Zlomeniny mediálního kotníku

Mediální kotník byl pokládán za primární stabilizátor hlezenního kloubu až do roku 1977, kdy Yablon a spol. publikovali studii ve které ukázali, že ve skutečnosti je to fibula, která zajišťuje postavení hlezenního kloubu. Toto konstatování bylo později podpořeno Sven-Hansenem a spol., kteří zjistili, že u bimaleolární zlomeniny vede pouhá fixace mediálního kotníku asi v 55 % ke špatným výsledkům. V poslední době je opět úloha mediálního kotníku chirurgy diskutována.

Klasifikace zlomenin mediálního kotníku. Izolované zlomeniny představují pouze asi 7 % zlomenin v oblasti hlezenního kloubu. Třikrát častější jsou v kombinaci se zlomeninami zevního kotníku. Herscovici a spol. na základě předozadních rtg snímků určili 4 typy zlomenin mediálního maleolu: typ A – avulzní zlomeniny hrotu, typ B – zlomeniny mezi hrotem kotníku a distální kloubní plochou tibie, typ C - zlomeniny s linií lomu v úrovni kloubní plochy, typ D – šikmé vertikální zlomeniny s linií probíhající od kloubní plochy proximálně. Tento jednoduchý systém však nepřihlíží k laterální projekci ani CT vyšetření.

Konzervativní léčba. Herscovici a spol. hodnotili u 57 nemocných výsledky léčby izolované zlomeniny mediálního kotníku 6týdenní fixací sádrou pod koleno. U dvou pacientů (4 %) se zlomeninou typu C zjistili pakloub, jinak hodnocení podle American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (průměr 89,8) bylo výborné. Nebyla prokázána mediální nestabilita ani chybné postavení. Autoři konstatovali, že přes iniciální dislokaci je konzervativní léčba izolované zlomeniny bezpečná. K podobnému závěru dospěli i Hanhisuanto a spol., kteří srovnávali výsledky konzervativní léčby 46 izolovaných zlomenin mediálního kotníku s 60 pacienty, u kterých byla pro tutéž zlomeninu provedena osteosyntéza.

Operační léčba. Zlomeniny mediálního kotníku byly tradičně fixovány z antero-mediálního přístupu. Při tomto postupu může být poraněna v. saohena magna a n. saphenus. Proto někteří operatéři preferují mediální incizi umístěnou více vzadu, která riziko jatrogenního poškození výrazně redukuje. Současně je užíván i miniinvazivní přístup mediálně od šlachy m. tibialis ant. nebo čistě perkutánní přístup pomocí jednocentimetrové incize, který však není vhodný u mladých pacientů s výrazně dislokovanou zlomeninou. Vlastní fixace kotníku je prováděna šroubem. Tam, kde je použití šroubu nemožné (distální avulze, těžká kominuce) je doporučena tažná cerkláž. Ebraheim a spol. se domnívají, že tažná cerkláž je indikována u všech příčných zlomenin, protože proti tahovému šroubu zjistili menší počet revizí (5 % versus 24 %) a komplikací (16 % versus 41 %). Počet zhojení byl však u obou metod stejný. Další názorové rozdíly autorů jsou uváděny i u délky, typu a počtu šroubů. Fixace mediálního kotníku není bez rizika. Mohou být poškozeny okolní struktury včetně šlachy m. tibialis ant. Femino a spol. rozdělili vnitřní kotník do tří zón. Přední zóna je bezpečná, ve třetí zadní zóně je největší nebezpečí poranění šlachy.

Co říci na závěr? Podle literárních údajů neexistuje žádná jednoduchá metoda nebo implantát, které lze univerzálně použít při léčení izolované zlomeniny mediálního kotníku. Je-li nutná osteosyntéza, měl by být použit jeden šroub a měla by být respektována přední zóna jistoty.

pm