Zlomenina dens axis u seniorů, náš terapeutický přístup

Súhrn

Cíl: Retrospektivní zhodnocení výsledků konzervativní a operační léčby u pacientů seniorské populace s frakturou dens axis 2. a 3. typu dle Anderson D‘Alonzovy (A-A) klasifikace léčených na Klinice úrazové chirurgie FN Brno v letech 2013–2017.

Materiál a metody: Sledovaný soubor tvořilo 52 pacientů (28 žen, 24 mužů), kterých věk byl nad 65 let a průměrný věk byl 82 let (66–93 let) a medián pak 76 let. Zlomeniny dentu byly hodnoceny podle Anderson a DʼAlonzovy klasifikace. Konzervativní léčba pevným krčním límcem typu Philadelphia na 12 týdnů byla indikována u pacientů s nedislokovanou nebo minimálně dislokovanou zlomeninou dens axis 2. a 3. typu.

Operační léčba dvěmi kompresními šrouby nebo zadní C1-2 fúzí byla primárně indikována u dislokovaných zlomenin. Délka sledování pacientů byla minimálně šest měsíců od úrazu. RTG kontroly včetně klinické kontroly u sledovaných pacientů byly v průběhu léčby prováděny čtvrtý až sedmý den po diagnostice zlomeniny dentu nebo po provedení operačního zákroku a dále po 4, 8, 12 a 24 týdenním odstupu od úrazu, kdy byly provedeny i funkční RTG snímky krční páteře.

Výsledky: U zlomenin dentu 2. typu bylo po šesti měsících léčby dle RTG snímků pozorováno zhojení zlomeniny u 47 % pacientů. U 53 % pacientů přetrvávala lomná linie ale bez klinického korelátu a vzhledem ke komorbiditám byla léčba konzervativní, v podobě doporučení užívání měkkého krčního límce na vertikalizaci. U zlomenin dentu 3. typu bylo pozorováno zhojení zlomenin u 71 % pacientů. Kromě nezhojení zlomeniny jsme hodnotili i další komplikace léčby. Nejméně komplikací bylo zastoupeno u konzervativně léčených pacientů pevným krčním límcem, kdy jsme zaznamenali zejména otlaky od límce. Nejvíce komplikací bylo zastoupeno u pacientů léčených Halo fixací, kde jsme zaznamenali řadu komplikací jako pin track infekt,  poruchy polykání, pneumonie a u 53 % pacientů opakovanou ztrátu repozice zlomeniny dentu s následným nezhojením zlomeniny.

Závěr: Zlomeniny dens axis patří v seniorské populaci k nejčastějšímu zranění krční páteře, jejich výskyt narůstá a neexistuje jednotný koncept léčby, která by ale měla být individuální i vzhledem k přidruženým komorbiditám. A vzhledem k výše uvedenému je důležité si uvědomit, že i stabilní vazivový pakloub je seniory velmi dobře tolerován a v případě absence neurologické symptomatologie není nutné se vždy se snažit o kostěné zhojení zlomeniny.

Klíčová slova:

Dens axis – senior – zlomenina – terapie

ÚVOD

Zlomeniny horní krční páteře představují časté zranění u seniorů a tvoří více než 50 % všech poranění páteře v této věkové skupině [11]. U pacientů starších 75 let představují zlomeniny dentu nejčastější zranění krční páteře vůbec [4, 14]. Rostoucí riziko poranění dens axis souvisí s rozvojem osteoporózy a také s tvorbou degenerativních změn páteře. Ty jsou vyjádřeny zejména v oblasti čtvrtého až sedmého krčního obratle, které představují nejvíce pohyblivý segment páteře a v důsledku degenerace postižené pohybové segmenty tuhnou a nejvíce mobilním segmentem krční páteře se u seniorů stává právě oblast C1-2 [10]. Právě proto v mladém věku jsou úrazy páteře způsobeny vysokoenergetickým poraněním a častěji je postižena dolní krční páteř, naopak u seniorů se ve většině případů jedná o nízkoenergetický úraz (typicky pád z výšky těla na obličej) a poranění se lokalizuje do oblasti horní krční páteře [17]. Terapie nestabilních zlomenin v oblasti horní krční páteře u seniorů nadále zůstává kontroverzní a neexistuje jednotný a ustálený guideline léčby [8]. Důvodem pro kontroverzi jsou: významné komorbidity seniorů, náročnost operačních výkonů a snížený potenciál ke kostnímu hojení, které vedou k vyšší morbiditě i mortalitě chirurgické léčby. Cílem našeho sdělení je zhodnocení výsledků konzervativní a operační léčby u pacientů seniorské populace s poranění dens axis, kteří byli léčeni během pětiletého období na našem pracovišti.

MATERIÁL A METODIKA

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 74 pacientů s frakturou druhého a třetího typu dle Anderson D‘Alonzovy (A-A) klasifikace léčených na Klinice úrazové chirurgie FN Brno v letech 2013–2017. Při retrospektivním zhodnocení souboru pacientů byl použit nemocniční informační systém včetně prohlížeče digitální RTG dokumentace. Ve sledovaném souboru pacientů byla stanovena následující inkluzní kritéria: věk nad 65 let, zlomenina 2. a 3. typu dle A-A klasifikace (obr. 1), délka sledování minimálně šest měsíců od úrazu. Exkluzivní kritéria zahrnovala přidružená poranění jiné etáže páteře, přítomnost dalších skeletárních poranění vyžadujících operační léčení, kombinace dvou invazivních metod stabilizace zlomeniny dentu (Halo vesta + přímá osteosyntéza nebo Halo vesta + zadní fúze C1-2).

Diagnostický algoritmus u všech pacientů zahrnoval vstupní RTG vyšetření krční páteře v anteroposteriorní a bočné projekci doplněné o projekci transorální. V případě diagnostiky fraktury v oblasti dens axis bylo RTG vyšetření vždy doplněno o CT vyšetření páteře. Zlomeniny dentu byly hodnoceny podle Anderson a DʼAlonzovy klasifikace [1]. Standardně u všech pacientů byly v průběhu léčby prováděny RTG snímky čtvrtý až sedmý den po diagnostice zlomeniny dentu nebo po provedení operačního zákroku, v dalším schématu byly RTG prováděny v 4, 8, 12 a 24 týdenním odstupu od úrazu, kdy byly i provedeny funkční snímky krční páteře, viz obr. 2. Dostavil-li se pacient ke kontrole po roce od úrazu, pak i při této kontrole. Kritériem pro definici zhojení fraktury dentu byla zaniklá lomná linie v oblasti dens axis a nepřítomnost jeho patologické dislokace při provedení funkčních snímků krční páteře, viz obr. 1. CT vyšetření nebylo v rámci dispenzarizace pacientů rutinně prováděno. Pouze v případě výskytu komplikací (sekundární dislokace dentu, migrace osteosyntetického materiálu, kompletní selhání provedené osteosyntézy).

Konzervativní léčení v podobě naložení pevného krčního límce typu Philadelphia na 12 týdnů od úrazu bylo primárně indikováno u pacientů s nedislokovanou nebo minimálně dislokovanou zlomeninou dens axis druhého a třetího typu.

Operační terapie v podobě přímé osteosyntézy dentu 2 kompresními šrouby [2] (zlomeniny druhého typu), viz obr. 3 nebo zadní C1-2 fúzí dle Harmse [5] (zlomeniny třetího typu), viz obr. 4, byly primárně indikovány u dislokovaných, nestabilních zlomenin. Kritériem pro stanovení nestability zlomeniny byla iniciální dislokace > 4 mm, dislokace dentu dorsálně o více jak polovinu jeho předozadního průměru a angulace > 10°. Pooperačně byla krční páteř fixována pevným krčním límcem na 12 týdnů u přímé osteosyntézy a na šest týdnů po zadní fúzi. Indikace k operačnímu řešení byla zvažována s ohledem na věk, charakter zlomeniny a celkový zdravotní stav pacienta, který byl nepřímo hodnocen na základě ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikace [12]. Operační zákrok v podobě vnitřní osteosyntézy u dislokovaných zlomenin dens axis byl u pacientů dosahující ASA=4 kontraindikován a k fixaci zlomeniny byla použita Halo vesta, viz. obr 5.

Výsledky léčby obou metod byly hodnoceny v následujících kritériích: zhojení zlomeniny po šesti měsících od úrazu, výskyt a typ komplikace podle druhu zvoleného typu terapie.

VÝSLEDKY

V časovém intervalu od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2017 bylo na Klinice úrazové chirurgie FN Brno léčeno celkem 74 pacientů starších 65 let s frakturou dens axis. Z daného počtu splnilo inkluzní kritéria 63 pacientů (pět pacientů mělo zlomeninu typu 1 dle A-A klasifikace a šest poraněných mělo kratší sledování než šest měsíců od úrazu a byli z hodnocení vyloučeni), exkluzivní kritéria naplnilo 11 pacientů (u čtyřech z nich byla sdruženo s dalším poraněním obratlů kraniálně nebo kaudálně od zlomeniny dentu, pět pacientů bylo ošetřeno kombinovaně dva invazivními metodami stabilizace fraktury zubu čepovce a dva pacienti utrpěli přidružená skeletární poranění v oblasti končetin, které si vyžádalo další operační léčení).

Do studie po splnění námi zadaných kritérií bylo finálně zařazeno celkem 52 pacientů (28 žen, 24 mužů) starších 65 let s izolovanou zlomeninou dens axis 2. nebo 3. typu dle A-A klasifikace. Průměrný věk v souboru činil 82 let (66–93 let) a medián pak 76 let. ASA klasifikace v souboru byla na stupnici v rozmezí 2–4. U všech pa­cientů se jednalo o nízkoenergetický úraz, typicky o pád, nejčastěji z výšky těla na hlavu nebo obličej. Soubor byl rozdělen do čtyř skupin podle použitého typu fixace zlomeniny. Skupinu 1 (n=15, 29 %) tvořili pacienti s nedislokovanou frakturou dentu 2. nebo 3. typu, kteří byli léčeni konzervativně pevným krčním límcem typu Philadelphia. Do skupiny 2 (n=21, 40 %) byli zařazeni pacienti s dislokovanou frakturou dentu 2. nebo 3. typu, kteří byli léčeni zavřenou repozicí a stabilizací zlomeniny pomocí Halo fixace (Bremer Halo systém). Skupinu 3 (n=13, 25 %) tvořili pacienti s dislokovanou zlomeninou dentu 2. typu, kteří byli léčeni přímou kompresní osteosyntézou kanylovanými titanovými šrouby o průměru 3,5 mm s výškou závitu 12 mm (Johnson and Johnson). Do skupiny 4 (n=3, 6%) byli zahrnuti pacienti s frakturou 3. typu léčení zadní C1-2 fúzí dle Harmse. Podrobné demografické údaje, typ zlomeniny a ASA klasifikaci uvádí tabulka 1.

Po šesti měsících léčby bylo dle RTG snímků pozorováno zhojení zlomeniny dentu 2. typu u 21 pacientů (47 %), kdy při funkčních snímcích krční páteře nedocházelo k patologické dislokaci dentu a lomná linie nebyla na snímcích přítomná. U zbylých 24 (53 %) pacientů po šesti měsících zvolené léčby přetrvávala lomná linie a ve třech případech byl zachycen patologický posun dentu při snímcích v extenzi, avšak nebyl přítomen klinický korelát. Vzhledem ke komorbiditám bylo postupováno konzervativně, v podobě doporučení užívání měkkého krčního límce na vertikalizaci. V případě zlomenin typu A3 bylo zaznamenáno zhojení zlomeniny po šesti měsících léčby v pěti případech (71 %). Podrobné zhojení typu zlomenin podle použitého typu léčby uvádí tabulka 2.

Kromě nezhojení zlomeniny jsme samostatně hodnotili i další komplikace léčby. Nejméně komplikací bylo zastoupeno ve skupině 1, tedy konzervativně léčených pacientů pevným krčním límcem, kdy u tří pacientů byly zaznamenány otlaky od límce v místě opory (okciput a brada) a u jednoho pacienta došlo ke vzniku dekubitu okcipitálně. Naopak nejvíce komplikací bylo zastoupeno ve skupině 2, tedy u pacientů léčených Halo fixací, kdy ve čtyřech případech došlo k rozvoji pin trackt infektu a musela být provedena jeho reinzerce s následnou antibiotickou terapií. U tří pacientů došlo během léčby k rozvoji poruchy polykání a v jednom případě muselo být nakonec přistoupeno k zavedení nasojejunální sondy a enterální výživě. Dále u čtyř pacientů došlo k rozvoji pneumonie, nejspíše z důvodu restrikce dechového objemu v důsledku naložené Halo vesty. Jako nejzávažnější a nejčetnější komplikaci léčby halo fixací jsme vyhodnotili opakovanou ztrátu repozice zlomeniny dentu, která nastala u 11 pacientů (53 %) si vyžádala opakovanou repozici a vedla k následnému nezhojení zlomeniny. Ve skupině léčených pacientů přímou kompresní osteosyntézou jsme v žádném případě nezaznamenali ranné komplikace, u tří pacientů došlo k selhání provedené osteosyntézy v důsledku proříznutí zavedených šroubů v osteoporotickém terénu. Daná komplikace byla řešena extrakcí zavedeného osteosyntetického materiálu a zlomenina byla doléčena pomocí pevného krčního límce. Zadní dézu jsme u těchto pacientů neprováděli vzhledem k faktu, že spadali do kategorie ASA 3, jejich průměrný věk byl 82 let a další operační výkon by pro ně znamenal vysoké riziko. Také u dvou pacientů ze skupiny 3 se vyskytly dočasné polykací obtíže, které se do tří týdnů od operace kompletně upravily. Ve skupině 4 jsme v jednom případě zaznamenali povrchní rannou infekci, která byla při lokální terapii kompletně sanována. Jiné komplikace jsme nezaznamenali.

DISKUZE

Zlomeniny zubu čepovce v seniorské populaci představují relativně časté poranění, které ve věku nad 80 let je vůbec nejčastějším typem poraněním páteře. Švédská studie Brolina et al. dokonce ukázala, že dlouhodobě se zvyšuje incidence zlomenin C2 obratle v seniorské populaci [3]. S ohledem na výše uvedené vyplývá i potřeba jasných pravidel v léčbě poranění tohoto typu v seniorské populaci. Bohužel v současné době stále neexistují kvalitní studie s úrovní evidence I. typu, které by dávaly podklad k vytvoření jednotného konceptu léčby. Na jedné straně stojí typ zlomeniny, který vyžaduje operační léčbu (zlomeniny 2. typu mají popsané nezhojení ve 36 %) [1]. Na druhé straně pak stojí senior s mnoha komorbiditami, pro kterého je invazivní operační zákrok v oblasti horní krční páteře výrazně zatěžující a také i vysoce rizikový. Mortalita provázející zlomeninu zubu čepovce je obdobná mortalitě po zlomeninách proximálního femuru. Literaturou udávaná 30denní mortalita osciluje mezi 10-25 % a jednoroční mortalita pak dosahuje 20-50 % [7]. V našem souboru byl zastoupen 2. typ zlomeniny dentu u 87 % pacientů a u většiny z nich byla přítomná i dislokace zlomeniny. U mladého pacienta by byla jasná indikace k operačnímu řešení, avšak jak je vidět na našem souboru v 86 % případů splňovali pacienti kritéria ASA klasifikace na úrovni 3 nebo 4. Tedy jejich perioperační riziko bylo vysoké, a proto jsme volili méně invazivní metody ošetření v podobě naložení Halo vesty, která umožnila repozici zlomeniny a fixaci ve výhodnějším postavení. Avšak použití Halo vesty v našem souboru ukázalo vysokou morbiditu pacientů v podobě pin trackt infektu, poruchy polykání či vzniku bronchopneumonie, což i koresponduje s výsledky písemnictví, které mimo jiné popisuje 4x vyšší výskyt bronchopneumonie u způsobu této fixace [16]. Velmi překvapivé bylo vysoké procento ztráty repozice zlomeniny během léčby, a to u 53 % pa­cientů, v důsledku čehož došlo i k následnému nezhojení zlomeniny a vzniku pakloubu dentu. Nikdo ze sledovaných pacientů však nevykazoval neurologickou symptomatologii a výsledný pakloub byl velmi dobře tolerován, což je ve shodě s pracemi Hanigana nebo Harta, kteří došli k závěru, že stabilní vazivový pakloub je geriatrickou populací velmi dobře tolerován [4, 6]. Metoda přímé kompresní osteosyntézy přinesla výrazně vyšší procento zhojení zlomenin, avšak i tak byla zatížena komplikacemi v podobě proříznutí a migrace zavedených šroubů, které bylo způsobeno osteoporotickou strukturou obratle. V našem souboru vzhledem ke komorbiditám pacientů jsme v daných případech přistoupili k extrakci osteosyntetického materiálu. Dva z těchto tří pacientů jsme doléčili pevným krčním límcem a jednoho pacienta jsme ošetřili metodou přední transartikulární stabilizace C1/2 [9], která vedla k následnému zhojení zlomeniny. Ke zvýšení stability, respektive retence šroubů u provedené přímé osteosyntézy je možné také využít metodu cementem augmentovaných šroubů, což ve své práci publikoval Schwarz et al. [13]. Na našem pracovišti jsme danou metodu v době ošetřování popisovaného souboru nepoužívali.

Zadní fúzi C1-C2 jsme volili u pacientů s frakturou 3. typu dentu, kteří spadali do ASA klasifikace 2 a 3 a byli ve věku do 75 let. Výsledkem léčby byla procentuálně nejvyšší úspěšnost zhojení (67 %), jeden pacient s perzistující lomnou linií v oblasti dentu nevykazoval žádné obtíže a všichni pacienti velmi dobře tolerovali omezení rotace hlavy, což je i ve shodě s prací Štulíka et al. [15].

ZÁVĚR

Výskyt zlomeniny dens axis v seniorské populaci narůstá a neexistuje jednotný koncept léčby daného poranění. S ohledem na přidružené komorbidity seniorů je nutné u každého postupovat velmi individuálně. U dislokovaných zlomenin je vždy nutné zvážit riziko a benefit operačního výkonu, stejně tak I riziko následné morbidity při použití Halo fixace. Je nutné mít I na paměti, že stabilní vazivový pakloub je seniory velmi dobře tolerován a v případě absence neurologické symptomatologie není nutné se vždy se snažit o kostěné zhojení zlomeniny.

MUDr. Milan Krtička, PhD.

mil.krticka@gmail.com