SOUČASNÝ POHLED NA PORANĚNÍ MOČOVODU

Súhrn

Většina ureterálních poranění je iatrogenního původu. Naše zkušenost s rekonstrukcí ureteru zahrnuje tato iatrogenní poranění, chronické striktury a rekonstrukci po resekci ureterálních tumorů. Ureterální poranění způsobená zevním násilím jsou daleko vzácnější. Traumatická ureterální poranění však vyžadují speciální pozornost vzhledem k tomu, že jejich projevy jsou odlišné, pacienti jsou v akutnějším stavu a indikace pro zobrazovací vyšetřování a rekonstrukci jsou charakteristické. Budeme se zabývat incidencí ureterálních poranění, klinickými projevy, indikacemi pro radiologická vyšetření a možnostmi operačního řešení.

KLÍČOVÁ SLOVA:
ureterální poranění, iatrogenní poranění ureteru

EPIDEMIOLOGIE

Iatrogenní ureterální poranění se vyskytují častěji než poranění způsobená zevním násilím. Při ureteroskopii dochází v sou­čas­né době k ureterální perforaci až v 4,7 % případů [1], při hysterektomii bývá močovod po­ra­něn v 1,3–2,2 % případů [2,3]. Na druhou stranu ureterální poranění způsobená vnějším násilím se vyskytují méně často a tvoří méně než 1 % všech poranění močopohlavního systému způsobených násilným traumatem [4]. Pouze 0,5 až 3,1 % všech střelných poranění břicha způsobí poranění ureteru [5-7]. Vzácnost výskytu poranění ureteru způsobeného zevním násilím je alespoň z části způsobena faktem, že jsou močovody poměrně dob­ře chráněny v retroperitoneu. Abdo­minální ureter je ohraničen m. psoas a obratly, zatímco distální ureter je chrá­něn skeletem pánve.

ETIOLOGIE

Podle příčiny vzniku ureterálních poranění, stejně jako poranění ledviny, je možno je rozdělit na tupá a penetrující poranění. Penetrující poranění se pak dále dělí na bodná a střelná. Tupá poranění a bodné rány způsobují poranění močovodu vzácně, představují 4,1 % a 5,2 % všech ureterálních poranění a liší se umístěním (tab. 1) [4-24]. Nejčastější příčinou po­ranění ureteru zevním násilím jsou střelné rány (90,7 %). Ureter je poraněn při méně než 3 % střelných poranění břicha [5,7]. Relativně častý výskyt poranění močovodu při střelných poraněních může být nadhodnocen při počátečním přehledu litera­tury vzhledem k tomu, že některá centra neuvádějí své zkušenosti s bodnými poraněními a tupým traumatem. Pokud se soustředíme pouze na studie uvádějící zkušenost se všemi 3 mechanizmy po­ranění, potom je relativní častost výskytu 81 % u střelných poranění, 9 % u bodných poranění a 10 % u tupých poranění. Střelné rány stále představují převládající mechanizmus.

Porozumění charakteristikám každého typu poranění je důležité, protože etiologie zčásti určuje způsob řešení. Tupé ureterální poranění se vyskytuje po pádech z vý­šek, nebo sekundárně při dopravních nehodách při vysoké rychlosti. Prudké zpomalení způsobí disrupci ureteru ve fixovaných bodech jeho průběhu - uretero­vezi­kální junkci nebo častěji ureteropelvické junkci. Dochází k minimálním poškozením okolních struktur močovodu. U všech bodných poranění posteriorně k střední late­rální linii nebo břišní dutiny dlouhou čepelí je třeba vzít v úvahu poranění močovodu. Poranění obvykle poškodí krátký segment močovodu. Střelné rány se liší nejen akutním stavem pacienta při jeho prezentaci, ale také délkou postižené části močovodu. Poranění vzniklé kavitací vyvolané projektily letícími velkou rychlostí způsobuje „blast“–efekt, vedoucí k trombóze okolních struktur močovodu, jenž se může při prv­ním vyšetření jevit zcela normální. To expe­­rimentálně prokázali Amato et al, kteří studovali makroskopické a mikro­sko­pické změny po balistickém poranění izolovaného segmentu močovodu ve vojenské laboratoři [25]. Při střelném poranění bylo dokumentováno mikrosko­pické cévní poško­zení, jež sahalo až 2 cm za hranice makroskopického poškození.

KLINICKÝ STAV A VYŠETŘENÍ

Hemodynamika a sdružená poranění

Močovody jsou v retroperitoneu dobře chráněny a je třeba vyvinout velké násilí, aby došlo k jejich poranění. Proto je pa­cient s poraněním močovodu velmi často v akutním stavu. Hypotenze se vyskytuje v 56 % případů [4] a závažná poranění orgánů provázející poranění močovodu se vyskytují ve více než 90 % případů. Kon­ko­mitantní poranění zahrnují nejčastěji tenké a tlusté střevo, i když se mohou vyskytnout poranění hrudníku a závažná cévní poranění [4,6,10,11,14-16,22]. I když se hypotenze vyskytuje často, nemusí být nezbytně přítomna a indikuje závažnost sdružených poranění spíše než poranění samotného močovodu.

Hematurie

Makroskopická nebo mikroskopická (> 5 erytrocytů na „high power field“) he­ma­turie se vyskytuje u 74 % případů po­ra­nění ureteru (tab. 2). Makroskopická hematurie je udávána u 46 % pacientů a pouze mikroskopická hematurie u 38 %. Důvody pro absenci hematurie mohou zahrnovat adynamický částečně poško­zený ureter nebo jeho úplné přerušení. I když se hematurie vyskytuje často, její absence nevylučuje přítomnost poranění.

Lokalizace poranění

Poranění horní části močovodu se objevují ve 36 % případů, poranění střední části ureteru ve 31 % a distální části ureteru ve 30 % (tab. 1). Většina poranění je spojena se ztrátou krátkého segmentu močovodu. Zjištění lokalizace a délky poranění je velmi důležité vzhledem k tomu, že určuje způsob rekonstrukce. Poranění distálního ureteru jsou nejlépe rekonstruována po­mo­cí ureteroneocystostomie. I když pora­nění střední a horní části močovodu mohou příležitostně vyžadovat provedení transureteroureterostomie (TUU) nebo rekonstrukci pomocí Boariho laloku, je provedení této složité rekonstrukce nezbytné jen vzácně a její užití může být u nestabilních pacientů s traumatem dokonce nevhodné. Délka chybějícího ureterálního segmentu je obvykle krátká a může být rekonstruována pomocí mobilizace a ure­te­roureterostomie (U-U) [4]. Důvodem častějšího výskytu poranění horní části močovodu může být to, že distální ureter je lépe chráněn skeletem pánve.

Zobrazovací vyšetření

Nejcitlivějším radiografickým vyšetřením pro určení diagnózy poranění močovodu je retrográdní ureteropyelografie. Avšak pro­vedení tohoto časově náročného vyšetření je ve většině traumatických situací ne­vhodné. Podobně vylučovací urografie (IVU) standardně provedená na radiolo­gickém oddělení může sice být citlivým indikátorem poranění, ale může příliš opozdit terapii u pacientů v kritickém stavu. Z tohoto důvodu představují vhodnější vyšetření IVU ve zkráceném režimu nebo počítačová tomografie (CT) břicha a pánve s použitím kontrastní látky a opož­děnými snímky (CT-IVU). Distální uretery musí být pro zobrazení na CT naplněny kontrastní látkou. Nálezy, které ukazují na přítomné poranění močovodu, zahrnují extravazaci kontrastní látky, hydronefrózu nebo nezobrazení močovodu.

CT břicha je „zlatým standardem“ při diagnostikování abdominálních poranění po tupém traumatu. Proto je ke standardnímu CT poměrně snadné připojit opož­dě­né CT–zobrazení břicha a pánve, což před­stavuje poměrně malé časové zatížení (10–15 minut). CT-IVU se prokázala být vysoce citlivým indikátorem ureterálního poranění po tupém traumatu, jež správně identifikovala tupé poranění močovodu u všech 4 pacientů v jedné sérii [4]. CT je indikována pro určení stadia poranění ledviny u pacientů s tupým traumatem, u nichž je přítomna makroskopická, nebo mikroskopická hematurie a hypotenze [26].

U penetrujících poranění břicha je často prováděna okamžitá laparotomie pro zhodnocení a řešení neurologických intra­abdo­minálních poranění. Užití CT-IVU a retro­grádní uretropyelografie je v této situaci mé­ně praktické. Avšak „one-shot–IVU“ může být provedena bez oddálení operační intervence a umožňuje urologovi určit stadium poranění horních cest močo­vých a potvrdit přítomnost obou funkčních ledvin. Před­sta­vuje to provedení snímku břicha po aplikaci intravenózního bolusu 2 cm3/kg kontrastní látky [27]. U stabilních pacientů s penetrujícím poraněním, kteří jsou řešeni neoperativně, by mělo být rozhodnutí týkající se provedení zobrazovacího vyšetření provedeno s ohledem na zobrazovací vyšetření a operační plány dalších poranění břicha. V případě, kdy je přítomna mikroskopická hematurie a hypotenze nebo makro­sko­pická hematurie, je pro vyšetření možného konkomitantního renálního traumatu indikováno provedení CT-IVU.

Zkušenosti se zobrazovacím vyšetře­ním ureterálních poranění publikovaná v literatuře se nejčastěji omezují na IVU s provedením CT-IVU a retrográdní ureterografie v každé studii pouze v několika případech. To odráží fakt, že velká většina poranění močovodu je způsobena střelnými poraněními a tito pacienti jsou indi­ko­váni k okamžité laparotomii. Celkově IVU diagnostikuje poranění přesně v 61 % případů (tab. 2), přestože tento statistický údaj nebere v úvahu rozdílnost výsledků v různých institucích. Citlivost se pohybuje v rozmezí od 0 do 100 %, což odráží rozdíly v technikách při provádění IVU ve zkráceném režimu na traumatologické jednotce nebo operačním sále. Většina studií nepopisuje techniku použitou při provedení IVU. IVU s jediným snímkem se v naší instituci stala standardem pro určení diagnózy poranění horních cest močových. Je užitečná pro diagnostiku poranění ledvin vzhledem k tomu, že se může vyhnout renální exploraci u 32 % pacientů [27]. Avšak citlivost detekce poranění močovodu byla u této techniky pouze 38% [4]. I když pozitivní nález při IVU může být užitečný, neměl by negativní výsledek vyšetření zabránit operační exploraci močovodu v případě podezření na přítomnost jeho poranění.

Peroperační vyšetření

Retroperitoneální operační revize s přímou vizuální inspekcí zůstává nejlepším indikátorem poranění močovodu. Užití předoperační IVU nebo CT-IVU se liší dle jednotlivých institucí, stejně jako kvalita těchto vyšetření. Průměrně 89,3 % (v rozmezí od 33 % do 100 %) poranění močovodu je stále detekováno peroperační inspekcí spíše než urografií [24]. Pokud dráha projektilu probíhá v blízkosti močovodu, měl by být podél její dráhy mobilizován a vyšetřen. Je třeba vizuálně vyšetřit celou stěnu močovodu pro zjištění kontinuity, krvácení a kontuze. Ani palpace naslepo ani sledování jeho peristaltiky není spolehlivým indikátorem zdravého močovodu. Je možné intravenózně aplikovat indigo carmine nebo methylenovou modř a zjistit prosakování modré barvy mimo stěnu močovodu. Avšak u pacientů s traumatem a hypotenzí je často účelnější injikovat barvivo přímo do ledvinné pánvičky nebo retrográdně v případě, že je močový měchýř otevřený. Absence úniku přesto nemusí absolutně vyloučit možnost poranění stěny močovodu, jenž může být později zdrojem úniku moči. Přehlédnutá poranění souvisí se zvýšenou incidencí komplikací [4]. Proto je nutné provedení velmi důkladného vyšetření.

ŘEŠENÍ

Každá diskuse týkající se řešení ureterálního poranění musí zahrnovat popis krevního zásobení močovodu. Horní část močovodu je zásobována mediálně z renální arterie, aorty, gonadálních a lumbárních arterií. Dolní část močovodu je vyživována laterálně z vnitřní iliakální arterie a jejích větví (obr. 1). Subadven­ti­ciální arterioly procházejí longitudálně podél močovodu (obr. 2). Pouze při respektování cévní anatomie je možné bezpečně mobilizovat močovod za účelem jeho rekonstrukce.

Po určení stadia poranění ureteru by měl být plán rekonstrukce založen na umístění a rozsahu poranění, celkovém stavu pacienta a přítomnosti sdružených poranění. I když může být možné provedení excelentní rekonstrukce, u nestabilního pacienta může být vhodnější konzer­vativnější přístup, jako je například podvázání močovodu. Močovod může být rekonstruován při opakované revizi. Většina poranění je krátká a lze je poté po odstranění nekrotické tkáně rekonstruovat buï ureteroneocystostomií u distálního močovodu nebo ureteroureteroanastomózou u středního a proximálního urete­ru. Parciální přerušení stěny močovodu po tupém poranění nebo bodné ráně může být řešeno primárním uzávěrem s velmi dobrými výsledky [4]. Avšak jakýkoli stupeň poranění po střelném poranění vyža­duje široké odstranění nekrotické tkáně v místě mikrovaskulárního poškození, kte­ré může sahat až 2 cm za místo zjevného makroskopického poranění [25]. Poope­rač­ní urologické komplikace, které popisujeme později, se vyskytují u 25 % pacientů. Proto je nezbytné striktní dodržování principů rekonstrukce.

Principy rekonstrukce močovodu jsou mobilizace ureteru s pečlivým zachováním adventicie, odstranění nekrotické tkáně až do krvácejících okrajů a provedení spatulované anastamózy bez tahu na vnitřním stentu. Používáme jednotlivé 5-0 vstřebatelné stehy a domníváme se, že pro zajištění adaptace epiteliálních okrajů je důležité optické zvětšení. Pro separaci rekonstrukce od sdružených intraabdo­minálních poranění lze užít interpozici omenta. Okolní retroperitoneum drénujeme bez použití aktivního sání.

Poranění distálního ureteru

Ureteroneocystostomie

Asi třetina poranění ureteru se vyskytuje v distálním močovodu. Tato poranění jsou často spojena s poraněními vnitřní ilické arterie a jejích větví, tedy potencionálně ohrožuje krevní zásobení distálního ure­te­ru. Proto jsou poranění distálního močovodu nejlépe rekonstruována pomocí urete­ro­neocystostomie. Distální močovod, který zůstává připojen k ureterálnímu ústí, nemusí být resekován ani podvázán, pokud zde není podezření na vezikoure­terální reflux. Volný konec proximálního močovodu je zbaven nekrotické tkáně, spatulován a protažen tunelem ve stěně močového měchýře dle Politano-Leatbet­te­ra. Začátek tunelu by měl být superiorně ve vztahu k původnímu ústí močovodu. Tunel by měl být vytvořen ve směru k hrdlu močového měchýře a délka tunelu by měla být 3 : 1 vzhledem k průměru močovodu (obr. 3). U starších nebo hemodynamicky nestabilních pacientů je výhodnější pro­vést rychlejší refluxní anastamózu. Na závěr operace zavádíme ureterální double--J–stent, epicystostomii a Foleyho katétr močovou trubicí. Foleyho katétr může být odstraněn, pokud je moč čistá. Epicysto­stomie může být odstraněna za 7–10 dní a stent by měl být ponechán po dobu 6–8 týdnů.

„vesico-psoas-hitch“–plastika

Rozsáhlejší ztrátu délky distálního ureteru lze přemostit pomocí této operace. Močový měchýř je mobilizován v oblasti Retzia. Přerušení spodiny kontralaterálního superiorního pediklu močového měchýře pomáhá při jeho mobilizaci. Močový měchýř je otevřen vertikálně a fixován k ipsilaterálnímu psoatickému svalu pomocí dvou prstů zavedených do močového měchýře. Nevstřebatelné mo­no­filamentózní stehy jsou umístěny do stěny močového měchýře (tak, aby nezasáhly sliznici) a do psoatického svalu, přičemž se musíme vyhnout genitofe­mo­rál­nímu nervu (obr. 4). Močovod je znovu implantován do močového měchýře, jak již bylo dříve popsáno.

Poranění horního a středního ureteru

Uretero-ureterostomie

Poraněný segment močovodu je zpravidla krátký. A proto po odstranění nekrotické tkáně a mobilizaci může být střední a pro­ximální ureter obvykle primárně rekonstruován (obr. 5). Jedná se o nejčastěji prováděný druh rekonstrukce poranění hor­ního a středního ureteru [4-6,8-12,15-24]. Před spatulací mohou být na oba volné konce močovodu umístěny závěsné stehy pro minimalizaci manipulace ureteru pinzetou.

Stejně tak mohou být závěsné stehy užity pro přiblížení obou konců močovodu během anastomózy pro snížení tahu během rekonstrukce. Dříve byla anasto­móza prováděna pokračujícím stehem pro zajištění vodotěsného uzávěru. Byla zavedena nefrostomie [19] nebo proximální ureterotomie a byl zaveden T–drén za účelem [15] dekomprese ureteru v místě rekonstrukce. V současné době je prová­děna anastomóza jednotlivými stehy na zavedeném vnitřním stentu s velmi dobrými výsledky. Je důležité zajistit, aby byly dle záměru konce ureterálního stentu zavedeny do ledvinné pánvičky a močo­vé­ho měchýře. Stent může být v ledvinné pánvičce bez obtíží hmatatelný, avšak často je pomocí palpace obtížné potvrdit umístění v močovém měchýři. Je možné naplnit močový měchýř pomocí uretrálního katétru roztokem s methylenovou modří a pozorovat reflux modře zbarvené moči nahoru stentem. Po operaci by měl být zhotoven prostý snímek ledvin, močovodů a močového měchýře pro potvrzení polohy stentu.

Primární rekonstrukce

Částečné přerušení močovodu způsobené tupým nebo bodným poraněním může být primárně uzavřeno s dobrým výsledkem. Okraje poraněného močovodu jsou zbaveny nekrotické tkáně a je provedena anastomóza jednotlivými stehy, nejlépe na sten­tu. Tento typ rekonstrukce není vhodný u střelných poranění, protože je nezbytné rozsáhlejší odstranění nekro­tické tkáně.

Transuretero-ureteroanastomóza

Vzhledem k obvykle krátkému defektu močovodu je po násilném vnějším traumatu zřídkakdy indikována transuretero­ure­teroanastomóza. Délka tkáňového defektu může být obvykle přemostěna jednoduššími technikami, které jsme již popsali. Avšak v případě, že je poranění ureteru delší nebo došlo k poranění pánve, jež vylučuje provedení ureteroneocysto­stomie (jako například poranění rekta, velkých cév nebo rozsáhlé poranění močo­vého měchýře), je transureterouretero­anastomóza výborným řešením. Močovod „dárce“ by měl být mobilizován, avšak tak, abychom nepoškodili longitudinální cévy v adventiciální vrstvě. Močovod „příjemce“ by měl být mobilizován co nejméně, abychom zajistili adekvátní krevní zásobení anastomózy. Močovod „dárce“ by měl být protažen skrz mezenterium sigmoidea superiorně vzhledem k dolní mezenterické arterii, abychom předešli jeho ohnutí. Je provedena spatulovaná end-to-side anastomóza. Z ledviny „dárce“ by měl být zaveden double-J-stent, přes anastomózu dolů do močového měchýře. Pokud je močovod „příjemce“ dostatečně široký, může jím být z ledviny „příjemce“ zaveden druhý stent do močového měchýře, ale tento postup není nezbytný. Jedinou absolutní kontra­indikací pro provedení transuretero­ure­te­ro­­anastomózy je nedostatečná délka močo­vodu a poškozený močovod „příjemce“. Relativní kontraindikace zahrnují anamnézu nefrolitiázy, uroteliálního karcinomu nebo stav po ozáření pánve.

Tubulizovaný lalok močového měchýře podle Boariho

Jde výborný způsob pro přemostění dlouhých defektů v kontinuitě močovodu (obr. 6). Avšak tato operace je časově náročná a je nejlepší ji provádět u stabilních pacientů nebo při elektivní rekonstrukci. Obvykle je defekt ureteru dosta­tečně krátký, takže nejsou složité rekonstrukce jako vytvoření Boariho laloku nezbytné. Příležitostně mohou rozsáhlá poranění vyžadovat resekci velkých částí ureteru. Provedli jsme rekonstrukci močo­vo­du pomocí Boariho laloku v případě akutního poranění u muže s dvojnásobným ipsilaterálním úplným přerušením močovodu. U tohoto vzácného poranění vznik­lo riziko, že výživa středního segmentu močovodu nebude dostatečná, a proto by měl být resekován, což způsobilo dlouhý defekt, jenž byl v našem případě nejlépe rekonstruován pomocí Boariho laloku.

Autotransplantace a ileální močovod

Stejně jako Boariho lalok jsou tyto rekonstrukce časově náročné a nejsou vhodné v akutním traumatickém stavu. U ureterálního defektu, jenž je tak rozsáhlý, že uvažujeme o autotransplantaci nebo ileálním močovodu, by měl být močovod dočasně podvázán a zavedena nefrosto­mie nebo ureterostomie. Nefrostomii nezavádíme na operačním sále, vzhledem k tomu, že to může být časově náročné. Upřednostňujeme její zavedení 2 až 3 dny poté intervenčním radiologem.

U pacienta, který vyžaduje opakovanou revizi (např. k odstranění roušek apod), je ureterostomie in situ výbornou volbou, kterou získáme čas.

KOMPLIKACE

Incidence komplikací souvisejících s rekonstrukcí poranění močovodu způsobených zevním násilím je 25% [4-24]. Přetrvávající únik moči z oblasti anastomózy je nejčastější akutní genitourinární komplikací.

Klinické projevy mohou zahrnovat urinom, absces nebo peritonitidu. Zavedení drénu do retroperitonea při počáteční rekonstrukci je preventivním opatřením, jenž umožňuje eflux moči v případě jejího úniku a umožňuje dřívější rozpoznání úniku moči. Velký objem tekutiny z drénu by měl být vyšetřen za účelem stanovení hodnoty kreatininu. Opožděné zjištění nedrénované tekutiny z místa anastomózy je spojeno s další morbiditou, jako je sepse, komplikovanější rekonstrukce a delší doba hospitalizace [4,5,7,18,23]. Pozdní urologické komplikace zahrnují ureterální strikturu a ponechaný ureterální stent, což vede k tvorbě konkrementů [4]. Sledování je obtížné vzhledem k přechodné povaze populace pacientů s traumatem, a tak je pravdivé hodnocení incidence dlouhodobých komplikací obtížné. Akutní neurologické komplikace a úmrtí způsobená jinými příčinami se u pacientů s poraněním ureteru vyskytují také často, což ukazuje na závažnost sdružených poranění, a nejsou způsobena samotným poraněním ureteru. V literatuře zabývající se traumaty je dobře zaznamenáno, že opož­děné rozpoznání jakéhokoliv pora­ně­ní vede ke zvýšenému výskytu komplikací [28]. Stejně tak vede opožděné rozpoznání ureterálního poranění k urinomu, urosepsi a komplikovanější rekonstrukci [4].

ZÁVĚRY

Ureterální poranění způsobená zevním násilím se vyskytují vzácně. Přehlédnutá ureterální poranění jsou spojena se zvýšenou morbiditou, a tedy je žádoucí vyšší index podezření. IVU a hematurie nejsou citlivými indikátory poranění. Peroperační revize zůstává nejspolehlivější pomůckou pro určení stadia poranění. Většina poranění ureteru jsou krátká přerušení způsobená střelným poraněním a mohou být rekonstruována pomocí debridementu a uretero-ureteroanastomózy.

Jack W. McAninch, M.D.

Professor of Urology, Chief of UrologySan Francisco General HospitalUniversity of California, San Francisco, USA