PORANĚNÍ LEDVIN A MOŽNOSTI ZACHOVÁNÍ RENÁLNÍHO PARENCHYMU

Souhrn

V první části přehledového článku uvádějí autoři klasifikaci poranění ledvin. Dále jsou prezentovány konzervativní postupy léčby traumat ledviny, otevřená operační revize a jiné postupy, které mohou být pro léčbu traumatu ledviny využity. U některých jsou uvedeny ilustrační kazuisty pacientů z pracovišť autorů. Na závěr jsou formulovány názory autorů na rozhodování o optimálním postupu léčby traumatu ledvin se zřetelem k maximálnímu možnému zachování orgánu a jeho funkce.

KLÍČOVÁ SLOVA:
trauma ledvin, konzervativní terapie, otevřená operační revize, zachování ledvinového parenchymu

ÚVOD

Následky poranění ledviny určuje především rozsah poranění samého. U poranění vyšších stupňů však může hrát svou roli i optimální postup v diagnostice a léčbě.

Zachování funkčního parenchymu poraněné ledviny je - spolu s nutností ošet­řit aktuální trauma - úlohou každého lékaře, který se účastní diagnostiky a terapie traumatu ledviny.

Pro řešení traumatu ledviny je u jedno­stranných postižení vždy zásadní diagnostická informace o stavu kontralaterální ledviny.

Poranění ledvin bývá udáváno u 10 % poranění břicha [1,2].

Současné poranění obou ledvin je extrémně vzácné [2].

Nejčastějším mechanizmem traumatu ledvin je v 80–85 % přímý tupý náraz na břicho. U pádů a dopravních nehod působí i decelerační mechanizmus.

Otevřená poranění - nejčastěji střelná a bodná - se vyskytují zejména ve váleč­ných konfliktech, v nichž jsou častá i poranění explozemi. V době míru jsou otevřená poranění spojena nejčastěji s kriminálními činy [3]. Proto se liší podíl tohoto způsobu poranění v souborech např. severoamerických, v nichž je podíl výrazně vyšší, např. Santucci a McAninch uvádějí u traumat ledvin IV. stupně 60% podíl střelných a bodných poranění [4]. Otevřená poranění z jiné příčiny jsou vzácná (např. „nabodnutí“ padajícího těla na větev, tyč apod).

Poranění I.–III. stupně představují kolem 85 % všech poranění ledvin.

DĚLENÍ PORANĚNÍ LEDVIN Z RŮZNÝCH HLEDISEK

Ke standardizaci hodnocení rozsahu poranění ledviny je - tak jako v ostatních oblastech medicíny - snaha vytvořit jasně definovaná rozčleňující a hodnotící kritéria.

Jedním ze základních dělení poranění je členění na tupá (krytá) a otevřená (penetrující) poranění ledviny.

Hlavním mechanizmem tupého pora­nění ledvin je působení přímého násilí na oblast ledviny (obr. 1).

Druhým mechanizmem, který působí při nárazech u dopravních nehod, pádů z výšky atp, je prudké přetížení - decele­rační mechanizmus (obr. 2).

Při větším přetížení se považuje za pravděpodobnou příčinu vzniku arteriální trombózy rozdíl mezi odolností proti po­ško­zení u méně pružné intimy a u pružnější medie a adventicie arterie. Intima praská a vznikající trombus této léze může obturo­vat v různém stupni arteria renalis (obr. 3).

Zvlášť bývají stavěna poranění iatrogenní pro specifický mechanizmus vzniku a (většinou) odlišné následné diagnostické a terapeutické postupy.

Dalším dělením je rozlišení poranění ledvin izolovaných a sdružených s pora­ně­ní­mi dalších částí těla. Ze skupiny sdru­že­ných poranění jsou zvláštní podsku­pinou poranění ledvin v kontextu polytraumatu.

Modifikovaný rozsah poranění, klinický obraz i další průběh může být u poranění patologicky změněných ledvin. Nejčas­tějším modifikujícím nálezem je hydronefróza [5], dále cysty ledvin, nádor ledviny, striktura pyeloureterální, podkovovitá led­vina atd [6,7,8,9,10,11,12].

Stadium poranění ledvin

Stanovení stadia poranění je snahou o systematické zhodnocení rozsahu pora­ně­ní a jeho jasné definování a klasifiko­vá­ní.

O stadiu poranění ledvin se hovoří ve 3 základních hlediscích [13], stanovujících klinické stadium a stadium na podkladě zobrazovacích metod. Třetím je stadium podle eventuální chirurgické revize.

1. Klinické stadium - vyplývá z anamnézy úrazu, fyzikálního vyšetření, nálezu v moči. Na tomto základě by mělo být možno rozeznat signifikantní poranění ledvin. Další informací jsou hodnoty krevního tlaku, pulzové frekvence a la­boratorního vyšetření (krevní obraz, vyšetření hemostázy atd).
2. Stadium podle zobrazovacích metod -- na základě klinického obrazu jsou indikovány zobrazovací metody (nej­čas­těji computerová tomografie a/nebo ultrazvukové vyšetření) - tedy stanovení stadia poranění z druhého hlediska [14].
3. Stadium podle operačního nálezu - z obou výše uvedených stadií může vyplynout indikace otevřené operační revize, a tedy stanovení stadia na podkladě operačního nálezu.

Klasifikace stupně poranění ledvin

V literatuře se užívá standardně 5stup­ňo­vé členění stanovené v r. 1989 Organ Injury Scaling Comittee of the American Asso­ciation for the Surgery of Trauma [15].

• I. stupeň poranění ledviny (obr. 4) - kontuze ledviny
• II. stupeň poranění ledviny (obr. 5) - neexpandující perirenální hematom, kortikální lacerace
• III. stupeň poranění ledviny (obr. 6) - parenchymatózní kortikomedulární lacerace
• IV. stupeň poranění ledviny (obr. 7) - parenchymatózní lacerace pronikající do dutého systému ledviny, postižení renální žíly nebo arterie
• V. stupeň poranění ledviny (obr. 8) - těžké destruktivní postižení parenchymu a avulze nebo trombóza hlavních cév ledviny.

Místa ošetření traumat ledvin

Na primárním ošetření se často u těžších poranění podílí v první době záchranná služba nebo jiná odborná pomoc (např. záchranáři, horská služba).

Podle povahy poranění, zejména u sdružených traumat, přicházejí pacienti nejčastěji k ošetření na chirurgická, anesteziologicko-resuscitační a urologická pracoviště.

Traumata ledvin, jejich diagnostika a ošetření, jsou nedílnou součástí traumatologie [16].

Místo ošetření může mít vliv na další postup léčby, např. řešení sdružených poranění dutiny břišní traumatologem bez přítomnosti urologa a urologických technologií může omezit možnou škálu výkonů a vést např. k rozhodnutí o nefrektomii.

Strategie léčby ve vztahu k možnému zachování parenchymu

Optimální postup u poranění ledviny vychází z kvalitní a včasné diagnostiky. Co nejpřes­něj­ší hodnocení klinického stavu, monito­ra­ce jeho dalšího průběhu a nálezy zobrazovacích metod poskytují základ pro rozhodutío strategii léčby. V některých souborných dílech (např. Campbell's Uro­lo­gy, Traumatic and Reconstructive Urology atd) je proto sna­ha o vytvoření schémat algoritmů diagnos­tických a terapeutických postupů [17,18].

Konzervativní postup je užíván „lege artis“ vždy u poranění nižších stupňů I.–II. Naopak bývá vždy k operační revizi indi­kováno poranění V. stupně, dále poranění s prohlubujícím se hemoragickým šokem a/nebo masivní paravazací moči.

Prostorem pro diskusi o optimálním postupu jak z hlediska aktuálního zvládnutí poranění, tak i pro budoucí osud ledviny jsou poranění III. a IV. stupně. V roz­hodování přichází hledisko jak akutního zvládnutí traumatu, tak prospěšnosti zvoleného postupu pro další osud ledviny.

Prvním rozhranním při rozhodování je kvalita diagnostických informací získaná zejména zobrazovacími metodami a hodnocením celkového klinického obrazu. Nejistota může vést k indikaci operační revize, která pak může přinést tera­peu­tické zvládnutí situace. Zde je však diskutována často vyšší radikalita výkonu - tedy provedení nefrektomie. Konzervativní postup má - je-li jím stav zvládnutelný - výhodu v neintervenční léčbě pacienta a naději na zachování orgánu. Také ně­které další postupy užívající např. stenty, intervenční radiologii atd. jsou uplatňo­vá­ny ve snaze o jeho zachování.

Významnými poznatky pro tyto diskuse ale musí být výsledky dlouhodobého sledování osudu poraněných ledvin ve vel­kých souborech, které by mělo objektivizovat přednosti jednotlivých postupů. A právě tato oblast má dosud málo přesnějších publikovaných výsledků.

Klinický stav je v jisté, nikoliv však nutně zcela exaktní, korelaci se stupněm poranění podle zobrazovacích metod. Je důležitým spolurozhodujícím kritériem ke stanovení postupu konzervativnímu, nebo rozhodnutí o operační revizi.

U poranění sdružených pak nemusí být jediným kritériem rozhodujícím o otevřené operační revizi jen nález na ledvině. Stupeň závažnosti těchto poranění rozhoduje o postupu zejména u stavů nejtěžších - polytraumat. Zde život ohrožující pora­nění jiných částí těla může rozhodnutí o revizi ledviny potlačit (je-li její stav alespoň hraničně únosný pro konzervativní postup, nebo odloženou revizi), nebo naopak při revizi dutiny břišní a retroperitonea z jiných indikací vybízí i k revizi ledviny, která by jako izolované poranění k revizi indikována nebyla.

Další otázkou je korelace zobrazovacích metod s nálezem peroperačním. U pacientů revidovaných otevřenou ope­rací je možné srovnání nálezu zobrazovacích metod s operačním nálezem. U skupiny úspěšně konzervativně léčených však srovnání chybí. Toto je jistou slabinou srovnání dlouhodobých výsledků obou postupů - nabízí se totiž otázka srovnatelnosti nálezů.

KONZERVATIVNÍ POSTUP

Je užíván nejčastěji již jen díky tomu, že lehká poranění ledvin I. a II. stupně činí kolem 85 % všech poranění ledvin.

Zásadou úspěšné konzervativní léčby je v primární diagnostice kvalitní zhodnocení klinického stavu (fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, vyšetření krevního tlaku, pul­zu, nálezu v moči atd) a zobrazovací metody - dnes nejčastěji spirální (helikální) CT.

Další podmínkou je následná monitorace stavu pacienta v poúrazovém ob­do­bí. U rozsáhlejších poranění je z medicínského i z forenzního hlediska vhodná monitorace na jednotkách intenzivní péče. Jen pacienti se současně negativním nálezem v moči i na zobrazovacích meto­dách a v celkově klidném stavu, eventuálně s delší dobou od úrazu (např. několik dnů) bývají ošetřeni ambulantně.

Dostatečnou kontrolní zobrazovací metodou bývá USG–vyšetření. Kontrolní CT s postkontrastní fází, eventuálně vylu­čo­vací urografie, ascendentní uretropyelografie jsou indikovány jen při zhoršení kli­nického stavu, nebo podezření na parava­zaci moči.

Kontrola nálezu v moči, krevního obrazu, mineralogramu, urey a kreatininu, eventuálně dalších hodnot je nedílnou součástí péče.

Za těchto předpokladů lze konzervativně postupovat s úspěchem i u rozsáhlých hematomů.

Konzervativní postup i u poranění nejvyšších stupňů (IV. vzácně i V. stupně) je předmětem stále většího počtu sdělení [19,20].

Kazuistika

U 35letého muže bylo diagnostikováno trauma ledviny, které si způsobil při hokeji. Trauma bylo sdružené s frakturou XI. a XII. žebra vlevo ve skapulární čáře. Na CT–vy­šetření byl objeven rozsáhlý hematom levé ledviny bez přesvědčivé paravazace v poskontrastní fázi.

Pacient byl přijat 2 hodiny po úrazu, monitorován na oborové urologické JIP (TK 100/55, P 88, pokles Hb 92 s převodem 1krát 250 ml), resuspendované ery masy. Zahájen konzervativní postup.

Muž byl hospitalizován 10 dnů, poté zván na ambulantní kontroly. Při pozdní kontrole 16 měsíců od úrazu bylo zjištěno: ultrasonografické vyšetření levé ledviny bez patologie, scintigrafické vyšetření prokázalo symetrickou funkci obou ledvin.

Konzervativní postup - je li pacient hemodynamicky bez prohlubujícího se šoku - je optimálním řešením i u stále častěji se vyskytujících pacientů, u nichž probíhá krvácející trauma ledviny na poza­dí chronické antikoagulační/antitrombotické léčby. U těchto pacientů bývá pak otevřená operační revize ve změněných hemokoa­gulačních poměrech (při častém užití acidum acetylosalycilicum bez možnosti antidota) zvolena pouze z vitální indikace.

OTEVŘENÁ OPERAČNÍ REVIZE

Tento postup bývá vždy indikován u poranění s prohlubujícím se hemora­gickým šokem a/nebo masivní paravazací moči [21,22].

Rozhodnutí o typu výkonu při revizi může být ovlivněno nejen samotným nálezem na ledvině, ale eventuálně i přítomností dalších poranění, a také celkovým stavem pacienta. Nutnost rychlého a spolehlivého řešení pak může vést k rozhodnutí o nefrektomii. Ta je jistě z hlediska možných pooperačních kom­plikací akutních (pokračujícího krvácení, paravazace moči, infekce, abscesu), tak dlouhodobých (renální hypertenze) nejspo­leh­livějším řešením, znamená však ztrátu orgánu.

V postupu „lege artis“ je nepostrada­tel­ná informace o funkčním a morfologic­kém stavu druhostranné ledviny!

Vedoucí snahou je i u otevřené ope­rační revize zachování ledviny, nebo alespoň její části.

Kazuistika

U 31leté ženy po autohavárii byla diagnostikována rozsáhlá ruptura ve střední části ledviny zasahující významně dutý systém. Objevuje se paravazace moči, poranění bylo hodnoceno stupněm IV (obr 9a).

Byla indikována operační revize. Při ní zjištěno rozsáhlé poranění parenchymu i dutého systému, a proto byla zvažována nefrektomie. Převážila však snaha o zachování orgánu, a proto byly provedeny sutury dutého systému, ošetřeny cévní zdroje krvácení. Hlavní hilové cévy zůstaly intaktní. Byla zavedena nefrostomie a ošetřen parenchym.

Pacientka byla propuštěna 10. poope­rační den do domácího ošetřování a byla zvána na ambulantní kontroly. Po 4 týdnech od úrazu byla provedena vylučovací urografie s dobrou funkcí ledviny a bez paravazace (obr 9b).

Po provedené urografii byla odstraněna nefrostomie.

Kontrolní scintigrafické vyšetření ledvin s odstupem 18 měsíců od úrazu prokázalo poměr funkce levé ledviny a pravé ledviny 45 % : 55 % (obr. 9c).

Užíván je často transabdominální pří­stup, který umožňuje revizi dutiny břišní i retroperitonea bez ohledu na lateralitu [23,21,24,25]. Přístup je doporučen k možné revizi i orgánů dutiny břišní (ze­jmé­na parenchymatózních - jater, sleziny, dále velkých cév atd).

Izolované poranění ledviny někdy vy­bízí k lumbotomickému přístupu a ošetření traumatu bez otevření dutiny peritoneální s výhodou např. při paravazaci moče.

Za relativní indikaci revize v pozdější do­bě je považován některými pracovišťti útlak renálního parenchymu velkým hema­tomem a jeho odstranění při této revizi.

První pozornost v průběhu revize je věnována traumatickým lézím lokalizova­ným předchozími zobrazovacími diagnos­tickými metodami [23]. Poté je i při negativní diagnostické informaci provedena revize dutiny břišní a druhostranného ret­ro­peritoneálnímu prostoru v dostupném rozsahu.

Při ověřeném traumatu ledviny nebo vážném podezření vstupujeme do retro­peritonea nejčastěji laterokolicky. Spíše výjimečně bývá při podezření na cévní poranění renálního hilu postupováno transmezokolicky přímo k velkým cévám.

Pro možnost získání širokého přístupu k průběhu vena cava inferior a mezente­rické arterie lze získat široký přístup odklopením colon a kliček střevních (obr. 10,11) [26].

Technickým pokrokem je možnost ošetření vícečetných parenchymových lézí (bez porušení dutého systému ledviny) hemostatickými síkami (obr. 12).

Postup při technice ošetření lace­ro­vaného pólu ledviny zobrazují obr. 13–16.

Sutura ruptury ledviny (nephrorrhaphie) je možný způsob ošetření defektu parenchymu, zasahujícího eventuálně i dutý systém ledviny. Lépe je proveditelná v oblasti pólů, ve střední části ledviny je významně vyšší riziko krvácení, nekrózy a pozdější atrofie ledviny (obr. 17) [27].

Jako technika nejvyšší úrovně je uváděna autotransplantace poraněné ledviny vysokého stupně po exktrakorporální sanaci defektů parenchymu, dutého systému, nebo cév (např. reparace renální arte­rie arterií hypogastrickou) [28].

První posttraumatickou autotransplan­taci popsal v r. 1963 Hardy - ta byla však provedena pro poranění močovodu. Rozvoj mikrovaskulární operační techniky, zkuše­nos­ti se zachováním ledviny, heparinizace k prevenci renální intravaskulární trombó­zy a další zkušenosti posunují tyto mož­nosti, stále se však jedná o mimořádný výkon, kte­rý kromě podmínky ošetření poranění vel­mi časně po traumatu vyžaduje mimo­řádně vybavené pracovišťtě a zkušený tým.

Přístup je transperitoneální k cévním strukturám a eventuálně i možnosti ošetření jiných poranění.

JINÉ VÝKONY NEŽ OTEVŘENÁ OPERAČNÍ REVIZE

Rozvoj řady metod umožňuje do terapie traumatu ledviny zařazovat i další postupy a modifikovat tak situaci na klasickém rozhranní konzervativní postup - otevřená operační revize.

Drenáž moči při paravazaci

Při paravazaci moči jsou užívány ureterální stenty [29] a/nebo založení nefrostomie [19].

Indikace tohoto řešení závisí na zkušenostech pracovišťtě s těmito metodami a na jeho technických možnostech.

Důležitá je vždy rozvaha vzhledem k místu a rozsahu poranění a paravazace moči. Tyto postupy nabízejí alternativní řešení bez otevřené operační revize [29].

Kazuistika

21letá pacienta po automobilová nehodě s traumatem levé ledviny s rozsáhlým hematomem a paravazací moče menšího rozsahu. Její poranění bylo hodnoceno stupněm IV (obr. 18).

Byl zvažován operační výkon, pro rozsah léze parenchymu mj. s úvahou o nefrektomii. Pacientka žádá konzervativní postup. Proto byla monitorována na oborové urologické JIP, zaveden drenážní ureterální stent a katétr do močového měchýře, uplatněn konzervativní postup. 5. den jí byl odstraněn měchýřový katé­tr a 15. den od úrazu byla propuštěna do do­má­cího ošetřování. Ureterální stent byl odstraněn po 30 dnech.

Při kontrolním vyšetření 22 měsíců od úrazu je na vylučovací urografii patrné zmenšení velikosti ledviny, dutý systém ledviny i ureter štíhlé, vylučování včasné (obr. 19).

Po 5 letech od úrazu není známek renální hypertenze.

Kontrolní scintigrafické vyšetření ledvin s odstupem 23 měsíců od úrazu pro­kázalo poměr funkce levé a pravé ledviny 40 % : 60 % (obr. 20).

Laparoskopie

Tato metoda nebývá v traumatologii dosud využívána. Je to dáno mimo jiné o něco pomalejším nástupem a rozšířením této metody v urologii. Krvácení, které lze u vyšších stupňů poranění ledvin vždy předpokládat, odrazuje pro předpoklad špatného přehledu od užití této metody v akutní posttraumatické fázi. Otázkou je možnost jejího podílu na léčbě v pozdější době [30].

Intervenční radiologie

S rozvojem metodiky těchto výkonů narůstá snaha o ošetření krvácejícího traumatu ledviny i touto metodou selektivní embolizace krvácejícího okrsku [31,32,33,34].

Tento postup může být v indikovaných případech variantou otevřené operační revize [31,35].

Kazuistika

21letý muž po autohavárii, u nějž bylo CT-–vyšetřením zjištěno trauma a hematom levé ledviny. Klinický obraz vykazoval pokračující krvácení, pacient byl sledován na oborové urologické JIP, byly zjištěny tyto hodnoty: TK 100/60, P 92, Hb 97. Inter­venčním radiologem byla provedena selektivní embolizace (obr. 21, 22, 23). Stav byl následně stabilizován.

Kontrolní ultrasonografické vyšetření s odstupem 6 měsíců: lehká defigurace obrysu ledviny, bez redukce parenchymu, bez dilatace dutého systému. Scinti­gra­fické vyšetření ledviny prokázalo poměr funkce levé a pravé ledviny 43 % : 57 % (obr. 24).

Popsáno je i endovaskulární ošetření deceleračního poranění renální arterie, [36] nebo ošetření krvácení z bodné rány ledviny [37].

ROZHRANNÍ KONZERVATIVNÍHO POSTUPU A OPERAČNÍ REVIZE, ZÁCHOVNÉ VÝKONY A NEFREKTO­M­I­E

Podíl konzervativního postupu/otevř­e­né operační revize je předmětem diskuse mnoha sdělení, přesto stále není kon­senzus v indikaci a rozhranní obou postupů [38].

Konzervativní postup, na pracovišťtích se zkušeným zázemím lékařů a technicky dobře vybavených ke spolehlivé monitoraci pacienta, může vyřešit i komplikovanější poranění, např. laceraci parenchymu, urinózní paravazaci atd [39].

U řady pracovišť je výrazně patrna zdrženlivost v provádění nefrektomie, a dále i snaha o posunutí hranice konzer­vativního postupu i do oblasti poranění vysokých stupňů, např. i u popsaného střelného poranění ledviny IV. stupně [40].

Možnost kvalitní monitorace klinic­kého stavu pacienta je vždy základní podmínkou [41].

Pak může být konzervativní postup ve správné indikaci kvalitní léčbou traumatu ledviny i u vyšších stupňů poranění [42,20].

Nefrektomie zůstává u poranění V. stup­ně standardním, rychlým a spolehlivým řešením. I zde je však její provedení analyzováno [43].

Otázka hranice indikace pro nefrektomii spočívá mimo jiné v ne zcela exaktně určitelném stupni poranění. Podle klinic­kého vyšetření a zobrazovacích metod nejsou hranice stupňů zcela ostré.

Podobně volnější výklad ale může být i u peroperačního nálezu. Urologové ne­znají přímý pohled na ledvinu konzervativně léčenou u poranění např. III. stupně. Proto může imponovat peroperační nález v prostředí krvácení, kontuze a lacerace dramaticky. Nemáme validní srovnání, jaké nálezy se konzervativně zahojily ad integrum. Zde tedy mohou spolupůsobit 2 faktory: přecenění nálezu a také to, že nefrektomie je ošetřením jistoty v problému hemostázy.

ZÁVĚR

Základem úspěšné a adekvátní léčby je včasná a validní diagnostika - stanovená podle prováděných vyšetření, klinického obrazu, jeho vývoje v čase a nálezu zobrazovacích metod.

Poranění stupně I. a II. zůstávají (nejsou-li komplikována či sdružena s dalšími poraněními) doménou konzervativního postupu, bez předpokladu trvalých následků pro parenchym ledviny.

Poranění V. stupně, poranění s po­kra­čujícím krvácením a nestabilním stavem pacienta a/nebo masivní paravazací moči jsou indikována k otevřené operační revizi.

Rozhranní indikačního kritéria ke kon­zervativnímu postupu/otevřené operační revizi, nebo jinému typu výkonu (invazivní radiologie, drenáž paravazace moči) u poranění III. a IV. stupně je dáno zkušenostmi a diagnostickými a technickými možnostmi daného pracovišťtě a vývojem klinického obrazu pacienta v době po poranění. Významnou roli hraje možnost kvalitní monitorace stavu pacienta (např. na lůžku JIP).

Ke stanovení optimální strategie léčby je potřeba velkých souborů pacientů, sledovaných s delším časovým odstupem po úrazu k posouzení, eventuálně vlivu tera­peutického postupu na dalším osud parenchymu ledviny.

MUDr. Robert Grill¹

doc. MUDr. František Zờura, CSc.¹

doc. MUDr. Michael Urban¹

Prof. ass. Paul Palascak MD³

Walter Gomez - Orozco MD³

¹Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

²Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

³Service Urologie CHI Hôpital Paul Morel, Vesoul, France