Stabilizace předního pánevního segmentu pomocí instrumentaria ^©MATRIX Spine System

Stabilisation of the anterior pelvic ring segment by ^©MATRIX Spine System

Introduction:
Restoring stability of the injured pelvic ring is a precondition for ensuring a good functional outcome. There are a number of stabilizing techniques including some percutaneous and minimally invasive techniques. The aim of this case-report was to present an alternative option of minimally invasive fixation of the anterior segment of the pelvis using ^©MATRIX Spine System for spondylosurgical stabilization.

Materials and Methods:
This case report describes an alternative procedure of minimally invasive stabilization of the anterior pelvic segment with polyaxial screws fixed in the supra-acetabular region with a firm but fle-xible connecting rod in an obese patient with polytrauma, after embolization of the internal illiac artery with a massive hematoma in the lower abdomen.

Results:
Uncomplicated healing process. After 12 months thepatient is without difficulties and there is no hardware-related irritation. He does not request hardware removal.

Conclusion:
Minimally invasive pelvic stabilization of the anterior segment using the ^©MATRIX Spine System expands the repertoire of fixation options for pelvic ring injuries.

Key word:
MISS, pelvic fracture, symphysiolysis, minimally invasive, internal fixation.

Autori: Radim Vinter ¹; Jan Kovařík ¹; Tomáš Wanek ²
Pôsobisko autorov: Department of Traumatology, Faculty hospital Olomouc ¹; Oddělení traumatologie FN Olomouc ¹; Clinic of Neurosurgery, Faculty hospital Olomouc ²; Neurochirurgická klinika FN Olomouc ²
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 22., 2014, č.4

Súhrn

Úvod:
Obnovení stability poraněného pánevního kruhu představuje základní předpoklad k zajištění dobrého funkčního výsledku. Existuje množství stabilizačních technik včetně množství technik perkutánních a miniinvazivních. Cílem kazuistiky bylo představit alternativní možnost miniinvazivní fixace předního pánevního segmentu použitím spondylochirugického instrumentária ^©MATRIX Spine Systém.

Materiál a metoda:
Kazuistika popisující postup miniinvazivní stabilizace předního pánevního segmentu supraacetábulárně zavednými polyaxiálními šrouby s pevnou, ale tvarovatelnou spojovací tyčí u obézního pacienta, po embolizaci a. iliaca interna s mohutným hematomem v oblasti podbříšku.

Výsledky:
Nekomplikovaný průběh hojení bez nutnosti extrakce kovu.

Závěr:
Miniinvazivní stabilizace předního pánevního segmentu pomocí spondylochirugického instrumentária ^©MATRIX Spine System rozšiřuje repertoár možností fixace při poranění pánevního kruhu.

Klíčová slova:
MISS, zlomenina pánve, symfyzeolýza, minimálně invazivní, vnitřní stabilizace.

Úvod

Vysokoenergetické poranění pánevního kruhu vede k nestabilitě a důsledné obnovení anatomických poměrů a stability je základním předpokladem dobrého funkčního výsledku. Stabilizaci pánve lze rozdělit na stabilizaci předního a zadního segmentu. K stabilizaci zadního segmentu se využívají iliosakrální šrouby, dlahy či jiné dostupné implantáty. Přední segment stabilizujeme standardně otevřenou dlahovou osteosyntézou nebo zevním fixátorem. V současné literatuře se stále častěji objevuje koncept miniinvazivní syntézy v podobě perkutánních ante- či retrográdně zavedených šroubů [3 , 11], nebo různě naformovaných perkutánních dlah či přemosťujících stabilizačních systémů [4, 5]. Každá metoda má své nevýhody a rizika modelující tak indikační kritéria jejího užití.

Zevní fixátor (ZF) jako konečné řešení stabilizace předního segmentu pánve nejčastěji aplikujeme při otevřených zlomeninách pánve, v přítomnosti epicystostomie, při rozhmoždění a poranění měkkých tkání v okolí symfýzy nebo při mnohočetných tříštivých zlomeninách stydkých kostí. Dlouhodobě zavedený zevní fixátor se potýká s opakovaně diskutovanými komplikacemi ve smyslu „pin track“ infektů a následným uvolněním Schanzových pinů [9]. Přední konstrukce často omezuje pacientovu hybnost omezením flexe v kyčli, znemožňuje standardní oblékání, zanechává nevzhledné jizvy a bolestivě dráždí kůži v okolí zavedených pinů. Alternativu k zevnímu fixátoru, která minimalizuje vznik těchto komplikací, představuje subkutánní zavedení vnitřního fixátoru [4, 5].

Kazuistika

Na urgentní příjem byl přivezen v těžkém hemoragickém šoku zaintubovaný 72letý cyklista sražený autem. Po zajištění vitálních funkcí bylo provedeno celotělové CT a RTG končetin s nálezem sériových zlomeniny žeber a kontuzí plic oboustranně, poraněním pánevního kruhu typu B (symfyzeolýza + zlomenina sakra – 61.B11 dle AO) (obr.1) s masivním hematomem v oblasti symfýzy, bimalleolární zlomeninou hlezna vlevo. Pro nález aktivního arteriálního krvácení kolem močového měchýře z koncových větví arteria iliaca interna vlevo byla intervenčním radiologem provedena akutní superselektivní embolizace sendvičovou technikou. Zlomenina pánve byla stabilizována dočasně pánevním pásem a zlomenina hlezna fixována sádrovou dlahou. Následně byl pacient předán na lůžko ARO kliniky k intenzivní resuscitační péči. Po oběhové a ventilační stabilizaci a extubaci byl pacient indikován 8. den od úrazu k definitivní stabilizaci pánevního kruhu a bimalleolární zlomeniny.

**Obr. 1. 3D CT rekonstrukce poranění pánve - AO 61 B.11**

Habitus pacienta, prosáknutí podkoží, masivní hematom a typ zlomeniny nás vedl k odstoupení od standardní otevřené repozice a stabilizace symfyzeální dlahou. Jako alternativa zevního fixátoru byla zvolena stabilizace předního segmentu miniinvazivním přístupem pomocí instrumentária ©MATRIX Spine System (DePuy Synthes, Johnson&Johnson companies, USA).

V poloze na zádech s podložením pánevní oblasti bylo proniknuto krátkým řezem k dolní přední pánevní spině. Pod rtg kontrolou byl zacílen vodící Ki drát, po němž byl po předvrtání zaveden 6mm šroub změřené délky s polyaxiální hlavicí (obr. 2a, b, 3a).

a, b: Zavedení vodícího drátu supraacetabulárně pod skiaskopickou
kontrolou, nad horním raménkem viditelné stíny coilů po embolizaci arteria
iliaca intern — **Obr. 2. a, b: Zavedení vodícího drátu supraacetabulárně pod skiaskopickou kontrolou, nad horním raménkem viditelné stíny coilů po embolizaci arteria iliaca intern**

Zavedení vodícího drátu supraacetabulárně pod skiaskopickou kontrolou, nad horním raménkem viditelné stíny coilů po embolizaci arteria iliaca interna.

Stejný postup byl použit i na protilehlé straně s následnou tupou tunelizací podkoží spojující obě incize (obr. 3b). Bylo provedeno naměření délky a natvarování spojovací tyče tak, aby neprominovala do kůže a netlačila na břišní svaly. Na stabilní straně pánve byla upnuta, ale neuzamčena polyaxiální hlavice šroubu s tyčí. Po repozici pánevního kruhu provedené tahem končetiny ve vnitřní rotaci pod rtg kontrolou byla spojovací tyč upnuta i na nestabilní levé straně s následným uzamčením obou stran pevným dotažením zamykacích šroubů. Přebytečná délka tyče byla odstřižena (obr. 3c). Následovala sutura dvou cca 3 cm dlouhých ran (obr. 3d).

Obr. 3. Operační postup: a - zavádění šroubu s polyaxiální hlavici, b - po subkutánní tunelizaci zavedení natvarované titanové tyče, c – přečnívající konce tyče po upnutí do polyaxiálníh hlavic (posléze zakráceny), d – st.p. sutuře ran

Na peroperačním i pooperačním rtg je patrné příznivé anatomické postavení v oblasti symfýzy (obr. 4a, b, c). Implantáty nikde neprominují a neomezují pohyb v kyčlích ani trupu při posazování.

**Obr. 4. Pooperační rtg: a – AP projekce, b – outlet projekce, c – inlet projekce**

Po stabilizaci pánevního kruhu byla provedena stabilizace tříštivé bimalleolární zlomeniny hlezna doplněná sádrovou fixací. Sedmý pooperační den byl pacient propuštěn do domácího léčení. Pět týdnů od operace započal s vertikalizací a postupnou zátěží LDK. Po dvou měsících byl schopen chůze bez berlí s plným došlapem a normálním stereotypem chůze. Čtyři měsíce od úrazu je bez bolestí v oblasti pánve, implantáty jej nelimitují. Extrakci kovového materiálu si pacient nepřeje.

**Obr. 5. Fotografie 6 týdnů od operace – patrné pouze drobné incize, bez prominence osteosyntetického materiálu**

Diskuze

Metody stabilizace pánevního kruhu prošly v posledních několika desetiletích postupným rozvojem. Špatné výsledky spjaté s konzervativní léčbou vedly spolu s pochopením mechaniky poranění pánve, rozvojem zobrazovacích metod a propracováním operačního přístupu ke zlepšení funkčních výsledků.

Stabilizace předního pánevního segmentu zvyšuje stabilitu pánve a umožňuje mobilizaci se zachováním repozice. Lze ji provést osamoceně, je-li zadní pánevní segment poraněn pouze částečně, nebo jako podpůrnou techniku zvyšující pevnost po stabilizaci zadního pánevního segmentu při její kompletní nestabilitě.

Zlatým standardem stabilizace předního pánevního segmentu u nestabilních zlomenin pánve typu B bez poranění kůže či alterace měkkých tkání, zvláště pak u prostých symfyzeolýz je otevřená repozice a stabilizace dlahou. Nevýhody této techniky jsou spjaty s otevřeným výkonem a rizikem nálezu radiologických známek selhání pohybujícím se mezi 20–70 % [2, 10].

Nestabilní či významně dislokované vysoko jdoucí zlomeniny ramének kostí stydkých lze jen omezeně řešit konzervativně vzhledem k vysokému riziku selhání. Kromě některého ze standardních otevřených přístupů, u kterých hrozí riziko poranění NC svazku, připadá v úvahu stabilizace ante- či retrográdními pubickými šrouby.

Alternativu k dlahové syntéze, vykazující stejnou mechanickou stabilitu při testování na kadaverech, představuje aplikace zevního fixátoru [10]. Mezi hlavní indikace akutní aplikace zevního fixátoru patří zmenšení pánevního objemu a stabilizace pánevního hematomu u hemodynamicky nestabilních pacientů. K nevýhodám s jeho využitím, jakožto konečného řešení stabilizace předního pánevního kruhu, patří v první řadě infekce v okolí pinů, uvolnění pinů a nelze zanedbat ani kosmetický efekt [4, 6].

Vzhledem k poměrně četným komplikacím spjatým se zev-ním fixátorem se pozornost odborné veřejnosti ubírala k alternativě v duchu principů miniinvazivní osteosyntézy [1, 4, 5, 7]. Jde v zásadě o dva postupy, z nichž jeden využívá subkutánně podvlékané naformované LCP dlahy fixované v lopatách kostí kyčelních a symfýze. Výhoda tohoto způsobu tkví v možnosti stabilizace jedné či obou polovin předního segmentu pánve. Naopak není vhodný pro prosté symfyzeolýzy s pevným zadním segmentem, kde se i sami autoři přiklánějí k stabilizaci symfyzeální dlahou, není-li tato kontraindikována [1, 7]. Druhý způsob využívá polyaxiálních šroubů ze spinálního instrumentária, které fixuje supracetabulárně a pánev stabilizuje podkožně zavedenou natvarovanou tyčí fixovanou k těmto šroubům [4, 7, 12]. U našeho pacienta s alterací perisymfyzeálních měkkých tkání představovala metodu volby stabilizace za použití spinálního instrumentária bez větší invazivity v oblasti symfýzy. Výhody obou zmíněných metod představuje větší mechanická pevnost vzhledem k podkožnímu uložení spojovací tyče a tudíž zkrácení vzdálenosti mezi spojovací tyčí a kostí, ve které je zaveden šroub. Navíc zavedení širokých 6mm šroubů do pevné supraacetabulární kosti nabízí kvalitní repoziční nástroj. U osteoporotických pacientů, kde by docházelo k uvolnění klasických fixačních prvků, lze použít cementovanou verzi šroubů pro augmentaci kostní trámčiny cementem Vertecem V+ (DePuy Synthes, Johnson&Johnson companies, USA).

Další výhody představuje již zmiňovaná miniinvazivita a zanoření stabilizačních komponent pod kůži vedoucí k výraznému snížení vzniku infekčních komplikací, které se ve všech dostupných studiích pohybují kolem 5 % [4, 5].

Subjektivní vnímání nebylo v žádné práci hodnoceno, ale zajímavý poznatek byl zmíněn v Hiestermannově práci, kde během randomizace pacientů mezi skupiny se zevním fixátorem a perkutánně zavedenou dlahou 8 pacientů z 23 odmítlo zařazení do skupiny se ZF [5]. Jako odůvodnění se nabízí problémy charakteru omezení hybnosti a sedu, limitace standardního odívání a nutná péče o vstupy pinů.

Jedním z rizik implantace polyaxiálních šroubů je poranění nervus cutaneus femoris lateralis (LCFN – lateral cutaneus femora nerve) stejně jako při zavádění pinů u supraacetabulárního zevního fixátoru [8]. Gardner a kol. popisuje ve své práci spontánně odeznělou neurapraxii LCFN u 2 z 24 operovaných pacientů [4]. Kuttner popisuje podobné potíže u sedmi pacientů z 22 (36,8 %) [10], a Vaidya taktéž u dvou pacientů z 22 [12]. Všechny potíže spontánně odezněly v průběh u několika týdnů.

Nevýhodu oproti ZF, který lze odstranit v ambulantním režimu, představuje nutnost další celkové anestézie při odstraňování implantátu. Odstranění je doporučováno šest měsíců od primárního výkonu po zhojení poranění předního pánevního segmentu. Avšak i dlouhodobé ponechání nemusí znamenat významnější omezení, zvláště u pyknických pacientů s bohatým podkožním tukem [4].

Hlavní limitací standardizace této metody představuje cena, která je několikanásobně vyšší než cena opakovatelně po-užitelného zevního fixátoru.

Navzdory uvedeným nevýhodám a rizikům představuje po-užití subkutánně zavedeného vnitřního fixátoru další z dobře využitelných možností stabilizace předního pánevního kruhu.

MUDr. Radim Vinter

R.Vinter@seznam.cz

Zdroje

1. COLE, P A., GAUGER, EM., ANAVIAN, J.,et al Anterior pelvic external fixat or versus subcutaneous internal fixator in the treatment of anterior ring pelvic fractures. J Orthop Trauma. 2012, 5, 269–277.

2. COLLINGE, C., ARCHDEACON, M. T., DULANEY-CRIPE, E. et al. Radiographic changes of implant failure after plating for pubic symphysis diastasis: an underappreciated reality? Clinical Orthop. 2012, 8, 2148–2153. ISSN 1528-1132.

3. FRANK, M., DEDEK, T., TRLICA, J. et al. Perkutánní osteosyntéza předního pilíře acetabula - první zkušenosti. Acta Chir Orthop Traum Čech. 2010, 2, 99–104. ISSN 0001-5415

4. GARDNER, MJ., MEHTA, S., MIRZA, A., et al. Anterior pelvic reduction and fixation using a subcutaneous internal fixator. J Orthop Trauma. 2012, 5, 314–321. ISSN 1531-2291

5. HIESTERMAN, T. G., HILL, B. W., COLE, P. A. Surgical technique: a percutaneous method of subcutaneous fixation for the anterior pelvic ring: the pelvic bridge. Clin Orthop. 2012, 8, 2116–2123. ISSN 1528-1132

6. KELLAM, J. F. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop. 1989, 241, 66–82. ISSN 0009-921X.

7. KUTTNER, M., KLAIBER, A., LORENZ, T. et al. The pelvic subcutaneous cross-over internal fixator. Der Unfallchirurg. 2009, 7, 661–669. ISSN 1433-044X.

8. LINDAHL, J., HIRVENSALO, E., BÖSTMAN, O. et al. Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring. Long- term evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br. 1999, 6, 955–962. ISSN 0301-620X.

9. MASON, WT., KHAN, SN., JAMES, CL et al Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries. Injury. 2005, 36, 599–604. ISSN 0020-1383.

10. SAGI, H., PAPP, C., PAPP, S. Comparative Radiographic and Clinical Outcome of Two-Hole and Multi-Hole Symphyseal Plating. J Orthop Trauma. 2008, 6, 373–378. ISSN 0890-5339.

11. TALLER, S., LUKÁŠ, R., ŠRÁM, J. Samostatné kanylované šrouby při stabilizaci zlomenin pánevního kruhu a acetabula. Acta Chir Orthop Traum Čech. 2011, 6, 568–577. ISSN 0001-5415

12. VAIDYA, R., COLEN, R., VIGDORCHIK, J. et al. Treatment of unstable pelvic ring injuries with an internal anterior fixator and posterior fixation: initial clinical series. J Orthop Trauma. 2012, 1, 1–8. ISSN 1531-2291.