Praktické poznámky k implantaci umělého svěrače močové trubice

Súhrn

Implantace umělého svěrače uretry a inflatabilní penilní protézy u pacientů, kteří se zákroku podrobují poprvé, by měla být prováděna standardním způsobem. Každý krok zákroku by měl být proveden tak, aby snížil intraoperační a pooperační komplikace spojené s chirurgickým zákrokem a s použitými nástroji. Článek obsahuje podrobné pokyny pro dosažení tohoto cíle.

Klíčová slova:
umělý svěrač uretry, penilní protézy

ÚVOD

Vzhledem k tomu, že silikon je. semipermeabilní materiál, musí se umělý močový svěrač (AUS) naplnit izotonickou tekutinou. Jako náplň IPP (inflatabilní penilní protézy) se téměř vždy užívá fyziologický roztok, protože mechanické selhání lze detegovat pomocí fyzikálního vyšetření. To ovšem neplatí u AUS, který se proto obvykle plní kontrastní látkou. Vzhledem k tomu, že je kontrastní látka hypertonická, je nutné ji zředit sterilní vodou. Poměr pro zředění kontrastní látky je obvykle uveden na příbalovém letáku všech protetických pomůcek.

Silikonové pomůcky lze poškodit ostrými kleštěmi, jehlami a ostrými instrumenty určenými pro preparaci. Silikon naopak bezpečně odolá řezacímu i koagulačnímu proudu elektrických jednotek.

Silikon má pozitivní elektrický náboj, který přitahuje částice pohybující se vzduchem. Vhodnější je proto namočit protézu při zavádění do organizmu a poté před uzavřením tkáně než ji nahodile proplachovat během implantačního zákroku.

IMPLANTACE UMĚLÉHO MOČOVÉHO SVĚRAČE

Indikace

Močová inkontinence představuje nešťastný následek prostatektomie. V jedné studii byla 18 měsíců po radikální prostatektomii zaznamenána 8,4% míra incidence močové inkontinence [1], ve velké multicentrické studii byla u mužů podstupujících transuretrální resekci prostaty zaznamenána 0,5% míra výskytu inkontinence [2]. Pokud urodynamické vyšetření prokáže, že je inkontinence způsobena nedostatečností uretrálního svěrače, je u mnoha pacientů indikována implantace umělého močového svěrače (AUS). Cílem implantace je dosažení stavu, který nevyžaduje používání hygienických vložek, avšak mnoho pacientů přesto nosí po implantaci „boxerky“ s jednou malou hygienickou vložkou.

Močová inkontinence je často spojena s různými typy neurogenního močového měchýře. V těchto případech obvykle není implantace AUS indikována, neboť neumožňuje zlepšení inkontinence související s hyperreflexií detruzoru. U pacientů s vrozenými (myelodysplazie) nebo získanými syndromy cauda equina jsou močový měchýř a svěrač často denervovány. U některých jedinců může hrát implantace AUS při léčbě tohoto syndromu významnou roli.

Předoperační příprava

U pacienta nesmí být přítomna žádná infekce močových cest, systémová ani kožní infekce (v operační oblasti). Přítomnost uretrální obstrukce, jako je například striktura, se musí vyloučit během předoperační cystouretroskopie. Videourodynamické vyšetření představuje nezbytnou pomůcku pro stanovení diagnózy a zhodnocení vhodnosti případné implantace AUS. Hodinu před provedením incize pacientovi intravenózně aplikujeme širokospektrální antibiotikum (např. gentamicin a vankomycin).

Umělý močový svěrač

AUS (AMS Sphincter 800 Urinary Prosthesis) se skládá ze 3 částí: manžety, balonku pro regulaci tlaku a pumpičky s kontrolní jednotkou. Každá část je implantována zvlášť; všechny části jsou následně spojeny pomocí 2 konektorů. U mužů, u nichž došlo ke vzniku močové inkontinence následkem prostatektomie, je manžeta implantována pod bulbokavernózní svalovinu kolem bulbární uretry. Tlak regulující balonek (PRB) je implantován do retropubické oblasti vedle močového měchýře, pumpička je implantována do prostoru pod tunica dartos v šourku.

K dispozici jsou 3 tlaková rozmezí PRB: 51–60, 61–70 a 71–80 cm vodního sloupce. Manžety se vyrábějí v různých velikostech o obvodu 4–8 cm, odstupňovaném po 0,5 cm a o obvodu 8–11 cm odstupňovaném po 1 cm. Kontrolní jednotka nad pumpou sestává z chlopní řídících směr toku, rezistoru, který zpožďuje opětovné naplnění manžety, a deaktivačního tlačítka.

Pokud je AUS aktivován, tekutina proudí z PRB do manžety, dokud není tlak v manžetě stejný jako tlak v PRB. Tento tlak, bezpečný pro bulbární uretru dospělého muže, umožňuje uzavření uretry, a tedy kontinenci. V případě zvýšení tlaku v močovém měchýři následkem zvýšení intraabdominálního tlaku dojde k podobnému zvýšení tlaku v PRB, což umožňuje předejít stresové inkontinenci.

Pokud chce muž močit, zmáčkne pumpu v šourku. Tekutina z pumpy se přečerpá do PRB. Když je pumpa uvolněna, vyžene tekutinu z manžety. Tento postup se opakuje až do úplného splasknutí pumpy, které prokazuje úplné vyprázdnění manžety. Během močení navrací PRB tekutinu skrze pumpu do manžety až do vyrovnání tlaků v PRB a manžetě. Rezistor v kontrolní jednotce zpomaluje tento návrat tekutiny, tak aby měl pacient možnost vyprázdnit močový měchýř.

AUS lze deaktivovat v kterémkoliv momentu zmáčknutím pumpy, které vede k vyprázdnění manžety. Po naplnění pumpy tekutinou vracející se z PRB zabraňuje stlačení deaktivačního tlačítka opětovnému naplnění manžety. AUS je deaktivován, obvykle po dobu 6 týdnů. Tento proces umožňuje vymizení otoku pod manžetou, jakož i otoku a zvýšené citlivosti kolem pumpy v šourku před opětovnou aktivací protézy. Zařízení se aktivuje silným stlačením pumpy, které vede k jejímu náhlému splasknutí. To aktivuje AUS a umožňuje přesun tekutiny z PRB pumpou do manžety, dokud není hodnota tlaku v PRB a manžetě stejná. AUS lze znovu kdykoliv deaktivovat, například v případě, že pacient musí podstoupit cystoskopii nebo uretrální katetrizaci.

Pokud dojde k neúmyslné deaktivaci implantátu ve chvíli, kdy je pumpa prázdná, postupujte následovně: Stlačujte boční strany silikonového bloku nad pumpou až do jejího naplnění. Poté aktivujte zařízení výše popsaným způsobem.

Operační technika

Pacient je umístěn do litotomické polohy, operační pole je dezinfikováno a pacient je zarouškován. Zde dáváme přednost papírovým nesmáčivým rouškám, protože narozdíl od látkových nepropouštějí za mokra bakterie. Zavedeme 18 Foleyho katétr, který napojíme na uzavřenou sterilní drenáž. Podél perineální rafe provedeme 8cm incizi. Rozdělíme bulbokavernózní fascii a svalovinu, čímž odhalíme bulbární uretru.

Přestože je AUS manžeta pouze 2 cm široká, umožní 8cm incize otočení uretry na jednu stranu tak, že lze ostrou preparací pod přímou zrakovou kontrolou oddělit posteriorní úpon bulbární uretry od spodní fascie urogenitální diafragmy. Tento postup opakujeme otočením uretry na druhou stranu, dokud není uretra úplně oddělena od fascie pronikající mezi crura. Častá chyba, které se operatéři při implantaci umělého sfinkteru dopouštějí, je odhalení pouze malé části uretry a zavedení pravoúhlé svorky skrze posteriorní uretrální úpon naslepo. Po roztažení svorky pak může dojít k přetržení úponu a poranění posteriorního aspektu uretry, což může způsobit časnou erozi uretrální manžety. Ke zjištění obvodu uretry slouží měřítko velikosti manžety dodávané spolu s AUS. Pokud se obvod pohybuje mezi 2 velikostmi, je třeba zvolit tu větší. Je třeba použít takovou manžetu, u níž během jejího otevření při endoskopickém vyšetření nedochází ke konstrikci uretry. Jednou z pozdních komplikací spojených s implantací AUS je uretrální atrofie, k níž může dojít následkem implantace příliš těsné manžety.

Nad zevním ingvinálním prstencem, na straně, kde bude implantována pumpička, je provedena druhá příčná incize. Operatér zavede ukazovák do ingvinálního prstence a pomocí nůžek perforuje f. transversalis, která tvoří dno zevního prstence. Místo perforace je zvoleno přesně nad pubickou kostí, mediálně k prstu operatéra. Tento postup umožňuje ochranu chámovodu, který je umístěn laterálně. Pokud z důvodu dřívější operace nelze lokalizovat zevní ingvinální prstenec, je fascie perforována nad tuberkulem stydké kosti. Močový měchýř musí být úplně vyprázdněn, aby během tohoto kroku nedošlo k jeho perforaci. Po úplné perforaci fascie zavede operatér prst do retropubické oblasti, kde by měl cítit zadní stranu spony stydké a prázdný močový měchýř. Je třeba se ubezpečit, že fascie byla úplně perforována. V opačném případě se balonek regulující tlak (PRB) po zavedení mezi jednotlivé vrstvy fascie a naplnění požadovaným objemem tekutiny nemůže volně rozšiřovat – tlak PRB je pak výrazně vyšší, než je nutné, a následně může dojít k erozi uretrální manžety. Pokud je PRB zaveden na správné místo, vedle močového měchýře, reaguje na zvýšení intraabdominálního tlaku podobným způsobem jako měchýř, a zabraňuje tak vzniku stresové inkontinence.

Vzhledem k tomu, že silikon je semipermeabilní materiál, musí být AUS naplněn izotonickou tekutinou. Můžeme použít i normální fyziologický roztok, ale volíme raději kontrastní náplň, protože ta je při eventuální poruše AUS je velmi užitečná pro diagnostiku. Roztok připravíme zředěním kontrastní látky sterilní vodou podle instrukcí v návodu přiloženém k AUS protéze. Naplnění AUS hypotonickou nebo hypertonickou tekutinou vede k přesunu tekutiny do, nebo ze systému, a vzhledem k tomu, že AUS závisí na objemu tekutiny, může způsobit selhání zařízení, nadměrné zvýšení tlaku v PRB a erozi manžety. Je nutné zajistit, aby tekutinu nekontaminovaly částečky tkání, krev nebo jiné substance. Tento materiál může ucpat rezistor, který je součástí kontrolní jednotky AUS umístněné nad pumpou a způsobit tak selhání zařízení.

Manžeta je naplněna izotonickou kontrastní látkou, která umožní odstranění vzduchu. Následně je náplň odstraněna (manžeta se implantuje prázdná). Stejný postup aplikujeme u PRB. Většina operatérů užívá u bulbárních implantátů PRB v rozmezí 61–70 cm vodního sloupce. AUS pumpa je následně naplněna izotonickou kontrastní látkou. Provádí se to tak, že spojovací hadičku pumpy ponoříme do kontrastního roztoku a pumpujeme, dokud nedojde k eliminaci vzduchu.

Manžetu protáhneme za uretrou a upevníme na své místo: protáhneme spojovací hadičku manžety otvorem proužku na jejím konci, což umožní sklouznutí proužku do štěrbiny za místem upevnění spojovací hadičky. V případě, že spojovací hadička do této štěrbiny nesklouzne, může následně dojít k uvolnění manžety. Spojovací hadička je zasunuta do zavaděče, který umožňuje přemístit hadičku odstupující od manžety z oblasti perineální incize nahoru do oblasti incize ingvinální.

Tato spojovací hadička by se měla objevit v oblasti ingvinální incize mezi přední fascií m. rectus a Scarpovou fascií.

Prostor pod tunica dartos, kam umístíme pumpičku, vytvoříme pomocí okénkového dissektoru, který zavedeme pod Scarpovu fascii na dno skrota. Dissektor poté rozevřeme tak, abychom vytvořili prostor pro pumpičku. Operatér si pumpičku nasadí na ukazovák, a má ji tam až do chvíle, kdy ji může zachytit přes kůži v horní části skrota a stáhnout až na dno skrota.

Prázdný PRB je zaveden do retropubického prostoru. Tento krok se provádí za asistence nosního zrcátka s dlouhými pracovními branžemi, která umožňují udržet otevřený prostor ve fascii. PRB je poté naplněn 22 ml izotonické kontrastní látky. Pohledem a palpací se ujistíme, zda je balonek umístěn hluboko pod fascií a že zesílené místo, které tvoří přechod mezi balonkem a spojovací hadičkou, odstupuje přímo přes otvor ve fascii. V případě, že je zesílené místo odstupu spojovací trubičky orientováno dozadu nebo laterálně, vytvoří po opotřebování ve stěně balonku žlábek, který způsobí časné selhání PRB. Pomocí přímých konektorů je vytvořeno spojení mezi PRB a pumpičkou, pomocí pravoúhlého konektoru je vytvořeno spojení mezi manžetou a pumpičkou. Při tomto spojování je třeba spojovací hadičku sestřihnout příčně, což umožní její jistější umístění do konektoru. Oba konce spojovací hadičky musíme zasunout až k centrální zarážce konektoru. Kroužky zapadající do konektoru je třeba řádně usadit, abychom předešli rozpojení konektorů.

Scarpova fascie v ingvinální incizi je uzavřena pomocí pokračující vstřebatelné sutury, tak aby překryla spojovací hadičku a oba konektory. Kůže v této incizi je uzavřena pomocí pokračující podkožní vstřebatelné sutury. Perineální incizi uzavřeme tak, že přiblížíme bulbokavernózní svaly a fascie, aby překrývaly manžetu pomocí pokračující vstřebatelné sutury. Pomocí této sutury uzavřeme Collesovu fascii. Kůže je sešita pokračující vstřebatelnou podkožní suturou. Velmi důležité je umístit všechny částí protézy (včetně spojovací hadičky a konektorů) pod fascii. Nejčastější infekční komplikací je povrchová infekce rány, která vede k oddálení jejích okrajů. Pokud dojde k této infekci, aniž by spojovací hadička byla zanořena pod fascií, protéza se infikuje.

Na závěr implantace je nutné pumpičkou několikrát zapumpovat, až dojde k jejímu vyprázdnění, což je známka úplného vyprázdnění manžety. PRB poté pomalu posílá tekutinu do pumpičky, dokud nedojde k téměř úplnému naplnění pumpičky. Následně stlačíme deaktivační tlačítko na kontrolní jednotce nad pumpou, čímž deaktivujeme AUS a zabráníme tak opětovnému naplnění manžety tekutinou.

Pooperační péče

Tento zákrok provádíme na oddělení ambulantních zákroků. Pacient opouští centrum ráno po odstranění katétru. Pacienty instruujeme, aby 3krát denně pumpičku stáhli co nejníže do šourku (prevence potřeby revize z důvodu repozice). Umístění pumpičky v dolní části šourku usnadňuje použití. 6 týdnů po implantaci podstoupí pacient pooperační kontrolu. Pokud jsou obě incize dobře zhojeny, rozbor moči neprokáže známky krve nebo infekce a tkáň obklopující pumpičku je v normálním stavu, je zařízení připraveno k aktivaci.

Protéza se aktivuje rychlým, silným stlačením pumpičky, které způsobí přemístění deaktivačního cylindru (ten je součástí kontrolní jednotky nad pumpou) a vyprázdnění pumpičky. PRB umožní návrat tekutiny do pumpičky a poté z pumpičky do manžety, dokud nedojde k vyrovnání tlaku v PRB a manžetě. Pacient je instruován, jak pomocí pumpičky otevřít AUS k vymočení. V případě, že je AUS neúmyslně deaktivován ve chvíli, kdy je pumpička prázdná, je třeba stlačit obě boční strany kontrolní jednotky směrem k sobě, dokud nedojde k naplnění pumpičky tekutinou. Zařízení lze znovu aktivovat výše popsaným způsobem.

Po 6 měsících se pacient musí dostavit k další kontrole. Při této návštěvě se provede RTG vyšetření AUS v poloze s uzavřenou manžetou. Pacient je poté požádán, aby ji otevřel, načež se zhotoví další RTG snímek. Tyto snímky slouží pro zjištění počátečního stavu a jsou využity v případě, že se pacient v budoucnosti vrátí s recidivující inkontinencí. Při druhé kontrole je třeba se pacienta zeptat, jak umí se zařízením manipulovat, zjistit stupeň jeho schopnosti ovládat implantát, jeho reakci v případě, že mu uniká moč a počet vložek, které spotřebuje za den (pokud vůbec vložky potřebuje). V případě, že pacient nedosáhne cíle léčby (1 vložka/den), nebo tohoto cíle dosáhne, ale inkontinence se zhorší, doporučujeme využít náš protokol pro řešení problémů [3].

VÝSLEDKY

V redakčním článku srovnávajícím výsledky implantace AUS a výsledky kolagenové injekce při léčbě močové inkontinenci (po prostatektomii) bylo zmíněno 5 studií zahrnujících celkem 286 pacientů s AUS. Průměrná doba sledování v těchto studiích byla 18, 23, 37 a 44 měsíců. Při užití obecné definice úspěšnosti (1 nebo méně hygienických vložek/den) bylo úspěšně vyléčeno 216 (76 %) pacientů [4].

Další studie zahrnovala 113 mužů, kteří podstoupili implantaci AUS z důvodu inkontinence vzniklé následkem prostatektomie a byli sledováni po průměrnou dobu 73 měsíců (rozmezí 20–170 měsíců). Při užití stejné definice úspěšnosti bylo 64 % pacientů „suchých“ (1 vložka nebo méně/ den). 14 (12 %) pacientů podstoupilo operační revizi [5].

ZÁVĚR

Implantace AUS stále představuje zlatý standard při léčbě močové inkontinence vzniklé následkem prostatektomie.

Drogo K. Montague, MD.

Cleveland Clinic Foundation

Glickman Urological Institute

9500 Euclid Avenue /A 100

Cleveland, Ohia 44195-001

U.S.A

montagd@ ccf.org