Terapie prosté separace distální epifýzy radia u dětí

Treatment of simple separation of distal radial epiphysis in children

Introduction:
Fracture of the distal forearm is one of the most common skeletal injuries in children. The therapeutic approach varies from a non-operative to surgical treatment.

Objective:
Retrospective study of therapeutic methods in simple displaced separation of distal radial epiphysis treated in our department was performed.

Material and Methods:
during the period of 5 years (2004–2008) 509 patients were treated at our out-patient department with separation of the distal radial epiphysis. We evaluated methods of treatment according to the direction and grade of displacement, and stability after closed reduction.

Results:
In the cohort of 509 patients we noted 352 non-displaced and 157 displaced separations of distal radial epiphysis. Only 19 patients were indicated to surgical procedure. In the case of dorsal displacement in 124 patients (94 %) the non-operative treatment with closed reduction and plaster cast was used, no patient was operated on primarily and 8 patients (6 %) were operated on for secondary re-displacement. In case of volar displacement 14 children (70 %) were treated with closed reduction and plaster cast, 1 patient (5 %) was operated on primarily and 5 patients (25 %) were operated on for secondary re-displacement.

Conclusions:
The dorsal displacement of separation of the distal radial epiphysis is more frequent than the volar one. However, the volar displacement is less stable and therefore more frequently indicated for surgical procedure.

Key words:
distal radius, children, physis, Salter-Harris schedule.

Autori: Karel Čermák; Petr Havránek; Tomáš Pešl
Pôsobisko autorov: Department of Paediatric and Trauma Surgery, Charles University of Prague, 3rd Medical School, Thomayer University Hospital, Regional Paediatric Trauma Centre ; Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a FTNsP, Praha, Centrum dětské traumatologie
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 18., 2010, č.3

Súhrn

Úvod:
Zlomeniny distálního předloktí patří mezi nejčastější skeletální poranění dětského věku. Terapeutický přístup je u různých pracovišť rozdílný, od zcela konzervativního postupu až po otevřenou repozici a osteosyntézu.

Cíl práce:
Retrospektivní zhodnocení terapeutických postupů dislokované separace distální epifýzy radia na našem pracovišti.

Materiál a metodika:
Soubor 509 pacientů ošetřených na našem pracovišti během 5 let (2004-2008) se separací distální epifýzy radia. U dislokovaných poranění byl posuzován způsob léčby ve vztahu ke směru dislokace, míře dislokace a stabilitě po zavřené repozici

Výsledky:
Z celkového počtu 509 pacientů se separací distální epifýzy radia bylo 352 nedislokovaných a 157 dislokovaných, pouhých 19 pacientů operováno. V případě dorzální dislokace bylo 124 pacientů (94 %) léčeno pouze repozicí a sádrovou imobilizací, žádný pacient nebyl operován primárně a 8 pacientů (6 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci. V případě volární dislokace bylo 14 pacientů (70 %) léčeno pouze repozicí a sádrovou imobilizací, 1 pacient (5 %) byl operován primárně a 5 pacientů (25 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci.

Závěr:
Dorzální dislokace je při separaci distální epifýzy radia daleko častější než ventrální dislokace, která je však daleko méně stabilní, a proto je častěji indikována k operačnímu řešení.

Klíčová slova:
distální radius, děti, fýza, Salter-Harris.

CÍL PRÁCE

Zlomeniny distálního předloktí patří mezi nejčastější poranění skeletu u dětí. Peterson [12] uvádí, že distální radius je druhé nejčastější místo fyzárních poranění, což se shoduje s materiálem našeho pracoviště – ze všech fyzárních poranění za posledních šest let tvořila poranění distálního radia 19,5 % případů (694 pacientů) a častější byla již pouze fyzární poranění prstů ruky [7]. Nejvíce používaná je klasifikace dle Saltera a Harrise.

Nejčastějším poškozením je separace epifýzy typu II a je obvykle spojena s dorzální dislokací. Separace epifýzy I. typu je druhým nejčastějším poraněním [8]. Zlomeniny epifýzy III. a IV. typu jsou vzácné, V. a VI. typ je raritní [6].

Názor na terapii tohoto poranění je u různých autorů rozdílný, spektrum se pohybuje od zcela konzervativního postupu, kdy autoři ponechávají značnou dislokaci bez repozice ke spontánní remodelaci, přes v současné době nejvíce preferovanou repozici zavřenou a sádrovou imobilizaci, dále zavřenou repozici a perkutánní osteosyntézu [9, 11, 13] až po otevřenou repozici s osteosyntézou.

Cílem této studie je retrospektivní zhodnocení našeho souboru a formulace diagnosticko-terapeutických závěrů z něj vyplývajících.

**Obr. 1a: 13letý pacient, separace distální epifýzy radia SH II s dorzální dislokací**

**Obr. 1b: 13letý pacient, repozice v CA, snímky po zhojení**

**Obr. 2a: 12letá pacientka, separace distální epifýzy radia SH II s volární dislokací a torus fraktura distální metafýzy ulny**

**Obr. 2b: 12letá pacientka, pro významnou nestabilitu při repozici primární OS – snímky po sejmutí fixace po zhojení**

**Obr. 3a: 12letý pacient, tříštivá separace distální epifýzy radia a ulny SH II s volární dislokací**

Obr. 3b: 12letý pacient, pro významnou nestabilitu a redislokaci po primární repozici provedena osteosyntéza (radius – zevní fixátor (ligamentotaxe) a předozadně perkutánně zavedený kanylovaný šroub, ulna – 1 K-drát)

Obr. 4: 10letý pacient, a) etážové poranění proximálních a distálních konců obou kostí předloktí, b) primárně indikován k osteosyntéze – dlahová OS prox. ulny, ESIN atyp. prox. radia, perkutánní fixace dist. radia 1 K-drátem

MATERIÁL A METODIKA

Hodnotili jsme soubor dětských pacientů se separací distální epifýzy radia léčených na naší klinice za pětileté období 1. 1. 2004–31. 12. 2008.

U dislokovaných poranění jsme hodnotili způsob léčby ve vztahu ke směru dislokace, míře dislokace a stabilitě po zavřené repozici. Zabývali jsme se tzv. prostou separací distální epifýzy radia, vyloučili jsme tedy ze souboru pacienty operované primárně pro jiné důvody – otevřené či tříštivé zlomeniny, etážová poranění skeletu, ipsilaterální poranění lokte a zápěstí.

VÝSLEDKY

Celkem jsme za 5 let ošetřili 509 pacientů se separací distální epifýzy radia – 352 nedislokovaných a 157 dislokovaných, ze kterých jsme pouze 19 pacientů operovali. Z toho bylo odečteno 5 pacientů operovaných primárně pro jiné důvody (otevřené či tříštivé zlomeniny, ipsilaterální suprakondylická zlomenina humeru s poraněním distální epifýzy radia, etážová poranění skeletu).

Nedislokované separace distální epifýzy radia (352 pacientů) jsme léčili konzervativně v krátké sádrové fixaci po dobu 3–4 týdnů.

Náš soubor dále čítá 152 pacientů (100 %) s dislokovanou prostou separací distální epifýzy radia, které jsme v naprosté většině případů (138 pacientů, 91 %) léčili repozicí v celkové anestezii a vysokou sádrovou imobilizací (k zamezení rotací předloktí). Pouze 14 pacientů (9 %) s prostou (nekomplikovanou) dislokovanou separací distální epifýzy radia jsme operovali.

**Obr. 5a: separace distální epifýzy radia SH II, úrazové snímky**

**Obr. 5b: separace distální epifýzy radia SH II, kostní můstek**

V případě dorzální dislokace bylo 124 pacientů (94 %) léčeno pouze repozicí a vysokou sádrovou fixací v supinačním postavení, žádný pacient nebyl operován primárně a 8 pacientů (6 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci.

V případě volární dislokace bylo 14 pacientů (70 %) léčeno pouze repozicí a vysokou sádrovou fixací v pronačním postavení, 1 pacient (5 %) byl operován primárně a 5 pacientů (25 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci. U žádného pacienta nebyla indikována otevřená repozice a osteosyntéza.

DISKUZE

V dospělém věku přibývá indikací operačního řešení i u zlomenin distálního radia. Úhlově stabilní implantáty (dlahy LCP) zásadním způsobem změnily dosavadní způsob ošetřování ve prospěch vnitřní osteosyntézy. Tyto dlahy umožnily ošetřování zlomenin, u kterých konzervativní léčba nevedla k příliš dobrým funkčním výsledkům [1].

Naproti tomu v dětském věku je hlavní přístup konzervativní. Nedislokované separace distální epifýzy radia léčíme v sádrové fixaci po dobu 3–4 týdnů, dislokované zavřenou repozicí a vysokou sádrovou fixací. K ověření, zda nedošlo k redislokaci, je nutná rentgenová kontrola po 2–4 a 7–14 dnech po repozici. Operační řešení se volí pouze v případě komplikací [3]. Dále je nutné se vyvarovat opakovaných manipulací a pokusů o zavřenou repozici. Některé reziduální dislokace se remodelují dobře [12] a jsou posléze upraveny následným růstem [8]. Operační léčba je zcela výjimečná. Ireponibilní zlomeniny jsou vzácné. Stühmer [14] popisuje možnost interpozice m. pronator quadratus. Osteosyntéza se provádí dvěma Kirschnerovými dráty z processus styloideus radia transfyzárně do metafýzy [6, 7, 9]. Naproti tomu Ghoneem [5] dle své studie doporučuje jako hlavní léčbu tohoto poranění zavřenou repozici a osteosyntézu pomocí K-drátů, která vylučuje možnost redislokace. Při velmi hrubé dislokaci a nestabilitě tříštivých zlomenin používáme výjimečně zevní fixaci.

Komplikace těchto poranění bývají vzácné. Jsou rozděleny na časné a dlouhodobé. Binfield et al. [2] popisují kompresi nervus medianus při dislokované separaci distální epifýzy radia typu SH II. Jako postačující terapii udává časnou repozici v celkové anestezii. Vzácně se vyskytující kompartment syndrom při separaci distální epifýzy radia je spojen s uvolněním povrchového nebo hlubokého vnitřního kompartmentu [12]. Poruchy růstu jako dlouhodobá komplikace poranění distální epifýzy radia také nejsou příliš časté, nicméně nejsou neobvyklé a projevují se zástavou růstu buď celé fýzy, či její části se vznikem tzv. kostního můstku. Protože poranění distální fýzy radia je velmi časté, poruchy růstu po něm zaujímají v četnosti výskytu druhé místo po poruchách růstu v distální fýze tibie [7]. Kostní můstek pak může vést až k bizarní deformitě 60–70° k ose s výraznou radioulnární diskongruencí, a proto je třeba tato poranění kontrolovat nejméně 1–2 roky od úrazu [7]. Lee et al. [10] popisují jako příčinu předčasného uzávěru kompresivní poranění epifýzy a opakované násilné pokusy o repozici. Ročně na našem pracovišti operujeme průměrně 1 dítě s poúrazovou poruchou růstu distálního radia.

Friberg ve své studii ukazuje, že angulace růstové ploténky po zhojení zlomeniny distálního radia ukazuje na alteraci růstu růstové ploténky. Redistribuce růstu má tendenci upravovat abnormální inklinace. V jeho studii věk dítěte v době poranění a vzdálenost od epifyzární ploténky neměly vliv na kapacitu korekce [4].

Závěr

U dislokovaných prostých separací distální epifýzy radia postupujeme primárně konzervativně, tedy repozicí a vysokou sádrovou fixací (k zamezení rotací předloktí), v případě dorzální dislokace v supinačním postavení a při volární dislokaci v pronačním postavení s využitím inaktivace či tahu m. brachioradialis.

Osteosyntéza je indikována primárně při významné nestabilitě při repozici, dále u otevřených, mnohočetných skeletálních poranění a u polytraumat, sekundárně pak při redislokaci fragmentů.

Dorzální dislokace je při separaci distální epifýzy radia daleko častější než ventrální dislokace, která je však daleko méně stabilní, a proto je častěji indikována k operačnímu řešení.

MUDr. Karel Čermák

Brigádníků 2937/107, Praha 10, 100 00

karel.cermak@ftn.cz

Zdroje

1. Bartoníček, J., Džupa, V., Frič, V. et al. Epidemiologie a ekonomie zlomenin proximálního femuru, proximálního humeru, distálního radia a luxačních zlomenin hlezna. Rozhl Chir. 2008, 87, 213–219. ISSN 0035-9351.

2. Binfield, P. M., Sott-Miknas, A., Good, C. J. Median Nerve Compression Associated with Displaced Salter-Harris Type II Distal Radial Epiphyseal Fracture. Injury. 1998, 29, 93–94. ISSN 0020-1383.

3. Bumei, G., Gavriliu S., Georgescu, I. et al. The Therapeutic Attitude in Distal Radial Salter and Harris Type I and II Fractures in Children. J Med Life. 2010, 3, 70–75. ISSN 1844-122X.

4. Friberg, K. S. I. Remodelling after Distal Forearm Fractures in Children. Acta Orthop Scand. 1979, 50, 537–546, 731–739. ISSN 0001-6470.

5. Ghoneem, H. Pediatric Displaced Distal Forarm Fractures: Avoiding Failure of Treatment. J Bone Joint Surg Br. 2003, 85B, 262–263. ISSN 0301-620X.

6. Havránek, P. Dětské zlomeniny. 1. vyd. Praha: Corvus, 1991. 204 s. ISBN 80-900014-2-4.

7. Havránek, P., Pešl, T. Následky poranění růstové chrupavky dětské kosti a možnosti jejich léčebného ovlivnění [závěrečná zpráva grantu IGA MZ ČR NR/9132-3/2007]. 2010. 37–39.

8. Justan, I., Poul, J., Gál, P., Bíbrová, Š. Možnosti korekce posttraumatických délkových diskrepancí předloketních kostí u dětí (kazuistika). Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2004, 71, 373–378. ISSN 0001-5415.

9. Laurer, H., Sander, A., Wutzler, S. et al. Therapieprinzipien distaler Unterarmfrakturen im Kindesalter. Chirurg. 2009, 80, 1042–1052. ISSN 0009-4722.

10. Lee, B. S., Esterhai, J. L. jr., Das, M. Fracture of Distal Radial Epiphysis: Characteristics and Surgical Treatment of Premature, Post-traumatic Epiphyseal Closure. Clin Orthop Relat Res. 1984, 185, 90–96. ISSN 0009-921X.

11. Mostafa, M. F., El-Adl, G., Enan A. Percutaneous Kirschner-wire Fixation for Displaced Distal Forearm Fractures in Children. Acta Orthop Belg. 2009, 75, 459–466. ISSN 0001-6462.

12. Peterson, H. A. Epiphyseal Growth Plate Fractures. 1st ed. Berlin: Springer, 2007. 914 s. ISBN 978-3-540-33801-7.

13. Price, C. T. Surgical Management of Forearm and Distal Radius Fractures in Children and Adolescents. Instr Course Lect. 2008, 57, 509–514. ISSN 0065-6895.

14. Stühmer, K. G. Distale Vorderarmfrakturen. In Weber, B. G., Brunner, C., Freuler F. Die Frakturenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. 1. Aufl. Berlin: Springer, 1978. 414 s. ISBN 3-540-08299-9.