Současné možnosti provedení nefroureterektomie

Souhrn

Cíl:
Laparoskopie si vydobyla jednoznačně své místo v chirurgické léčbě nádorů ledvin. Stejné postupy lze úspěšně využít i při léčbě nádorů horních cest močových. Zde je však nutno metodiku skloubit s ošetřením distálního ureteru. V článku je dán přehled současných možností miniinvazivní nefroureterektomie (NUE).

Diskuse:
Ve fázi nefrektomie je před otevřenými operacemi dána přednost přístupu laparoskopickému (transperitoneálně či retroperitoneálně). Distální močovod je ošetřen otevřeně, endoskopicky či kompletně laparoskopicky (ureter je u měchýře přerušen staplerem). Při endoskopii se ořízne ureterovezikální junkce resekční kličkou či diatermickým nožem s následným vypreparováním distálního ureteru naslepo, tedy tzv. pluck-technika či se užívá technika strippingu — intususcepce. Prostou „pluck“ techniku mající riziko diseminace tumoru lze modifikovat použitím obturačního balonku či použitím transvezikální asistence 2 porty umožňujícími podvaz močovodu (Clevelandská technika). Nevýhodu „pluck“ techniky lze také eliminovat antegrádním postupem. Toho lze dosáhnout modifikovanou polohou umožňující zároveň laparoskopii i endoskopii, dále lze provést excizi transvezikálně při rukou asistované operaci až po provedení nefrektomie. Poslední možností je provedení laparoskopické nefrektomie, poté přetočení do litotomické polohy, následuje endoskopická excize a pararektální řez.

Závěr:
Při NUE je v rámci nefrektomie dnes nutno dát jednoznačně přednost laparoskopii. Při ošetření distálního ureteru závisí volba významně na preferenci pracoviště. Sami dáváme přednost „pluck“ technice v antegrádní modifikaci. Doporučujeme vždy použít extrakční sáček. U pokročilejších tumorů a tumorů distálního ureteru je většinou vhodnější otevřený výkon.

Klíčová slova:
nefroureterektomie, laparoskopie, retroperitoneoskopie, transuretrální resekce, ureter

Úvod

U nádorů horních cest močových máme k dispozici buď orgán šetřící metodiky (je ošetřen pouze tumor ureteroskopicky, nefroskopicky či otevřenou operací) či výkon radikální — nefroureterektomie (NUE). Pro riziko recidivy tumoru v distálním ureteru 30—60 % je nutno při NUE odstranit kromě ledviny i celý močovod [50]. Urologové se snažili snížit invazivitu klasické NUE alespoň endoskopickým přístupem k distálnímu ureteru [1,2,32]. Další významné snížení invazivity přinesla laparoskopie. Urologové mají k dnešnímu dni relativně širokou paletu možností provedení NUE. V článku se snažíme dát přehled těchto metodik, upozornit na jejich výhody a nevýhody. Přidáváme naše vlastní zkušenosti a současné preference.

Přehled

V literatuře se můžeme setkat s celou řadou technik provedení NUE. Jejich přehled podává tab. 1.

Kombinací zmíněných technik nefrektomie a ošetření distálního ureteru vzniká řada více či méně originálních operačních postupů. U nefrektomie je volba vcelku jednoduchá, dnes je nutno dát přednost laparoskopii. První laparoskopická NUE byla provedena 30. května 1991 ve Washington University School of Medicine (Barnes Hospital, St. Louis) [6,18]. Během několika let publikovala využití laparoskopie při nefroureterektomii řada autorů [9,22,31,41,45,47]. Otevřené operace jsou rezervovány pro nádory pokročilejší a dává se přednost extraperitoneálnímu přístupu. U ošetření distálního ureteru máme výběr metodik mnohem širší. Většina postupů nebyla zatím ani vyzdvižena nad ostatní ani jednoznačně zatracena, takže konečný výběr užívané techniky závisí na operatérovi, na jeho znalostech, zkušenostech, technických možnostech a osobních preferencích. Nicméně velmi žádoucí z pohledu pacientů je přesun k minimálně invazivním technikám se zachováním principů onkologické operativy nádorů horních cest močových. Nyní dovolte k jednotlivým metodikám ošetření distálního ureteru krátký komentář.

Při otevřeném ošetření ureteru se volí Gibsonův, pararektální či střídavý řez. Užívá se krátká cystotomie či extravezikální přístup za použití pravoúhlých kleští. Otevřený přístup je bezpečný, bohužel ale více invazivní [39]. Dnes je otevřený přístup k distálnímu ureteru jednoznačně indikován zejména při předchozích operačních výkonech či radioterapii v malé pánvi a při tumorech distálního ureteru.

Široké spektrum možností nám dává endoskopické řešení. Endoskopické řešení distálního ureteru má 2 základní techniky [26]: ureterální stripping a pluck-technika (angl. pluck — trhat, trhnutí) — schéma 1—3, obr. 1. Při těchto technikách se defekt v měchýři neuzavírá. Pluck-technika je též označována jako ureterální endoskopická deinzerce [26]. Při pluck-technice je endoskopicky excidována ureterovezikální junkce. Distální ureter je poté naslepo prstem vypreparován z lumbotomie či z řezu v podbřišku. Lze užít resekční kličku (schéma 1) či diatermický Collinův nůž, tzv. komáří elektrodu (schéma 2—3, obr. 1). Poprvé byla metodika popsána v roce 1952 pomocí resekční kličky, při níž se resekuje ureterovezikální junkce až do perivezikálního tuku a ureter se rozsáhle koaguluje k prevenci diseminace tumoru [31]. Metodu transuretrální excize ureterovezikální junkce (TURUO — transurethral resection of the ureteral orifice [56]) Collinovým nožem byla popsána v roce 1972 [2]. Při této technice byl zaveden do močovodu ureterální katétr. Metodika byla připomenuta v podobě videa v European Urology Video Journal v kombinaci s otevřenou [48] i laparoskopickou nefrektomií [44]. Pluck-technika by patrně neměla být indikována při současném tumoru měchýře, ale žádné takové případy včetně možné diseminace nebyly publikovány [26]. Určitě by neměla být indikována, pokud předpokládáme zánětlivé či fibrotické změny v okolí močovodu neumožňující jeho preparaci [26]. Jedná se o předchozí operace v pánvi, ozařování, záněty pánve, retroperitoneální fibróza nebo aneuryzma ilické arterie. Naslepo nelze odstraňovat tumor v distálním ureteru. Metodika je vhodná hlavně u tumorů nižšího grade i stadia v pánvičce či kališích. Není doporučována pro tumory vyššího stadia či grade a u tumorů mnohočetných [26]. Tato výše popsaná „pluck“ metodika se nazývá též jako prostá. Sami jsme prostou pluck-metodiku prováděli — nejdříve s otevřenou nefrektomií (v letech 1999 až 2002) [15], později s laparoskopickou nefrektomií (2003—2004). Od roku 2005 provádíme metodiku antegrádní mini invazivní NUE popsanou níže. Samozřejmě v indikovaných případech provádíme modifikace otevřené, zejména u pokročilejších nádorů pánvičky. Největším rizikem pluck-techniky je riziko diseminace tumoru močí zatékající do paravezikálního prostoru. Omezit to lze zavedením okluzního balonku do ureteru pod tumor [18,39,56]. Někteří autoři ještě peroperačně do horních cest močových aplikují cytostatika, např. mitomycin (5—10 ml s koncentrací 1 mg/ml) [18,56].

Pluck-techniku zásadním způsobem modifikovali autoři z Clevelandu [10,11] (schéma 4). Je nazývána jako transvezikální laparoskopická technika či Clevelandská technika [21]. Ureter je nasondován ureterálním katétrem a do močového měchýře jsou zavedeny 2 laparoskopické 2mm či 5mm porty s obturačními balonky. Jimi zavedené nástroje umožňují tahem za ústí močovodu močovod během excize vtahovat do měchýře, čímž se uvolní od okolí delší část močovodu než při klasické technice. Dále porty umožní podvaz močovodu kolem ureterálního katétru endoskopickou smyčkou. Tím se zabrání možnosti diseminace tumoru do perivezikální tkáně, jak tomu je u klasické pluck-techniky. Nevýhodou Clevelandské techniky je její složitost.

Bez složitých technik lze eliminovat riziko prosté pluck-techniky použitím antegrádního postupu. Je provedena nefrektomie a ureter je zaklipován. Teprve poté se ořízne ureterovezikální ústí a vypreparuje. Tento princip v různých modifikacích užila řada autorů při postupu otevřeném, při laparoskopii či při rukou asistované laparoskopii [14,46,50]. Při antegrádním postupu lze s výhodou užít modifikovanou litotomickou polohu pacienta. Pacient je natočen o 30° s dolními končetinami v litotomické poloze (od sebe ve třmenech) a je i se stolem rotován, aby byl bok s patologickou ledvinou výše. Poloha umožňuje simultánně či po mírné rotaci pacienta provádět laparoskopii i endoskopii [14, 54]. Do ureteru může být zaveden ureterální katétr a ureter je vypláchnut 10% roztokem Betadine^® [54]. Defekt měchýře se ponechává neošetřen, lze se ale pokusit i defekt laparoskopicky zašít [54]. Sami využíváme myšlenku antegrádního přístupu a provádíme nyní tzv. miniinvazivní antegrádní nefroureterektomii [16]. V lumbotomické poloze se provede laparoskopická či retroperitoneoskopická nefrektomie, ureter je vypreparován až do malé pánve nepřerušen, pouze je zaklipován (obr. 2, 3). Preparát se vloží do extrakčního sáčku, z nějž vychází intaktní ureter jdoucí do pánve (obr. 4). Poté se pacient přetočí do litotomické polohy, provede se endoskopie a s Collinovým nožem se obřízne ureterovezikální junkce (obr. 1). Následuje krátký pararektální řez, kterým extrahujeme preparát a uvolníme distální ureter — část za kontroly zraku, část naslepo prstem — pluck-technika (obr. 5). Postup oproti klasické prosté pluck-technice výrazně redukuje riziko diseminace tumoru do paravezikální tkáně. Metoda má ještě další výhodu. Není-li možno rozhodnout předoperačně, zda se jedná o tumor parenchymový či uroteliální, lze po nefrektomii a extrakci preparátu provést incizi tumoru a rozhodnout se, zda v ureterektomii pokračovat či nikoliv. U klasické pluck-techniky je nutno vždy provést kompletní nefroureterektomii, teprve poté lze prohlédnout preparát.

Další endoskopickou metodou ošetření distálního ureteru je intususcepce — ureterální stripping (schéma 5). Byla popsána v roce 1952 [32]. Močovod je na začátku operace nasondován ureterálním katétrem, nejlépe s olivkovým zakončením. Při translumbální nefrektomii je ureter přerušen, pahýl distálního ureteru je fixován k uretrálnímu katétru ligaturou. Ureter je poté extrahován uretrou a od měchýře je oddělen resektoskopem. Ureter může být též nejdříve oddělen od měchýře a teprve poté extrahován [28]. Byla popsána řada různých modifikací této techniky, neměnící nic na její podstatě [26].

Při rozhodování o volbě endoskopické techniky jsou nutné informace o recidivě tumoru v místě ureterovezikální junkce a procento komplikací. V přehledu 14 prací (5krát stripping, 9krát „pluck“) byla recidiva v místě resekce popsána 9krát (5krát povrchový nádor, 4krát invazivní) po pluck-technice celkem u 129 pacientů (7 %), což je poměrně podstatné číslo. Invazivní karcinom byl u 3,6 % pacientů, což koresponduje s procentem invazivních karcinomů po klasické otevřené excizi [26]. Při hodnocení recidiv tumorů je však nutno vzít v potaz panuroteliální charakter tumorů, takže recidivy nemusí s předchozím výkonem vůbec souviset. Nicméně ke snížení rizika recidivy je zdůrazňována rozsáhlá koagulace ureterovezikální junkce. Po intususcepci nebyla recidiva v místě resekce popsána. Procento komplikací bylo u pluck-techniky nízké (2,7 %). U intususcepce bylo 10—20 % komplikací, zejména díky problémům s ureterálním katétrem. Tato skutečnost si vynutila většinou konverzi v otevřený výkon [12,26]. Při strippingu může dokonce vzniknout po komplikované extrakci striktura uretry [26]. Pluck-technika trvající v průměru 22 min je kratší oproti 45 min u strippingu [26]. Clevelandská technika vyžaduje dokonce 90 min. Celkový průměrný čas výkonů se pohybuje od 156 do 205 min [26].

Zatímco u klasické nefrektomie nepovažujeme rukou asistované metodiky za příliš přínosné, u nefroureterektomie lze přídatný řez vhodně využít. Obecně se při ručně asistované NUE používají všechny výše popsané metodiky ošetření distálního ureteru [27, 6]. V jedné studii při srovnání standardní laparoskopické a rukou asistované NUE hovořil pro rukou asistovanou metodu o hodinu kratší operační čas (6,1 vs 4,9 hod). Nutno však říci, že operační časy jsou v obou případech velmi dlouhé. Rukou asistovaná NUE však umožňuje 2 výhodné postupy. Excizi ureterovezikální junkce lze provést i resektoskopem zavedeným 10 mm portem suprapubicky do měchýře (schéma 6). K excizi je použit Collinův (Orandiho) nůž [13,56]. Metoda se používá při rukou asistované technice a měchýř je při resekci držen jednou rukou a druhou je prováděna resekce. Ureter je před resekcí již zaklipován. Druhou metodikou, vhodně využívající přídatný řez je metoda, při níž z krátké Gibsonovy incize je ošetřen otevřenou technikou distální ureter a poté následuje nefrektomie, přičemž incize je užita jako port pro ruku [19,50].

Třetí možností je kompletní laparoskopická nefroureterektomie (schéma 7). Při tomto výkonu je ureter vypreparován až k močovému měchýři, kde je přerušen pomocí stapleru. V experimentu byla technika popsána již v roce 1991 [8]. Bohužel mezi klipy stapleru mohou zůstat vitální nádorové buňky [55] a bylo popsáno vyšší riziko lokální recidivy [29]. Titanové klipy mohou protrudovat do měchýře a stát se základem pro tvorbu litiázy [5]. Byla popsána i metodika, při níž na závěr operace je při endoskopii pomocí koagulační kuličky koagulován intramurální ureter, až je dosaženo stapleru [50].

U laparoskopické NUE jsou často zmiňovány některé domnělé nevýhody, hlavně operační čas a cena. První operace trvaly v průměru přes 8 hod [18,31,47], během několika let se operační časy snížily až na téměř jen 2,5 hod [22]. Nicméně časy jsou v průměru stále delší, kolem 4,5 hod [17,18,42]. V řadě případů stále 5 a více hodin [26]. Jednou z nevýhod laparoskopie je, že je obtížně proveditelná lymfadenektomie. Lymfadenektomie však není rutinní součástí nefroureterektomie. Navíc vídeňští autoři prokázali, že lze rutinně provádět při laparoskopické NUE i lymfadenektomii [24]. Při komplexní analýze finančních nákladů se prokázalo, že v rukách zkušených operatérů je laparoskopický výkon levnější než otevřený [34]. Nicméně optimální postup laparoskopické NUE není standardizován. Řada používaných technik svědčí o tom, že žádná není ideální. Rozmanitost technik není jen při srovnání jednotlivých pracovišť, ale řada autorů střídá své techniky během let i ve stejném čase případ od případu [14,20,51,53].

V souvislosti s laparoskopickými operačními technikami je nutno zmínit možnost metastáz v portech. V literatuře bylo popsáno minimálně 6 případů metastáz v portech po laparoskopické NUE [3,30,35-37,42, 43,49,52]. Riziko vzniká hlavně při přímém kontaktu tumoru s portem. Další možný mechanizmus je přes kontaminované nástroje a je též zmiňován „komínový efekt“, kdy při úniku insuflačního plynu portem může dojít k diseminaci. Vyšší riziko metastáz v portu mají tumory vyššího stadia a s vyšším grade. Zvýšené riziko diseminace je při natržení tumoru, při ascitu, při extrakci tumoru bez extrakčního vaku, při natržení vaku a při morcelaci [49].

Dlouhodobé onkologické výsledky uváděné ve 3 pracích [4,7,42] jsou příznivé. 2leté přežití u laparoskopické oproti otevřené NUE bylo srovnatelné, 5leté dokonce v jedné práci vyznělo lépe pro laparoskopické výkony (81,2 % vs 61 %) [42]. Zde lze předpokládat, že k laparoskopickým výkonům byly vybírány méně pokročilé tumory, u nichž jsou onkologické výsledky logicky lepší.

Závěr

V současnosti je při nefroureterektomiích jednoznačný trend využití miniinvazivních metod. NUE komplikuje nutnost ošetřit i distální ureter. Metodik je celá řada a jednotlivé metodiky jsou v řadě modifikací. Žádná práce neprokázala, že by některá z nich měla jednoznačné výhody před ostatními. Proto volba operační techniky závisí hodně na preferenci pracoviště. Sami dáváme přednost laparoskopické nefrektomii kombinované s endoskopickou technikou resekce ureterovezikální junkce diatermickým nožem. K zabránění rizika diseminace provádíme nejdříve nefrektomii, a teprve poté ošetření distálního ureteru. Metodu nazýváme miniinvazivní antegrádní nefroureterektomie. Na rozdíl od radikální laparoskopické nefrektomie je nutno u NUE považovat za vhodné i provádění rukou asistovaných metodik, které sami ale nepraktikujeme.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819.

doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D.

as. MUDr. Jiří Klečka, Ph.D.

MUDr. Viktor Eret

MUDr. Tomáš Ürge

MUDr. Petra Kočovská

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

E. Beneše 13

305 99 Plzeň

horam@fnplzen.cz