Kompresivní zlomeniny obratlových těl hrudní páteře u dětí: diagnosticko-léčebný algoritmus

Souhrn

Cíl:
Cílem naší práce bylo zhodnocení a optimalizace diag-nosticko-léčebného algoritmu kompresivní zlomeniny obratlových těl hrudní páteře používaného na našem pracovišti a doporučení pro širší odbornou veřejnost.

Metody:
Do retrospektivní studie bylo zařazeno 189 pacientů léčených na KDCHT v Praze Krči s diagnózou kompresivní zlomenina hrudního obratle v období tří let (2010–2012). Diagnóza byla stanovena na podkladě úrazové anamnézy, RTG a klinického vyšetření. Sledovali jsme klinické příznaky pacientů, hodnotili indikaci k hospitalizaci, k MR vyšetření, termín zahájení fyzioterapie včetně vertikalizace a celkovou dobu hospitalizace.

Výsledky:
U 124 ze 189 (65,6 %) pacientů bylo provedeno MR vyšetření, které u 98 ze 124 (79 %) pacientů potvrdilo zlomeninu. Celkem 154 (89 %) pacientů bylo léčeno za hospitalizace. Rehabilitace byla u těchto pacientů zahájena po odeznění bolestí průměrně 5,7 dní od úrazu a následný den byli pacienti vertikalizováni. U 125 ze 189 (66,1 %) byly diagnostikovány mnohočetné fraktury Th obratlů. Délka hospitalizace byla 7 ± 3,6 dní.

Souhrn:
Kompresivní zlomeniny Th páteře diagnostikujeme na základě anamnestických údajů, RTG a klinického vyšetření jehož součástí je i neurologické vyšetření. Diag-nostika má být u skeletálního traumatu obratlů doplněna MR vyšetřením, aby bylo možné odlišit čerstvé kompresivní zlomeniny od staršího poranění, vývojových a neúrazových tvarových změn obratlových těl. Pacienty s čerstvou zlomeninou hospitalizujeme a indikujeme klidový režim. Po odeznění bolestí zahajujeme fyzioterapii a vertikalizaci.

Klíčová slova:
Kompresivní zlomenina Th páteře, MR vyšetření, etiologie, léčebný algoritmus.

Úvod

Poranění páteře je u dětí málo časté a představuje pouze 3 % všech úrazů v dětském věku [5]. Anatomické a biomechanické odlišnosti rostoucích obratlů způsobují rozdíly mezi poraněním v dětském a dospělém věku [3]. Pro poranění dětské páteře není vhodné používat klasifikaci zlomenin pro dospělé pacienty, tu lze využít pouze u adolescentů. Celosvětově je nejrozšířenější AO klasifikace z r. 1994, která rozlišuje tři základní typy zlomenin. Do naší studie jsme zahrnuli pouze pacienty se zlomeninou typu A, t. j. poranění obratlového těla s kompresí bez poranění zadních elementů [6] (tab. 1). Algoritmus diagnostiky a terapie u diagnózy kompresivní zlomeniny Th páteře není v literatuře jasně stanoven. Cílem naší práce bylo zhodnocení a optimalizace diagnosticko-léčebného algoritmu kompresivní zlomeniny obratlových těl hrudní páteře používaného na našem pracovišti.

Metody

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 189 pacientů, léčených na našem pracovišti s diagnózou kompresivní zlomeniny jednoho, či více hrudních obratlů za období tří let (2010 – 2012). Sledovali jsme příčinu úrazu, klinické příznaky (přítomnost poklepové bolestivosti hrudní páteře, spasmus zádových svalů, subjektivní pocit bolesti zad, vyražený dech v anamnéze, iradiaci bolestí), dále interval do odeznění bolesti, zahájení fyzioterapie a následnou vertikalizaci pacienta. Byla sledována i celková doba hospitalizace. Diagnóza byla stanovena na základě úrazové anamnézy, klinického a RTG vyšetření. Nativní RTG snímky byly zhodnoceny ve dvou standardních projekcích – bočné a předozadní (obr. 1). MRI vyšetření je obecně doporučováno u všech pacientů k ověření „čerstvosti“ poranění, v našem souboru bylo indikováno u těch, kteří vyšetření zvládli bez celkové anestezie, tedy byla stanovena věková hranice šest let. Tyto děti spolupracovaly a podmínky vyšetření magnetickou rezonancí vydržely. U pacientů do šesti let byla diagnóza stanovena pouze na podkladě anamnestických údajů, klinického nálezu a rentgenového vyšetření (obr. 2). Na závěr jsme hodnotili celkový výsledek léčby i její akceptovatelnost pro pacienty a jejich rodiče.

Výsledky

Za sledované období jsme ošetřili 189 pacientů s kompresivní zlomeninou Th páteře. Více než polovina pacientů, 99 ze 189 (52,3%), byla mužského pohlaví. Jednoznačně nejčastější příčinou úrazů byl pád, v 57,1% případů (graf 1). Ve 26 případech se jednalo o pád z prolézačky, ve 33 případech pak o blíže nespecifikovaný pád a 12x o pád ze stromu. Druhou nejčastější příčinou byl úraz při sportu a tělesné výchově, u 64 ze 189 (33,9 %) pacientů. Nejčastějším klinickým příznakem byla bolest zad, u 148 ze 189 (78,3 %) pacientů, a poklepová citlivost Th páteře, u 114 ze 189 (60, 3%) pa-cientů. „Vyražený dech“ byl anamnesticky zjištěn u 58 ze 189 pacientů (30,7 %; graf 2). Celkem 154 ze 189 (81,5 %) pa-cientů bylo hospitalizováno, protože se prezentovali s čerstvým úrazem (do dvou dnů). U 124 ze 189 (65,6 %) pacientů bylo provedeno MR vyšetření, které u 98 ze 124 (79 %) pa-cientů potvrdilo zlomeninu. Za hospitalizace bylo provedeno 66 ze 124 (54,1 %) MR vyšetření, ostatní pak ambulantně. Rehabilitace byla u hospitalizovaných pacientů zahájena po odeznění bolestí tedy po 5–6 dnech a následná vertikalizace jeden den poté. U 125 ze189 poraněných (66,1%) byly diagnostikovány mnohočetné fraktury Th obratlů. Délka hospitalizace byla 7 ± 3,6 dne. Pacienti s úrazem starším tří dnů byli léčeni pouze ambulantně. Při ambulantní kontrole tři týdny a tři měsíce po úrazu, která proběhla u všech sledovaných pacientů, byli všichni pacienti bez neurologických příznaků a bez poruchy dynamiky a statiky páteře. Při RTG kontrole bylo zjištěno přetrvávající snížení obratlového těla bez progrese.

Diskuze

Dětská páteř je oproti dospělé více mobilní a elastičtější a nucleus pulposus obsahuje více vody, dokáže tedy tlumit nárazy efektivněji než v dospělosti [3 ,5]. Pokud dojde ke zlomenině páteře v oslabeném místě, které je tvořeno chrupavkou, není tato zlomenina patrná při RTG vyšetření [4]. Etiologie úrazů je velice pestrá a liší se podle věku pa-cientů. Cirak et al. nalezli ve svých souborech jako nejčastější příčinu autonehodu (dominuje u kojenců) a na druhém místě pád z výše, který je častější u batolat a školních dětí [2]. Na třetím místě jsou úrazy při sportu, které dominují u adolescentů. Ke stejnému výsledku dospěl i Carreon et. al. ve své studii 137 pacientů [1]. V našem souboru 189 pacientů byl nejčastější příčinou úrazu pád z výše a poté úraz při sportu.

Algoritmus diagnostiky a terapie u kompresivní zlomeniny Th páteře není v literatuře jednotný. Názory se různí od bagatelizace úrazu až po déle trvající imobilizaci pacienta s různě dlouhým intervalem fyzického šetření. Salgado et al. či Leroux et al. prováděli MR vyšetření u všech pacientů s podezřením na zlomeninu Th páteře [5, 7]. Prosté nativní RTG vyšetření není dostatečné k bezpečnému průkazu čerstvé kompresivní zlomeniny obratlových těl, musí být doplněno druhým vyšetřením, které vyloučí starší zlomeninu, vrozenou tvarovou odchylku i vývojovou deformitu. Optimálním zobrazovacím vyšetřením je MR. Na našem pracovišti je toto vyšetření prováděno u pacientů nad šest let, u nichž není nutná celková anestezie k jeho provedení. Náš léčebný algoritmus klade důraz na funkční léčbu a časnou mobilizaci pacienta. Pacienty i rodiči je tento protokol dobře snášen a pobyt v nemocnici je minimalizován na jeden týden. Rodiče jsou při něm zaučeni v rehabilitaci, kterou následně s dítětem cvičí pod kontrolou fyzioterapeuta v nemocnici. Domů z nemocnice si odnášejí rehabilitační schéma, kde jsou rozkreslené jednotlivé cviky, které s dítětem poté doma provádějí. Po třech týdnech následuje kontrola, při které hodnotíme svalový korzet, subjektivní bolestivost páteře, její poklepovou citlivost a rozsah hybnosti. RTG vyšetření provádíme až na kontrole po třech měsících, kde navíc sledujeme, zda nedochází k progresi snížení obratlového těla na RTG snímku.

Doporučený algoritmus a závěr

Pacienty s čerstvým poraněním (do třetího dne od úrazu) hospitalizujeme, ostatní léčíme ambulantně. Hospitalizovaným pacientům nařizujeme klid na lůžku do odeznění bolestí, to trvá obvykle 5–6 dní. Poté zahajujeme rehabilitaci. Rehabilitace spočívá v posílení zádových svalů sérií izometrických cviků, které pacient opakuje minimálně 5x denně. Dochází tak k odlehčení obratlového těla, současně cvičení předchází vadnému držení těla pacienta. Vertikalizujeme jeden den po započetí rehabilitace. MR vyšetření provádíme u pacientů starších šesti let za hospitalizace, či ambulantně do14 dní od úrazu. Pacienty propouštíme do domácí péče nejčastěji 6. až 7. den od úrazu. Doma pacient dodržuje relativní klidový režim s omezeným přecházením a pokračuje v rehabilitaci po dobu tří týdnů. Následuje klinická kontrola na našem pracovišti. Pokud je pacient bez obtíží, může zahájit opět školní docházku s vyloučením tělesné výchovy a sportu. Kontrolní RTG vyšetření je po třech měsících od úrazu. Po této kontrole je již možný volný režim včetně sportu a tělesné výchovy.

Pacienty s úrazy, které jsou starší tří dnů, léčíme ambulantně. Klid na lůžku s přecházením na WC je tedy v domácí péči po dobu jednoho týdne, poté je zahájena rehabilitace a vertikalizace. MR vyšetření provádíme do 14 dnů od úrazu u pacientů nad šest let, u nichž není třeba celkové anestezie k provedení vyšetření. Následný léčebný algoritmus je shodný s léčbou hospitalizovaných pacientů (tedy pacientů s akutním úrazem).

MUDr. Petra Dubská

petra.dubska@gmail.com