Srovnání operačních léčebných metod zlomenin klíční kosti z pohledu počtu komplikací

Souhrn

Cíl:
Porovnání výsledků operační léčby zlomeniny dia­fýzy klíční kosti pomocí nitrodřeňově zavedených Kirschnerových drátů a otevřené repozice a stabilizace úhlově stabilní zamykatelnou dlahou.

Materiál a metoda:
Soubor 44 pacientů se zlomeninou diafýzy klíční kosti, jejichž průměrný věk činil 42,5 roků (33 mužů a 11 žen). První skupina označená IM zahrnuje 29 pacientů, u kterých byly ke stabilizaci zlomeniny použity intramedulárně zavedené Kirschnerovy dráty. Do druhé skupiny označené ORIF je zařazeno 15 pacientů, kteří byli léčeni metodou otevřené repozice a stabilizace zamykatelnou dlahou pro zlomeniny diafyzární části klíční kosti LCP 3,5 mm (firma Synthes, Švýcarsko). Kritéria k operační terapii po zavřené repozici jsou: zkrat ve zlomenině o více než 10 mm, dislokace ad latus o více než šíři kosti, hrozící perforace kožního krytu kostním fragmentem. Stabilizace Ki dráty byla užívána pro maximálně třífragmentové zlomeniny, složitější zlomeniny byly léčeny zamykatelnou dlahou.

Výsledky:
Migrace osteosyntetického materiálu bez redislokace kostních fragmentů nastala pouze ve skupině IM v pěti případech (17,3 %), k selhání osteosyntézy došlo pouze v jednom případě (3,4 %) též ve skupině IM. Pakloub byl ve skupině IM pozorován dvakrát (6,9 %) a ve skupině ORIF jedenkrát (6,7 %).

Závěr:
Operační léčby zlomenin diafýzy klíční kosti pomocí nitrodřeňově zavedených Kirschnerových drátů a metodou stabilizace zamykatelnou dlahou nevykazují zásadní rozdíly v délce hojení, funkčních výsledcích léčby a počtu závažných komplikací. Indikacemi ke stabilizaci Kirschnerovými dráty jsou jednoduché, maximálně třífragmentové zlomeniny. Pro zlomeniny s větším počtem fragmentů je metodou volby osteosyntéza zamykatelnou dlahou.

Klíčová slova:
Klíční kost, diafýza, osteosyntéza, Kirschnerův drát, zamykatelná dlaha.

Úvod

Četnost výskytu zlomeniny klíční kosti je dle literatury 2,6 - 12 % [1, 6, 7, 8, 12, 17, 22, 25] z počtu všech zlomenin, vyskytují se ve 44 - 66 % zlomenin ramenního pletence. Zhruba 80 % zlomenin klíční kosti je lokalizováno v její střední třetině a v 9 % je přidruženo další poranění, nejčastěji poranění žeber [9, 16, 21, 24]. Typická dislokace fragmentů ve zlomenině diafyzární části klíční kosti je dána tahem svalů upínajících se na klíční kost, proximální fragment je tažen kraniálně tahem musculus (dále m.) sternocleidomastoideus, laterální fragment je tažen kaudálně vahou končetiny a zkrat ve zlomenině vzniká působením tahu m. pectoralis maior [4, 17]. Většina zlomenin je i v současnosti léčena konzervativně [5, 9, 13, 17] a stále nejsou pevně stanovena kritéria indikací k operační léčbě zlomenin diafýzy klíční kosti [9, 23]. Cílem práce je stanovit indikační šíři nitrodřeňově zavedených Kirschnerových drátů a stabilizace pomocí zamykatelné dlahy z hlediska typu zlomenin a vyhodnotit komplikace obou léčebných metod.

Materiál

Srovnávací retrospektivní studie pacientů ošetřených se zlomeninou diafýzy klíční kosti na traumatologickém oddělení 1. Ortopedické kliniky 1. LF UK Praha a Fakultní nemocnice v Motole v době od 1. 1. 2014 do 30. 5. 2015.

Celkem bylo v tomto období operačně léčeno 44 pacientů, jejichž průměrný věk činil 42,5 roků. Počet mužů byl 33 (75,0 %) a žen 11 (25,0 %). Postižení pravostranné končetiny nastalo u 25 pacientů (56,8 %), levostranná klíční kost byla zlomena u 19 pacientů (43,2 %). O postižení dominantní končetiny se jednalo v 54,5 % případů. U 38 pacientů (86,4 %) byla operace indikována primárně a provedena do 20. dne po úrazu, u šesti pacientů (13,6 %) byla osteosyntéza volena až po selhání konzervativní terapie v odstupu více než po dvaceti dnech od úrazu.

Pacienti byly rozděleni do dvou skupin. První skupina označená IM zahrnovala 29 pacientů, u kterých byly ke stabilizaci zlomeniny použity intramedulárně zavedené Kirschnerovy dráty (dále Ki dráty, Medin, a. s., Nové Město na Moravě, Česká republika, obr. 1). Do druhé skupiny označené ORIF bylo zařazeno 15 pacientů, kteří byli pro stejnou diagnózu léčeni metodou otevřené repozice a stabilizace zamykatelnou dlahou pro zlomeniny diafyzární části klíční kosti LCP 3,5 mm (firma Synthes GmbH, Zuchwil, Switzerland, obr. 2).

Metoda

Ve všech případech po zhotovení rentgenového snímku a diagnostikování zlomeniny diafýzy klíční kosti byla zlomenina zavřeně reponována a fixována ortézou, jejíž princip odpovídá stabilizaci pomocí Delbetových kruhů. Následně bylo zhotoveno kontrolní rentgenové vyšetření, pomocí kterého jsme hodnotili úspěšnost repozičního manévru. Naše indikační kritéria k operační terapii po zavřené repozici jsou: zkrat ve zlomenině o více než 10 mm, dislokace ad latus o více než šíři kosti, hrozící perforace kožního krytu kostním fragmentem. Zohledňujeme současně i aktivitu a celkový zdravotní stav pacienta.

Rozdělení pacientů do skupin bylo dáno podle našich indikačních kritérií pro jednotlivé operační metody. Pro jednodušší, tedy dvou a třífragmentové zlomeniny jsme volili metodu transfixace Ki dráty. Používáme retrográdní techniku zavedení Ki drátů, tedy zavedení jednoho či dvou Ki drátů o průměru 1,5 mm z menší incize v místě linie lomu do laterálního fragmentu. Z laterálně vedené krátké incize pak vyvádíme Ki dráty, reponujeme fragmenty klíční kosti a zpětným zavedením implantátů přes linii lomu do mediálního fragmentu dokončujeme osteosyntézu. Zlomeniny čtyř a vícefragmentové byly stabilizovány metodou otevřené repozice a vnitřní fixace speciálně tvarovanou úhlově stabilní dlahou ze sloučeniny titanu s pevně daným směrem zavedení šroubů. U pacientů obou skupin byla peroperačně aplikována intravenózní antibiotická profylaxe 2 g Cefazolinu, která dále pokračovala pooperačně po dobu 24 hod. ve formě dalších tří dávek 1 g intravenózně aplikovaného Cefazolinu. Přídatná fixace byla ve všech případech zajištěna po dobu tří týdnů závěsnou ortézou OR 2C (firma Ortika, a. s., Hulín, Česká republika). Řízená rehabilitace byla zahajována po třech týdnech od operace.

Vyhodnocení výsledků léčby probíhalo v odstupu 15 měsíců od operace. Hodnotili jsme klinické a rentgenové výsledky a zaznamenávali komplikace.

Výsledky

Rentgenové výsledky

Průměrná doba zhojení ve skupině IM činila 8,5 týdne, zatímco ve skupině ORIF devět týdnů.

Funkční výsledky

Funkci končetiny jako velmi dobrou hodnotilo 86,4 % pa­cientů, u zbylých 13,6 % pacientů přetrvávala bolestivost v oblasti zlomeniny, lehké omezení hybnosti horní končetiny – omezení abdukce a elevace ramenního kloubu. Pět pacientů bylo nespokojeno s kosmetickým efektem jizvy. Všichni pacienti obou skupin v aktivním věku se navrátili k původnímu zaměstnání.

Extrakce osteosyntetického materiálu

Odstranění osteosyntetického materiálu bylo provedeno u všech pacientů obou skupin. Extrakce Ki drátů ve skupině IM byla provedena průměrně 15,5 týdnů od osteosyntézy, zatímco vyjmutí zamykatelné dlahy pacientů skupiny ORIF bylo provedeno průměrně po 13 měsících.

Komplikace

Celkově jsme zaznamenali devět komplikací (31,0 %) ve skupině IM a dvě komplikace (13,3 %) u skupiny ORIF. Detailní vyhodnocení druhu a počtu jednotlivých komplikací obou skupin přináší tabulka (tab. 1).

Diskuze

Indikační kritéria k osteosyntéze zlomenin klíční kosti nejsou jednoznačně stanovena, nicméně náš algoritmus je obdobný postupům popisovaným v jiných pracích. Choudhari považuje za hraniční kritérium pro osteosyntézu zkrat ve zlomenině o více než 15 mm a hrozící poranění kožního krytu [7]. Robinson [22], Meijden [15] a McKee [9] shodně podporují indikaci k operační terapii u zlomenin ve zkratu nad 15 mm u mužů a nad 12 mm u žen. My jsme současně zohledňovali i aktivitu pacienta ve shodě s Dugarem [5]. Stále však existuje velké množství obhájců konzervativní terapie i pro značně dislokované zlomeniny. Khorami [10] vidí pouze minimální benefit v léčbě operační před léčbou konzervativní. Naopak Jubel popisuje významně horší hodnocení spokojenosti pacientů s výsledným funkčním stavem dle DASH skóre u zlomenin zhojených ve zkratu o více než 20 mm [8].

V případě indikací k operační terapii panují značné neshody ohledně volby operační techniky, respektive implantátu. Millett používá intramedulární osteosyntézu pouze pro jednoduché dvouúlomkové zlomeniny [16]. Akgül doporučuje použití zamykatelné dlahy u indikovaných typů zlomenin pro minimální množství komplikací a velmi uspokojivé funkční výsledky po zhojení zlomeniny [1]. Kong vidí výhodu dlahové osteosyntézy v minimálním počtu vytvořených pakloubů a v lepších funkčních výsledcích dle skórovacího systému DASH [11]. Langenhan považuje za univerzální metodu volby dlahovou osteosyntézu [12].

Minimální počet infekčních komplikací v souvislosti s operační terapií zlomenin klíční kosti popisuje mnoho autorů [3, 10, 26]. V našich souborech byla tato skutečnost rovněž potvrzena, ve skupině IM i ORIF nastala infekční komplikace po jednom případě, pozorovali jsme infikovaný hematom a povrchní infekt v ráně. Léčba těchto komplikací byla v našich souborech vždy úspěšná při lokální péči o ránu a perorální aplikaci antibiotik. Oba infekty byly sanovány během tří týdnů.

Ngarmukos popisuje v souboru 108 pacientů operovaných intramedulární osteosyntézou migraci kovů pouze ve třech případech, kdy bylo nutné kovy odstranit před plným zhojením zlomeniny [18]. Literatura však dokumentuje i kazuistiky migrací Ki drátů do dutiny hrudní [19, 20]. V naší skupině IM byla migrace popisována u pěti pacientů (17,3 %), Ki dráty byly též odstraněny před plným zhojením zlomeniny, nicméně ve všech případech došlo následně k plné prostavbě zlomeniny a návratu plné funkčnosti operované končetiny.

Ve skupině ORIF došlo pouze jedenkrát (6,7 %) k rozvoji pakloubu a následnému zlomení dlahy (obr. 3). Úspěšné řešení v tomto případě přineslo odstranění původní dlahy, dekortikace, vložení trikortikálního štěpu z lopaty kyčelní kosti a stabilizace jinou zamykatelnou dlahou.

Publikace jiných autorů upozorňují na možnost selhání intramedulární osteosyntézy v důsledku nestability ve zlomenině a jako řešení doporučují reosteosyntézu úhlově stabilním implantátem a spongioplastiku [14]. V našem souboru IM došlo jedenkrát ke zlomení Ki drátu, vzniklý stav byl řešen extrakcí obou Ki drátů a reosteosyntézou úhlově stabilní dlahou (obr. 4). Oba paklouby ve skupině IM byly řešeny odstraněním kovů a reosteosyntézou při současně provedené dekortikaci a spongioplastice (obr. 5).

Porovnáním počtu komplikací obou našich souborů zjišťujeme, že u intramedulárních osteosyntéz dochází mnohem častěji k selhání osteosyntézy (27,6 %) než u dlahových stabilizací (6,7 %). Na druhou stranu však pouhá migrace Ki drátů není zdaleka vždy spojena se sekundární dislokací kostních fragmentů či poruchou hojení kosti až rozvojem pakloubu. Závažné komplikace ve skupině IM nastaly v 6,9 % případů a jsou tedy svým počtem srovnatelné se skupinou ORIF (6,7 %).

Nevýhodou intramedulární osteosyntézy je nutnost extrakce Ki drátů, nicméně v našem souboru ORIF byla z různých subjektivních i objektivních důvodů extrakce LCP indikována rovněž u všech pacientů. Výsledné léčebné výsledky tedy považujeme v obou souborech za shodné, rozdíl mezi oběma metodami není ani kosmetický, jelikož velikost jizev je v zásadě stejná. Migrace 17,3 % Ki drátů spojená s bolestí a nemožností dosažení plného rozsahu pohybu před jejich extrakcí je však nevýhodou pro pacienty z hlediska komfortu v průběhu rehabilitace. Z ekonomického hlediska jsou finančně výrazně méně nákladné osteosyntézy Ki dráty.

Závěr

Operační léčby zlomenin diafýzy klíční kosti pomocí nitrodřeňově zavedených Kirschnerových drátů a metodou stabilizace zamykatelnou dlahou nevykazují zásadní rozdíly v délce hojení, funkčních výsledcích léčby a počtu závažných komplikací. Indikacemi ke stabilizaci Kirschnerovými dráty jsou jednoduché, maximálně třífragmentové zlomeniny. Pro zlomeniny s větším počtem fragmentů je metodou volby osteosyntéza zamykatelnou dlahou.

Podpořeno  projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)

Korespondující autor:

as. MUDr. Martin Vlček, Ph.D.

dr.martinvlcek@gmail.com