Preventabilita úmrtí traumatizovaných pacientů

Preventable death of trauma patients

Background:
Continual evaluation of preventable death is one of choice in evaluation of Trauma system.

Methods:
In our paper we have found preventable death in population Triage positive patients primary transported from the scene of injury in rural area in the Trauma Center during the years 2003-2004. Every case of death was reviewed in the categories: 1. injury prevention, 2. prehospital care, 3. ER and hospital care and 4. provider education.

Results:
There was primary transported n=157 patients (øISS 19,7), n=24 of them died (øISS 43). We identified as preventable two deaths. There was problem in airway management in the scene of injury as a prevention of secondary brain injury. In cases of unpreventable deaths were found problems with identification of internal bleeding.

Conclusion:
Correct performance of ATLS protocol decreases the number of preventable death.

Key words:
preventable death, traumasystem.

Autoři: Jaromír Kočí ^1,2; Tomáš Dědek ²; Jan Trlica ²; Eduard Havel ²
Působiště autorů: Oddělení urgentní medicíny, Fakultní nemocnice Hradec Králové Department of Emergency Medicine, University Hospital Hradec Králové ¹; Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Department of Surgery, University Hospital Hradec Králové ²
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 18., 2010, č.4

Souhrn

Úvod:
Kontinuální posuzování preventabilního úmrtí je jednou z možností posouzení funkčnosti trauma systému.

Metody:
V naší práci jsme se zabývali zjišťováním preventabilního úmrtí pacientů transportovaných ze spádového území Traumacentra Hradec Králové v letech 2003-2004. Každé úmrtí bylo revidováno v kategoriích: 1) prevence úrazu, 2) přednemocniční fáze, 3) zajištění na Emergency a nemocniční péče a 4) edukace poskytovatele péče.

Výsledky:
V daném období bylo primárně transportováno n=157 pacientů s průměrným ISS 19,7. Celkem n=24 pacientů z tohoto souboru zemřelo (ø ISS 43). Zjistili jsme dvě preventabilní úmrtí. V jednom případě se jednalo o problém se zajištěním dýchacích cest na místě úrazu jako prevence sekundárního mozkového postižení. Ve druhém případě se jednalo o problém s identifikací vnitřního krvácení.

Závěr:
Přesné dodržování ATLS protokolu snižuje počet preventabilních úmrtí.

Klíčová slova:
preventabilní úmrtí, trauma systém.

ÚVOD

Preventabilní úmrtí je definováno jako smrt na následky poranění nebo kombinaci poranění, která jsou považována za přežitelná. Pacienti jsou oběhově stabilní, a pokud jsou nestabilní, dobře reagují na adekvátní volumovou terapii. Vypočítaná pravděpodobnost přežití (Ps) pomocí TRISS metody [4] je větší než 50 %. Rozvoj trauma systému vede k významné redukci preventabilního úmrtí [7].

Během let 1999–2003 byl ve spádovém území Traumacentra Fakultní nemocnice v Hradci Králové zaváděn nový systém směřování Triage pozitivních pacientů [1]. Rovněž v roce 2003 byla reorganizována Zdravotnická záchranná služba (ZZS) Královéhradeckého kraje. Byl centralizován dispečink a zavedena jednotná výjezdová dokumentace, do níž byla zahrnuta kritéria Triage.

Tím byly dány předpoklady pro primární směřování takto poraněných pacientů z místa úrazu do Traumacentra [11].

Funkčnost trauma systému je možné hodnotit několika způsoby. Dvěma základními ukazateli jsou preventabilita úmrtí a vyhodnocování morbidity a mortality v rámci tzv. „provider-related errors“ [8, 9].

Cílem této práce je analýza všech úmrtí v rámci preventability a výskytu „provider-related errors“.

MATERIÁL A METODY

Do studie byli zařazeni všichni pacienti primárně transportovaní z místa úrazu (mimo okres Hradec Králové) do Traumacentra a přijatí k hospitalizaci v období 1. 1. 2003–31. 12. 2004. U každého pacienta byl hodnocen čas transportu, závažnost poranění pomocí ISS [7]. Každé úmrtí bylo hodnoceno v kategoriích 1) prevence úrazu 2) přednemocniční etapa 3) nemocniční etapa a 4) edukace personálu. Ve všech kategoriích každý autor odpovídal na otázku: „Vyskytl se nedostatek/problém, jehož absence by skýtala reálnou šanci na přežití?“.

V kategorii prevence úrazu byly hledány nedostatky v používání ochranných prostředků (helmy, poutání v automobilu atd.), dodržování zákonů (legální držení zbraně, řízení vozidel pod vlivem alkoholu a jiných drog ). V kategorii přednemocniční etapa byly hledány nedostatky při nalezení poraněných, dojezd ZZS, doba vyprošťování, kvalita a doba zajištění na místě úrazu, rychlý transport do zdravotnického zařízení, kvalita komunikace posádka-dispečink-Traumacentrum, život zachraňující výkony. V kategorii nemocniční etapa byly hledány nedostatky při zajištění na Emergency, dodržování ATLS protokolu, rychlá diagnostika smrtelných poranění a kvalita jejich léčby. V kategorii edukace personálu byly hledány nedostatky v chybné rozvaze ve všech etapách zajištění [12].

VÝSLEDKY

V uvedeném období bylo primárně transportováno z místa úrazu do Traumacentra n=262 pacientů, z toho n=154 Triage pozitivních (59 %) s průměrným ISS 19. Senzitivita Triage byla 83,9 %, specificita 59,9 %. Těžce poraněných pacientů (ISS nad 15) bylo n=111 (Graf 1). V uvedeném období došlo ke zvýšení poměru pacientů transportovaných Leteckou záchrannou službou (LZS), zůstal konstantní čas přednemocniční etapy, 77 resp. 78 minut.

**Graf 1. Charakteristika souboru pacientů**

Celkem zemřelo n=24 pacientů s průměrným ISS 43; devět na hemoragický šok, patnáct na zhmoždění mozku (pitevní diagnóza). Dvě úmrtí byla shledána jako preventabilní. V prvém případě byl zásadní problém v pozdním nahlášení a následnému příjezdu ZZS (40 minut od úrazu) a problematické zajištění dýchacích cest s opožděným odsátím aspirátu u pacienta v bezvědomí s poraněním hlavy. Pitevní příčina smrti byla zhmoždění mozku s těžkým otokem. V tabulce 1 je souhrn problematiky všech úmrtí.

**Tab. 1. Četnost zjištěných problémů v jednotlivých kategoriích**

Ve druhém případě byl opět problém v zajištění dýchacích cest, kde nebyl odsátý aspirát při přetrvávající hypoxii u pacienta v bezvědomí s poranění hlavy. Pitevní příčina smrti byla zhmoždění mozku s těžkým otokem.

ZÁVĚR

Nově zavedený systém primárního směřování Triage pozitivních pacientů z místa úrazu do Traumacentra vede k více jak dvojnásobnému nárůstu přijatých polytraumatizovaných pacientů oproti roku 2002 [5]. Jedním z faktorů, který ovlivňuje výsledky léčby a snižuje komplikace, je dostatečná frekvence závažných pacientů a kvalifikovaný personál pro jejich ošetření [6]. Dalšími faktory, které přispívají k „maturaci“ Traumacentra, jsou identifikace a kontinuální vyhodnocování preventabilního úmrtí a „provider-related errors“, neboli omylů při poskytování péče [3, 8, 9, 10, 13].

Všechna úmrtí na našem Traumacentru (TC) jsou pravidelně probírána na klinickém semináři za účasti všech lékařů TC, lékařů a záchranářů přednemocniční péče, radiodiagnostiků a konziliářů. Jsou konstatovány zásadní údaje a komplikace, kriticky je posuzována jejich možná absence a vztah k úmrtí. Vše podle osnovy zmíněné výše [8, 9, 12].

Zdroje chyb podílející se na morbiditě a případně mortalitě jsou známy. Jedná se o podcenění mechanizmu úrazu, nezkušenost ošetřujícího lékaře, vliv únavy, ztráta kontinuity péče o pacienta, podhodnocení a pozdní vyhodnocení RTG nálezů apod. [9, 10]. Zásadním prostředkem ke snížení morbidity je tedy dodržování ATLS protokolu, dostatečná zkušenost lékaře/-ů, kontinuita péče o pacienta a kontinuální vyhodnocování výsledků léčby.

Za pozornost stojí velmi vysoký počet případů úmrtí, kde je možný podíl nedostatečné prevence úrazů (17 případů z 24). Toto je ve shodě s prací Stewart a spol. [13]. Velmi častým jevem je právě řízení pod vlivem alkoholu, nepoužívání dětských sedaček a nepoužívání poutacích pásů v automobilu.

Závěrem je nutné zdůraznit, že se jedná o krátkou periodu vyhodnocení. Je však prvním vyhodnocením po změně systému směřování závažných úrazů na naše TC. Bude nutné tuto periodu srovnat s následujícími roky a vyhodnotit posun v morbiditě.

MUDr. Jaromír Kočí

Oddělení urgentní medicíny FNHK

kocijaro@fnhk.cz

Práce podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906

Zdroje

1. American College of Surgeons Com-mittee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1993. Chicago: American College of Surgeons 1993.

2. Baker, SP., O´Neil, B., Haddon, W., Long, WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974, 14, 187–196.

3. Biffl, WL., Harrington, DT., Majercik, SD. et al. The evolution of trauma care at a Level I Trauma Center. J Am Coll Surg. 2005, 200, 922–929.

4. Boyd, CR., Tolson, MA., Copes, WS. Evaluating Trauma Care. The TRISS method. J Trauma. 1987, 27, 370–378.

5. Dedek, T, Koci, J, Trlica J. et al. Triage of injury severity – for trauma center sort, but time cut short! Proceedings of the 7th European Trauma Congress. Medimont. 2006, 99–102.

6. Demetriades, D., Martin, M., Salim, A. et al. Relationship between American College of Surgeons Trauma center designation and mortality in patients with severe trauma (Injury severity score > 15). J Am Coll Surg. 2006, 202, 212–215.

7. Hoyt, DB., Coimbra, R., Potenza, BM. Trauma systems, triage, and transport. In: Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL: Trauma. 5th ed., New York, McGraw-Hill. 2004, 1469 s.

8. Hoyt, DB., Hollingsworth-Fridlund, P., Fortlage, D. et al. An evaluation of provider-related and disease-related morbidity in a Level I University Trauma service: Directions for quality improvement. J Trauma. 1992, 33, 586–593.

9. Hoyt, DB., Hollingsworth-Frilund, P., Winchell, RJ. et al. Analysis of recurrent process errors leading to provider-related complications on an organized trauma service: Direction for care improvement. J Trauma. 1994, 36, 377–384.

10. Hoyt, DB., Coimbra, R., Potenza, B. et al. A twelve-year analysis of disease and provider complications on an organized Level I Trauma Service: As good as it gets? J. Trauma 2003, 54, 26–37.

11. Koci, J., Dedek, T., Trlica, J. et al. Categorization and lethality of the Triage positive patients in regions of East Bohemia in the years 1999 and 2003. Eur J Trauma. 2004, 30 (Suppl 1), 188 (abstract).

12. Shackford, SR., Mackersie, RC., Holbrook, TL. et al. The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg. 1993, 128, 571–575.

13. Stewart, RM., Myers, JG., Dent, DL. et al. Seven hundert fifty-three consecutive deaths in a Level I Trauma Center: The argument for injury prevention. J Trauma. 2003, 54, 66–71.