tento typ poranění v ÚN Brno v roce 2006. Ve svém sdělení porovnávají výsledky použití úhlově stabilních implantátů s ošetřením daného typu zlomeniny aplikací zevního fixátoru doplněného minisyntézou Ki dráty. Funkční výsledky byly hodnoceny podle skóre dle Gartlanda a Werleye.

Abstrakta neprošla jazykovou úpravou.

Štítky

Chirurgia všeobecná Traumatológia Urgentná medicína

Článek Vnútrodreňová stabilizácia dislokovaných zlomenín krčka radia v detskom veku

Článek Řešení kožních defektů nad Achillovou šlachou mikrochirurgickými metodami

Článek Recenze

Článek Zpráva ze studijního pobytu

Článek Zpráva z 1. Trilaterálního sympozia

Článek Osteosyntéza dlouhých kostí ruky

Článok vyšiel v časopise

Úrazová chirurgie

2007 Číslo 2

Najčítanejšie tento týždeň

Najčítanejšie v tomto čísle

Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz

nový kurz

Autori: MUDr. Tomáš Ürge, PhD.

Všetky kurzy

ABSTRAKTA NOVÁKOVY TRAUMATOLOGICKÉ DNY BRNO 20.–21. září 2007

Hlavní témata

Lékařská sekce

Sesterská sekce

Místo konání

Programový výbor

Prezident kongresu

Generální sekretář

Zlomeniny lopatky

CKP ramenního kloubu v posttraumatické indikaci

Artroskopická a otevřená rekonstrukce rotátorové manžety - srovnání technik

Artroskopicky asistovaná osteosyntéza zlomeniny lopatky, kazuistika

Poranění sternoklavikulárního kloubu

Operative treatment of the midshaft fractures of the clavicle – does delay matter?

Epidemiologie zlomenin proximálního humeru

Intra- and extramedullary stabilization of proximal humerus fractures

Humeral shaft fracture; plate vs nail

Operační léčba zlomenin pažní kosti Trueflex hřebem–retrospektivní studie

Komplikace hřebování zlomenin humeru hřebem Targon PH

Komplexní poranění loketního kloubu

Poranění zápěstí/Carpal injury

Neobvyklá poranění skafoidea – kazuistiky

Zlomeniny distálního radia – epidemiologické údaje z našeho registru

ASKP asistovaná osteosyntéza intraartikulárních zlomenin distálního rádia

Distal radius fractures stabilized with LCP. Clinical and radiographic results

Avitální paklouby skafoidea a možnost řešení štěpem na cévní stopce

Miniinvazivní řešení pakloubu člunkové kosti

Naše první zkušenosti s LCP u zlomenin distálního humeru

Trauma registr České republiky – jak dál?

How Implant Characteristics can Improve the outcome and our Strategy in the Mangement of Proximal Femour Fractures

Kinematographic diagnostic in ligamenteous carpal injury

Intramedullary nailing in unstable distal tibial fractures –A (bio) mechanical approach

Correlation of S100B with CT findings and intracranial pressure in patients with isolated severe traumatic brain injury - a prospective study

Neuropsychiatric Consequences of Traumatic Brain Injury

The XS nail. A new concept in olecranon and ulna fracture management

Intramedullary/intraosseus Osteosynthesis of Pilon and Ankle Fractures

Role miniinvazivních metod v léčbě dislokovaných zlomenin patní kosti - grading protokol při volbě metody léčby

Bone growth stimulation; special indications

CT free navigation in long bone fracture nailing

Penetrující poranění hrudníku

Naše zkušenosti s diagnostikou a terapií poranění hrudní aorty

Nestabilní hrudník - porovnání metod léčby

Poranění hrudníku v TC FN Plzeň v letech 2002 – 2006

Střelná a penetrující poranění hrudníku. Zkušenosti z Jihoafrické republiky

Polytrauma u dětí; algoritmus ošetření

Úskalí managementu ošetřování polytraumat v podmínkách FN Brno

Regionální traumasystém – základy a vývoj

Crush syndrom jako následek pokousání psem - multidisciplinární přístup v péči o poraněné dítě

Devastující poranění ruky očima plastického chirurga

Hemodynamické změny u těžkých kraniocerebrálních poranění

Artroskopie hlezna a subtalo – jen okrajová záležitost?

Operace v časné poúrazové fázi u polytraumat

Damage control surgery v úrazové chirurgii

Kontuze srdce – současné možnosti diagnostiky a léčby

Úrazová nemocnice Brno

Střelné poranění hrudníku a mediastina

Trauma management komplexního poranění pánve

Anémie a perioperační hemoterapie: Otázka tolerance

Hemodynamika u pacienta s polytraumatem, volba volumové náhrady

Traumatická ruptúra tracheobronchiálního stromu

Konzervativní typy endoprotéz kyčelního kloubu

Je primárna implantácia totálnej protézy pri zlomeninách acetabula indikovaná?

Periprotetické zlomeniny

Crush syndrom - srovnání dvou skupin pacientů na základě hodnoty CK a myoglobinu v séru

Srovnání non – invazivní ventilace a oxygenoterapie u pacientů s ALI

Diagnostika vitality hlavice femuru u zlomenin krčku pomocí MR

Užití biodegradabilních materiálů při osteosyntéze zlomenin v oblasti hlezna

Časné řešení defektů měkkých tkání u otevřených zlomenin bérce typu III

Suralis lalok – možnosti krytí defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a nohy

Emergency room management. Ulm experience

Emergency room management of patients with blunt major trauma: Evaluation of the “MSCT protocol” exemplified by an urban trauma center

Critical bleeding in abdominal trauma

Emergency in thoracic injury

Anorectal injuries in pelvic fractures

Emergency in extremity injury

Informační technologie a telemedicína ve výuce klinických a zdravotnických oborů

Význam multispirálního CT u polytraumatizovaných pacientů

Role zobrazovacích metod v diagnostice a léčbě komplexních poranění pánve

Význam spirálního CT pro detekci poranění occipito-cervikálního přechodu u pacientů v bezvědomí

Přenos obrazu a jeho archivace ve zdravotním zařízení

ABSTRAKTA
NOVÁKOVY TRAUMATOLOGICKÉ DNY
BRNO 20.–21. září 2007