Zlomeniny krčku stehenní kosti u dětí a adolescentů

Súhrn

CÍL:
V předkládané klinické studii jsou prezentovány výsledky léčby zlomenin proximálního femuru za posledních 12 let (1997–2008) na KDCHOT FN Brno a Traumatologickém oddělení KNTB. Sledovány byly výsledky léčby a zejména rozvoj pooperačních komplikací. Konečným výstupem je prověření uvedeného postupu jako standardu léčby tohoto typu poranění, který bude nápomocen při možných diagnosticko – terapeutických rozpacích způsobených nízkou incidencí.

Metodika:
Primárním záznamem byly záležitosti týkající se mechanizmu úrazu a prvního ošetření. Kromě zvolené metody jsme sledovali časový odstup od úrazu po primární léčbu. V dalším sledování nás zajímal klinický výsledek léčby (hybnost v kyčelním kloubu, subjektivní hodnocení pacienta), výsledky RTG vyšetření a event. přítomnost komplikací. Kromě přehledu použitých metod a výsledků léčby jsme hledali statisticky významné závislosti výskytu avaskulární nekrózy na odstupu úrazu od první operace na typu poranění dle Delbet-Collony a na věku pacienta.

Výsledky:
Byl potvrzen statisticky významný vliv délky časového intervalu od úrazu do první operace a četností výskytu avaskulární nekrózy, která se vyvinula prokazatelně častěji u pacientů operovaných po více jak 14 hodinách od úrazu.

Statistická významnost byla rovněž nalezena v závislosti typu poranění dle Delbet-Collony na výskytu avaskulární nekrózy. Žádná z nich se nevyskytla u typu IV, nejvíce jich rezultovalo ze zlomeniny typu II. V našem souboru se nepodařila prokázat statisticky významná závislost na věku pacienta.

Závěr:
Z celkového počtu 48 pacientů se 73 % z nich zhojilo bez komplikací. Procento výskytu avaskulární nekrózy je celkově nízké – 16 %, výskyt coxa vara rovněž (13 %) a incidence dalších komplikací je spíše sporadická.

Klíčová slova:
proximální femur, avaskulární nekróza, dítě, osteosyntéza.

Úvod

Zlomeniny stehenní kosti tvoří asi 2,3 % všech zlomenin u dětí ve věku 1–16 let. Samotné zlomeniny proximálního femuru jsou v této věkové skupině velmi vzácné a v našich geografických podmínkách se dlouhodobě ustálila incidence cca 0,1/100 000 obyvatel. Ročně je v součtu ošetřeno v celé republice asi 10–15 těchto poranění, což zpomaluje erudici ošetřujících lékařů a chybí dostatečná zkušenost při ošetřování těchto zlomenin. Sestavení souboru tak trvá několik let, v předkládané práci bylo využito spolupráce Oddělení traumatologie Baťovy nemocnice ve Zlíně a Centra dětské traumatologie Kliniky dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice v Brně.

Specifikem této problematiky není pouze nízká incidence komplikující erudici dětských traumatologů, ale zejména nebezpečí rozvoje závažných trvalých následků. Toto spojení dvou nepříznivých faktorů řadí zlomeniny proximálního femuru k velmi nebezpečným úrazům dětského skeletu.

Pro tento typ zlomenin je typický zcela odlišný přístup k diagnostice a zejména k terapii zlomenin u dětí na rozdíl od dospělých pacientů. Zatímco dospělý pacient musí být ihned po operaci mobilizován, u dítěte můžeme využít delší periody možného klidu na lůžku. Rovněž je třeba mít na paměti, že se u dětí vyskytují v oblasti epifýz růstové ploténky, které je potřeba během operace pokud možno šetřit. Z toho plyne odlišné spektrum výkonů a typů osteosyntézy a jiný algoritmus perioperační a pooperační péče. Komplexní přehled terapeutického standardu je uveden v tabulce č. 1.

V předkládané klinické studii jsou prezentovány výsledky léčby zlomenin proximálního femuru za posledních 12 let (1997–2008) na obou výše jmenovaných pracovištích. Díky tomuto společnému sledování vznikl unikátní soubor 48 pacientů. Sledovány byly výsledky léčby a zejména rozvoj pooperačních komplikací. Data byla zpracována klinicky i statisticky, výsledkem studie je zhodnocení zvoleného terapeutického algoritmu a na velkém souboru pacientů srovnána incidence nejzávažnějších komplikací se světovou literaturou. Konečným výstupem je prověření uvedeného postupu jako standardu léčby tohoto typu poranění, který bude nápomocen při možných diagnosticko–terapeutických rozpacích způsobených nízkou incidencí.

Metodika

Zdrojem dat byly záznamy o pacientech v nemocničním informačním systému FN Brno a BN Zlín včetně RTG dokumentace v systému PACS. Vyhledaný soubor pacientů s diagnózou zlomenina proximálního femuru jsme rozdělili dle pohlaví, definovali věkové spektrum sledovaných a stanovili typ zlomeniny dle Delbeta–Collony. Dalším krokem bylo ke každému pacientovi přiřadit způsob léčby, její výsledek a souhrn vzniklých komplikací.

Od 1. ledna 1997 do 31. prosince 2008 bylo na obou pracovištích léčeno s diagnózou zlomenina proximálního femuru 48 pacientů. Z toho bylo 35 chlapců (73 %) a 13 děvčata (23%) ve věkové skupině od 2 do 16 roků. Věkový průměr celé skupiny byl v době úrazu 10,9 u chlapců a 12,5 u dívek.

Primárním záznamem byly záležitosti týkající se mechanizmu úrazu a prvního ošetření. Kromě zvolené metody jsme sledovali časový odstup od úrazu po primární léčbu. V dalším sledování nás zajímal klinický výsledek léčby (hybnost v kyčelním kloubu, subjektivní hodnocení pacienta), výsledky RTG vyšetření a event. přítomnost komplikací. Celé spektrum sledovaných parametrů shrnuje tabulka 2.

Kromě přehledu použitých metod a výsledků léčby jsme hledali statistickou významnost závislosti výskytu AN na odstupu úrazu od první operace, na typu poranění dle Delbet–Collony a na věku pacienta. Absolutní a relativní četnosti komplikací byly hodnoceny rozborem frekvenčních tabulek. Srovnání četností v rámci jednotlivých kategorií pacientů bylo provedeno Fisherovým exaktním testem.

Výsledky

Z celkového počtu 48 zlomenin bylo 24 (50 %) typ IV, 8 (17 %) typ III a 16 zlomenin typu II (33 %) dle Delbeta–Collony (graf 1). V osmi (17 %) případech se jednalo o zlomeninu patologickou, vždy v terénu juvenilní kostní cysty, ve všech případech se jednalo o typ IV a III dle Delbeta–Collony.

Nejčastější a prakticky jedinou metodou léčby u poranění typu II a III bylo zavedení kanylovaných šroubů perkutánně do oblasti krčku stehenní kosti těsně pod růstovou zónu (obr. 1).

U typu IV bylo použito více metod ošetření, kromě tahových šroubů byly zaznamenány Enderovy hřeby (rok 1997), Prevotovy pruty, AO dlaha a PFN. Ve skupině pacientů byly zaznamenány dvě selhání osteosyntézy (1x AO dlaha, 1x Prevotovy pruty). Sádrová spika po osteosyntéze byla nakládána jen u dětí do 5 let nebo u nespolupracujících jedinců. Mechanizmem úrazu byl nejčastěji pád z výšky a autonehoda, detailně popsáno v tabulce 3 a grafu 2.

Průměrná doba mezi úrazem a operací byla 7,6 hodiny (modus = 8, medián = 7), pouze v pěti případech byl delší časový odstup do první operace (14–24 hodin).

U typu Delbet IV byl zahajován poloviční došlap o berlích po 4–6 týdnech, u Delbet III po 10–12 týdnech a u typu II po 12–14 týdnech. Drobné rozdíly mezi pacienty závisely zejména na RTG nálezu. Poslední klinické vyšetření pacientů proběhlo nejméně dva roky od úrazu, aktuálně jsou sledovány klinické obtíže u pěti pacientů (3x bolestivost, 2x ome-zená vnitřní rotace postižené končetiny v kyčelním kloubu). U žádného z pacientů nebyla nalezena diskrepance v délce obou femurů větší jak 2 cm.

Rentgenová vyšetření byla prováděna v pravidelných odstupech vždy po 2 měsících, nejméně 1 rok po úrazu. V případě podezření na rozvoj avaskulární nekrózy bylo prováděno vyšetření MRI (4 případy) nebo scintigrafie (1 případ).

Celkový výskyt komplikací je uveden v tabulce 4 a je zřejmé, že relativně nejbezpečnější je typ IV zlomeniny proximálního femuru dle Delbet–Collony. Avaskulární nekróza (obr. 2) hlavice femuru se vyskytla v celém souboru v sedmi případech (15 %), z toho 4 případy Ratliff II a 3 případy Ratliff III.

V současné době jsou ve sledování na ortopedické ambulanci KDCHOT FN Brno, zatím u žádného z těchto pacientů nedošlo k dalším komplikacím, tři pacienti udávají trvalou přetrvávající bolestivost. Coxa vara byla diagnostikována u 6 pacientů (13 %) z toho u čtyřech na podkladě předchozí AN lehčího typu, u jednoho pacienta byla nutná korekční osteotomie. Celkově se vyskytly komplikace u 13 pacientů (27 %).

Byla nalezena statistická významnost vlivu délky časového intervalu od úrazu do první operace a četností výskytu AN, která se vyvinula prokazatelně častěji u pacientů operovaných po více jak 14 hodinách (tabulka 5) od úrazu (α = 0,05). Statistická významnost byla rovněž nalezena v závislosti typu poranění dle Delbet–Collony na výskytu AN (α = 0,01). Žádná z nich se nevyskytla u typu IV, nejvíce jich rezultovalo ze zlomeniny typu II (5 případů). V našem souboru se nepodařila prokázat statisticky významná závislost na věku pacienta. Lze snad jen říci, že v nejnižších věkových skupinách do 5 let se AN nevyskytla ani jednou.

Diskuze

V našem souboru jsme léčili celkem 48 pacientů, což je průměrná četnost ošetření 4 pacientů za rok na obou pracovištích. Toto číslo je ve shodě s udávanou incidencí, variabilita mezi jednotlivými roky není příliš velká. Mechanizmem úrazu je nejčastěji autonehoda nebo pád z výšky, což rovněž koreluje s obecným faktem.

Na obou pracovištích je upřednostňována metoda miniinvazivního zavedení kanylovaných šroubů z drobné incize kůže pod velkým trochanterem. Tato metoda je velmi šetrná a dostatečně stabilní a pro typ II a III dle Delbeta–Collony je standardní metodou léčby ve většině podobných prací [6, 8]. Pro typ IV je prezentováno několik různých metod, i v zahraniční literatuře je postup při ošetření tohoto typu poranění velmi variabilní [1, 2].

Je zajímavé, že z velké části je popisována v anglosaské literatuře nutnost pooperační fixace v sádrové spice [10, 13, 14], zatímco v našich podmínkách je upřednostňován postup pokud možno bez následné fixace [4, 8].

Náš výskyt avaskulární nekrózy je nižší, než je obecně udávaná prevalence. Většinou se jednalo o pacienty, kteří byli operováni s delším časovým odstupem, v čemž se většina prací zcela shoduje. V našich případech šlo většinou o odložení operačního výkonu pro celkovou dekompenzaci v rámci polytraumatismu, několikrát se jednalo o odloženou operaci kvůli překladu pacienta z jiného pracoviště. V jednom případě AN přišel pacient k vyšetření až následující den po vlastním úrazu. Vzhledem k velkému riziku rozvoje nekrózy je na obou pracovištích běžným standardem operovat tyto zlomeniny ihned po přijetí, na Traumatologickém oddělení v KNTB Zlín je běžnou praxí, že k těmto zlomeninám je přivoláván lékař – specialista v kteroukoli denní či noční dobu. Tento postup se jeví jako velmi výhodný a v celém velkém souboru pacientů je tato skutečnost potvrzena velmi nízkým výskytem AN. Nejvyšší výskyt AN při zlomeninách typu II a III je rovněž v souladu s podobnými studiemi [3, 11].

Úspěšnou operační techniku reprezentuje i nulový výskyt poranění a předčasného uzávěru růstové ploténky proximálního femuru.

K tomuto faktu však přispívá i skutečnost, že uvedená růstová ploténka zajišťuje růst do délky pouze ze 13 % a stěžejní pro růst femuru a celé DK je tak distální růstová zóna.

K selhání osteosyntézy došlo v našem souboru ve 4 %, jedenkrát došlo k lýze hlavice femuru při Delbet IV zlomenině po fixaci AO dlahou (vyřešeno bylo zavedením tahového šroubu z dlahy do hlavice po repozici) a jedenkrát došlo k redislokaci po osteosyntéze Prevotovými pruty, která byla následně konvertována na tahový šroub.

Zajímavé je, že v našem souboru se za celou dobu sledování nevyskytla zlomenina Delbet–Collony I, v tomto období byli všichni pacienti s akutním skluzem hlavice femuru diagnostikováni a léčeni pod jednotkou coxa vara adolscentium. Zahraniční studie popisují výskyt také jako velmi vzácný [7, 10, 14].

Zcela diskutabilní zůstává nutnost dekomprese kyčelního kloubu, dle našich výsledků lze souhlasit s tvrzením, že včasná operace a vnitřní osteosyntéza je zcela dostačující pro dobrou prognózu hojení tohoto typu zlomeniny a kapsulotomie není nutná [13]. Základním a rozhodujícím rizikovým faktorem zůstává dislokace fragmentů. Zda–li je možné, aby samotný hematom mohl kompresí ischemizovat oblast hlavice stehenní kosti, je součástí experimentů a klinických studií se zcela protichůdnými výsledky [5, 9, 12].

Závěr

Dvanáctileté sledování průběhu a výsledků léčby zlomeniny proximálního femuru na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno a na Oddělení traumatologie KNTB ve Zlíně potvrdilo nízký výskyt této diagnózy. Z celkového počtu 48 pacientů se 73 % z nich zhojilo bez komplikací. Procento výskytu avaskulární nekrózy je celkově nízké – 16 %, výskyt coxa vara rovněž (13 %) a incidence dalších komplikací je spíše sporadická. Dle těchto výsledků lze jasně doporučit námi používaný aktivní a rychlý přístup k definitivnímu ošetření v první době, byla prokázána statisticky vyšší incidence avaskulární nekrózy při dlouhém časovém odstupu od úrazu k operaci. Otázka nutné kapsulotomie zůstává otevřena pro další klinické a experimentální studie.

MUDr. Marcel Guřan

Traumatologické oddělení

Krajská nemocnice Tomáše Bati

Havlíčkovo nábřeží 600

Zlín 762 75

Tel: 577 552 470

Email: guran@bnzlin.cz