XV. Novákovy traumatologické dny Brno 2011

Národní traumatologický kongres

XV. Novákovy traumatologické dny

Hotel International Brno

23.-24. 9. 2011

Tradiční kongres naší společnosti se opět konal v prostorách brněnského hotelu International.

Probíhal ve dvou sekcích, lékařské a sesterské. Cílem sestavení odborného programu byla prezentace jednotlivých traumatologických pracovišť (trauma-center) a především prezentace nových vědeckých poznatků v oboru formou zvaných přednášek.

Součástí zahájení kongresu byla slavnostní přednáška u příležitosti 120. výročí narození prof. MUDr. Vladimíra Nováka, CSc., zakladatele Úrazové nemocnice v Brně a československé traumatologie všeobecně. Zúčastnili se bývalí žáci a kolegové pana profesora. Přednášející M. Klement stručně a výstižně zdůraznil význam osoby V. Nováka pro českou i slovenskou traumatologii. Souběžně s konferencí byla odhalena pamětní deska V. Nováka v budově Úrazové nemocnice na Ponávce 6. Iniciátorem a sponzorem slavnostního aktu byl MUDr. Milan Kocourek, bývalý spolupracovník, který od 60. let minulého století žije v Nizozemí. Předseda České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP (ČSÚCH) doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc. propůjčil dvěma významným zahraničním hostům kongresu čestné členství ČSÚCH a památní medaili Kamila Typovského za aktivní podporu práce traumatologických a ortopedických pracovišť v České republice: prof. Wilhelmu Friedlovi, Aschaffenburg, Německo a prof. Hansu Zwippovi, Drážďany, Německo. Slavnostní akt byl doprovázen vystoupením klarinetového kvartetu Střední umělecké školy J. Neklapila v Brně (vedoucí – Mgr. B.Winkler).

Každý kongres „žije“ nejen z přednesených příspěvků, ale také z osobností, které své vědecké poznatky přinesou. Z Německa to v letošním roce byli prof. Zwipp a prof. Friedl, přednostové univerzitních klinik a dr. Gänsslen, zkušený traumatolog hannoverské školy, angažující se také pro společnost AO Trauma. Dále prof. MUDr. Peter Šimko, CSc., Bratislava, prorektor bratislavské univerzity, doc. MUDr. H. Padyšáková, Bratislava, proděkanka bratislavské univerzity (přednášela a moderovala diskuzní fórum sesterské sekce).  Uvítali jsme prof. MUDr. Evu Sykovou, DrSc., ředitelku Institutu Experimentální medicíny Akademie věd v Praze, doc. MUDr. J. Drábkovou CSc., ARO v nemocnici Praha-Motol, Mgr. H. Mikulkovou, ředitelku brněnského „doškolováku“ NCO NZO a prof. MUDr. T. Trče CSc., součastného předsedu ČSOT. Prof. MUDr. V. Palička, Dr.Sc., přednosta Ústavu klinické biochemie FN Hradec Králové a proděkan univerzity v Hradci Králové, se vrátil dříve ze služební cesty do USA, aby dodržel slib, zúčastnit se a přednášet na naší konferenci. Stejně tak srdečně jsme uvítali členy výboru ČSÚCH a všechny další účastníky.

První den byl věnován problematice Experimentální traumatologie, traumamanagmentu a poranění pánve. Ke každému bloku byly zařazeny zvané přednášky.

Druhý den byl zahájen „filosofickou“ přednáškou prof. MUDr. P. Šimka (Estes Guest lecture: Quo vadis traumatologia?) a přednáškou nového čestného člena společnosti, prof. Zwippa (Hind foot injury). Následoval blok „Fórum mladých chirurgů“, ve kterém byly přednášky hodnoceny porotou – prof. P. Šimkem, doc. L. Plevou, dr. P. Obrubou. Tři nejlepší přednášky byly finančně oceněny, prostředky zajistilo město Brno. Důležitá je ovšem připomínka poroty, že téměř všechny přednášky vyhověly požadavkům a rovněž si zasloužily uznání.

Poslední přednáškové bloky druhého dne byly věnovány tématice poranění dolní končetiny. Mrzel nás fakt, že se nepodařil realizovat telemost s pracovištěm v Luiseville, USA, odkud jsme přednášejícího prof. D. Seeligsona viděli (on nás také), nezdařil se ale slovní kontakt. Škoda. Byla připravena přednáška na téma poranění pilonu tibie.

Před kongresem se konala schůze výboru ČSÚCH, po ukončení odborného programu prvního dne plenární schůze společnosti. Zápisy z obou schůzí jsou k dispozici na webové stránce společnosti. Hlavním bodem byla příprava voleb do výboru.

Několik slov k sesterské sekci, která bývá součástí téměř všech lékařských kongresů, náš nevyjímaje. Aktivní účast byla překvapivě nízká, proto jsme program doplnili přednáškami seminárního charakteru, které by mohly naše sestry a fyzioterapeuty zainteresovat. Zájem byl veliký, návštěvnost těchto přednášek velmi dobrá.

Méně bohatá byla návštěvnost „Interaktivního fóra“ na téma pregraduální a postgraduální vzdělávání všeobecné sestry v České republice, Slovenské republice a v Německu.

Součástí konference byly workshopy: Firma Synthes s.r.o. - Nová generace humerálního hřebu - systém Multi Lok Humeral Nail a Firma.Hartmann-Rico a.s. – Hojení ran podtlakovou terapií. Oba workshopy byly velmi dobře navštěvovány.

Zde patří dík všem sponzorům kongresu, v prvé řadě našim „zlatým“ sponzorům – Synthes s.r.o. a Hartman-Rico a.s.

XV. Novákovy traumatologické dny byly připraveny kolektivem zaměstnanců Úrazové nemocnice v Brně. Organizačně byly zajištěny Firmou Ortopedické centrum s.r.o. Ústí nad Labem. Pozvaní reprezentanti Statutárního města Brna, Jihomoravského kraje a vedení Lékařské fakulty MU se bohužel slavnostního zahájení nezúčastnili. Omen?

Prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.

Vědecký sekretář kongresu

Is biomechanical research in traumatology still needed?

W. Friedl

Aschaffenburg. Germany

For operative stabilisation of fractures we have the possibility of external fixation, fixation with implants on the bone surface and intramedullary implants.

The load of the construct related to the leaver arm is increasing from intramedullary implants to external fixators. The biological load is an alternating compression without complete unloading due to muscle contraction. The mechanical load is dependent of the body weight, but often also from the muscle forces acting on the skeleton. Therefore the load is much higher in oneleg stand when partial body weight (without standleg) is balanced by the abductor muscles. Due to the higher leaver arm length of the femur neck, the biomechanical load in the trochanteric and subtrochanteric area is the highest. The load of the trochanteric area in the onelag stand is three-times and for the subtrochanteric area four-times higher than the total body weight. Other effects as jumping, falling or external applied forces can increase the load of the skeleton significantly.

Zlomeniny páteře v oblasti Th-L přechodu u jezdců rally v České republice

P. Obruba1, P. Pilát², M. Švec³, P. Černohorský⁴

¹Masarykova nemocnice Ústí n.L., traumatologické odd.

²Masarykova nemocnice Ústí n.L., ortopedické odd.

³Katedra fyziky PřF UJEP Ústí n.L.

⁴Asociace jezdců rally ČR

Cíl práce: Do roku 2008 nebylo u jezdců rally v České republice zaregistrováno izolované poranění obratlů v oblasti Th-L přechodu. Od roku 2008 do roku 2010 došlo při soutěžích k poranění této oblasti u 8 jezdců. Ve stejné době byl do povinné výbavy posádek zaveden ochranný systém krční páteře (HANS), vzniklo podezření, že používání tohoto systému vede k přetížení zbytku páteře a následným zlomeninám v Th-L přechodu.

Cílem této práce bylo zmíněnou hypotézu potvrdit nebo vyvrátit.

Materiál a metoda: Od září 2008 do června 2010 byli vyhledáni a kontaktováni všichni jezdci, kteří v tomto období utrpěli při závodech zlomeninu Th-L páteře. Z 8 poraněných 5 poskytlo svou zdravotní dokumentaci včetně RTG a CT. U těchto jezdců se podařilo získat i videozáznam nehody. Rozborem videozáznamů a výpovědí svědků a účastníků byl určen mechanizmus úrazu, který posloužil jako základ pro fyzikální modelování působení sil při nárazu. Byla modelována situace bez použití a s použitím HANS.

Výsledky: U 5 poraněných došlo ke zlomenině těla obratle Th 8 1x, Th 11 společně s Th 12 1x, L1 2x, L2 1x. Vždy se jednalo o jednoduché zlomeniny typu A 1.1 dle AO klasifikace, které vznikly rázovým osovým přetížením. Toto přetížení vzniká dopadem z výše a současně změnou směru působení sil vznikajících při čelním nárazu. Při situaci bez použití HANS  jsou setrvačná a brzdná síla v rovnonováze a působí proti sobě ve stejné ose. Při použití HANS se zvýší působiště sil a současně směr brzdné síly, tím vzniká vertikální síla působící ve směru ThL páteře. Velikost této síly závisí na mnoha faktorech, v modelované situaci dosahovala 4500 až 14600 N (odpovídá osové zátěži 450-1460 kg).

Závěr: Na základě rozboru mechanizmu úrazu a fyzikálního modelování lze vyslovit teorii, že zlomeniny Th-L přechodu při sportovních dopravních nehodách vznikají buď přetížením páteře vertikální silou vzniklou při nárazu, nebo dopadem vozu i z malé výše při ztrátě pružnosti páteře díky fixaci v zádržném systému a současném působení vertikální síly. K těmto situacím může docházet při nesprávném použití HANS.

Why the Olecranon tension band osteosynthesis can not fulfil the principles of „absolute stability“

W. Friedl

Aschaffenburg, Germany

The clinical Problem: The olecranon fracture (as like patella fractures) is a tension fracture due to high forces of the triceps muscle. The leaver arm of the triceps is very short compared to the longer leaver arm with the resistant force of the hand. The muscle force is about 10 times higher than the weight of the forearm and the weight elevated by the hand.

An additional problem is the fact, that the ventral aspect of the proximal ulna is an articular surface and no implant should be placed on this side.

Biomechanically a tension band is a mechanical system, in which intrinsic compression forces of the system are always higher than maximal tension forces applied to the system. If the tension forces would be higher alternating deformation with the consequence of fatigue break would be the consequences. The tension band osteosynthesis of the olecranon, recommended by the AO relays on the fact of dorsal compression, because the implant can be fixed only dorsally, and only flexion of the elbow should compensate the ventral distraction and induce pressure on the articular surface. If this system with alternating bending forces would work, fatigue K-wires breakage would occur. To avoid this complication, Libitzke proposed a tension cable system; witch is placed medially and laterally in the central level of the bone. So fractures show a more even compression distribution. However dislocation of the wires, direct bone contact and the fixation in fractures with additional fragments is not solved by this technique. The second problem is, that in fracture under tension,  the bone surface is covered by the muscle insertion and even without soft tissue in sow bone models, the placement of the tension band wire on the shortest way on the bone surface is possible. In patients with tendon insertion this problem is greater.

Therefore we developed an  angle stable locked nail System with a 4,5mm /3,5mm (XS and XXS Nail) witch allows by his central position a symmetric compression of the fracture site and is independent from the soft tissue around. The compression is done by a compression screw in the nail and possible because the 2 proximal locking holes are longitudinal.

Experimental results: Since 1987 we know from the static traction tests by Brill and Hopf  that already after 1 second is no compression on the fracture site. Also experimental data from Bühren have been showed, that after 500N loading a gap of 5mm occur.

However static traction does represent the clinical situation. That’s why we conducted a comparative experimental study with 1000 cycles of alternating load of 250 and 500N in a sow bone patella model before osteotomy, after tension band osteosynthesis and after XS nail stabilisation with one or two nails. In 4 types of osteotomies these situations were tested.

Results: In all specimens of the tension band group visible gaps occurred. After the XS Nail osteosynthesis in all groups the deformation was lower than in the specimens before osteotomy.

In a clinical study, in 76 patients ( 95% altogether  and 100% in 2 part fractures showed good and very god results according to the Murphy Score.

Conclusions:  In olecranon fractures the XS nail osteosynthesis allows a more stable compression in comparison to the tension band stabilization.

Přemosťující zevní fixace zlomenin acetabula - experiment na kadaverech

M. Frank¹, T. Dědek¹, K. Šmejkal^1,2, V. Džupa³

¹Chirurgická klinika Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Hradec Králové

²Katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

³Ortopedicko-traumatologická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady  Praha

Cíl: Cílem experimentální práce je vývoj a biomechanické testování konstrukce zevní fixace, složené z běžného typu stavebnicového zevního fixátoru, která je vhodná k dočasné stabilizaci zlomenin acetabula.

Materiál a metody: Jedná se o experiment na lidských kadaverech (N = 10) konzervovaných technikou dle Thiela. Experiment se skládá z pěti částí:

1. matematické modelování konstrukce,
2. modelování zlomeniny acetabula,
3. biomechanické testování konstrukce zevní fixace na zatížení v biomechanické laboratoři,
4. biomechanické testování konstrukce na kadaveru,
5. srovnání stability přemosťující fixace se stabilizací téhož modelu zlomeniny velkým distraktorem.

Výsledky a závěr: Dvojdimenzionální model konstrukce zevní fixace byl vytvořen na základě dat z antropometrických studií a zhodocení 50 RTG snímků pánve Deformace konstrukce byla testována v biomechanické laboratoři podle Pauwelsova modelu kyčle. Při zatížení silou 560 N byla horizontální deformace konstrukce 2,78 mm a vertikální 24,89 mm. Stoppovým přístupem byl pomocí dláta a oscilační pily vytvořen model zlomeniny acetabula (AO 62-C-2-2) na lidském kadaveru. Po dislokaci zlomeniny byla pod RTG provedena zavřená repozice a stabilizace zevní fixací nebo velkým distraktorem. Následovala manipulace s kadaverem dle protokolu. Všechny fáze byly RTG dokumentovány. Kalibrované RTG snímky byly hodnoceny technikou používanou k plánování aloplastik kyčle (popsanou Kingem a spol.). Vyhodnocením RTG snímků bylo zjištěno, že stabilizace zlomeniny acetabula AO 62-C-2-2 pomocí přemosťující zevní fixace je srovnatelné se stabilizací velkým distraktorem v horizontálním i vertikálním směru (p>0,05).

Práce vznikla za podpory POV Ministerstva obrany ČR OVUOFVZ200904.

Management poranění jater

M. Šír, L. Pleva, V. Ječmínek, V. Procházka, P. Klvaňa, J. Chmelová, H. Fikoczek, D. Czerny, Krajča, J. Jahoda, R. Kula

Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta OU v Ostravě

Úvod: Dopravní nehody jsou nejčastější příčinou poranění jater, kdy dochází k poranění jater mechanizmy komprese a decelerace. Tato poranění jsou často závažná, pacienti mohou být ohroženi hemoragickým šokem a v těchto případech je nutná urgentní chirurgická léčba.

Metodika: Retrospektivní hodnocení soboru 180 pacientů s poraněním jater, z nichž 80 vyžadovalo urgentní  nebo akutní operační léčbu. Nejčastější příčinou poranění jater v naší sestavě jsou dopravní úrazy, v souladu s evropskými statistikami převažovala tupá poranění jater a vysoký počet operovaných pacientů bylo polytraumatizovaných.

Operační léčbu u poranění jater indikujeme na základě provedeného diagnostického algoritmu, kdy se rozhodujeme podle

• a) množství krve v dutině břišní
• b) stupni poranění jater
• c) poranění dalších parenchymatozních nebo dutých orgánů v dutině břišní vyžadujících operaci

U těžkých jaterních poranění s rozvinutým hemoragickým šokem využíváme výhod metody DCS (Damage control surgery).

Rozvíjející se metody intervenční radiologie – selektivní arteriální embolizaci – využíváme prozatím u poranění jater zřídka především v léčbě časných a pozdních komplikací.

Konzervativní léčba poranění jater je indikována u hemodynamicky stabilních pacientů s možností sledování na JIP. V posledních letech se konzervativní léčba rozšiřuje, zvláště u dětí.

Závěr: Autoři kladou důraz na využití jasného vyšetřovacího algoritmu při příjmu pacienta. U hemodynamicky nestabilních pacientů  s jasnými projevy hemoperitonea indikují urgentní laparotomii. U těchto pacientů pak nejčastěji využívají metody DCS. Rozšiřuje se počet pacientů s poraněním jater léčených konzervativně. Důležitou úlohu má mezioborová spolupráce s intervenčními radiology, lékaři intenzivní péče a gastroenterology.

Komplexní poranění dolních končetin – diagnostika a management ošetření

J. Pometlová¹, M. Šír¹, M. Mazur², P. Koscielnik³, M. Suk⁴, L. Pleva¹

¹Traumacentrum FN Ostrava Poruba, ²Chirurgická klinika FN Ostrava Poruba,³Radiodiagnostický ústav FN Ostrava Poruba, ⁴Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky FN Ostrava Poruba

Úvod: Léčba komplexních poranění dolních končetin vyžaduje náročnou operační léčbu a dlouhodobou péči o traumatické rány.  Rozsáhlá devastující poranění měkkých tkání se hojí pomalu a často nedochází ke kompletnímu zhojení. Následky takových zranění zhoršují pacientovi kvalitu života a tak ovlivňují jeho životní styl a celkový zdravotní stav.

Cíl studie: Zhodnotit naše zkušenosti s ošetřením komplexních poranění dolních končetin, možnosti využití nových technik k léčbě defektů měkkých tkání a pakloubů dlouhých kostí končetin.

Metoda: Retrospektivní zhodnocení souboru pacientů s komplexním poraněním dolních končetin ošetřených na traumacentru FN Ostrava Poruba. Hodnotili jsme počet amputací, techniky ošetření zlomenin a měkkých tkání, sledovali jsme výskyt komplikací, dobu do zhojení zlomeniny.

Závěr: Základem úspěšné léčby komplexních poranění dolních končetin je včasné adekvátní chirurgické ošetření s nasazením širokospektrých antibiotik a intenzivní péče o poraněnou končetinu v průběhu hospitalizace. K dosažení dobrých funkčních výsledků je při ošetřování těchto poranění nutné využít kombinaci různých druhů terapeutických postupů a mezioborovou spolupráci. 

Koncepce postupu ošetření závažných poranění v Traumatologickém centru FNKV v Praze

F. Vyhnánek, V. Džupa, M. Fric, J. Pažout, J. Waldauf., M. Očadlík

Traumatologické centrum FNKV, Praha

Úvod: Standardizace v postupu ošetření polytraumat, sdružených poranění nebo i komplikovaných monotraumat vedla ke zlepšení péče  o zraněné s poklesem poúrazové  morbidity  a i letality. Zavedení algoritmu  „Definitivní chirurgicka péče o trauma“ včetně koncepce „damage control“  chirurgie má zásadní benefit u polytraumatizovaných zraněných. Toho lze dosáhnout pouze v úrazových centrech s implementovaným systémem péče o závažná poranění.

Nemocní, metoda: V retrospektivní  studii byl vyhodnocen soubor  515 zraněných  přijatých na urgentní příjem v TC FNKV v roce 2009–2010. Z celkového počtu bylo 385 mužů a 130 žen. Průměrný věk byl  45 let. U 503 zraněných bylo ISS více než 16. Průměr ISS byl 26. Z celkového počtu bylo  248  zraněných s polytraumatem, 158  s kraniocerebrálním poraněním, 76 se sdruženým poraněním a 33 s monotraumatem. Péče o zraněné byla zajištěna na místě urgentního příjmu  základním týmem odborníků /chirurg, intenzivista, ortopédkončetinový traumatolog, anesteziolog a radiodiagnostik/. Pro další specializovanou péči jsou v nepřetržitém  provozu  lékaři z dalších oborů /neurochirurg, urolog, plastický chirurg, lékař pro léčbu popálenin, kardiochirurg, otolaryngolog, oftalmolog, neurolog, gynekolog/.

Výsledky: U zraněných bylo provedeno celkem 402 výkonů včetně radiointervenčních přístupů. Zemřelo celkem 95 zraněných (18,4 %) .

Závěr: Trauma systém založený na designovaných centrech s multidisciplinární spoluprací je rozhodující pro maximalizaci komplexní péče  především v časné poúrazové fázi. Okamžitá dostupnost jednotlivých specializací u polytraumat a dalších závažných poranění je důležitá zvláště pro postup  u  životohrožujících úrazových  komplikací (obstrukce dýchacích cest, pneumohemotorax, nitrolební krvácení, další nitrodutinová krvácení, komplikované  zlomeniny pohybového aparátu) s cílem zlepšení jejich prognózy.

Damage control orthopedic u poranění hrudníku

L. Pleva, Vl. Ječmínek, M. Šír

Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta OU v Ostravě

Cíl: Využití metod DCO u polytraumatizovaných pacientů s poraněním orgánů dutiny hrudní.

ÚVOD: Poranění hrudníku se vyskytuje u 70–90 % polytraumatizovaných pacientů a v 60 % se vyskytuje současně s končetinovým poraněním. Základem ošetřování těchto závažných poranění je využití metod DCO v urgentní fázi ošetřování polytraumatu.

METODIKA: Autoři ve svém sdělení uvádějí využití metod DCO u polytraumatizovaných pacientů, ošetřených v letech 2005–2009 na TC FN v Ostravě, kdy ošetřili 1154 polytraumat.

ZÁVĚR: Na uvedeném souboru pacientů prokázali, že poranění hrudníku včetně instabilní hrudní stěny není kontraindikací k využití DCO při urgentním ošetřování polytraumatizovaného pacienta.

Prezentované výsledky výzkumu podpořeny účelovou podporou v programu TIP Ministerstva průmyslu a obchodu ČR ID projektu FR-TI3/818, Zevní fixace.

Přínos multidetektorové výpočetní tomografie hrudníku k indikaci stabilizace hrudní stěny u blokové zlomeniny žeber

F. Vyhnánek, D. Jírava, M. Očadlík, ¹D. Škrabalová,

Traumatologické centrum FNKV,

¹Radiodiagnostická klinika, FNKV a  3. LF UK, Praha

ÚVOD: Deformita a instabilita hrudní stěny při blokové zlomenině žeber je závažným následkem  zlomeniny  4 a více sousedních žeber ve dvou etážích (někdy i se zlomeninou sterna). Bloková zlomenina žeber je většinou spojena s poraněním plíce (kontuze, ruptura  nebo lacerace) s rozvojem pneumotoraxu nebo hemotoraxu. Časná intubace a mechanická ventilace je základním opatřením konzervativní léčby blokové zlomeniny žeber s respirační dysfunkcí. Operační stabilizace blokové zlomeniny žeber je indikována na základě  klinického obrazu progresivní respirační dysfunkce a výsledků zobrazovacího  vyšetření  (v současné době MDCT). Senzitivita multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) u hrudního traumatu je podstatně vyšší  než u  tradičního rtg  hrudníku v detekci, jak poranění hrudní stěny, tak i nitrohrudních orgánů.

NEMOCNÍ, METODA: MDCT  je prováděno u závažných poranění hrudníku jako součást standardního vyšetření při příjetí do Traumatologického centra  FNKV.  Výsledek 3D projekce MDCT hrudníku byl zařazen jako součást indikačních kritérií  k provedení osteosyntézy žeber  včetně revize prokázaného poranění plíce u 12 zraněných. Vedle  klinických kritérií jako byla respirační nedostatečnost při odpojení zraněného od ventilátoru s významným paradoxním pohybem hrudníku, byla indikace doplněna o výsledek 3 D projekce MDCT hrudní stěny se zobrazením rozsahu deformity a stupně dislokace žeber zvláště do pleurální dutiny. Operace byla provedena  v období od 1 hodiny do  7 dnů po přijetí. Operační přístup  byl  stanoven  podle  předpokládaného rozsahu stabilizace žeber, většinou šikmou incizí  posterolaterálně s uvolněním zlomených žeber. K nitrohrudní revizi byl rozšířen defekt v mezižeberních svalech v místě zlomeniny žeber. Vedle sutury plíce u 6 zraněných byl cíleně odstát  hemotorax. Po zavedení hrudního drénu byla žebra stabilizovaná dlažkami  (Medin, Synthes).

Výsledky:  V pooperačním období bylo u 11 nemocných krátkodobě pokračováno v umělé plicní ventilaci. Pooperační průběh byl bez komplikací. 3D projekce hrudníku  pomocí MDCT zobrazila rozsah uvolněného hrudního segmentu a přesnou lokalizaci se stupněm dislokace zlomeniny žeber..

Závěr: 3D projekce pomocí MDCT u blokové zlomeniny žeber upřesnila předoperační rozvahu  potřebné osteosyntézy žeber a volbu přístupu. MDCT je modalitou volby v diagnóze i současného nitrohrudního poranění. Specifickým benefitem u blokové zlomeniny žeber je možnost vyhodnocení významu uvolněného hrudního segmentu pro mechanickou dysfunkci při dýchání k indikaci jeho chirurgické stabilizace. 

Selektivní embolizace při traumatickém krvácení v souboru pacientů FN Olomouc

I. Čižmář¹, M. Köcher², J. Palčák¹

¹Traumatologické oddělení FN Olomouc

²Radiologická klinika FN Olomouc

V trendu řešení traumatického krvácení parenchymatózních orgánů dutiny břišní a arteriálního krvácení při zlomeninách pánve je patrná snaha o konzervativní – neoperační postup.

Autoři hodnotí indikace a efektivnost výkonu u 20 pacientů s traumatickým krvácením řešené ve spolupráci s intervenční radiologií v letech 2008–2010.

Do souboru je zahrnuto 6 případů ošetření jaterního arteriálního krvácení, 5 pacientů s krvácením ze sleziny, 3 pacienti s renálním krvácením a u 6ti pacientů byla embolizována ilická tepna, resp. její větve.

V literatuře uváděné komplikace byly popsány u 2 pacientů, jinak byl zvolený postup hodnocen jako nekomplikovaný a úspěšný.

Metody intervenční radiologie jsou významným pomocníkem v terapii akutního traumatického krvácení. Zkušenost radiologů a „osobní chirurgova odvaha v indikaci“ jsou nezbytné ke zvoleném postupu.

Epidemiologie poranění pánevního kruhu

J. Chmelová¹⁺³, V. Džupa²⁺³, J. Novotný1

¹Radiodiagnostické oddělení, Vojenská nemocnice Olomouc, ²Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, ³Centrum pro integrované studium pánve 3. LF UK, Praha

Cílem sdělení je porovnat epidemiologická a demografická data vlastního souboru pacientů se zlomeninou v oblasti pánve s literárními údaji.

Na pracovištích autorů byl prospektivně sledován soubor pacientů se zlomeninou pánve a výsledky byly statisticky vyhodnoceny.

Sledovaný soubor tvořilo 307 (249 pacientů s poraněním pánve, 58 s poraněním acetabula) pacientů léčených v letech 2008–2010. Jednalo se o 144 ženy a 163 muže. Věk kolísal mezi 17 až 96 lety. Nejčastějším způsobem vzniku poranění bylo vysokoenergetické trauma (autonehoda, pád z výšky, zával břemenem), které se vyskytlo u 189 pacientů (61,5 %). Poranění pánve typu A se vyskytlo u 64 pacientů (25,7 %), typu B u 155 (62,3 %) a typu C u 30 pacientů (12 %). Jako součást polytraumatu se zlomenina pánve a acetabula vyskytla u 94 pacientů (30,6 %). Operačně léčených bylo 88 pacientů (28,6 %).

Při srovnání hlavních demografických a epidemiologických údajů byl sledovaný soubor rozdílný proti podobným souborům zahraničních autorů pouze ve věkovém rozložení. Hlavní důvod vyššího věku pacientů sledovaného souboru autoři vidí v tom, že do souboru zařadili i pacientky vyššího věku se zlomeninou stydkých ramének v osteoporotickém terénu.

Urologické a sexuální problémy u pacientek po zlomeninách pánve

V. Džupa, R. Grill, V. Báča, M. Otčenášek

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Cílem sdělení je podat přehled o výskytu urologických a sexuálních poruch u pacientek aktivního věku po poranění pánve léčených v Traumacentru FNKV v období let 2004–2009.

Všechny pacientky podstoupily pohovor s urogynekologem a vyplnily standardizované dotazníky ICIQ, UIQ, UDI a PISQ12.

Sledovaný soubor tvořilo 33 pacientek. Jejich věk kolísal v rozmezí 17–55 let (průměr 32 let). Určitou míru obtíží s močením přiznalo 25 (75 %) z nich. Sexuální obtíže se vyskytly u 16 (52 %) pacientek. Navíc 19 (61 %) pacientek mělo střevní obtíže nebo obtíže s vyprazdňováním.

Žádná z těchto pacientek nevyhledala pomoc urologa, sexuologa či gastroenterologa aktivně. Bylo to způsobeno tím, že obtíže, které každá měla, byly minimální a ani na cílený dotaz je pacientky nepřiznaly. Teprve zhodnocení dotazníků, které kladou velmi detailní otázky, prokázalo široké spektrum sice minimálních obtíží, ale u celkem velkého počtu pacientek.

Závěrem lze konstatovat, že je vhodné u pacientek aktivního věku po zlomenině pánve cílenými dotazy zjišťovat možnost výskytu urologických, sexuálních a defekačních problémů a nabízet pacientkám s obtížemi pomoc urologa, sexuologa či proktologa.

Minimálně invazivní osteosyntéza zlomenin pánve a acetabula

M. Frank¹, T. Dědek¹, K. Šmejkal^1,2, J. Trlica¹, J. Folvarský¹

¹Chirurgická klinika Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Hradec Králové, ²Katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

Cíl: Perkutánní miniinvazivní osteosyntéza (MIO) zlomenin pánve a acetabula nepatří mezi techniky rozšířené. Práce popisuje indikace, možnosti a limity této techniky. Prezentuje vyhodnocení souboru pacientů za I/2008–XII/2010. Do hodnoceného souboru nejsou zahrnuty aplikace iliosakrálních šroubů.

Materiál a metody:  Od I/2007 do XI/2009 bylo provedeno MIO pánve a acetabula u 26 pacientů - 17 mužů a 9 žen ve věku 16-76 let (průměr 46 let). Všechny MIO byly provedeny perkutánně, fluoroskopicky asistovaně pomocí C-ramene. Bylo použito instrumentárium kanylovaných šroubů 6.5/7.3 (Synthes, USA). Indikace a předoperační plánování bylo provedeno na základě CT vyšetření. Prospektivním sběrem dat byla zhodnocena přesnost zavedení šroubů pomocí CT vyšetření a komplikace této techniky.

Výsledky: Šroub do předního pilíře acetabula byl aplikován 18krát, šroub na zadní pilíř acetabula byl aplikován 1krát, supraacetabulární umístění šroubu bylo provedeno 20krát a ve třech případech byl aplikován tzv. „LC-2“ šroub. Pooperační komplikace se vyskytla u 5 pacientů (19 %). V 1 případě (4 %) se jednalo o přechodnou parézu n. cutaneus femoris lateralis a ve 2 případech (8 %) o vznik infekční píštěle ke kovu 3 a 6 měsíců od operace. Infekty se zcela vyhojily po extrakci kovu. Malplacement šroubu s nedokonalou repozicí a nutností časné reoperace byl zaznamenán u jednoho pacienta (4 %). Vznik pakloubu s nutností reoperace byl zaznamenán taktéž u jednoho pacienta (4 %).

Závěr: Fluoroskopicky asistovaná MIO zlomenin pánve a acetabula je technika bezpečná, jejíž hlavní nevýhodou je omezená možnost repozice. Počet komplikací se výrazněji neliší oproti technice otevřené repozice a vnitřní fixace zlomenin pánve a acetabula.

TIFI - jedna z možností fixace zadního segmentu zlomeniny pánevního kruhu

T. Pavelka, J. Zeman, M. Salášek

KOTPÚ FN Plzeň

Úvod: Vertikálně nestabilní poranění pánevního kruhu představují závažná poranění v jakémkoliv věku. Optimálním řešením je časná stabilizace. Volba otevřené repozice a vnitřní fixace je v akutním období omezená, neboť porušuje efekt pánevní tamponády a zvyšuje tak riziko krvácení. Jsou proto hledány miniinvazivní možnosti definitivní stabilizace. Použití transiliakálního vnitřního fixátoru (TIFI) je jednou z možností.

Metoda: TIFI se skládá ze dvou polyaxiálních šroubů a příčníku z páteřního instrumentária. Šrouby jsou implantovány do zadní poloviny lopaty kosti kyčelní při spina iliaca posterior superior, příčník je zaveden subfasciálně. Repozice se provádí zavřeně nebo metodou joystick. Indikace: jednostranná poranění v obl. SI kloubu, jednostranné zlomeniny sakra (zejména pro typy I a II dle Pohlemanna). Při bilaterálním poranění zadního segmentu pánve je omezené využití, většinou nutné doplnění fixace – např. iliosakrálním šroubem. Kontraindikace: zlomeniny s kominutivní zónou v místě pro zavedení šroubů, měkkotkáňové poranění v gluteální krajině, otevřené zlomeniny a poranění zadního segmentu s neurologickým deficitem.

Materiál:V období 6/2008–6/2011 bylo na našem pracovišti léčeno 273 pacientů se zlomeninou pánve. U 84 pacientů se jednalo o zlomeninu typu C. 22 pacientů (14 mužů, 8 žen) v průměrném věku 40 let (15–65) bylo ošetřeno metodou TIFI.

Výsledky: Všechny zlomeniny se zhojily. Průměrná operační doba 28 minut (21–45). V pooperačním období došlo 1x k redislokaci. Průměrná doba hospitalizace byla 22 dní.

Diskuze:Malý soubor nedovoluje vyvozovat závěry. Aplikace u transforaminálních tříštivých zlomenin sakra zajistí stabilitu bez výraznější komprese a vývoje neurologické symptomatologie. Implantace při srovnání s jinými metodami je snadná s nízkým rizikem komplikací. Implantát doplňuje spektrum používaných metod a ve shodně s ostatními autory nepředpokládáme, že by se stal dominantním v léčení nestabilních zlomenin pánve.

Závěr:TIFI představuje jednu z možností fixace poranění zadního pánevního segmentu. Výhoda je miniinvazivní zavedení, střední mechanická pevnost a nízké riziko komplikací. Nevýhodou je nutnost pronační polohy, indikační omezení a cena.

Využití floro 2D navigace při osteosyntézách pánve – první zkušenosti

M. Křivohlávek, R. Lukáš, S. Taller, R. Harcuba, J. Šrám

Traumacentrum Nemocnice Liberec

Zlatý standard v operační léčbě zlomenin pánevního kruhu a acetabula představuje otevřená repozice a vnitřní fixace.  Zlomeniny s minimální dislokací pak mohou být léčeny perkutánní technikou zavedení šroubů při respektování komplexní anatomie pánve.

Zavádění perkutánních šroubů pomocí 2D floroskopické navigace proti konvenční technice aplikace šroubů z několika snímků RTG zesilovače výrazně zpřesňuje plánování, zacílení a vlastní zavedení šroubů. Je ale technicky náročné na vybavení pracoviště a je zde i vysoká účební křivka.

Autoři prezentují první zkušenosti při zavádění  floro 2D navigovaných šroubů (Brainlab Colibri 3,0). Ukazují jednotlivé typy aplikací (IS šroubu, antegrádně a retrográdně zaváděné pubické šrouby, periacetabulární šrouby, syntéza sedacího hrbolu) a prezentují první zkušenosti s touto technikou.

Léčba zlomenin proximálního femuru zevní fixací

A. Cuľba, R. Hart, B. Těknědžjan, T. Kozák

Ortopedicko-traumatologické oddělení Znojmo

Úvod:Vzhledem k rostoucímu výskytu zlomenin proximálního femuru u polymorbidních pacientů ve vyšším věku je snaha o miniinvazivní ošetření. Jednou z možností je ošetření zevním fixátorem Orthofix, který se na našem oddělení používá od roku 2006 při řešení zlomenin 31 A1, A2, A3, B1, B2. Cílem prezentace je poukázat na výhody ZF v konkrétních případech.

Materiál a metodika: Zevní fixátor byl při ošetření zlomenin proximálního femuru u nás užit dosud v 9 případech. Indikací  k  osteosyntéze zavřeným způsobem byla polymorbidita pacientů, nízká hodnota INR, případně maligní obezita.  Průměrný věk operovaných byl  61,5 let  (34–89 let). Čas fixace ZF byl v průměru 75,5 dní. Pooperačně se standardně podával nízkomolekulární heparin, převazy fixátoru 5x denně, nebyla nutná transfuze, fixátor umožnil časnou mobilizaci.

Výsledky: Délka operačního zákroku byla průměrně 32 min. s minimální krevní ztrátou. Ve všech případech došlo ke zhojení zlomeniny. Pin infekce byla pozorována u 2 pacientů, přičemž k jejímu ústupu došlo vždy po extrakci fixátoru a nasazení ATB terapie. Jiné komplikace. jako uvolnění fixátoru nebo poranění nervů a cév, nebylo pozorováno.

Závěr: Výhodou použití zevního fixátoru ORTHOFIX je miniinvazivita, snížení krevních ztrát per i pooperačně oproti jiným možným metodám léčby a možnost časné mobilizace pacienta. Nevýhodou je vyšší riziko pin  infektu a složitější ošetřovatelská péče.

Klíčové slova: pertrochanterické zlomeniny, zevní fixátor, ORTHOFIX.

Dlahová miniosteosyntéza falangů prostů a metakarpů – naše zkušenosti

T. Kocourek, J. Kotrč, P. Skácel

Ortopedicko-traumatologické odděleni nemocnice Přerov

Zlomeniny falangů prstů a metakarpů jsou poměrně častými úrazy. S narůstající incidencí těchto úrazů stoupá také náročnost pacientů jednak stran rychlosti léčby a brzkého návratu do zaměstnání, jednak stran stále větších nároků na úspěšnost léčby a minimalizaci následků. Konzervativní terapie či transfixace Kirschnerovými dráty sebou nese nemalé procento neoptimálně zhojených fraktur. Technické možnosti umožňují nyní dlahovou miniosteosyntézu s anatomickou repozicí fragmentů. Autoři popisují jejich zkušenosti s touto operační terapií.

Komplikace hojení zlomeniny bérce - pakloub

F. Burget, P. Baňař

I. Chirurgická klinika 1. LFUK a VFN Praha

Úvod: Zpomalené hojení nebo vznik pakloubu patří mezi méně časté komplikace léčby zlomenin, přesto díky náročnosti následné léčby upoutávají naši pozornost.

Kazuistika: Popisuje komplikace hojení při zlomenině bérce za vzniku pakloubu a následnou léčbu.

Závěr: Léčba pakloubu představuje komplexní problematiku. Základem je pomocí podrobné anamnézy, klinického vyšetření a zobrazovacích metod zjistit typ pakloubu, který pak určuje i další strategii léčby. V některých případech je dostačující jednoduchý chirurgický zásah, který vede k brzkému zhojení, jindy se jedná o celou řadu různě náročných, mnohdy se i opakujících procedur s nejistým výsledkem. Jako ultimum refugium přichází v úvahu i amputace, která však při správné indikaci může pacienta zařadit zpět do společnosti.

Artroskopicky asistované osteosyntézy v oblasti kolena

J. Podivinský, R. Boglevský, M. Piatkovský

Ortopedické oddělení, Městská nemocnice Ostrava

Úvod: Zlomeniny v oblasti kolena postihují všechny věkové skupiny. Nejčastěji bývá postižený laterální oddíl, poté mediální, zřídka se jedná o kombinované zlomeniny. Součástí traumatu bývá i poranění měkkého kolena, hlavně ruptura menisku nebo předního zkříženého vazu. Autoři prezentují výsledky osteosyntézy zlomenin proximální tibie v letech 2000-2009. 

Materiál a metodika: Na našem pracovišti jsme od roku 2000 do roku 2009 ošetřili 70 pacientů s diagnózou intraartikulární zlomeniny proximální tibie.  Soubor tvořilo 34 mužů a 36 žen s průměrným věkem 48 (17–78). Operovali jsme dle typu zlomeniny z laterálního nebo mediálního přístupu ke konylu tibie. U většiny pacientů bylo nutné použít spongioplastiku k vyplnění defektu. K fixaci zlomenin jsme použili kanalizované šrouby, event. jednu nebo dvě podpůrné kondylární dlahy.

Výsledky: Pooperačně jsme končetinu fixovali v ortéze s limitovaným pohybem po dobu 6 týdnů, následovala postupní zátěž a komplexní rehabilitace. Z časných  komplikací jsme zaznamenali poruchu hojení operační rány a hlubokou žilní trombózu. Pozdní komplikace byly ztuhlost kolenního kloubu a rychlá progrese posttraumatické artrózy.

Závěr: Zlomeniny v oblasti kolena jsou predispozicí na časnou posttraumatickou artrózu.

Intraartikulární lokalizace zlomenin klade vysoké nároky na přesnost repozice a osteosyntézy. Astroskopická asistence umožňuje dokonalou repozici a elevaci často kompresivních zlomenin a zlepšuje funkční výsledky operace.

Chronický alkoholizmus a akutní traumata v materiálu ortopedicko-traumatologického oddělení Znojmo

A. Cuľba, R. Hart, B. Těknědžjan, P. Hartová

Ortopedicko-traumatologické oddělení Znojmo

Úvod: Užívaní alkoholu v nadměrném množství má nežádoucí účinky na lidský organizmus a komplikuje i pooperační péči o pacienta. Ve společnosti neustále rezonuje diskuze o jeho konzumaci. V předkládané studii jsme sledovali počet pacientů hospitalizovaných na ortopedicko-traumatologickém oddělení s akutním úrazem, u kterých bylo zjištěno chronické užívání alkoholu.

Materiál a metodika: Informace jsme čerpali ze zdravotní dokumentace pacientů, anamnézy (pravidelná konzumace piva, vína, destilátů), z dodatečných údajů od rodiny, z prvotních příznaků v průběhu hospitalizace a ,,přiznání" pacienta po operaci. Zaměřili jsme se na pacienty hospitalizované s akutním traumatem (diagnóza S) v období 2009–2010. Celkem bylo odoperováno 2071 úrazů.

Výsledky: 55 pacientů mělo pozitivní anamnézu chronického etylizmu a u 227 případů se informace o alkoholizmu zjistily dodatečně. Před akutní operací přiznalo chronické užívaní alkoholu jen 2,7% pacientů, naproti tomu u 11% byl chronický etylizmus zjištěn pooperačně z dodatečných zdrojů. Počet případů s rozvojem delirium tremens při následném včasném adekvátním zaléčení byl jen 0,3%.

Závěr: Informace o pravidelné konzumaci alkoholu pacienty před operací jsou signifikantně nižší než informace získané pooperačně z dodatečných zdrojů v průběhu hospitalizace. Zaměření se na tento problém odhalí relativně vysoké procento chronických alkoholiků ve skupině pacientů s poraněním pohybového aparátu. Včasným zaléčením se daří vyvarovat se rozvoje závažnějších stavů během hospitalizace.

Klíčové slova: chronický etylizmus, benzodiazepiny, akutní traumata.

Úrazové defekty měkkých tkání obličeje a hlavy a jejich řešení

L. Hasenöhrlová, R. Čáp¹, J. Folvarský², F. Hošek¹, I. Slaninka¹, Z. Talábová¹

Oddělení plastické a estetické chirurgie a léčby popálenin, Chirurgická klinika FN Hradec Králové

¹Oddělení plastické a estetické chirurgie a léčby popálenin, Chirurgická klinika FN Hradec Králové

²Oddělení tramatologie, Chirurgická klinika FN Hradec Králové

U většiny pacientů ošetřených na odděleních urgentní medicíny s poraněním obličeje a hlavy postačuje jen jednoduché ošetření s primárním uzávěrem rány. Malé procento úrazů je však závažnějších, ať již s defektem měkkých tkání nebo kostí, vyžadujících složitější rekonstrukční výkon. Nejčastější příčinou těchto úrazů jsou pracovní a sportovní úrazy, domácí násilí a rány kousnutím. Obličej dotváří individualitu každého jedince, proto těžším traumatům, která postihují jak funkční tak esteticku složku, je důležité věnovat náležitou pozornost.

Sdělení přináší 2 zajímavé kazuistiky pacientů s poraněním měkkých tkání obličeje a hlavy hospitalizovaných na Oddělení plastické a estetické chirurgie a léčby popálenin ve FN Hradec Králové.

První kazuistika se zabývá mutilujícím poraněním obličeje po kousnutím psem se ztrátou téměř celého dolního rtu. Pacient podstoupil časnou plastiku místními laloky.

Druhá kazuistika je o pacientce přijaté přes Emergency v šokovém stavu s vážným mnohočetným sečným penetrujícím poraněním kalvy, dále obou rukou a zad. V parietální oblasti byl defekt měkkých tkání. Po zhojení okolního kožního krytu bylo provedeno zakrytí potraumatického defektu odloženou plastikou místním lalokem.

Distální jištění proximálního femorálního hřebu u trochanterických zlomenin

R. Bartoška, J. Skála-Rosenbaum, P. Douša, V. Džupa

Ortopedicko-traumatologická klinika UK 3. LF a FNKV, Praha

Zlomeniny trochanterického masivu patří mezi velmi časté traumatologické operační výkony. Jednou ze  základních metod ošetření je intramedulární fixace. Problematika distálního zajištění IMHN je v literatuře zmiňována jako jedna z nejčastějších komplikací. Naše studie byla rozdělena celkem na dvě části. V první části, která probíhala v období 2003–2004, bylo na našem pracovišti ošetřeno celkem 118 pacientů s pertrochanterickou zlomeninou hřebem PFH. Minimální délka sledování byla 3 měsíce (soubor tvořilo 74 nezajištěných a 44 dynamicky zajištěných hřebů). Bylo zjištěno, že v  86% dynamicky jištěných hřebů nedochází k distálnímu dosednutí. Není rozdílu ve funkčních výsledcích u zajištěných a nezajištěných hřebů, byl prokázán kratší operační čas u nezajištěných hřebů, nebyla zaznamenána žádná pooperační komplikace vyplývající z nezajištění zlomeniny.

Zajištění hřebu bylo indikováno pouze ve 4 indikacích. V druhé prospektivní části studie jsme chtěli ověřit platnost indikace zajištění IMHN. V roce 2009 bylo ošetřeno celkem 99 pacientů. Minimální se stejnou délkou sledování. Distální dynamické zajištění jsme indikovali dle první části studie. K distálnímu dosednutí došlo celkem v 41% jištěných hřebů. U nezajištěných hřebů dosednutí nebylo zaznamenáno. Na základě druhé ověřovací části studie byla prokázána platnost původní hypotézy, zrychlení operačního času, kratší RTG osvit, snížení rizika ze zajištění.

Léčba pertrochanterických zlomenin na TC FNO Ostrava

J. Demel, J. Pometlová, L. Pleva

Traumatologické centrum FNO Ostrava

Úvod: V letech 2009 a 2010 byl na TC FNO léčeno 271 pacientu s pertrochanterickou zlomeninou. Komplexní přístup od přípravy po následnou ošetřovatelskou péči pacientů s touto zlomeninou je klíčem k nastavení následné kvality života.

Cíl studie:  Zhodnotit naše zkušenosti s ošetřením trochanterických zlomenin a možnosti využití nových technik osteosyntézy.

Metoda: Retrospektivní zhodnocení souboru pacientů s pertreochanterickou zlomeninou ošetřených na traumacentru FN Ostrava Poruba. Hodnotili jsme časnost mobilizace pacienta, techniky ošetření zlomenin, sledovali jsme výskyt komplikací, dobu do zhojení zlomeniny.

Závěr: Základem úspěšné léčby zlomenin trochanterické oblasti je včasné adekvátní chirurgické ošetření stabilní osteosyntézou s následnou rehabilitací. K dosažení dobrých funkčních výsledků je při ošetřování těchto poranění nutné využít kombinaci různých druhů diagnosticko-terapeutických postupů s mezioborovou spoluprací.

Zadní přístupy při ošetřování dorzálních zlomenin proximální tibie

R. Hart, B. Těknědžjan, T. Kozák

Ortopedicko-traumatologické oddělení

Nemocnice Znojmo

Úvod: Zlomeniny horní tibie patří mezi relativně častá poranění dolní končetiny. Ve více než 1/3 případů dochází k izolovanému postižení zadních partií kosti. Běžnými operačními technikami není možné dodržet při ošetření těchto poranění základní zásady AO, tj. anatomickou repozici a stabilní osteosyntézu. V těchto případech nezbývá než užít některý ze zadních přístupů.

Metoda: Abrupce tibiálního úponu LCP ošetřujeme z limitovaného středního přístupu mezi hlavami m. gastrocnemius po odtažení nervově cévního svazku tahovými šrouby. Přístup se nehodí pro rozsáhlejší výkony vzhledem k riziku poranění popliteálních struktur.

Posteromediální zlomeniny proximální tibie (v 18 %) ošetřujeme z posteromediálního přístupu mezi LCM a pes anserinus vpředu a mediální hlavou m. gastrocnemius vzadu většinou dlahovou osteosyntézou.

Posterolaterální zlomeniny proximální tibie (v 10 %) ošetřujeme z posterolaterálního transfibulárního přístupu dlahou osteosyntézou nebo tahovými šrouby.

Zlomeniny celé zadní poloviny proximální tibie (v 7 %) ošetřujeme z přímého zadního přístupu. K obvykle velkému posteromediálnímu fragmentu (konkávní povrch plateau) pronikáme mediálně od m. gastrocnemius medialis po jeho odtažení zevně. K většinou drobným fragmentům laterálně (konvexní povrch plateau) pronikáme naopak laterálně od m. gastrocnemius lateralis po jeho odtažení mediálně a izolaci n. peroneus.

Výsledky: Užití uvedených přístupů umožňuje anatomickou repozici a stabilní fixaci odlomených fragmentů tak, aby bylo možné časně zahájit aktivní rehabilitační cvičení, což je nezbytnou podmínkou prevence kloubní ztuhlosti.

Závěr: Zvládnutí zadních přístupů chirurgem je nutností při komplexním ošetřování nitrokloubních zlomenin proximální tibie. Bez jejich užití není anatomická rekonstrukce zadních partií kloubní plochy obvykle možná. Zhojení fragmentů v malpozici je pak jasnou preartrózou s možným časným řešením jen intraartikulární korekční osteotomií.

Komplexní  léčení  dilaceračních  poranění  bérce

R. Veselý, V. Procházka, R. Suchomel, S. Kalandra, J. Filipínský, L. Paša

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LFMU Brno

Otevřené zlomeniny bérce představují závažný terapeutický problém. Na 100 tisíc obyvatel připadne v ČR ročně 12 otevřených zlomenin dlouhých kostí, přičemž bérec tvoří 40 % z nich. Cílem léčení těchto poranění je zhojení skeletu, měkkých tkání a obnova funkce končetiny při zamezení vzniku infekce.

Hodnotíme soubor pacientů s otevřenými zlomeninami III. stupně. Prvotní ošetření skeletu bylo vždy provedeno zevním fixátorem. Jsou hodnoceny možnosti použití fixátorů a typy montáží včetně komplikací. U otevřených zlomenin je poranění skeletu provázeno defekty měkkých tkání. Jsou hodnoceny možnosti krytí defektů měkkých tkání od volných transplantátů přes lokální laloky až po laloky volné.

Včasné krytí defektů měkkých tkání vede ke znovuobnovení fyziologické bariéry, která hraje klíčovou roli v prevenci infekčních komplikací. Riziko infekčních komplikací po provedených lalokových plastikách se výrazně zvyšuje, pokud se ke krytí defektu přistoupí po 2. týdnu od úrazu.   Z hodnocení našeho souboru vyplývá, že procento infekčních komplikací a poruch kostního hojení je vyšší u pacientů, kde bylo provedeno vykrytí defektů měkkých tkání lalokem po 7. dni.

Základním terapeutickým postupem pro otevřené zlomeniny III. stupně je prvotní stabilizace zevním fixátorem,  dostatečně radikální debridement i za cenu velkého defektu měkkých tkání, rekonstrukce měkkých tkání do 2 týdnů od úrazu a  rekonstrukce kostní po zhojení měkkých tkání,  ale do 3. měsíců  (spongioplastika, kalusdistrakce ).

Kalusdistrakce v léčení poúrazových defektů dolní končetiny

R. Veselý, V. Procházka, P. Wendsche

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LFMU Brno

Vysokoenergetická poranění dolní končetiny mohou vést kromě defektů měkkých tkání  ke vzniku kostního defektu. Pro řešení poúrazových kostních defektů se nejčastěji využívá Ilizarovovy metody segmentálního transportu, spongioplastiky nebo volného kostního transferu.

Hodnotíme soubor 74 pacientů léčených metodou kalusdistrakce. Stabilizace kosti byla ve všech případech realizována zevním fixátorem. Při prosté kalusdistrakci volíme montáž 3+3 šrouby. Při segmentálním transportu 3+3+3 šrouby. Osteotomii fibuly provádíme šikmou a resekujeme 1 cm segment. V průměru jsme metodou kalusdistrakce řešili defekt délky 5 (3–16 ) cm.

Ze zhodnocení souboru vyplynulo, že spongioplastika je vhodná pro segmentální defekty menší než 3cm nebo pro defekty menší jak celá tloušťka kosti. Kalusdistrakce je dominantní metoda pro segmentální defekty délky do 18–20 cm. Kvalitní zakrytí oblasti kožního defektu vhodným lalokem podporuje tvorbu regenerátu. Extrémně rozsáhlé a komplexní defekty jsou řešitelné mikrochirurgickou rekonstrukcí s přenosem kosti i měkkých tkání v jedné době.

Každý pacient potřebuje svůj individuální léčebný plán, metodou volby pro stabilizaci skeletu je zevní fixátor, nutné je komplexní řešení celé situace. O léčebné taktice rozhoduje jak rozsah kostní ztráty, tak velikost a typ defektu měkkých tkání a přítomnost infektu.

Segmentální transport femuru při léčení infikovaného pakloubu – kazuistika

B. Těknědžjan, R. Hart, T. Kozák

Ortopedicko-traumatologické oddělení Znojmo

ÚVOD: Kostní transport jako metodu léčení segmentálních kostních defektů popsal Prof. Gavril (Gabriel) Ilizarov. Nelze však souhlasit s konceptem „nezáleží na tom kolík kosti zresekuji, ale jestli jsem schopen vyřešit tento defekt později kostním transportem“. Většina odborníků v této oblasti doporučuje odstranění nekrotické a infikované kosti, ale velmi šetrnou resekci zdravé a živé kosti.

Kostní transport může byt použit jako způsob léčení kostních defektů. Nicméně čím větší je defekt, tím vyšší je počet komplikací, léčení je zdlouhavé a může způsobit pacientovi diskomfort a utrpení. Z těchto důvodů by neměl chirurg přistupovat k resekci kosti lehkomyslně a musí brát ohled na výše uvedené faktory.

KAZUISTIKA: Muž, 30 let, byl přivezen na centrální příjem nemocnice Znojmo pro úraz, který utrpěl 11.05.2007 jako řidič motocyklu – srážka s traktorem. Na RTG značně tříštivá dislokovaná zlomenina distální diafýzy pravého femuru, kůže stehna v místě zlomeniny těžce pohmožděna, bez otevřené rány, v podkoží hematom. Po nezbytné přípravě byla provedena zavřená repozice a osteosyntéza femuru intramedulárním  hřebem TARGON F se statickým zajištěním.

Peroperačně a pooperačně ATB. Pooperačně infiltrace a zarudnutí kůže na zevní straně stehna v místě zlomeniny. Provedena evakuace 320 ml hematomu bez makroskopického infektu, drenáž, kultivace z rány a konce drénů negativní, pacient afebrilní, rány klidné, bez neurocirkulačních poruch, hybnost v kyčli a koleně uspokojivá, chodí o berlích bez došlapu, propuštěn do domácího léčení.

První rehospitalizace v říjnu 2008 pro bolesti stehna a kolena. Diagnostikován infikovaný pakloub, provedena subtrochanterická osteotomie, resekce vazivového pakloubu do prokrvených okrajů, odstranění avitálních kostních fragmentů, Redonova drenáž a naložení zevní fixace ORTHOFIX ke kalotrakci. Defekt kosti po resekci pakloubu byl 5 cm.

V listopadu 2008 revize rány a evakuace abscesu, proplachová drenáž. Kultivace rány a konce drénů, opakovaně nález z primokultury negativní, po pomnožení Staphylococcus species (koagulóza negativní), kmen neprodukuje beta – laktamázu. Po stabilizaci stavu propuštěn do domácího léčení v dobrém stavu – afebrilní, rány zhojeny, kůže klidná, laterálně od jizvy fibrózní infiltrace, bez známek akutního zánětu. Kalotrakce bez problémů, na RTG postavení femuru v ose, do spojení úlomků po resekci pakloubu zbývá 12 mm, v místě osteotomie patrný regenerát.

V lednu 2009 maximální možná komprese úlomků a zablokování fixátoru. Přesto nedochází ke zhojení pakloubu, proto v květnu 2009 další operace – sejmutí fixátoru, šetrná resekce pakloubu, dekortikace, spongioplastika, extrakce zajišťovacích šroubů a dynamizace hřebu. Kultivace negativní, pacient propuštěn do domácího léčení, doporučen došlap na 65 kg.

V červenci 2009 pro opožděné hojení docking site provedena perkutánní aplikace PRP (plazma bohatá na trombocyty) a MSCs (koncentrát mesenchymálních kmenových buněk). Po tomto výkonu postupně došlo ke zhojení pakloubu, na RTG z ledna 2011 pakloub zhojen pevným svalkem v dobrém postavení. Klinicky končetina v ose, měkké tkáně klidné, hybnost v kyčli a koleně dobrá, zkrat 4cm - kompenzace zvýšením podpatku. Pacient bolesti nemá, končetinu plně zatěžuje, spokojen.

DISKUZE: Kostní transport je technika, která umožňuje regeneraci tkáně uvnitř kosti končetiny. Tato regenerace se obvykle používá na vyplnění mezery chybějící kosti v důsledku traumatu či infekce.

Tato metoda je zvláště užitečná v těchto případech:

• Infikované paklouby
• Defekty kostí
• Chronická infekce kostí

Za týden po provedení osteotomie začíná kostní transport rychlostí 1 mm denně, nejlépe 0,25 mm 4x denně (0,5 mm přes den a 0,5 mm v noci).

Pomalá přeprava jednoho nebo více segmentů se provádí postupným přemísťováním z jedné polohy do druhé. V místě distrakce se vytvoří kostní regenerát (proces známý jako distrakční osteogenéza) a transportovaný segment vyplní kostní defekt.

ZÁVĚR: Počet a kvalita vědeckých údajů nedávají možnost zjistit optimální způsob léčení infikovaných defektních pakloubů femuru. V současně době pozornost při léčení těchto pakloubů zaměřena právě na segmentální transport kosti s pomocí zevního fixátoru.

Námi prezentovaný případ poukázal na možnost řešení infikovaného pakloubu femuru segmentálním kostním transportem. Vzhledem k úspěšnému vyřešení složitého případu lze považovat tuto metodu jako velmi vhodnou.

Kritické zpracování prodlužování femoru za posledních deset let

K. Urbášek, J. Poul, T. Pavlík

Brno

Cíle: Zpracovat výsledky prolongací femoru za časově omezené období let 2000–2009, ze kterého je RTG dokumentace plně dostupná a většina prolongací byla provedena fixátorem Mefisto.

Materiál a metody: 28 femorálních prolongací u 26 pacientů, z toho u 16 dívek a 10 chlapců. Nejčastěji byl použit zevní fixátor typu Mefisto (1x Prospon, 3x Orthofix, 24x Mefisto). U 15 pacientů šlo o vrozený zkrat femoru, 5x sekundární zkrat následkem epifyseolýzy distálního femoru, 2x zkrat následkem osteomyelitidy proximálního femoru, 1x zkrat po avaskulární nekróze hlavice femoru, 1x zkrat následkem patologické zlomeniny diafýzy femoru, 1x zkrat následkem enchondromatózy distálního femoru s destrukcí růstové ploténky, 1x přerůst kontralaterálního femoru po fraktuře. Průměrný věk na začátku prolongace byl 10 (4–16) roků. Komplikace byly stratifikovány na mírné, závažné a kritické. Ke zpracování bylo užito řady statistických testů.

Výsledky: Průměrné celkové prodloužení stehenní kosti u všech pacientů bylo 40,2 mm (SD +-11,1), index osteotomie (OI) 41 % (SD +- 9,8), procento prodloužení (LP) 10,9 % (SD +-3,8), index prodloužení (LI) 14,5 dnů/cm (SD +-3,5), index hojení (HI) 52,6 dnů/cm (SD +-20,1), index konsolidace (CI) 93,3 dnů/cm (SD +- 40,0). Počet komplikací : mírné 11 (39,2 %) závažné a kritické 8 (28,6 %). 14 pacientů tj. 53,8 % bylo zcela bez komplikací. Dvě současné komplikace se vyskytly u pěti pacientů (tj.     17,9 %). Byl prokázán statisticky významný rozdíl v hodnotách procenta prodloužení (LP) vzhledem k počtu komplikací (p = 0.019). Nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi indexem hojení (HI) a věkem v době operace (p = 0.836), respektive pohlavím (p = 0.546). (Mann-Whitneyův test). Vztah indexu osteotomie (IO) versus index hojení (HI) byl statisticky nevýznamný (p = 0.492) a stejně tak i vztah typu osteotomie (oscilační nebo Gigli pilou) a výskytem komplikací (p = 1.000) (Fisherův exact test). Korelace indexu prodloužení (LI) a indexu hojení (HI) byla statisticky významná (p < 0.001).

Diskuze: Výsledky hojení prolongací odpovídaly přibližně údajům jiných autorů z hlediska indexu hojení a indexu konsolidace. Nižší počty komplikací hlavně fraktur regenerátu mohly být dány tím, že v této studii bylo menší procento prodloužení a důsledným doléčením regenerátu včetně jeho dynamizace v období konsolidace, respektováním podmínky tří průkazně vytvořených kortik.

Závěr: Předpoklad jednoho z autorů (J.P.), že pomalejší start prolongace ovlivní pozitivně index hojení, se nenaplnil.

Key words: femur lengthening-external fixator-complications.

Předvrtané versus nepředvrtané hřebování diafyzárních zlomenin tibie. Výsledky prospektivní randomizované studie

J. Trlica, T. Dědek, M. Kočí, K. Šmejkal, J. Folvarský J, J. Zahradníček, T. Holeček, I. Počepcov, I. Žvák, M. Frank

Chirurgická klinika FN a LFUK Hradec Králové

Cíl: Srovnání výsledků léčby diafyzárních zlomenin tibie předvrtaným a nepředvrtaným hřebem.

Materiál a metoda: Klinická prospektivní randomizovaná studie. Od prosince 2005 do března 2009 bylo celkem zařazeno 76 zlomenin u 75 pacientů. Tři pacienti byli v průběhu studie vyřazeni a jeden zemřel. Do studie byli zařazeni pacienti přijímáni s diafyzární zlomeninou bérce splňující výběrová kritéria. Prospektivně byly sledovány faktory definující závažnost poranění, byl zaznamenán průběh operace a hospitalizace a výskyt časných a pozdních komplikací. Kontrolní RTG byly prováděny každé 4 týdny až do zhojení skeletu. Funkční výsledky byly vyhodnoceny minimálně rok po operaci.

Výsledky: 71 zlomenin u 70 pacientů je v současné době zhojeno. 34 pacientů se 35 zlomeninami bylo ve skupině s nepředvrtaným hřebováním (9 žen a 25 mužů, o průměrném věku 39 let). 36 pacientů se 36 zlomeninami (24 mužů, 12 žen o průměrném věku 36 let) bylo ošetřeno předvrtaných hřebem. Injury severity score (ISS) se v první skupině pohybovalo v rozmezí 4–25 (ø 6,34), ve druhé skupině bylo ISS  v rozmezí 4–18 (ø 6,83).  Ve skupině nepředvrtaného hřebu bylo 33 zavřených (0.–11; I.–16; II.–6) a 2 otevřené (I.–0; II.–1; III.A–1) zlomeniny. Předvrtaným hřebem bylo ošetřeno 23 zavřených (0.–11; I. –9; II.–3) a 13 otevřených (I.–5; II.–5; III.A–3) zlomenin. Délka operace byla delší v průměru o 20 minut při předvrtaném hřebování, 98 versus 78 minut. Délka hojení zlomenin v týdnech byla v obou skupinách bez statisticky významného rozdílu, 17,94 nepředvrtaný hřeb versus 17,17 předvrtaný. 4 pacienti s nepředvrtaným a 3 s předvrtaným hřebem měli prodloužené hojení zlomeniny (28–44 týdnů). U žádného z pacientů v obou skupinách nedošlo k infekční komplikaci, ztrátě repozice, nutnosti reoperace nebo zhojení pakloubem. Ke kontrolnímu vyšetření se dostavilo 64 ze 70 pozvaných (92 %) pacientů. 30 ze skupiny ošetřené nepředvrtaným hřebem a 34 ze skupiny léčené předvrtaným hřebem. Funkční výsledky hodnocené IOWA, Lysholm a Karlstrom-Olerud skóre jsou v obou skupinách srovnatelné.

Závěr: Klinické i funkční výsledky jsou v obou skupinách srovnatelné a není evidentní výhoda v použití žádné z metod.

Osteosyntéza zadní hrany tibie - prevence rozvoje poúrazové artrózy hlezna a chronické tibiofibulární nestability

B. Těknědžjan, R. Hart, D. Náhlík, T. Kozák,  

Ortopedicko-traumatologické oddělení Nemocnice Znojmo

Úvod: Zlomenina zadní hrany tibie je relativně časté poranění hlezenního kloubu. Vzniká nepřímým násilím. Nejčastější mechanizmus úrazu je zevní rotace + abdukce + dorsiflexe nohy, kdy může dojít k ruptuře tibiofibulární syndesmózy, odlomení zadní hrany tibie (Volkmannův fragment) nebo kombinaci obou. Zlomeninu diagnostikujeme pomocí CT vyšetření. CT vyšetření pomůže stanovit velikost fragmentu, kongruenci kloubu a zejména vztah fragmentu k zadnímu tibiofibulárnímu vazu.

Cílem léčby je obnovení normálního tibiofibulárního vztahu a kongruence tibiální kloubní plochy.

Osteosyntézu zadní hrany tibie indikujeme, pokud odlomená část zaujímá více než 20 % kloubní plochy tibie a pokud je přítomna subluxace fibuly.

Materiál a metody: V období červen 2006 – červen 2008 byla na našem pracovišti diagnostikována zlomenina zadní hrany tibie u 48 pacientů. U 30 pacientů (s fragmentem < 20% kloubní plochy) jsme provedli osteosyntézu hlezna bez ošetření odlomené zadní hrany tibie. Operačně jsme ošetřili zadní hranu tibie u 18 pacientů. Průměrný věk byl 42 let (19–66 let). Operační přístup jsme zvolili dle CT vyšetření (posteromediální, posterolaterální). Posteromediální přístup jsme zvolili v 9  případech, kdy fragment byl spojený s mediálním malleolem. Posterolaterální přístup jsme použili v 5 případech, kdy fragment byl fixovaný k zadnímu tibiofibulárnímu vazu. Zavedení šroubu z miniincize nad přední plochou tibie volíme  raritně, a to pouze při velkém Volkmannově fragmentu, který zůstává bez posunu jak vzhledem k fibule, tak i ke kloubní ploše. Osteosyntézu jsme provedli pomocí kanylovaných tahových šroubů o průměru 3,5 a 4,0 mm.

Výsledky: Hodnocení výsledků léčby bylo provedeno při použití skórovacího schématu Foot and Ankle Outcome Score (FAOS). Skórovací systém FAOS sleduje 5 oblastí: bolest, klinické příznaky, pohyblivost při každodenních činnostech, pohyblivost při sportovní a rekreační činnosti, kvalitu života (v bodovém rozpětí 0 až 100). 16 pacientů (88,9 %) dosáhlo více jak 90 bodů a 2 pacienti (11,1 %) 80–90 bodů. U pacientů ošetřených dle uvedeného schématu jsme se zatím nesetkali s rozvojem artrotických změn ani se vznikem kostních cyst v oblasti zadní hrany tibie.

Závěr: Pokud není zadní hrana tibie ošetřena, může dojít k porušení kongruence kloubní plochy tibie a po zhojení často vznikají kostní cysty v této oblasti. Dále hrozí chronická subluxace fibuly a talu. To vše přispívá k rozvoji artrózy hlezna, bolestivosti, omezení hybnosti v talokrurálním kloubu a snížení kvality života pacientů.

Jsou osteosyntézy zlomenin kotníků snadné?

Are malleolar fractures easy to treat?

P. Wendsche

Úrazová nemocnice v Brně

Rychle a jednoduše zařazuje méně zkušený lékař zlomeninu v oblasti hlezenního kloubu do tří typů A-C podle Webera, poněvadž lehce odhadne, kde je tibiofibulární syndesmóza uložena. Není-li však morfologie zlomeniny distální fibuly krátká a šikmá (nejčastěji), nýbrž dosahuje dlouhou „štípou“ (spirální) někdy až několik centimetrů proximálně, váhá a píše do dokumentace „Zlomenina typu Weber B až C“. Je asi zbytečně podotýkat, že je to nesmysl, poněvadž mechanizmus úrazu je totálně rozlišný: U zlomenin typu Weber B se jedná vždy o mechanizmus supinační, přičemž u zlomenin typu Weber C o mechanizmus pronační. Abychom tento mechanizmus a potažmo i operační strategii dobře stanovili, je dobře zeptat se na úrazový mechanizmus, anebo podle morfologie rentgenového snímku používat Lauge-Hansenovou klasifikaci, která úrazový mechanizmus více zohledňuje.

Lékař by si měl uvědomovat, že poškození kloubních struktur probíhá postupně (a může v každém stádiu končit), ale vždy podle pravidla:

(1) U supinačních zevně rotačních (everze) zlomenin (až 70 % všech zlomenin v oblasti hlezenního kloubu) se nejdříve zraní přední část tibiofibulárního vazu, poté laterální malleolus buď krátce šikmo nebo spirálně. Zadní část syndesmózy se zraní zřídka a jen v případě, není-li odlomená zadní hrana tibie (Volkmannův trojúhelník). Naposledy se zraní mediální kotník (nebo lig. deltoidea) příčnou až šikmou zlomeninou. Je-li tedy Volkmannův trojúhelník odlomen (zadní část syndesmózy je zachována!) zůstává vidlice po správné osteosyntéze laterálního kotníku stabilní a tzv. trikortikální syndezmální šroub je zbytečný. Více horizontálně uložená zlomenina vnitřního kotníku vyžaduje strmější zavedení spongiózních šroubů. Weber někdy zavedl 3.5mm šroub směrem proximálně-kaudálně, aby docílil nutnou interfragmentární kompresi (osobní sledování).

(2) U pronačních zlomenin je vždy první „stres“ na mediální straně (vaz nebo malleolus), poškození pokračuje rupturou přední a následně zadní částí syndesmózy a v posledním stádiu se láme fibula nad syndesmózou (někdy až pod hlavičkou). Osteosyntéza často víceúlomkové zlomeniny diafýzy fibuly může být obtížná. Často se používá metoda přemosťující dlahy nebo nitrodřenové stabilizace (Kirschnerův drát). Sledované chyby osteosyntéz jsou: valgózní nebo varózní malposice distální fibuly, diskongruence fibulotalárního kloubu (rotací fibuly!), nejčastěji se však najde zkrácená fibula. Autor analyzuje kazuistikami vzniklé chyby.

TEP hlezenného kloubu v poúrazové indikaci

R. Hart, P. Šváb, R. Bárta

Ortopedicko-traumatologické oddělení Nemocnice Znojmo

Znalost anatomie, biologie, kinematiky a biomechaniky hlezenního kloubu jsou nutnými předpoklady pro konstrukci endoprotézy a zejména pro operační techniku při implantaci. Je-li anatomie porušena, musí být téměř nebo úplně obnovena během operačního výkonu. Ligamentózní aparát musí být vyvážen nebo rekonstruován, je-li poraněn. Náhrada kloubu by měla dovolovat co největší rozsah pohybu, měla by respektovat normální osu rotace kloubu a umožňovat sdružený pohyb talu v hlezenné vidlici. Komplexní ošetření jednotlivých struktur při operaci je toho nezbytnou podmínkou. V případě komplikací musí mít operatér v záloze alternativní, pokud možno endoprotézu zachovávající výkon.

Klíčová slova: artróza, totální endoprotéza hlezna, chirurgická technika

Náhrady hlavičky radia v traumatologii

V. Ječmínek, L. Pleva, M. Šír

Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta OU Ostrava

ÚVOD: Zlomenina hlavičky radia je nejčastější zlomenina loketního kloubu. Používáme klasifikaci dělení zlomeniny hlavičky radia do tří typů dle Hotchkisse. Zlomeniny I. typu jsou jednoduché zlomeniny hlavičky radia nebo krčku, kdy dislokace kloubní plochy je do 2 mm, bez blokace mechanického pohybu v loketním kloubu. Zlomeniny II. typu jsou zlomeniny hlavičky radia a krčku, kdy dislokace kloubní plochy je větší jak 2 mm, bez blokace mechanického pohybu v loketním kloubu. Zlomeniny III. typu jsou zlomeniny hlavičky radia a krčku tříštivého charakteru - tří a více fragmentové s blokací nebo bez blokace mechanického pohybu v loketním kloubu. Zatím co I. a II. typ zlomeniny je určen ke konzervativní terapii nebo operační léčbu metodou ORIF, tak u III. typu je možností volby léčby náhrada hlavičky radia endoprotézou.

MATERIÁL A METODY:  Během posledního roku jsme na našem pracovišti použili tuto metodu 7krát u 6 pacientů (u jednoho pacienta oboustranně). Ve dvou případech  s osteosyntézou proximální ulny pro souběžnou zlomeninu a ve dvou případech byla zlomenina hlavičky radia u luxace předloktí s poraněním vazů loketního kloubu.

U všech pacientů jsme použili pyrocarbonovou necementovanou hlavičku radia, která se skládá z dříku - volitelnost ze čtyř velikostí a vlastní hlavičky – volitelnost ze tří velikostí (20mm, 22mm, 24mm v průměru).

Operační přístup jsme použili laterodorzální - řez od radiálního epikondylu ventrálně s podélným protětím radiálního kolaterálního vazu a anulárního ligamenta. Po odstranění fragmentů hlavičky radia jsme zarovnali okraj krčku radia a po vytvoření preformované dutiny ve spongióze radia jsme zanořili hlavičku radia s dříkem. Velikost dříku - šířku jsme volili vizuálně dle velikosti dřeňové dutiny a velikosti nástroje na preformování dutiny, délku krčku pak dle šablony, která měří vzdálenost od zarovnaného okraje krčku radia k hlavičce humeru. Velikost hlavičky jsme měřily pomocí poskládání jednotlivých fragmentů odstraňované hlavičky. Po zanoření dříku s hlavičkou a repozici (zakloubení) jsme kontrolovali volný pohyb hlavičky radia - jak rotaci, tak flexi a extenzi v loketním kloubu (volný skluz po hlavičce humeru). Poté jsme zrekonstruovali anulární ligamentum, kloubní pouzdro a postranní radiální vaz.

Po operaci jsme končetinu fixovali po dobu 3 týdnů vysokou sádrovou dlahou nebo ortézou. Následovala rehabilitační terapie. Během rehabilitace jsme pacienty kontrolovali co 2 týdny a upravovali rehabilitační terapii. U dvou pacientů jsme indikovali ústavní rehabilitační terapii.

VÝSLEDKY: Dva pacienti jsou po ukončené rehabilitaci. Jeden po oboustranné endoprotéze. Mají plnou hybnost v loketním kloubu, bez instability a bez bolestí, s plným návratem do pracovního procesu. Ostatní čtyři jsou na přelomu květen-červen 2011 v rehabilitačním procesu. Infekci jsme nezaznamenali.

ZÁVĚR: Endoprotézu hlavičky radia u vícefragmentových zlomenin považujeme za dobrou alternativu řešení těchto poranění. Prospektivní studie zatím není ukončena, dle našich prozatímních  zkušeností jsou výsledky léčby velmi dobré.

Přínos multidetektorové výpočetní tomografie hrudníku k indikaci stabilizace hrudní stěny u blokové zlomeniny žeber

F. Vyhnánek, D. Jírava, M. Očadlík, D. Škrabalová¹

Traumatologické centrum FNKV, ¹Radiodiagnostická klinika, FNKV a  3.LF UK, Praha

Úvod: Deformita a instabilita hrudní stěny při blokové zlomenině žeber je závažným následkem zlomeniny  4 a více sousedních žeber ve dvou etážích (někdy i se zlomeninou sterna). Bloková zlomenina žeber je většinou spojena s poraněním plíce (kontuze, ruptura  nebo lacerace) s rozvojem pneumotoraxu nebo hemotoraxu. Časná intubace a mechanická ventilace je základním opatřením konzervativní léčby blokové zlomeniny žeber s respirační dysfunkcí. Operační stabilizace blokové zlomeniny žeber je indikována na základě klinického obrazu progresivní respirační dysfunkce a výsledků zobrazovacího vyšetření (v současné době MDCT). Senzitivita multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) u hrudního traumatu je podstatně vyšší než u tradičního rtg hrudníku v detekci jak poranění hrudní stěny, tak i nitrohrudních orgánů.

Nemocní, metoda:  MDCT  je prováděno u závažných poranění hrudníku jako součást standardního vyšetření při přijetí do Traumatologického centra  FNKV. Výsledek 3D projekce MDCT hrudníku byl zařazen jako součást indikačních kritérií  k provedení osteosyntézy žeber včetně revize prokázaného poranění plíce u 12 zraněných. Vedle  klinických kritérií jako byla respirační nedostatečnost při odpojení zraněného od ventilátoru s významným paradoxním pohybem hrudníku, byla indikace doplněna o výsledek 3D projekce MDCT hrudní stěny se zobrazením rozsahu deformity a stupně dislokace žeber zvláště do pleurální dutiny. Operace byla provedena  v období od 1 hodiny do 7 dnů po příjetí. Operační přístup  byl  stanoven  podle  předpokládaného rozsahu stabilizace žeber, většinou šikmou incizí  posterolaterálně  s uvolněním zlomených žeber. K nitrohrudní revizi byl rozšířen defekt v mezižeberních svalech v místě zlomeniny žeber. Vedle sutury plíce u 6 zraněných byl cíleně odstát  hemotorax. Po zavedení hrudního drénu byla stabilizovaná žebra dlažkami  (Medin, Synthes).

Výsledky:  V pooperačním období bylo u 11 nemocných krátkodobě pokračováno v umělé plicní ventilaci. Pooperační průběh byl bez komplikací. 3D projekce hrudníku  pomocí MDCT zobrazila rozsah uvolněného hrudního segmentu a přesnou lokalizaci se stupněm dislokace zlomeniny žeber..

Závěr: 3D projekce pomocí MDCT u blokové zlomeniny žeber upřesnila předoperační rozvahu  potřebné osteosyntézy žeber a  volbu přístupu. MDCT je modalitou volby v diagnóze i současného nitrohrudního poranění. Specifickým  benefitem u blokové zlomeniny žeber je možnost vyhodnocení významu uvolněného hrudního segmentu pro mechanickou dysfunkci při dýchání k indikaci jeho chirurgické stabilizace.  

Sexuologicko-andrologické aspekty pánevních poranění

T. Šrámková, J. Filipinský, L. Paša, J. Kočiš

Úrazová nemocnice v Brně, Klinika traumatologie LFMU

Porucha erekce je nejčastějším důsledkem poranění pánve, její výskyt je popisovaný od 23–80 %. Etiologie je neurogenní, vaskulární (arteriální nebo venookluzivní) a spolupodílejí se sekundární psychogenní vlivy (socioekonomické důsledky traumatu, rozpad partnerského vztahu nebo frustrace ve vztahu, anticipační úzkost před stykem). Patofyziologické faktory zahrnují dysfunkci kavernózních nervů a porušenou henmodynamiku penisu i sekundární psychogenní vlivy. Porucha erekce (erektilní dysfunkce, ED) vzniká jako důsledek  otevřeného poranění nebo jako důsledek reparačních procesů či jatrogenně během chirurgické intervence na kostech a měkkých tkáních důsledkem hematomů vzniklých a lokalizovaných uvnitř pánevního kruhu, kde jsou lokalizovány nervy pánevního plexu. Signifikantně častěji vzniká poškození erektilní funkce u pánevního poranění typu B a C. V léčbě se uplatňuje nejčastěji, až v 80 %, perorální léčba  I-PDE5 (inhibitory fosfodiesterázy 5), další možností je intrakavernózní léčba prostaglandinem E1. Spolupráce partnerky je nezbytná. Cílem léčby ED po pánevním poranění je párová sexuální satisfakce.

Na našem pracovišti jsme retrospektivně zhodnotili u 56 nemocných po pánevním poranění erektilní funkci. 26.8 % trpělo ED. Muži, trpící ED, byli signifikantně starší (46 let vs 36 let, p=0.005) než muži bez ED, úraz se jim přihodil ve vyšším věku (43 vs 31 let, p=0.007). Signifikantně častější byl výskyt ED u nemocných s klasifikací pánevního poranění typ B a C (p=0.023). U 85% poraněných byla úspěšná perorální léčba I-PDE5 (sildenafil, tadalafil), u 15 % byla zavedena intravernózní léčba prostaglandinem E1.

Fixace po operaci měkkého kolena: Sádra, ortéza nebo nic?

R. Veselý

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LFMU Brno

S rozvojem artroskopických metod se rozšiřuje i spektrum operačních výkonů. Maximum operací se provádí na měkkém koleně. S tím souvisí i potřeba rozvíjení metod rehabilitace.

Jsou probrány nejčastější metody operace měkkého kolena a možnosti a nutnosti pooperační fixace se zaměřením na pooperační rehabilitaci.

Sádrová fixace je v současné moderní traumatologii používána jen jako metody dočasné fixace a pro potřeby transportu. Po rekonstrukčních výkonech na vazech dominuje pooperační naložení ortézy, nejprve rigidní a následně výměna za flexibilní. Délka použití se liší od zvyklostí pracoviště.

Proč LCP implantáty občas selhávají?

P. Wendsche

Úrazová nemocnice v Brně

Nová generace „úhlově stabilních“ dlah neumožňuje uvolnění šroubů v dlaze, zabraňuje tak komplikacím hojení zlomenin. Šrouby jsou „uzamčeny“ v dlaze (závit).  Dlahy jsou tedy považovány za „stabilnější“. Všeobecně jsou veškeré dlahy používané buď pro osteosyntézy „absolutní stability“  a nebo „relativní stability“. Interfragmentární kompresi (principem Dynamic Compression Plate) lze aplikací této dlahy docílit pouze použitím klasických šroubů do „dynamické jednotky“ kombinovaného otvoru (mají pouze některé dlahy). Chceme-li tedy osteosyntézou dlahovou technikou docílit interfragmentární kompresi (pro „absolutní“ stabilitu-princíp DCP), nelze používat zamykatelné šrouby.

Nemůžeme-li je používat samostatně pro „absolutní“ stabilní osteosyntézu, a používáme-li je pro osteosyntézu „relativní stability“, musíme tedy respektovat biomechanické vlastnosti tohoto implantátu jako „přemosťující dlahy“ tak, jak je respektujeme použitím zevního fixátoru.

Chceme-li ale podle „Principů léčení zlomenin“ docílit „absolutní stabilitu“ (nitrokloubní zlomeniny, někdy zlomeniny v oblasti metafyzární nebo u přechodu diafýzy-metafýzy), může tento biomechanicky stabilní implantát chránit izolovaně aplikované kompresní („tahové“) šrouby.

Zásadně tedy lze používat úhlově stabilní dlahy:

1. samostatně jako přemosťující implantát – brigding plate (metoda „relativní stability“) nebo
2. jako chránicí dlahu – protecting plate (metoda „absolutní stability“).

Oba principy ale mají rozlišné biomechanické vlastnosti, a tím rozlišné operační techniky. Každá zlomenina má svou „osobnost - personality“ a záleží na chirurgovi, aby tyto biologické a biomechanické podmínky zlomeniny před aplikací implantátu analyzoval. Nerespektuje-li tyto podmínky zlomeniny a nezvolí-li správný způsob použití nového (skutečně až někdy „zázračního“) implantátu, nenechá selhání osteosyntézy na sebe dlouho čekat.

Autor ukazuje ve své kazuistice, kde došlo k pochybení a kde implantát a operační metoda selhala.

Zlomeniny horního konce stehení kosti

B. Marvanová, L. Kopp

Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

Cílem práce je představit metody osteosyntézy horního konce stehení kosti používané na práci autorů.

Autoři představují jednotlivé metody se zdůrazněním k jejich indikacím pro řešení různých typů zlomenin horního konce stehení kosti. Na obrazové dokumentaci ukazují operační postup osteosyntézy metodou PFN A.

Transplantace menisku

J. Lorencová , K. Chrudimská

Úrazová nemocnice v Brně

Nejčastější důvod k operaci kolenního kloubu je poranění menisku.Vnitřní meniskus je 5krát častěji poraněn než zevní. K poranění dochází rotačním mechanizmem při sportu nebo při vzniku artrózy. Při diagnostice se zaměřujeme na anamnézu, klinické vyšetření, RTG, SONO a MRI. Poranění menisku řešíme menisektomií totální, subtotální, resekční a reinzercí.

Transplantace menisku se stala nadějí pro pacienty po totální menisektomii. Jedná se o přenos tkáně menisku od dárce. Štěpy nám dodává Tkáňová banka ve Fakultní nemocnici Brno a jsou uloženy ve dvou sterilně zatavených obalech v mrazícím boxu při – 80°C. Při transportu na sál je štěp uložen v boxu se suchým ledem, při kterém dochází k pomalému rozmražování.

Na sále je štěp naložen do fiziologického roztoku s ATB. Po úplném rozmražení upravujeme štěp do požadovaného tvaru. Do obou rohů menisku naložíme Orthocord stehy a zanecháváme zde malé časti kostní tkáně pro lepší adaptaci. Následuje resekce jizvy po menisektomii až do prokrvené části menisku a zpřehledníme si kolenní kloub pomocí nástrojů. Schaverem s kostní frézou si vytvoříme lůžko v přední a zadní části plata, do kterého následně vyvrtáme Ki drátem kanál pro protažení vázacího drátu. Vázacím drátem protáhneme Othocord steh a tím vtáhneme štěp do kloubu. V přední a zadní části plata jsou stehy pevně dotaženy. Do menisku se postupně po jeho celé délce naloží PDS stehy.

V zadní části kloubu používáme na fixaci Ultra fast fix, protože se tam s PDS stehy nedostaneme. Po operaci provedeme bandáž operované končetiny a přiložíme ortézu. Výsledky jsou, dle pozorování našich pacientů i dle zahraničních autorů, povzbudivé.

Kazuistika - Dilacerační poranění distálního bérce na Urgentním příjmu

V. Oslzlá

Úrazová nemocnice v Brně

Klientka s morbidní obezitou (130 kg), doma uklouzla na WC a způsobila si otevřenou luxační frakturu levého hlezna.

Přivezena Zdravotnickou záchrannou službou na Oddělení urgentního příjmu do Úrazové nemocnice Brno.

Pacientka s dilaceračním poraněním dolního konce bérce. Je popisován průběh přijetí, základního ošetření na urgentním příjmu, včetně rtg a klinické diagnostiky. Po nezbytné přípravě je přeložena na Anesteziologicko-resuscitační oddělení. Provedena operace – naložení zevního fixátoru.

Je prezentována kazuistika, včetně fotodokumentace a rtg snímků.

Kazuistika nemocného se zevním fixátorem a V.A.C. systémem

L. Krejčí, M. Sokolová

Klinika traumatologie, Úrazová nemocnice v Brně

Úvod: Kazuistika popisuje péči o pacienta se zevním fixátorem a V.A.C. systémem po poranění dolních končetin.

Kazuistika: 52letý muž byl do Úrazové nemocnice v Brně přeložen  k operačnímu řešení po primárním ošetření v nemocnici okresního typu. Skok z výšky způsobil frakturu diafýzy tibie, frakturu fibuly s dislokací vpravo a frakturu obou patních kostí.

Je popsán sled operačních řešení a následná problematika ošetřovatelské péče. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny a řešeny vzhledem k léčebnému režimu a individuálním potřebám pacienta. Nedílnou součástí léčebného režimu byla rehabilitace.

Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování po zvládnutí komplikací a po zvládnuté edukaci týkající se celkového léčebného režimu.

Závěr: Celkový léčebný proces u pacienta s komplikovaným poraněním dolních končetin je náročný nejen pro pacienta vzhledem k návratu do běžného života, ale vyžaduje vysokou úroveň profesionality všech členů ošetřujícího týmu.

Léčení rozsáhlých dekubitů u para a tetraplegických pacientů s podtlakovým systémem V.A.C

R. Doležalová¹, V. Krass², H. Vlachová², P. Wendsche²

¹FN Brno-Bohunice, Klinika úrazové chirurgie-Spinální jednotka, ²Úrazová nemocnice Brno

Prevence proleženin (dekubitů) je pevnou součástí ucelené ošetřovatelsko-rehabilitační péče na spinálních jednotkách. Ne drahé technické vybavení, ale pravidelné polohování plegického pacienta je základem prevence. Od samého začátku provozu na Spinální jednotce v Brně kombinujeme polohovací režim  s použitím speciálních matrací a lůžek, které  personálu ošetřovatelský proces polohování ulehčují. Nejvíce doporučena je poloha na břiše, která ovšem zvláště u těžce poraněných a polytraumatizovaných pacientů na ARO nelze snadno uskutečnit. „Sandwichovo lůžko“ se přitom těší oblibě.

Ještě před existencí sítě spinálních jednotek byl právě překlad plegického pacienta do stávajících rehabilitačních zařízení nemožný pro rozsáhlé dekubitální defekty. Pro kvalitní plastické krytí chyběly zdravé areály kůže. Výzkumným záměrem Interní Grantové Agentury MZ ČR (prof. MUDr. J. Veselý a kol.) byla vypracována metoda expanze kůže nad nafukovacím balónkem. Příbytek kůže pak umožnil plastické krytí.

Rozhodující pro úspěch plastického ošetření je biologická situace celé rány a hlavně dna defektu. Latentní infekce v dekubitálním defektu a avitální situace okrajů rány nesvědčí pro úspěšné ukončení celého procesu. Po dlouholeté snaze se systém podtlakové terapie začal i u nás používat a v posledních letech se podařilo metodu zavádět za pevnou součást léčení vzniklých dekubitů. Tyto systémy jsou neinvazivní, které podporují a urychlují hojení ran. Speciální přístroj vytvoří pomocí speciální hadičky na místě rány podtlak, který způsobuje přes pěnovou houbu permanentní odsávání sekretu z rány. Uzavřené prostředí vlhkého hojení ran stimuluje růst granulační tkáně (1), zabraňuje neumožněním zpětného toku sekundární infekce ran (2), stahuje negativním tlakem okraje rány (3), odsává stále vniklý sekret a redukuje tak bakteriální kolonizaci rány (4) a snižuje vzniklý edém rány (5), což vede k lepšímu prokrvení oblasti a koneckonců k lepším hojícím podmínkám. Hygienický, uzavřený systém umožňuje zlepšení ošetřovatelského proces u pacienta.

Indikace pro použití systému jsou traumatické rány, hluboké popáleniny, chronické rány jako dekubity a neuropatické defekty. Rádi je používáme na traumatologickém oddělení na rozsáhlých incizích při léčení kompartment syndromů končetin.

Zevní fixace u otevřených zlomenin bérce

B. Vašíčková, E. Svobodová, R. Veselý

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LFMU Brno

Otevřené zlomeniny bérce jsou stále závažným terapeutickým problémem. Se vzrůstajícím počtem vysokoenergetických úrazů přibývá i těchto poranění. Při léčení těchto úrazů se musíme zaměřit nejen na léčbu poraněných kostí, ale i měkkých tkání. Důležitým atributem léčení je i zamezení vzniku infekce. V souboru jsou hodnoceni pacienti s otevřenými zlomeninami bérce ošetření zevním fixátorem. Jsou hodnoceny typy použitých fixátorů a typy montáží. Samostatně je řešena otázka komplikací při použití zevních fixátorů. U otevřených zlomenin je poranění skeletu provázeno defekty měkkých tkání. Jsou probrány i metody rekonstrukce měkkých tkání. Jsou prezentovány jednotlivé kazuistiky včetně obrazové dokumentace. Otevřené zlomeniny bérce zejména III. stupně jsou úrazy, které vyžadují současnou léčbu skeletu a měkkých tkání. Ta je realizována naložením zevních fixátorů. Jako nejvhodnější se jeví naložení unilaterálních kloubových fixátorů s možností repozice zlomeniny ve všech rovinách. Zlomeniny, které zasahují do blízkosti kolenního a hlezenného kloubu, je vhodné ošetřit hybridním fixátorem, který umožňuje pohyby kloubů.

Poranění bérce z pohledu instrumentářky

S. Procházková, L. Mikšíková

Úrazová nemocnice Brno, Klinika traumatologie LFMU Brno

Indikace k operačnímu léčení bérce jsou dnes postaveny velice široce. V posledních letech se operují téměř všechny zlomené bérce, protože se tak vyhneme nevýhodám dlouhodobého znehybnění, umožníme časnou mobilizaci sousedních kloubů a zkrátíme celkovou dobu léčení.

Riziko infekce lze minimalizovat správnou operační technikou (hřebování, dlahová technika, zevní fixáter).

Z pohledu instrumentářky se jedná o široký záběr znalostí operačních postupů a instrumentárií. Zaměřily jsme se na typy zlomenin řešených dlahovou technikou, přehled instrumentárií. Vše je dokumentováno RTG snímky jednotlivých operačních řešení.

Výskyt kompartment syndromu u poranění bérce

I. Štefková, R. Madejová

Úrazová nemocnice Brno

Kompartment syndrom je časná komplikace vysokoenergetických úrazů, postihuje nejčastěji oblast bérce.

Řešením kompartment syndromu je fasciotomie, tj. výkon, který je indikován jako urgentní operace.

Následky kompartment syndromu mohou být velmi závažné a pro pacienty invalidizující, konkrétně na bérci jsou to parézy nervu fibularis a nervu tibialis s následnou poruchou stereotypu chůze.

V práci je hodnocen výskyt kompartment syndromu na bérci za posledních 10 let, včetně následků a komplikací jsou předneseny jednotlivé kazuistiky.

Předoperační a pooperační péče o pacienty s malleolárními frakturami

M. Peřinová, L. Bukovjanová

Středomoravská nemocniční a. s. – o. z. Nemocnice Přerov

Autorky se v přednášce zabývají moderní ošetřovatelskou péčí o pacienty se zlomeninami hlezna a dávají ucelený popis o péči o pacienta s malleolárními frakturami od příjmu na lůžkové oddělení až po jeho propuštění.

První část přednášky se zabývá rozdělením a klasifikací zlomenin hlezna.

Následující část  je zaměřena na předoperační péči včetně preventivních opatření týkajících se jednak farmakologické prevence TEN, infekčních komplikací, tak prevence stranové záměny.

V poslední části přednášky je důkladný popis pooperační péče od překladu z operačního sálu po propuštění z lůžkového zařízení. Důraz je kladen na důslednou RHB, prevenci tromboembolických komplikací, kontrolu a převazy operační rány a v neposlední řadě i tlumení pooperačních  bolestí.