Guidelines EAU pro urolitiázu

OBSAH

1. ÚVOD 86
   • 1.1. Literatura 87
2. KLASIFIKACE 8
   • 2.1 Kategorie pacientů s urolitiázou 87
   • 2.2 Specifické rizikové faktory pro vznik urolitiázy 87
   • 2.3 Literatura 87
3. DIAGNOSTIKA 87
   • 3.1 Diagnostická zobrazovací vyšetření 87
     • 3.1.1 Alergická reakce na kontrastní látku 88
     • 3.1.2 Metformin 89
     • 3.1.3 Omezená renální funkce 89Rizikové faktory pro vznik omezení renální funkce 89Dávkování jodu 89
     • 3.1.4 Neléčený hyperthyroidismus 90
     • 3.1.5 Literatura 90
   • 3.2 Rozbor složení konkrementů 90
     • 3.2.1 Literatura 91
   • 3.3 Biochemická vyšetření 91
     • 3.3.1 Analytický přístup v akutní fázi 91
     • 3.3.2 Rozbor moči s cílem stanovení rizikových faktorů pro vznik litiázy 91
     • 3.3.3 Komentáře k analytickému přístupu 92
     • 3.3.4 Zjednodušený přehled principů analytického postupu 94
     • 3.3.5 Literatura 94
4. OBJEM KONKREMENTU 95
   • 4.1 Literatura 95
5. LÉČBA PACIENTŮ S RENÁLNÍ KOLIKOU 95
   • 5.1 Úleva od bolesti 95
     • 5.1.1 Aplikace nesteroidních protizánětlivých agens (NSAIDs) 96
     • 5.1.2 Prevence recidivy renální koliky 96
     • 5.1.3 Účinek diclofenaku na renální funkci 96
   • 5.2 Spontánní odchod konkrementů 96
   • 5.3 Medikamentózní vypuzovací terapie (MET) 96
   • 5.4 Literatura 96
6. INDIKACE PRO AKTIVNÍ ODSTRANěNÍ LITIÁZY 97
   • 6.1 Literatura 97
7. AKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ NEFROLITIÁZY 97
   • 7.1 Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL) při odstraňování nefrolitiázy 97
     • 7.1.2 Faktory ovlivňující výsledek ESWL 99
       • 7.1.2.1 Lokalizace litiázy 99
       • 7.1.2.2 Objem konkrementu 99
       • 7.1.2.3 Složení a tvrdost konkrementu 100
       • 7.1.2.4 Literatura 100
   • 7.2 Perkutánní odstranění nefrolitiázy 103
     • 7.2.1 Komplikace 104
     • 7.2.2 Literatura 104
   • 7.3 Retrográdní odstranění ureterálních a renálních konkrementů (retrográdní intrarenální operace - RIRS) 104
     • 7.3.1 Běžná endoskopická technika 104
     • 7.3.2 Anestezie 105
     • 7.3.3 Hodnocení různých přístrojů 105
       • 7.3.3.1 Ureteroskopy 105
       • 7.3.3.2 Dezintegrační zařízení 105
       • 7.3.3.3 Extrakční košíčky a kleště 105
       • 7.3.3.4 Dilatace, ureterální přístupová pochva a zavedení stentu 105
     • 7.3.4 Klinické výsledky 106
       • 7.3.4.1 Renální konkrementy 106
     • 7.3.5 Komplikace 106
     • 7.3.6 Závěr 106
     • 7.3.7 Literatura 107
   • 7.4 Odstranění renální litiázy pomocí otevřené a laparoskopické operace 109
     • 7.4.1 Indikace pro otevřenou a laparoskopickou operaci 110
     • 7.4.2 Operační techniky 110
     • 7.4.3 Literatura 111
   • 7.5 Chemolytické možnosti při perkutánní irigaci 112
     • 7.5.1 Infekční litiáza 112
     • 7.5.2 Brushitové konkrementy 112
     • 7.5.3 Cystinové konkrementy 112
     • 7.5.4 Konkrementy z kyseliny močové 112
     • 7.5.5 Kalcium-oxalátové a amonium-urátové konkrementy 112
     • 7.5.6 Literatura 112
   • 7.6 Doporučení pro odstraňování renálních konkrementů 113
8. ODLITKOVÉ KONKREMENTY 114
9. LÉČBA PACIENTŮ S URETERÁLNÍMI KONKREMENTY2007 EAU/AUA GUIDELINES PRO ŘEŠENÍ URETEROLITIÁZY 115
   • 9.1 Úvod 115
   • 9.2 Metodologie 116
   • 9.3 Hodnocení analýzy výsledků 118
     • 9.3.1 Pozorování a medikamentózní terapie 118Míra odchodu konkrementů 118
       • 9.3.1.1 Litotrypse rázovou vlnou a ureteroskopie 118
       • 9.3.1.2 Účinnost 119
       • Stav bez konkrementu (SFR) 119
       • 9.3.1.3 Počet zákroků 121
       • 9.3.1.4 Komplikace 122
       • 9.3.1.5 Jiné operační intervence 124
   • 9.4 „Index“ pacient 124
   • 9.5 Guidelines pro léčbu „index“ pacientů 124
     • 9.5.1 Pro všechny „index“ pacienty 124
     • 9.5.2 Pro ureterální konkrementy < 10 mm 124
     • 9.5.3 Pro ureterální konkrementy > 10 mm 125
     • 9.5.4 Pro pacienty vyžadující odstranění konkrementů 125
   • 9.6 Doporučení pro dětské pacienty 126
   • 9.7 Doporučení pro „nonindex“ pacienty 126
   • 9.8 Diskuse 126
     • 9.8.1 Medikamentózní vypuzovací terapie 126
     • 9.8.2 Litotrypse rázovou vlnou 127
     • 9.8.3 Ureteroskopie 127
     • 9.8.4 Perkutánní antegrádní ureteroskopie 128
     • 9.8.5 Laparoskopická a otevřená operace 128
     • 9.8.6 Speciální případy 129
       • 9.8.6.1 Gravidita 129
       • 9.8.6.2 Dětští pacienti 129
       • 9.8.6.3 Cystinové konkrementy 129
       • 9.8.6.4 Konkrementy z kyseliny močové 129
   • 9.9 Výzkum a směry, na něž se orientovat v budoucnosti 130
   • 9.10 Poděkování 130
   • 9.11 Literatura 130
10. OBECNÁ DOPORUČENÍ A PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ TÝKAJÍCÍ SE ODSTRANĚNÍ LITIÁZY 133
    • 10.1 Infekce 133
    • 10.2 Aspekty antikoagulace a léčby litiázy 133
    • 10.3 Pacemaker 133
    • 10.4 Tvrdé konkrementy 133
    • 10.5 RTG nekontrastní konkrementy 134
    • 10.6 Doporučení pro speciální případy 134
    • 10.7 Literatura 134
11. ŘEŠENÍ SPECIÁLNÍCH PROBLÉMŮ 134
    • 11.1 Literatura 134
12. ŘEŠENÍ LITIÁZY BĚHEM GRAVIDITY 135
    • 12.1 Symptomy 136
    • 12.2 Diagnostická vyšetření 136
    • 12.3 Řešení litiázy 136
      • 12.3.1 Operační léčba 136
      • 12.3.2 Přechodná derivace moči 136
        • 12.3.2.1 Perkutánní nefrostomie 137
        • 12.3.2.2 Zavedení ureterálního stentu 137
        • 12.3.2.3 Ureteroskopie 137
    • 12.4 Závěry 137
    • 12.5 Literatura 138
13. ŘEŠENÍ LITIÁZY U DĚTÍ 138
    • 13.1 Vyšetření 138
      • 13.1.1 Zobrazovací vyšetření 138
        • 13.1.1.1 Ultrazvukové vyšetření 139
        • 13.1.1.2 Prostý RTG snímek (KUB) 139
        • 13.1.1.3 Intravenózní urografie (IVU) 139
        • 13.1.1.4 Spirální počítačová tomografie (CT) 139
        • 13.1.1.5 Urografie s magnetickou rezonancí (MRU) 139
        • 13.1.1.6 Nukleární zobrazovací vyšetření 139
      • 13.1.2 Metafylaktické vyšetření 139
    • 13.2 Odstranění konkrementu 139
      • 13.2.1 Endourologické techniky 140
      • 13.2.2 ESWL 140
      • 13.2.3 Závěry 141
      • 13.2.4 Otevřená nebo laparoskopická operace 141
    • 13.3 Literatura 141
14. REZIDUÁLNÍ FRAGMENTY 142
    • 14.1 Literatura 143
15. STEINSTRASSE 144
    • 15.1 Literatura 144
16. ZAVEDENÍ STENTU – KDY A PROČ 144
    • 16.1 Úvod 144
    • 16.2 Zavádění stentů při řešení nefrolitiázy 145
    • 16.3 Zavádění stentu do ureteru 145
    • 16.3.1 Indikace pro zavádění stentu pro urgentní úlevu obstrukce 145
    • 16.4 Zavádění stentu v kombinaci s ESWL při léčbě ureterálních konkrementů 145
    • 16.5 Zavádění stentu v kombinaci s ureteroskopií (URS) 145
    • 16.6 Literatura 146
17. LÉČBA ZAMĚŘENÁ NA PREVENCI RECIDIVY 147
    • 17.1 Léčba zaměřená na prevenci recidivy u pacientů s kalciovými konkrementy 147
      • 17.1.1 Doporučení týkající se příjmu tekutin 147
      • 17.1.2 Doporučení týkající se stravování 147
      • 17.1.3 Farmakologická léčba 148
        • 17.1.3.1 Thiazidy a thiazidům podobná agens 148
        • 17.1.3.2 Alkalický citrát 149
        • 17.1.3.3 Ortofosfáty 149
        • 17.1.3.4 Magnézium 150
        • 17.1.3.5 Allopurinol 150
        • 17.1.3.6 Pyridoxin 151
        • 17.1.3.7 Řešení pacientů s enterickou hyperoxalurií 151
      • 17.1.4 Doporučení 151
      • 17.1.5 Literatura 152
    • 17.2 Medikamentózní léčba pacientů s konkrementy z kyseliny močové 155
      • 17.2.1 Doporučení týkající se příjmu tekutin a stravování 155
      • 17.2.2 Farmakologická léčba 155
      • 17.2.3 Literatura 155
    • 17.3 Medikamentózní léčba cystinových konkrementů 156
      • 17.3.1 Doporučení týkající se stravy 156
      • 17.3.2 Doporučení týkající se příjmu tekutin 156
      • 17.3.3 Farmakologická léčba 156
      • 17.3.4 Literatura 157
    • 17.4 Léčba pacientů s infekční litiázou 157
      • 17.4.1 Farmakologická léčba infekční litiázy 157
      • 17.4.2 Literatura 157
18. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU 157
19. PŘÍLOHY 158

1. ÚVOD

Pacienti s urolitiázou představují významnou součást každodenní urologické praxe. Pro optimální řešení tohoto onemocnění je nutná znalost diagnostických postupů, vhodné léčby akutní renální koliky, vypuzovací terapie a moderních technik uží­va­ných k odstranění konkrementu. Dále je nutné rozumět faktorům zodpovědným za vznik litiázy a hodnocení metabolických rizi­kových faktorů, které nám poskytne so­lid­ní základnu pro další postupy zabraňující recidivě litiázy.

V průběhu posledních několika dese­ti­letí byla celá problematika řešení urolitiázy významně ovlivněna technickým pokro­kem, lepším porozuměním mechanismům vzniku litiázy a novými možnostmi farma­kologické léčby různých aspektů tohoto onemocnění.

Tato guidelines a nabízená doporučení jsou vytvořena na základě výsledků nej­novějších studií. Některé z uváděných te­rapeutických modalit jsou založeny na důkazech randomizovaných nebo kontro­lovaných studií, ostatní doporučení vy­cházejí z jiných typů studií nebo klinické zkušenosti.

V souladu s principy Guidelines Office Evropské urologické asociace (EAU) je vědecká validita různých doporučení a tvrzení uváděných v těchto guidelines klasifikována na základě úrovně jejich důkazů a stupně doporučení.

Kritéria pro jednotlivé úrovně důkazů (LE) (tab. 1) a stupně doporučení (GR) (tab. 2) jsou vysvětlena v níže uvedených tabulkách [1]. Zkratky LE a GR jsou v těchto guidelines uváděny v tabulkách.

U některých tvrzení uváděných v tomto dokumentu jsou jednotlivé metody ozna­čeny indexem (preference number) 1, 2, 3 atd. Tyto číslice označují, která tera­peu­tická alternativa byla na základě vědecké literatury nebo konsenzu odborníků považována za nejvhodnější. V případě, že je dvěma modalitám přisuzována stejná užitečnost, jsou označeny stejným inde­xem. První terapeutická modalita je vždy označena číslicí 1.

V kapitole zabývající se řešením pa­cientů s ureterálními konkrementy (kapitola 9) odkazujeme na Guidelines pro řešení ureterolitiázy z roku 2007, která vznikla na základě spolupráce Americké urologické aso­ciace (AUA) a EAU [2,3] – http://www. aua­net.org/guidelines a http://www.uro­web.org/professional-resources/guidelines.

V tomto projektu byl definován tzv. „index pacient", který přestavuje typického jedince s ureterolitiázou. Autoři tohoto dokumentu vytvořili následující definici:

„Index pacient“ je negravidní dospělý jedinec s unilaterální RTG kontrastní ureterolitiázou (která není tvořena ani cystinem, ani kyselinou močovou) bez renálních konkrementů, s normální funkcí ledvin, který vyžaduje léčbu a jehož zdra­vot­ní a celkový stav i anatomie mu umož­ňují podstoupit jakoukoliv tera­peu­tickou možnost.

Pokud je to možné, jsou jednotlivá tvrze­n­í označena stupni – stupeň předsta­vuje stu­peň flexibility při aplikaci. Tři úrov­ně této stupnice jsou označovány jako „stan­dard“, „doporučení“ a „možnost volby“. Stu­peň označovaný jako „standard“ představuje nej­přísnější režim léčby, stupeň „dopo­ru­čení“ je významně méně přísná kategorie, kategorie „možnost volby“ umožňuje nej­vět­ší flexibilitu. Dále uvádíme definice těchto termínů.

1. STANDARD – tvrzení uváděné v gui­delines lze považovat za „standard“, pokud je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a umožňuje ade­­kvát­ní rozhodnutí a neexistují prakticky žádné pochybnosti o tom, kterou intervenci provádět

2. DOPORUČENÍ – tvrzení uváděné v guidelines lze považovat za „doporu­čení“, pokud je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a umožňuje adekvátní rozhodnutí a většina lékařů (niko­liv však jednomyslná většina) se shoduje na provedení dané intervence.

3. MOŽNOST VOLBY – tvrzení uváděné v guidelines lze považovat za „možnost volby“, pokud není výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a neumožňuje adekvátní rozhodnutí a není preferována žádná intervence

Tyto tři stupně neodpovídají stupňům doporučení užívaným EAU. Tvrzení uvá­dě­ná v kapitole 9 však alespoň zčásti odpovídají indexům (preference number) užívaným v těchto guidelines.

Doporučení pro všechny klinické problémy jsou v těchto guidelines opatřena ko­mentáři, které jsou podloženy důkazy nej­výz­namnějších publikací, nebo v případě, že jsou údaje v literatuře protichůdné nebo nejsou žádné údaje k dispozici, názory panelu odborníků. Je třeba zdů­raz­nit, že tato guidelines se neopírají o žád­nou struk­turální analýzu současně dostupné li­te­ratury, protože podobný postup je mi­mo možnosti a rámec tohoto dokumentu.

Při vytváření jednotlivých doporučení se autoři soustředili zejména na medicínské aspekty. Z důvodu geografické různo­ro­dosti a rozdílných finančních systémů v sektoru evropské zdravotní péče není možné do evropských guidelines zahrnout také ekonomický aspekt jednotlivých doporučení.

Jsme si dobře vědomi rozdílů týkajících se technického vybavení institucí v jednotlivých evropských státech. Naším cílem bylo zdůraznit alternativy nejvýhodnější pro pacienta z hlediska jejich nízké invazi­vi­ty a nízkého rizika výskytu komplikací, což ovšem nevylučuje užívání dalších me­tod. V případě, že se daný typ léčby přímo ne­­do­­poručuje, je tento fakt explicitně uve­den.

Toto vydání Guidelines pro urolitiázu představuje aktualizovanou verzi dříve publi­kovaného dokumentu [4–6].

1.1. Literatura

1. US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992: 115-127.

2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; American Uro­lo­gi­cal Association Education and Research, Inc; Euro­pean Asso­ciation of Urology. 2007 Guideline for the mana­gement of ureteral calculi. Eur Urol 2007; 52(6):1610-1631.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074433?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178(6):2418-2434.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17993340?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Gui­de­lines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90-806179-3-9.

http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/ guidelines/online/?no_cache=1&view=archive

5. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40(4):362-371.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11713390

6. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Gui­delines. Edition presented at the 22nd EAU Congress, Berlin, Germany, 2007. ISBN-13:978-90- 70244-59-0.

http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/ guidelines/online/

2. KLASIFIKACE

2.1 Kategorie pacientů s urolitiázou

V tab. 3 je uveden systém rozdělení pacientů s urolitiázou do různých kategorií na základě druhu konkrementu a závaž­nosti onemocnění. Tyto kategorie jsou užitečné při rozhodování o nezbytnosti metabolického vyšetření a medikamentózní léčby [1–4].

2.2 Specifické rizikové faktory pro vznik urolitiázy

V tab. 4 jsou uvedeny rizikové faktory pro vznik litiázy.

2.3 Literatura

1. Tiselius HG. Aetiological factors in stone formation. Ch 8. In: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005, pp. 1201-1223.

2. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in Urology. Eur Urol 1998;33:1-7.

3. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91(8):758-767.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12709088

4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40(4):362-371.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11713390

3. DIAGNOSTIKA

3.1 Diagnostická zobrazovací vyšetření

Urolitiáza se často projevuje jako příhoda akutní koliky. Pacienti s renální kolikou obvykle pociují charakteristickou bolest v bedrech, trpí zvracením a mají mírně zvýšenou teplotu. Mohou mít anamnézu urolitiázy. Klinickou diagnózu je nutné podpořit provedením vhodného zobrazovacího vyšetření, které nám umožní rozhodnout, zda přistoupit ke konzervativnímu přístu­pu, nebo jinému druhu léčby.

• Provedení zobrazovacího vyšetření je nezbytné u pacientů se solitární ledvinou, u pacientů, u nichž se vyskytuje horečka, a v případě pochybností týkajících se diagnózy urolitiázy.

LE = 4 GR = C

Diagnostický postup u všech pacientů se symptomy ukazujícími na přítomnost urolitiázy vyžaduje provedení spolehlivého zobrazovacího vyšetření (tab. 5). V případě akutní renální koliky se za „zlatý standard“ považuje vylučovací urografie (intravenóz­ní pyelografie, IVP). V průběhu posledních let bylo zavedeno také užívání spirální počítačové tomografie (CT), což je rychlá metoda nevyžadující aplikaci kontrastní látky [1–3]. Randomizované prospektivní studie prokázaly, že specifita a senzitivita této metody prováděné u pacientů s akutní bolestí v boku je srovnatelná [4,5–9], nebo dokonce lepší [10–11] než při pro­vádění urografie.

V některých případech lze další informace týkající se renální funkce získat pomocí CT s aplikací kontrastní látky. Velká výhoda CT spočívá v tom, že umožňuje vizualizaci xantinových konkrementů a konkrementů z kyseliny močové, které nejsou na prostém RTG snímku kontrastní. Další výhodou CT je možnost dete­kovat i jiná onemocnění [7,12]. Při pro­vádění CT bez kontrastního média je však na druhou stranu pacient vystaven vyšší dávce ozáření [3,5,13]. Je důležité si uvědomit, že CT vyšetření neumožní ve všech případech rozlišit radiopakní konkrementy a konkrementy nekontrastní. CT je méně vhodná pro sledování pacientů s radio­pak­ními konkrementy po provedené léčbě.

Další alternativou a metodou běžně užívanou při vyšetřování pacientů s akutní bolestí v boku je prostý RTG snímek ledvin, močovodů a močového měchýře (KUB) v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením (US). Existuje obrovské množství důkazů, které prokazují, že u většiny pacientů postačují tyto dvě metody pro diagnostiku ureterolitiázy.

Ve vybraných případech lze u někte­rých pacientů provádět speciální vyšetření, jako je například retrográdní pyelografie, antegrádní pyeolografie nebo scintigrafie.

Ačkoliv je intravaskulární aplikace kontrastní látky obvykle záležitostí radiologa, kontrastní látka se v některých případech užívá také jako prostředek pro lokalizaci konkrementu během litotrypse rázovou vlnou. řada urologů také u svých pacientů provádí radiologické diagnostické vyšet­ření. Z tohoto důvodu je tedy nezbytné, aby byl urolog obeznámen s riziky spojenými s aplikací kontrastní látky a nezbytnými bezpečnostními opatřeními (tab. 6).

3.1.1 Alergická reakce na kontrastní látku

Při aplikaci kontrastní látky pacientům, kteří trpí alergií na toto médium (nebo mají riziko alergie), je nutné dodržovat následující bezpečnostní opatření [14,15]:

• vždy užívat nízkomolekulární neiontovou kontrastní látku
• 12–2 hod před injekcí kontrastní látky aplikovat kortikosteroid (např. prednisolon 30 mg)
• aplikaci kortikosteroidu lze kombinovat s intramuskulární injekcí antihistaminika (např. clemastin 2 mg), aplikovanou hodinu před injekcí kontrastní látky

3.1.2 Metformin

Aplikace metforminu (medikament užíva­ný při léčbě diabetu II. typu) může v případě, že kontrastní látka vyvolá anurii, způsobovat laktátovou acidózu [16–18]. Jedná se o neobvyklou komplikaci vyvo­lanou retencí dimetylbiguanidu.

Laktátová acidóza je spojena s vyso­kým procentem mortality. Při aplikaci kontrastní látky u pacientů užívajících met­formin, zejména v případě omezené renální funkce (tj. hladina kreatininu v séru > 130 µmol/l nebo > 1,50 mg/100 ml), je tedy nutné postupovat obezřetně.

Evropská společnost urogenitální ra­dio­logie [14,15] doporučuje u všech pa­cientů s diabetem užívajících metformin měřit hladinu kreatininu v séru. Dále je nutné dodržovat následující pravidla:

• Pacientům užívajícím metformin s normální hladinou kreatininu v séru lze aplikovat kontrastní látku, příjem metforminu je však nutné na dobu 48 hodin po radiologickém vyšetření přerušit (pokud hladina kreatininu zůstane normální).
• U pacientů s omezenou renální funkcí je třeba aplikaci metforminu přerušit a aplikaci kontrastní látky zahájit až 48 hodin po poslední dávce metfor­mi­nu. V aplikaci metforminu lze pokračovat 48 hodin poté, co vyšetření prokáže, že hladina kreatininu je na stejné úrovni jako před vyšetřením.
• V případě, že nemáme žádné informace týkající se renální funkce pacienta, doporučujeme užít jinou zobrazovací techniku.
• V případě, že kontrastní látka byla podána pacientovi, který užívá metformin a u něhož nemáme k dispozici informaci týkající se renální funkce (nebo je renální funkce omezená), je třeba apli­ka­ci metforminu okamžitě přerušit, pacienta je nutné hydratovat do dosaže­ní diurézy ≥ 100 ml/h během 24 hodin. Dále je třeba monitorovat hladinu kreatininu v séru, hladinu kyseliny mléčné a pH krve. Mezi symptomy laktátové acidózy patří zvracení, ospalost, bolest v nadbřišku, anorexie, hyperpnoe, letar­gie, průjem a žízeň. Za pozitivní nález lze považovat pH krve < 7,25 a koncentraci kyseliny mléčné > 5 mmol/l [16,17].

3.1.3 Omezená renální funkce

Intravenózní aplikace kontrastní látky může vést ke snížení renální perfuze a může mít toxický účinek na tubulární buňky. Vasokonstrikce glomerulárních aferentních arteriol snižuje rychlost glome­rulární filtrace (GFR) a zvyšuje renální vas­kulární rezistenci. Nefrotoxicita vyvolaná aplikací kontrastní látky je detekována na základě 25% zvýšení (nebo alespoň 44 µmol/l) hladiny kreatininu v séru během 3 dnů po intravaskulární aplikaci agens (jestliže neexistuje jiné vysvětlení stavu).

Rizikové faktory ovlivňující omezení renální funkce

Před aplikací kontrastní látky je nutné zvážit následující rizikové faktory:

• zvýšenou hladinu kreatininu
• dehydrataci
• věk > 70 let
• diabetes
• městnavé selhání srdce
• souběžnou aplikaci nefrotoxických agens, jako jsou například nesteroidní protizánětlivé agens (NSAIDs) a aminoglykosidy (aplikaci aminoglykosidů je třeba přerušit po dobu alespoň 24 hodin)

U pacientů s mnohočetnými myelomy se doporučuje provést jiné vyšetření, případně CT provést po důkladné hydrataci.

Kontrastní látka by neměla být aplikována v intervalech kratších než 48 hodin (viz kapitola 3.1.2).

Dávkování jodu

Za omezenou renální funkci považujeme hladinu kreatininu v séru ≥ 140 µmol/l nebo GFR ≤ 70 ml/min.

U pacientů s GFR 80–120 ml/min by neměla aplikovaná dávka jodu přesáhnout 80–90 g. Po snížení GFR na 50–80 ml/min by dávka neměla přesáhnout dávku jako při GFR ml/min/1,73m² povrchu těla [12,13]. Vzorce pro výpočet GFR a povrchu těla jsou uvedeny v tab. 7 [19]. Další informace týkající se vhodného dávkování kontrastní látky čtenář nalezne v guidelines radiologické společnosti.

U pacientů s hladinou kreatininu v séru/plazmě > 140 µmol/l (1,6 mg/100 ml) můžeme pomocí hydratace před a po aplikaci kontrastní látky předejít nefro­patii. Abychom předešli renálnímu selhání vyvolanému kontrastní látkou, doporučujeme den před injikací kontrastní látky aplikaci 600 mg N-acetylcysteinu dvakrát denně [20].

3.1.4 Neléčený hyperthyroidismus

U pacientů s podezřením na hyperthyroidismus je nutné před aplikací kontrastní látky změřit hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu. Kontrastní látku bychom neměli aplikovat do doby, než bude zavedena příslušná léčba.

3.1.5 Literatura

1. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, Lange RC. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intra­venous urography. Radiol 1995;194(3): 789-794.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7862980

2. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. AMJ Am J Roentgenol 1996;166(1):97-101.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8571915

3. Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K. Clinical characteristics of ureteral calculi detected by non-enhanced computerized tomography after unclear results of plain radiography and ultrasonography. J Urol 2003;170(3):799-802.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12913701

4. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, Kainulainen S, Malinen A, Heino A, Ala-Opas M. Patients with acute flank pain: comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiol 2002;223(1): 98-105.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11930053

5. Homer JA, Davies-Payne DL, Peddinti BS. Rando­mi­zed prospective comparison of non-contrast enhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute ureteric colic. Australas Radiol 2001;45(3):285-290.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11531750

6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Prospective comparison of non-enhanced helical computerized tomo­graphy and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. J Urol 2001;165(4): 1082-1084.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11257642

7. Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomatic microhematuria. J Urol 2002;168(6):2457-2460.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12441939

8. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, Goff WB, Kane CJ. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998;52(6): 982-987.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9836541

9. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, Smith RC. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol 1998;159(3): 735-740.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9474137

10. Worster A, Preyra I, Weaver B, Haines T. The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002;40(3):280-286.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12192351?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Shine S. Urinary calculus: IVU vs CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33(1):41-43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17786506?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT evaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology 1997;205(1): 43-45.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9314959

13. Shinokara K. Editorial: Choosing imaging modality in 2003. J Urol 2003;170(3):803.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12913702

14. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA; Contrast Media Safety Committee of the European Society of

Urogenital Radiolology. Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and

guidelines. Eur Radiol 2001;11(9):1720-1728.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11511894

15. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003;76(908):513-518.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12893691

16. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Clinical risk associated with contrast angiography in metformine treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998;53(5):342-344.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9630271

17. McCartney MM, Gilbert FJ, Murchinson LE, Pearson D, McHardy K, Murray AD. Metformin and contrast media–a dangerous combination? Clin Radiol 1999;54(1):29-33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9915507

18. Thompson NW, Thompson TJ, Love MH, Young MR. Drugs and intravenous contrast media. BJU Int 2000;85(3):219-221.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&doptAbstract&list_uids=10 671870

19. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16(1):31-41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1244564

20. Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographiccontrastagent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343(3): 180-184.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10900277

3.2 Rozbor složení konkrementů

U konkrementů, u nichž dojde ke spontánnímu odchodu, a u konkrementů, které jsou odstraněny operačně nebo jsou po dezintegraci samovolně vyloučeny ve formě fragmentů, je nutné provést analýzu jejich složení [1–5]. Mezi nejčastěji užívané metody patří RTG krystalografie a infračervená spektroskopie. U každého pacienta je třeba provést rozbor složení alespoň jednoho konkrementu. U pacientů, u nichž lze očekávat, že medikamentózní terapie, stravovací návyky, vliv okolního prostředí nebo onemocnění mohou mít vliv na složení konkrementu, je indi­kován opakovaný rozbor.

U pacientů, u nichž nelze konkrement odebrat, můžeme závěry týkající se složení konkrementu učinit na základě následujících testů a pozorování:

• kvalitativní test pro určení přítomnosti cystinu v moči, např. nitroprusidový test, Brandův test [6] nebo jakýkoliv jiný test pro určení přítomnosti cystinu v moči
• test na bakteriurii/kultivace moči (v případě pozitivní kultivace je třeba provést vyšetření zjišující přítomnost mikroorganismů produkujících ureázu)
• detekce krystalů struvitu nebo cystinu pomocí mikroskopického vyšetření sedimentu
• zjištění hladiny urátů v séru (u pacientů, u nichž je pravděpodobná přítomnost konkrementů z kyseliny močové/urátů)
• určení pH (hodnota pH je nízká u pacientů s konkrementy z kyseliny močové, vysoká u pacientů s infekční litiázou)
• radiografické charakteristiky konkrementu

Vhodná kvantitativní nebo semi-kvantitativní analýza konkrementu by měla umožnit identifikaci jeho hlavních složek.

Následující typy kalciových konkrementů (jejichž výskyt není spojen s infekcí) jsou označovány jako radiopakní:

• kalcium-oxalátové konkrementy
  • kalcium oxalát monohydrát
  • kalcium oxalát dihydrát
• kalcium-fosfátové konkrementy
  • hydroxyapatit
  • karbonát apatit
  • oktakalcium fosfát
  • brushit
  • whitelockite

Následující typy konkrementů (jejichž výskyt není spojen s infekcí) jsou ozna­čovány jako urátové konkre­men­ty/kon­krementy z kyseliny močové:

• konkrementy z kyseliny močové
• konkrementy z urátu sodného

Infekční konkrementy jsou obvykle složeny s následujících složek:

• magnézium-amonium fosfát
• karbonát apatit

Mezi méně časté složky konkrementu patří 2,8-dihydroxyadenin, xantin a různé metabolity medikamentů (např. sulfonamid, indinavir). Kalciové konkrementy, urátové konkrementy/konkrementy z ky­se­­liny močové a cystinové konkrementy, jejichž výskyt je spojen s infekcí, označujeme jako „infekční litiázu“.

3.2.1 Literatura

1. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990;18(Suppl): S9-S12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2291252&dopt= Abstract

2. Herring LC. Observations on the analysis of ten thousand urinary calculi. J Urol 1962;88:545-562.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=13954078&dopt =Abstract

3. Daudon M, Jungers P. Clinical value of crystalluria and quantitative morphoconstitutional analysis of urinary calculi. Nephron Physiol 2004;98(2):31-36.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15499212

4. Otnes B. Crystalline composition of urinary stones in Norwegian patients. Scand J Urol Nephrol 1983; 17(1):85-92.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6867630&dopt= Abstract

5. Leusmann DB, Blaschke R, Schmandt W. Results of 5,035 stone analyses: a contribution to epidemiology of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol 1990; 24(3):205-210.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2237297&dopt= Abstract

6. Brand E, Harris MH, Biloon S. Cystinuria: Excretion of cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of cystine. J Clin Chem 1980;86: 315.

3.3 Biochemická vyšetření

3.3.1 Analytický přístup v akutní fázi (tab. 8)

Zjištění pH může pomoci určit typ konkrementu.

Může se jednat o jediný způsob detekce hyperkalcemie.

3.3.2 Rozbor moči s cílem identifikace rizikových faktorů pro vznik litiázy

V tab. 9 je uveden analytický program pro identifikaci metabolických rizikových faktorů pro vznik litiázy (pro různé skupiny pacientů).

Definice jednotlivých kategorií pacientů viz tab. 3 v kapitole 2.

Na základě typu medikamentózní léčby stanovíme, které hodnoty zahrneme do analýzy.

Pro každou analýzu se doporučuje provést dva sběry moči. V případě nutnosti sběr moči opakujeme [1–3]. Existují různé možnosti sběru moči, v tab. 10 uvá­díme několik z nich.

Kyselina chlorovodíková (HCl) zabrání srážení kalcium oxalátu a kalcium fosfátu během skladování moči v nádobě. HCl na­víc působí proti oxidaci askorbátu na oxa­lát. V okyseleném vzorku dochází ke srážení kyseliny močové, kterou je třeba rozpustit alkalizací. Uráty lze analyzovat ve vzorku obsahujícím krystalickou sůl azidu sodného.

Ke stanovení pH je nezbytné skladovat vzorek bez HCl. V tomto případě je vhodné vzorek skladovat v nádobě s krystalickou solí azidu sodného. Vzhledem k tomu, že při skladování moči může dojít ke změně jejího pH, doporučuje se pH změřit okamžitě po odebrání nočního sběru.

Onemocnění u pacientů, kteří dosáhnou po primárním výskytu litiázy SF (stavu bez litiázy), nebo mají anamnézu recidivují­cího onemocnění s dlouhými intervaly mezi jednotlivými příhodami, označujeme jako ne­komplikovanou litiázu (kategorie So, Rmo, tab. 3). U těchto pacientů dopo­ručujeme analýzu konkrementu, rozbor krve (séra nebo plazmy) a moči, jak uvádí tab. 11a.

Ačkoliv nejlepší možností je provést rozbor ranní moči nalačno, tento postup není v klinické praxi vždy možný a z tohoto důvodu představuje přibližné vodítko pro další analýzu jednorázový vzorek moči.

Pacient s komplikovanou litiázou má anamnézu časté recidivy onemocnění (s nebo bez přítomnosti reziduálních fragmentů v ledvině) nebo jsou u něj přítomny specifické rizikové faktory. Do této kategorie můžeme zařadit také pacienty s primární litiázou, u nichž jsou přítomny reziduální fragmenty (kategorie: Rs, Sres, Rm-res, tab. 3). U těchto pacientů dopo­ru­čujeme analýzu konkrementu, rozbor krve a moči, jak uvádí tab. 11b [4–12]. Sběr moči bychom měli provádět nejdříve 4 týdny po odstranění konkrementu nebo obstrukční příhodě, a v žádném případě se nedoporučuje sběr provádět v pří-padě výskytu infekce nebo hematurie. Speciální testy jsou uvedeny v tab. 12 [13–18].

3.3.3 Komentáře k analytickému přístupu

Cílem měření hladiny kalcia v séru nebo plazmě je detekce hyperparathyroidismu nebo jiných stavů souvisejících s hyperkalcemií. V případě vysoké koncentrace kalcia (> 2,60 mmol/l) je třeba stanovit nebo (na základě opakovaného měření hla­diny kalcia a parathormonu) vyloučit diagnózu hyperparathyroidismu [19–24].

U pacientů, u nichž nebyl proveden rozbor složení konkrementu a u nichž je zjištěna vysoká hladina urátů v séru spolu s přítomností RTG nekontrastních konkrementů, vzniká podezření na přítomnost konkrementů z kyseliny močové. Je třeba zdůraznit, že zatímco konkrementy z ky­seliny močové nejsou viditelné na prostém RTG snímku, jejich přítomnost je možné vizualizovat pomocí CT vyšetření.

PH moči doporučujeme měřit ze vzorku ranní moči [25]. Pokud je pH ve vzorku ranní moči nalačno > 5,8, vzniká podezření na přítomnost úplné nebo neúplné renální tubulární acidózy [26]. Ve stej­ném vzorku ranní moči nalačno nebo v jednorázovém vzorku moči je třeba pomocí patřičných testů potvrdit, nebo vyloučit přítomnost bakteriurie a cystinurie [27].

Cílem měření hladiny draslíku v séru(v rámci analytického programu) je potvr­zení podezření RTA. Hypokalemická hypo­citráturie může být jednou z příčin selhání terapie u pacientů užívajících thiazidy.

Doporučení pro sběr dvou vzorků moči vy­chází ze zjištění, že tento postup zvyšuje pravděpodobnost detekce jakýchkoliv ab­­­nor­­malit. Pro tento účel můžeme pro­vádět ce­lou řadu různých typů sběru moči – 24hod, 16hod, 17hod, 12hod, 4hod sběr, nebo dokonce jednorázový odběr moči [4–7].

Je třeba zdůraznit, že při měření hladiny kalcia, oxalátů, citrátů a fosfátů je třeba vzorek moči okyselit (nejlépe pomocí HCl), a to z následujících důvodů:

• udržení kalcia, oxalátů a fosfátů v roztoku během a po sběru moči
• prevence růstu bakterií a s ním spojených změn složení moči
• prevence in-vitro oxidace askorbátu na oxalát [28,29]

V okyseleném vzorku lze měřit hladinu následujících proměnných: kalcium, oxa­lát, citrát, magnézium, fosfáty, močovina, sodík, chlorid a draslík.

Uráty vytvářejí v okyseleném vzorku kyselinu močovou, jejich hladinu je třeba měřit po úplném rozpuštění zásadou nebo v neokyseleném vzorku.

Volitelné měření hladiny močoviny, fosfátů a sodíku je užitečné při hodnocení te­rapeuticky signifikantních stravovacích návyků. Na základě exkrece močoviny (Umočovina, mmol/l) a objemu moči v lit­rech (V) lze následujícím způsobem stanovit příjem proteinů [30]:

Příjem proteinů (v gramech) během 24 hod = (U_močovina (mmol/24h) × 0,18) + 13

Odhad iontové aktivity produktů kal­cium oxalátu (AP[CaOx]index) a kalcium fosfátu (AP[CaP] index) lze vypočítat následujícím způsobem [31–37]:

(AP[CaOx] index) = 1,9 × Ca^0,84 × Cit^-0,22 × Mg^-0,12 × V^-0,13

V tomto vzorci je objem moči (V) vyjádřen v litrech (l). Proměnné Ca (kalcium), Ox (oxalát), Cit (citrát) a Mg (magné­zium) jsou vyjádřeny v milimolech (mmol) vy­loučených během sběru. Pro 24hod inter­val je specifický faktor 1,9, pro 16hod in­ter­val faktor 2,3. Pro další intervaly je tře­ba vyhledat odkaz s pořadovým číslem 5.

AP[CaOx] index odpovídá přibližně 10⁸ × AP_CaOx (kde AP_CaOx je iontová aktivita produktů kalcium oxalátu).

AP[CaP] index pro 24hod sběr moči lze vypočítat následujícím způsobem:

AP[CaP] index = 2,7 × 10^-3 × Ca^1,07 × P^0,70 × (pH - 4,5)^6,8 × Cit^-0,20 × V^-1,31

AP[CaP] index odpovídá přibližně 1015 × AP_CaP (kde AP_CaP je iontová aktivita produktů kalcium fosfátu). Pro další intervaly je třeba vyhledat odkaz s pořadovým číslem 5. Fosfát označujeme písmenem P. Byla prokázána souvislost mezi abnormalitami ve složení moči a závažností vzniku litiázy [38–44]. Je třeba upozornit na fakt, že ačkoliv jednotlivé abnormální proměnné mohou indikovat riziko vzniku litiázy, k přesycení moči a krystalizaci konkrementu dochází následkem společného účinku jeho různých složek.

Ve výjimečných případech je nutné měřit změny pH během dne nebo udělat test se zátěží kyseliny, abychom identifikovali změny acidifikace moči. Princip tohoto postupu je uveden v tab. 12.

Analytické nálezy pacientů s neúplnou a úplnou renální tubulární acidózou jsou uvedeny v tab. 13.

3.3.4 Zjednodušený přehled principů analytického postupu

Správná kategorizace pacientů vyžaduje znalost složení konkrementu a provedení zobrazovacího vyšetření. Principy uvedené ve schématu 1 lze aplikovat u všech pacientů, které lze zařadit do správné ka­tegorie. V opačném případě je třeba zvolit jiný analytický přístup (do doby, dokud nenashromáždíme více údajů).

3.3.5 Literatura

1. Hobarth K, Hofbauer J, Szabo N. Value of repeated analysis of 24-hour urine in recurrent calcium urolithiasis. Urology 1994;44(1):24-25.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8042263&dopt= Abstract&itool=iconabstr

2. Hess B, Hasler-Strub U, Ackermann D, Jaeger P. Metabolic evaluation of patients with recurrent idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephrol Dial Trans­plant 1997;12(7):1362-1368.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9249770&dopt= Abstract&itool=iconfft

3. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005; 23(5):309-323.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The composition of four-hour urine samples from patients with calcium oxalate stone disease. Br J Urol 1987;60(4):301-306.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3690199&dopt= Abstract&itool=iconabstr

5. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1996, pp. 33-64.

6. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Evaluation of urine composition and calcium salt crystallization properties in standardized volume-adjusted 12-h night urine from normal subjects and calcium oxalate stone formers. Urol Res 1997;25(5):365-372.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9373919&dopt= Abstract&itool=iconabstr

7. Strohmaier WL, Hoelz K-J, Bichler KH. Spot urine samples for the metabolic evaluation of urolithiasis patients. Eur Urol 1997;32(3):294-300.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9358216&dopt= Abstract&itool=iconabstr

8. Tiselius HG. An improved method for the routine biochemical evaluation of patients with recurrent calcium oxalate stone disease. Clin Chim Acta 1982; 122(3):409-418.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7105424&dopt= Abstract&itool=iconabstr

9. Tiselius HG. A simplified estimate of the ion-activity product of calcium phosphate in urine. Eur Urol 1984; 10(3):191-195.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6547093&dopt= Abstract&itool=iconabstr

10. Tiselius HG. Aspects on estimation of the risk of calcium oxalate crystallization in urine. Urol Int 1991;47(4):255-259.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1781112&dopt= Abstract&itool=iconabstr

11. Tiselius HG. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis. World J Urol 1997;15(3):176-185.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9228725&dopt= Abstract&itool=iconabstr

12. Tiselius HG. Metabolic evaluation of patients with stone disease. Urol Int 1997;59(3):131-141.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9428428&dopt= Abstract&itool=iconnoabstr

13. Hesse A, Tiselius HG. Jahnen A. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence.

Uric acid stones. New York: Karger, 1996: 52.

14. Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikström B. Incidence and clinical importance of renal tubular defects in recurrent renal stone formers. Nephron 1980;25(2):96-101.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6243755&dopt= Abstract&itool=iconabstr

15. Knispel HH, Fitzner R, Kaiser M, Butz M. Acute acid load in recurrent oxalate stone formers. Urol Int

1988;43(2):93-96.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3388639&dopt= Abstract&itool=iconabstr

16. Nutahara K, Higashihara E, Ishiii Y, Niijima T. Renal hypercalciuria and acidification defect in kidney

stone patients. J Urol 1989;141(4):813-818.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2926870&dopt= Abstract&itool=iconabstr

17. Osther PJ, Hansen AB, Rohl HF. Screening renal stone formers for distal renal tubular acidosis. Br J Urol 1989;63(6):581-583.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2752250&dopt= Abstract

18. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal tubular acidosis. J Urol 1989;141(3 Pt 2):731-737.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2645431&dopt= Abstract

19. Halabe A, Sutton RA. Primary hyperparathyroidism and idiopathic hypercalciuria. Miner Electro­lyte Metab 1987;13(4):235-241.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3306315&dopt= Abstract

20. Fuss M, Pepersack T, Corvilain J, Vandewalle JC, Van Geertruyden J, Simon J, Kinnaert P. Infrequency of primary hyperparathyroidism in renal stone for­mers. Br J Urol 1988;62(1):4-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3408867&dopt= Abstract

21. Broadus AE. Primary hyperparathyroidism. J Urol 1989;141(3 Pt 2):723-730.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2918615&dopt= Abstract

22. Thomas WC Jr. Urinary calculi in hypercalcemic states. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19(4): 839-849.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2081514&dopt= Abstract

23. Rose GA. Primary hyperparathyroidism. In: Wick­ham JEA, Buck AC, eds. Renal Tract Stone. Edinburgh: Churchill Livingstone,1990, pp. 401-413.

24. Alvarez-Arroyo MV, Traba ML, Rapado A, de la Piedra C. Role of citric acid in primary hyperparathyroidism with renal lithiasis. Urol Res 1992;20(1):88-90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1736494&dopt= Abstract

25. Elliot JS, Sharp RF, Lewis L. Urinary pH. J Urol 1959;81(2):339-343. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=13631832&dopt =Abstract

26. Chafe L, Gault MH. First morning urine pH in the diagnosis on renal tubular acidosis with nephrolithiasis. Clin Nephrol 1994;41(3):159-162. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8187359&dopt= Abstract

27. Brand E, Harris MM, Bildon S. Cystinuria: excretion of a cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of free cystine. J Biol Chem 1930;86:315.

28. Brown JM, Chalmers AH, Cowley DM, McWhinney BC. Enteric hyperoxaluria and urolithiasis. N Engl J Med 1986;315(15):970-971.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3762602&dopt= Abstract

29. Wandzilak TR, D’Andre SD, Davis PA, Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate levels. J Urol 1994;151(4):834-837.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8126804&dopt= Abstract

30. Mitch WE, Walser M. Nutritional therapy of the uremic patient. In: Brenner BM, Rector FC Jr, eds. The Kidney. Vol II. 3rd edn. Philadelphia: WB Saunders, 1986, pp. 1759-1790.

31. Eisenberger F, Bub P, Schmidt A. The fate of resi­dual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1992;6:217-218.

32. Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C. Long-term results in ESWL-treated urinary stone patients. Abstract. Urol Res 1988;16:256.

33. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994;151(1):5-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8254832&dopt= Abstract

34. Fine JK, Pak YC, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995;153(1):27-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966783&dopt= Abstract

35. Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;155(4): 1186-1190. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8632527&dopt= Abstract

36. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997;158(2): 352-355.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224301&dopt= Abstract

37. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladensky J. Effectiveness of SWL for lower-pole caliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997;11(5):305-307.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9355942&dopt= Abstract

38. Tiselius HG. Factors influencing the course of calcium oxalate stone disease. Eur Urol 1999;36(5): 363-370. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query. fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10516443&query_hl=1

39. Robertson WG. A risk factor model of stone formation. Front Biosci 2003;8:1330-1338.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12957848&query_hl=3

40. Strauss AL, Coe FL, Deutsch L, Parks JH. Factors that predict the relapse of calcium nephrolithiasis during treatment. A prospective study. Am J Med 1982;72(1):17-24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7058820&query_hl=5

41. Hsu TH, Streem SB. Metabolic abnormalities in patients with caliceal diverticular calculi. J Urol 1998; 160(5):1640-1642.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9783922&query_hl=7

42. Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005;67(5):1934-1943.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15840041&query_hl=10

43. Tiselius HG, Bek-Jensen H, Fornander AM, Nilsson MA. Crystallization properties in urine from calcium oxalate stone formers. J Urol 1995;154(3):940-946.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7637098&query_hl=12

44. Raj GV, Auge BK, Assimos D, Preminger GM. Metabolic abnormalities associated with renal calculi in patients with horseshoe kidneys. J Endourol 2004;18(2):157-161.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15072623&query_hl=15

4. OBJEM KONKREMENTU

Velikost konkrementu (jeho objem) lze vyjádřit různými způsoby. Nejčastějším způsobem vyjádření velikosti konkrementu v literatuře je uvedení jeho největšího průměru, tj. délky konkrementu na pros­tém RTG snímku. Pokud známe délku (l) a šířku (w) konkrementu, můžeme u vět­šiny kamenů vypočítat jejich přibližný povrch (SA) [1].

SA = l × w × π × 0,25

Pro rychlý odhad povrchu konkrementu můžete využít tab. A1 (Příloha 2).

Povrch konkrementu lze měřit také pomocí počítačových systémů a CT, tyto procedury jsou však obvykle poměrně náročné a potřebný software není vždy k dispozici. Pokud známe povrch konkrementu, můžeme pomocí níže uvedeného vzorce vypočítat jeho objem [2]:

Objem = 0,6 × SA^1,27

V těchto guidelines jsou jednotlivá doporučení přizpůsobena povrchu konkrementů i jejich největšímu průměru.

Při stále častějším provádění CT můžeme v současné době získat ještě přesnější odhad objemu konkrementu (SV), který je vypočten pomocí jeho délky (l), šířky (w) a tloušky (d):

SV = l × w × π × 0,52

4.1 Literatura

1. Tiselius HG, Andersson A. Stone burden in an average Swedish population of stone formers requiring active stone removal: how can the stone size be estimated in the clinical routine? Eur Urol 2003;4(3):275-281.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_ui ds=12600431&query_hl=67&itool=pubmed_docsum

2. Ackermann D, Griffith DP, Dunthorn M, Newman RC, Finlayson B. Calculation of stone volume and urinary stone staging with computer assistance. J Endourol 1989;3:355-359.

5. LÉČBA PACIENTŮ S RENÁLNÍ KOLIKOU

5.1 Úleva od bolesti

Úleva od bolesti představuje obvykle u pacientů s akutní renální kolikou nej­urgentnější terapeutický krok (tab. 14). Úleva od bolesti spočívá v aplikaci následujících agens různými způsoby:

5.1.1 Aplikace nesteroidních protizánětlivých agens (NSAIDs)

Účinnost NSAIDs byla poprvé prokázána při aplikaci indomethacinu v roce 1978 [1]. Dvojitě zaslepená studie srovnávající účinek diclofenacu a spasmofenu (narko­tic­ké analgetikum) prokázala lepší účinnost a menší výskyt vedlejších účinků při aplikaci diclofenacu [2]. V jiné dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii byl jasně prokázán účinek diclofenacu [3]. Při srovnání účinku diclofenacu s ketoprofenem a ketorolacem v randomizovaných, dvojitě zaslepených, komparativních stu­diích nebyl mezi těmito dvěma substancemi zaznamenán žádný rozdíl [4,5]. U pacientů užívajících NSAIDs došlo ke snížení „resistent indexu“ [6].

Doporučujeme léčbu zahájit aplikací diclofenacu (tab. 15) a v případě, že bolest přetrvává, pokračovat s aplikací jiného agens. Vzhledem k vyššímu riziku zvracení je třeba hydromorfin i další opiáty aplikovat spolu s atropinem.

5.1.2 Prevence recidivy renální koliky

Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie prokázala, že k recidivě renální koliky dochází signifikantně méně často u pacientů, kteří po dobu prvních 7 dnů užívají 50 mg diclofenacu třikrát denně. Účinek byl nejvýraznější během prvních čtyř dnů léčby [7]. U pacientů, u nichž očekáváme spontánní odchod ureterálních konkrementů, může aplikace čípků nebo tablet 50 mg diclofenacu 2× denně po dobu 3–10 dnů omezit zánětlivý proces a snížit riziko recidivy bolesti.

Aplikace alfa-blokátorů nebo nifedipi­nu může usnadnit odchod konkrementu. Tímto postupem se detailněji zabývá kapitola 9.

Pacienti mají za úkol prosívat moč s cílem zachytit konkrement pro jeho budoucí analýzu. Odchod konkrementu a normalizace renální funkce by měla být potvrzena vhodnými metodami.

V případě, že úlevy od bolesti nedosáhneme medikamentózně, můžeme provést drenáž pomocí stentu, perkutánní nefro­stomie nebo konkrementy odstranit.

5.1.3 Účinek diclofenacu na renální funkci

U pacientů s omezenou renální funkcí může dojít k jejímu dalšímu zhoršení, u pacientů s normální renální funkcí nikoliv (LE = 1b, GR = A) [8].

5.2 Spontánní odchod konkrementů

U většiny ureterálních konkrementů dojde k jejich samovolnému odchodu. Další informace jsou uvedeny v kapitole 6 a 9 [9,10].

5.3 Medikamentózní vypuzovací terapie (MET)

Existují různé metody usnadňující odchod ureterálních konkrementů. Touto proble­ma­tikou se detailně zabývá kapitola 9 [9,10].

5.4 Literatura

1. Holmlund D & Sjödin J-G. Treatment of ureteral colic with indometacin. J Urol 1978;120(6):676-677.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/366182?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.P ubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

2. Lundstam SO, Leissner KH, Wåhlander LA, Kral JG. Prostaglandin-synthetase inhibition of diclofenac sodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet 1982; 1(8281):1096-1097.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6122892

3. Lundstam SO, Wåhlander LA, Kral LG. Treatment of ureteral colic by prostaglandin-synthetase inhibition with diclofenac sodium. Curr Ther Res 1980;28:355-358.

4. Walden M, Lahtinen J, Elvander E. Analgesic effect and tolerance of ketoprofen and diclofenac in acute ureteral colic. Scand J Urol Nephrol 1993;27(3):323-325.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8290910

5. Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54(6):455-458.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9776434&dopt= Abstract

6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, Muta­bagani H. Resistive index in renal colic: the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. BJU Int 1999; 84(3):249-251.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10468715

7. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, Christian­sen A, Fagertun HE. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo. Eur Urol 1995;28(2):108-111.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8529732

8. Lee A, Cooper MG, Craig JC, Knight JF, Keneally JP. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev 2007 18;(2):CD002765.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443518?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007;52(6):1610-1631.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074433?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178(6):2418-2434.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17993340?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. INDIKACE PRO AKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ LITIÁZY

Velikost, lokalizace a tvar konkrementu při první manifestaci onemocnění jsou faktory, které ovlivňují rozhodnutí urologa, zda přikročit k aktivnímu odstranění konkrementu, nebo nikoliv (tab. 16). Dále je třeba posoudit pravděpodobnost spontánního odchodu konkrementu. Ke spontánnímu odchodu konkrementu dochází až u 80 % pacientů s konkrementy o průměru ≤ 4 mm. U pacientů s konkrementy o průměru ≥ 7 mm je pravděpodobnost spontánního odchodu velmi nízká [1-4].

Celková míra spontánního odchodu ureterálních konkrementů:

• konkrementy v proximálním ureteru: 25 %
• konkrementy ve středním ureteru: 45 %
• konkrementy v distálním ureteru: 70 %

Odstranění konkrementů je indiko­váno u pacientů s kameny o průměru > 6–7 mm. Nejrůznější studie prokázaly, že i asymptomatické renální konkrementy vedou dříve či později ke vzniku klinických problémů [5].

Dokonce malé konkrementy (< 6–7 mm) v renálním kalichu mohou způsobovat velké bolesti a dyskomfort [6–12]. Tyto konkrementy je nutné odstranit co nejméně invazivním způsobem. V případě úzkého hrdla kalichu může být třeba provést dilataci.

6.1 Literatura

1. Sandegard E. Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir Scand Suppl 1956;219:1-67.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=13394022&dopt =Abstract

2. Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced technology. J Urol 1991;145(2):263-265.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1988715&dopt= Abstract

3. Ibrahim AI, Shetty SD, Awad RM, Patel KP. Prog­nostic factors in the conservative treatment of ureteric stones. Br J Urol 1991;67(4):358-361.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2032074&dopt= Abstract

4. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162(3 Pt 1):688-690.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10458343&dopt =Abstract

5. Andersson L, Sylven M. Small renal caliceal calculi as a cause of pain. J Urol 1983;130(4):752-753.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6887409

6. Psihramis KE, Dretler SP. Extracorporeal shock wave lithotripsy of caliceal diverticula calculi. J Urol 1987;138(4):707-711.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3116280

7. Coury TA, Sonda LP, Lingeman JE, Kahnoski RJ. Treatment of painful caliceal stones. Urology 1988; 32(2):119-123.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3400135

8. Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS. Management of painful caliceal stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990;18(3):211-214.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2261935

9. Hübner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol 1990;66(1):9-11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2393803

10. Streem SB, Yost A. Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy:

patient selection and extended follow-up. J Urol 1992;148(3 Pt 2):1043-1046.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1507327

11. Brandt B, Ostri P, Lange P, Kvist Kristensen J. Painful caliceal calculi. The treatment of small nonobstructing caliceal calculi in patients with symptoms. Scand J Urol Nephrol 1993;27(1):75-76.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8493473

7. AKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ NEFROLITIÁZY

7.1 Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL) při odstraňování nefrolitiázy

Není pochyb, že zavedení ESWL počátkem 80. let minulého století dramaticky ovlivnilo léčbu pacientů s močovými konkrementy. Během více než 20 let, kdy se tato technika rozšířila do celého světa, pozměnil vývoj nových litotryptorů a zároveň modifikace indikací a terapeutických principů způsob léčby pacientů s nefrolitiázou. Moderní litotryptory jsou menší a ve vět­ši­ně případů jsou součástí uroradiologic­kého stolu, což umožňuje provádět všechny další diagnostické a doplňkové procedury související s ESWL. Moderní přístroje jsou stejně účinné, nebo dokonce účinnější než první litotryptory uvedené na trh, jejich užití je univerzálnější a této účinnosti dosahují za nižší cenu.

V současné době existuje několik málo kontraindikací pro ESWL léčbu. Mezi nej­zá­sadnější kontraindikace patří gravidita, závažné malformace skeletu, morbidní obe­zita a/nebo aneurysma aorty a/nebo renální arterie, nekontrolovatelná porucha koagulace krve a nekontrolovatelná infek­ce močových cest [1–2]. Obecně lze říci, že ESWL umožňuje úspěšné odstranění více než 90 % konkrementů u dospělých jedinců [3–5].

Získané zkušenosti jasně ukazují, že míra úspěšnosti ESWL závisí kromě výkonnosti litotryptoru také na velikosti (objemu), počtu, lokalizaci a tvrdosti konkrementu, celkovém habitu pacienta a zku­še­nosti operatéra [6]. Všechny tyto faktory mají vliv na míru nutnosti opakovat zákrok a celkový výsledný stav. Z tohoto důvodu je vhodnější velké a tvrdé konkrementy léčit pomocí alternativních technik, obvykle pomocí perkutánního přístupu (viz níže). V posledních letech se touto problemati­kou zabývá celá řada autorů [3–5, 7–17].

Obecně lze říci, že ESWL umožňuje účin­nou dezintegraci konkrementů, a oba­vy týkající se její účinnosti jsou vyvolány častým výskytem reziduálních fragmentů a nutností opakované léčby. Poslední uváděný faktor je aktuální zejména u novějších generací litotryptorů, které mají ve srovnání se „zlatým standardem“, litotryptorem Dornier HM3, menší objem ohniska. V případě nutnosti opakování léčby se doporučuje aplikace menšího počtu rázových vln o menší intenzitě, abychom předešli poškození tkáně ledviny a krvácení (viz níže).

Počet dob ESWL by neměl přesáhnout 3–5 aplikací (v závislosti na užívaném litotryptoru), v případě nutnosti je lepší přistoupit k perkutánnímu přístupu.

• V případě infekční litiázy nebo bakteriurie je třeba před zahájením ESWL aplikovat antibiotika a v léčbě pokračovat minimálně 4 dny po ESWL.

LE = 4   GR = C

Neexistuje žádné obecně uznávané pravidlo, které by uvádělo, jak často lze ESWL opakovat. Při léčbě pomocí elektrohydraulického a elektromagnetického litotryptoru by však měl být interval mezi dvěma po sobě následujícími dobami ESWL delší než v případě piezoelektrické litotrypse. Riziko poškození renální tkáně je největší při aplikaci rázových vln přímo na konkrementy v ledvině.

• Při léčbě ureterálních konkrementů je možné mezi jednotlivými dobami ESWL dodržovat kratší intervaly. Tento postup je ověřen klinickou zkušeností.

LE = 4   GR = C

Interval mezi jednotlivými dobami ESWL by však měl být stanoven na zá­kladě intenzity energie a počtu rázových vln. Vzhledem k velkému počtu různých druhů v současné době užívaných litotryptorů není možné v tomto ohledu stanovit žádná obecná doporučení. Stojí zato uvést, že doba nezbytná k vymizení kontuzí v renální tkáni se pohybuje kolem 2 týdnů [18], při léčbě nefrolitiázy může být tedy vhodné aplikovat další dobu ESWL po uplynutí 10–14 dnů.

Neexistuje žádný konsenzus o maxi­mál­ním počtu rázových vln, které lze během jedné doby ESWL aplikovat. Počet rázových vln závisí na typu litotryptoru a intenzitě užitých rázových vln. Je třeba vzít v úvahu i fakt, že při vyšší frekvenci rázových vln se zvyšuje i riziko poškození tkáně ledviny [19] a že fragmentace konkrementu je účinnější při nižších frekvencích.

• Přesto bylo dosaženo konsenzu, že frekvence v rozmezí 1–1,5 Hz je přijatelná a optimální.

LE = 3     GR = C

Jedním z faktorů, které mohou ovlivnit výsledek ESWL léčby, je přítomnost anato­mic­kých abnormalit. Malformace sběrné­ho vývodného systému mohou být příčinou vzniku litiázy, protože mohou ovlivňovat mechanismus vylučování moči, a tedy narušovat odchod fragmentů. Procento provádění dalších procedur je u těchto pacientů vysoké. Jedna studie prokázala, že pouze 50 % pacientů bylo po třímě­síč­ním sledování SF [21]. U pacientů s podkovovitou ledvinou je incidence litiázy při­bližně 20%. Míra úspěšnosti závisí zejména na typu litotryptoru a pohybuje se v rozmezí 53 % a 60 %. V jedné studii byla zaznamenána 24% incidence doplňujících procedur a 27% míra opakování léčby [22]. Někteří autoři se domnívají, že léčbou volby je pro tyto pacienty perkutánní ope­race [23,24]. Vzhledem k vyšší morbiditě a vyšší míře výskytu komplikací při této technice se doporučuje perkutánní lito­trypsi ponechat pro pacienty, u nichž se­lhala léčba ESWL.

Některé studie uvádějí, že ESWL je účinná také u pacientů s houbovitými led­vinami (tubulární ektázie) a nefrokalcinózou [25,26]. U pacientů s ektopickou ledvinou závisí úspěch ESWL na lokalizaci ledviny. U pacientů s transplantovanými ledvinami je ESWL dobře snášena a její účinnost je srovnatelná s účinností u normálních pacientů, bez výskytu vedlejších účinků [27].

Tab. 17 uvádí přehled SFR (stone-free rate) ESWL u pacientů s neodlitkovými konkrementy lokalizovanými v ledvině.

Ve studii zahrnující 35 100 pacientů s nefrolitiázou, kteří podstoupili ESWL, bylo úspěšné fragmentace konkrementu dosaženo u 32 255 subjektů (92 %). U těch­to pacientů byla zaznamenána 70% SFR, opakovaná léčba byla nutná u 10,5 % pacientů [40–70]. Při odděleném hodnocení výsledků za posledních 7 let odpovídala 41–90% SFR míře dosažené při užívání litotryptoru Dornier HM3 a litotryptorů druhé a třetí generace.

Tento výsledek lze vysvětlit výběrem pacientů, lokalizací konkrementu, frek­ven­cí opakování léčby, aplikací doplňkových procedur a zkušeností operátora. Prospek­tivní randomizovaná studie srovnávající výsledky Dornier HM3 a Lithostar Plus uvádí 89% (Dornier HM3) a 87% SFR [32]. Ačkoliv mezi schopností jednotlivých pří­strojů dezintegrovat konkrementy mohou být podstatné rozdíly, jsou litotryptory novějších generací při léčbě nefrolitiázy dostatečně účinné.

7.1.2 Faktory ovlivňující výsledek ESWL

Nejnovější výsledky léčby nefrolitiázy s průměrem menším a větším než 20 mm pomocí ESWL uvádějí 66–99% SFR u menších konkrementů a 45–60% u vět­ších konkrementů [29–31]. Podobné vý­sled­ky byly zaznamenány při užití litotryptoru Dornier HM3 – 75–89% SFR u kon­kre­mentů s průměrem do 20 mm a 39– 63% u konkrementů > 20 mm [28].

Léčba velkých renálních konkrementů je často spojena s komplikacemi. Mezi časté komplikace patří bolestivost, hydro­nef­róza, horečka a občasná urosepse způsobená obtížemi při odchodu fragmentů, zejména v případě nedostatečného rozdrcení kamenů [71–76].

Zavedení double-J stentu u pacientů s velkými renálními konkrementy snižuje výskyt obstrukce a infekčních komplikací po ESWL.

• U pacientů s konkrementy o průměru ≥ 20 mm (~ 300 mm²) se před ESWL doporučuje zavedení stentu [77].

LE = 3 GR = B

V nedávné době provedená randomizovaná studie srovnávající pacienty s a bez stentu prokázala u obou skupin pacientů srovnatelnou SFR – u pacientů se zavedeným stentem nebyl zaznamenán žádný benefit. Autoři zaváděli stent pouze pacientům s konkrementy > 1 cm. Závě­rem uvádějí, že rutinní zavádění stentu nijak nezlepšuje výsledný stav (LE = 1b, GR = A) [78].

Fragmenty konkrementu mohou snadno odcházet podél stentu, zatímco moč vytéká stentem i kolem něho, což u většiny pacientů zabraňuje vzniku obstrukce a ztrátě kontrakcí močovodu. V některých případech neumožňuje stent dostatečnou drenáž hnisavého materiálu, což zvyšuje riziko vzniku obstrukční pyelonefritidy. V případě horečky přetrvávající po několik dnů je nezbytné zavedení perkutánní nef­ro­stomie, dokonce i v případě, že ultrazvu­kové vyšetření neprokáže žádnou dilataci.

Úspěch léčby závisí na následujících faktorech:

• lokalizaci konkrementu (v pánvičce nebo kalichu)
• celkovém objemu konkrementu
• stavu kontralaterální ledviny: nefrektomie nebo nefunkční ledvina na druhé straně
• složení a tvrdosti konkrementu

7.1.2.1 Lokalizace konkrementu

Léčba konkrementů v dolním kalichu dosahuje nižší míry clearance než léčba konkrementů lokalizovaných v jiné části ledviny. Rychlejší clearance byla zaznamenána při léčbě konkrementů lokalizovaných v horním pólu ledviny. Již od samého zavedení ESWL nebyla vyřešena otázka nejlepšího způsobu léčby konkrementů lokalizovaných v dolním kalichu. Jedná se o důležitou otázku, protože velké množství nefrolitiázy je lokalizováno právě v této části ledviny. Většina reziduálních fragmentů navíc uvízne v dolním kalichovém systému. Tyto fragmenty pocházejí z konkrementů lokalizovaných původně v této části ledviny nebo z konkrementů v jiných částech. Doposud nebylo objasněno, proč konkrementy vznikají nejčastěji v dolním pólu ledviny. Nashromáždění fragmentů v této oblasti je nejspíše způsobeno gravitací.

Bylo prokázáno, že až u 35 % pacientů podstupujících ESWL dojde k nedosta­teč­nému odchodu fragmentů z dolního kalichu. Různí autoři se pokoušeli vysvětlit tuto nedostatečnou clearanci fragmentů a predikovat výsledek ESWL na základě geometrické charakteristiky anatomie dolního kalichu.

Na základě měření infundibulopelvic­kého úhlu, měření délky a šířky infundibula došli někteří autoři k závěru, že ostrý úhel infundibula [79–83], dlouhé infun­di­bulum [79,83] a/nebo příliš úzké infun­dibulum [79–81, 83] mají negativní vliv na clearanci fragmentů. Někteří se domnívají, že na clearanci se může případně podílet také vzdálenost mezi dnem kalichu a dolním okrajem pánvičky spolu s úhlem mezi kalichem a vertikální linií [84]. Jiné studie však podobnou souvislost nepotvrdily [85–90]. Autoři jedné studie dokonce uvádějí, že clearance fragmentů byla lepší u pacientů s infundibulopelvickým úhlem < 70 ° než u pacientů s úhlem > 70 ° [89]. Vzhledem k tomu, že neexistuje žádné geometrické vysvětlení, představuje nejvý­znamnější faktor velikost konkrementu [85,87–89]. Tento závěr vychází z výsledků randomizované prospektivní studie srovnávající ESWL a perkutánní nefrolitotomii (PNL) [87] a multivarietní analýzy [85]. Přestože geometrická charakteristika dolního pólu hraje při clearanci fragmentů jistě významnou roli, nemá dostatečnou sílu predikovat výsledek ESWL a použít tuto předpověï pro selekci alternativních metod odstranění konkrementu [35]. Výsledky jsou rozporuplné. Dalším faktorem, který má patrně velký význam, je méně prozkoumaná oblast fyziologie kalichu [83,90].

Někteří autoři prokázali, že lepší SFR lze dosáhnout pomocí PNL, zejména u konkrementů o větší velikosti. V úvahu je však nutné brát neměnnost a morbiditu PNL. Navzdory nízké míře clearance se však ESWL doporučuje pro léčbu konkrementů s největším průměrem 20 mm (povrch ^_~ 300 mm²). Je třeba poznamenat, že předchozí perkutánní zákrok je považován za negativní faktor clearance fragmentů [90]. Multicentrické randomizované srovnání ESWL a ureteroskopické léčby konkrementů v dolním kalichu navíc neprokázalo signifikantní benefit urete­ro­skopie [91] (LE = 1b, GR = A).

7.1.2.2 Objem konkrementu

Ačkoliv spolu se zvětšením objemu konkrementu dochází k častějšímu výskytu komplikací spojených s jeho odstra­něním, nebyla doposud stanovena žádná jasná hranice (velikosti konkrementu), kdy ESWL provádět, a kdy nikoliv. Většina autorů považuje v současné době za horní hranici pro provádění ESWL průměr konkrementu 20 mm, v některých centrech však účinně léčí i větší konkrementy, a doporučují tedy jinou hranici [36,92].

Vzhledem k tomu, že i u pacientů s konkrementy < 20 mm (300 mm²) mohou být přítomny reziduální fragmenty a že i velké konkrementy je možné rozdrtit pomocí pouze jediné doby ESWL, je obtížné formulovat speciální guidelines pro odstranění nefrolitiázy. Doporučovaná horní hranice pro ESWL v tomto dokumentu je 20 mm (300 mm²). U pacientů s konkrementy menšími než je tato hranice je ESWL považována za léčbu první volby. U pacientů s většími konkrementy může být vhodnějším řešením PNL. V případě jasného posouzení výhod a nevýhod této procedury můžeme zvážit i provedení ESWL.

Při léčbě konkrementů > 40 × 30 mm (940 mm²) je možné využít kombinaci PNL a ESWL („sandwich approach“). Tato metoda dosahuje 71–96% míry úspěšnosti a je spojena s přijatelnou morbiditou a přijatelným výskytem komplikací. Provádění ESWL po PNL je účinnější než opačné pořadí procedur. Indikace pro provádění otevřené operace jsou vzhledem k její invazivitě již velmi vzácné [73,74].

Je třeba zdůraznit, že riziko vzniku komplikací při kombinovaném zákroku nebo při samotné PNL je vyšší než při samotné ESWL. U pacientů se solitární ledvinou se i v případě konkrementů > 40 × 30 mm doporučuje vyzkoušet nej­prve samotnou ESWL [75].

7.1.2.3 Složení a tvrdost konkrementu

Monoterapie ESWL dosahuje při léčbě velkých kalciových nebo struvitových konkrementů uspokojivých výsledků (co se týká odstranění konkrementů a výskytu komplikací) [76]. Přibližně u 1 % pacientů s litiázou, kteří podstupují ESWL, jsou přítomny cystinové konkrementy. 76 % cystinových konkrementů má maximální průměr > 25 mm (ale pouze u 29 % všech pacientů s litiázou je přítomen konkrement této velikosti). Pacienti s velkými cystinovými konkrementy vyžadují (ve srovnání s ostatními pacienty) pro dosa­žení uspokojivého výsledku o 66 % více dob ESWL a počtu rázových vln [93]. Monoterapie ESWL poskytuje uspokojivé výsledky pouze u pacientů s konkrementy o velikosti < 1 cm lokalizovanými v ledvinné pánvičce.

U ostatních pacientů s cystinovými konkrementy se namísto opakování ESWL doporučuje PNL, případně v kombinaci s ESWL [93,94]. Je třeba si uvědomit, že existují dva druhy cystinových konkrementů: hladké a drsné. Drsné konkrementy podléhají rázovým vlnám mnohem snáze než konkrementy hladké [95]. Složení konkrementů může být významným faktorem při fragmentaci a následné eliminaci fragmentů.

Konkrementy z kyseliny močové a di­hydrátu kalcium oxalátu mají lepší koeficient fragmentace než konkrementy tvořené monohydrátem kalcium oxalátu a cystinem. Míra úspěšnosti léčby první skupiny konkrementů je 38–81 %, míra úspěšnosti u druhé skupiny konkrementů 60–63 % [12]. Při léčbě cystinových konkrementů s průměrem < 15 mm byla zaznamenána 71% SFR, u konkrementůs průměrem > 20 mm se toto procento snižuje na 40 % [13]. Pro léčbu cystinových konkrementů o průměru > 15 mm se tedy v současné době ESWL nedoporučuje.

7.1.2.4 Literatura

1. Loughlin KR. Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994;44(2):159-169.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8048189&dopt= Abstract

2. Ignatoff JM, Nelson JB. Use of extracorporeal shock wave lithotripsy in a solitary kidney with renal artery aneurysm. J Urol 1993;149(2):359-360.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8426419&dopt= Abstract

3. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007;334(7591):468-472.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17332586?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: renal calculi. Urol Clin North Am 2007; 34(3);409-419

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678990?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

5. Galvin DJ, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteric calculi. BJU Int 2006; 98(6):1283-1288.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17125486?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. Logarakis NF, Jewett MAS, Luymes J, D’A Honey RJ. Variation in shock wave lithotripsy. J Urol 2000; 163(3):21-725

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10687964?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Di Silverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Br J Urol 1990;65(5):449-452.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2354308&dopt= Abstract

8. Lam HS, Lingeman JE, Barron M, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Nyhuis A, Woods JR. Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with reference to surface area. J Urol 1992;147(5):1219-1225.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1569653&dopt= Abstract

9. Lingeman JE, Newmann D, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR. Extracorporeal shock wave lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986; 135(6):1134-1137.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3520015&dopt=

Abstract

10. Politis G, Griffith DP. ESWL: stone free efficacy based upon stone size and location. World J Urol 1987;5:225-228.

11. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987;138(3):485-490.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3625845&dopt= Abstract

12. Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Burney P. Clinical comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculi. BMJ 1988; 297(6643):253-258.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3416143&dopt= Abstract

13. Graff J, Diederichs W, Schulze H. Long term follow-up in 1,003 extracorporeal shock wave lithotripsy patients. J Urol 1988;140(3):479-483.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3411655&dopt= Abstract

14. Hochey NM, Lingeman JE, Hutchinson CL. Rela­tive efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the mana­gement of cystine calculi. J Endourol 1989;3:273-275.

15. Lingeman JE. Relative roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. In: Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New York: Plenum Press, 1989, pp. 303-308.

16. Gallucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. Six-year follow-up in patients treated with PCNL and ESWL for staghorn stones. J Endourol 1993;7(Suppl 1):S105.

17. Tiselius HG, Ringdén I. Stone treatment index: a mathematical summary of the procedure for removal

of stones from the urinary tract. J Endourol 2007;21(11):1261-1270.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18042012?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

18. Villanyi KK, Szekely JG, Farkas LM, Javor E, Pusztai C. Short term changes in renal function after

extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 2001;166(1):222-224.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11435873

19. Pishchalnikov YA, McAteer JA, Williams JC Jr, Pishchalnikova IV, Vonderhaar RJ. Why stones break

better at slow shock wave rates than at fast rates: in vitro study with a research electrohydraulic litho­tripter. J Endourol 2006;20(8):537-541.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16903810?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

20. Yilmaz E, Batislam E, Basar M, Tuglu D, Mert C, Basar H. Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy: prospective randomized study. Urology 2005;66(6):1160-1164.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16360432?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

21. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in horseshoe kidneys. Urology 1990;35(5):407-411.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2336770&dopt= Abstract

22. Kunzel KH, Schlocker H, Janetschek G. Arterial blood supply of horseshoe kidneys with special reference to percutaneous lithotripsy. Urol 1988;27(4): 240-245.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3176212&dopt= Abstract

23. Jones DJ, Wickham JE, Kellett MJ. Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol 1991;145(3):481-483.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1997693&dopt= Abstract

24. Holmes SA, Eardley I, Corry DA, Nockler I, Withfield HN. The use of extracorporeal shock wave

lithotripsy for medullary sponge kidneys. Br J Urol 1992;70(4):352-354.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1450839&dopt= Abstract

25. Vandeursen H, Baert L. Prophylactic role of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of nephrocalcinosis. Br J Urol 1993;71(4):392-395.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8499980&dopt= Abstract

26. Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R, Trinchieri A. ESWL in patients with renal transplant. In:

Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Dallas: Millett the Printer, 1996, pp. 372-374.

27. Bierkens AF, Hendrikx AJ, Lemmens WA, Debruyne FM. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol 1991;145(4):699-702.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2005681&dopt= Abstract

28. Pearle MS, Clayman RV. Outcomes o and selection of surgical therapies of stones in the kidney and ureter. In: Coe FL, Favus MJ, Paky CYC, Parks JH, Preminger G, eds. Kidney Stones: Medical and

Surgical Management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 709-755.

29. Egilmez T, Tekin MI, Gonen M, K›l›nc F, Goren R, Ozkardes H. Efficacy and safety of a new-generation shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal or ureteral stones: Experience with 2670 patients.J Endourol 2007;21(1):23-27.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17263603?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

30. Abe T, Akakura K, Kawaguchi M, Ueda T, Ichikawa T, Ito H, Nozumi K, Suzuki K. Outcomes of shockwave lithotripsy for upper urinary-tract stones: A large scale study at a single institution. J Endourol 2005; 19(7):768-773.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16190825?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

31. Tolon M, Miroglu C, Erol H, Tolon J, Acar D, Bazmanoglu E, Erkan A, Amato S. A report on extracorporeal shock wave lithotripsy results on 1,569 renal units in an outpatient clinic. J Urol 1991;145(4): 695-698.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2005680?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

32. Graber SF, Danuser H, Hochreiter WW, Studer UE. A prospective randomized trial comparing 2 lithotripters for stone disintegration and induced renal trauma. J Urol 2003;169(1):54-57.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478101?ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

33. Saita A, Bonaccorsi A, Aquilino M, Guzzardi F, Lazzara A, Motta M. ESWL: comparing two analgesic

techniques. Our experience. Urol Int 2004;72(Suppl 1):46-47.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15133334?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

34. Riedler I, Trummer H, Hebel P, Hubmer G. Outcome and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy as first-line therapy of lower pole nephro­lithiasis. Urol Int 2003;71(4):350-354.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14646431?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

35. Danuser H, Müller R, Desoeudres B, Dobry E, Studer UE. Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calyx calculi: how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system? Eur Urol 2007;52(2):539-546.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17400366?ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

36. Coz F, Orvieto M, Bustos M, Lyng R, Stein C, Hinrichs A, San Francisco I. Extracorporeal shockwave

lithotripsy of 2000 urinary calculi with the Modulith SL-20: success and failure according to size and location of stones. J Endourol 2000;14(3):239-246.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10795612?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

37. Lalak NJ, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 500 renal

calculi. J Endourol 2002;16(1):3-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890447?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

38. Ozgür A, Yalm Iker N. Extracorporeal shock wave lithotripsy of renal pelviv stones with PCK stonelith lithotripter. Int Urol Nephrol 2005;37(1):9-11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16132749?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

39. Sun XZ, Zhang ZW. Shock wave lithotripsy for uric acid stones. Asian J Surg 2006;29(1):36-39.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428097?ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

40. Tan YM, Yip SK, Chong TW, Wong MY, Cheng C, Foo KT. Clinical experience and results of ESWL treatment for 3,093 urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore General

Hospital. Scand J Urol Nephrol 2002;36(5):363-367.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12487741

41. Lalak NJ, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 500 renal

calculi. J Endourol 2002;16(1):3-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11890447

42. Kupeli B, Biri H, Sinik Z, Karaca K, Tuncayegin A, Karaoglan U, Bozkirli I. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal calculi. Eur Urol 1998; 34(3):203-206.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9732193

43. Fialkov JM, Hedican SP, Fallon B. Reassessing the efficacy of the Dornier MFL-5000 lithotriptor. J Urol 2000;164(3 Pt 1):640-643.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10953115

44. Fuselier HA, Prats L, Fontenot C, Gauthier A Jr. Comparison of mobile lithotripters at one institution:

Healthtronics Lithotron, Dornier MFL-5000 and Dornier Doli. J Endourol 1999;13(8):539-542.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10597121

45. Cass AS. Comparison of first-generation (Dornier HM3) and second-generation (Medstone STS) lithotripters: treatment results with 145 renal and ureteral calculi in children. J Endourol 1996;10(6): 493-499.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8972780

46. Newman DM, Coury T, Lingeman JE, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM. Extracorporeal

shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1986;136(1 Pt 2):238-240.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3723671

47. Kramolowsky EV, Willoughby BL, Loening SA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1987;137(5):939-941.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3573189

48. Kroovand RL, Harrison LH, McCullough DL. Extracorporeal shock wave lithotripsy in childhood. J Urol 1987;138(4 Pt 2):1106-1108.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3656568

49. Sigman M, Laudone VP, Jenkins AD, Howards SS, Riehle R Jr, Keating MA, Walker RD. Initial experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1987;138(4):839-841.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3656542

50. Mininberg DT, Steckler R, Riehle RA Jr. Extracorporeal shock-wave lithotripsy for children. Am J Dis Child 1988;142(3):279-282.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3344713

51. Moosaad A, El-Salamouni T. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy in young children. In: Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New York: Plenum Press, 1989, p. 243.

52. Nijman RJM, Ackaert K, Scholtmeijer RJ, Lock TW, Schroder FH. Long-term results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1989;142(2 Pt 2):609-611.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2746787

53. Frick J, Kohle R, Kunit G. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol

1988;14(3):181-183.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3383928&dopt= Abstract

54. Bohle A, Knipper A, Thomas S. Extracorporeal shock wave lithotripsy in paediatric patients. Scan J

Urol Nephrol 1989;23(2):137-140.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2756359

55. Marberger M, Turk C, Steinkogler I. Piezoelectric extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1989;142(2 Pt 1):349-352.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2746751

56. Thornhill JA, Moran K, Mooney EE, Sheehan S, Smith JM, Fitzpatrick JM. Extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy for paediatric urinary tract calculi. Br J Urol 1990;65(6):638-640.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2372678&dopt= Abstract

57. Mishriki SF, Wills MI, Mukherjee A, Frank JD, Feneley RC. Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi in children. Br J Urol 1992;69(3):303-305.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1568104

58. Abara E, Merguerian PA, McLorie GA, Psihramis KE, Jewett MAS, Churchill BM. Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1990;144(2 Pt 2):489-491.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2374227&dopt= Abstract

59. Vandeursen H, Devos P, Baert L. Electromagnetic extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1991;145(6):1229-1231.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2033698&dopt= Abstract

60. Alkibay T, Tokucoglu H, Karaoglan U, Karabas O, Bozkirli L, Hasanoglu E. Clinical experience with Litho­star Plus in children. J Endourol 1992;6:407-409.

61. Myers DA, Mobley TB, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR. Pediatric low energy lithotripsy with the Lithostar. J Urol 1995;153(2):453-457.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7815618

62. Lin CM. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience with the multifunctional litho­trip­ter MFL 5000. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi 1992;33(5):357-362.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1296446

63. Zanetti G, Montanari E, Guarneri A, Seveso M, Trinchieri A, Rovera F, Austoni E, Pisani E. Extra­corporeal shock wave lithotripsy with MPL9000 for the treatment of urinary stones in paediatric patients. Arch Ital Urol Androl 1993;65(6):671-673.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8312950

64. Elsobky E, Sheir KZ, Madbouly K, Mokhtar AA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience using two second-generation lithotripters. BJU Int 2000;86(7):851-856.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11069413

65. Drach GW, Dretler S, Fair W, Finlayson B, Gillen­water J, Griffith D, Lingeman J, Newman D. Report of

the United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1986;135(6): 1127-1133.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3520014

66. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987;138(3):485-490.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3625845&dopt= Abstract

67. Rigatti P, Francesca F, Montorsi F, Consonni P, Guazzoni G, Di Girolamo V. Extracorporeal lithotripsy and combined surgical procedures in the treatment of renoureteral stone disease: our experience with 2,995 patients. World J Surg 1989;13(6):765-774.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2623887&dopt= Abstract

68. Portis AJ, Yan Y, Pattaras JG, Andreoni C, Moore R, Clayman RV. Matched pair analysis of shock wave lithotripsy effectiveness for comparison of lithotriptors. J Urol 2003;169(1):58-62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12478102

69. Graber SF, Danuser HJ, Hochreiter WW, Studer UE. A prospective randomized trial comparing 2 lithotriptors for stone disintegrations and induced renal trauma. J Urol 2003;169(1):54-57.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12478101

70. Mobley TB, Myers DA, Grine WB, Jenkins JM, Jordan WR. Low energy lithotripsy with the Lithostar: treatment results of 19,962 renal and ureteral calculi. J Urol 1993;149(6):1419-1424.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8501779

71. Grasso M, Loisides P, Beaghler M, Bagley D. The case for primary endoscopic management of upper urinary tract calculi: I. A critical review of 121 extracorporeal shock-wave lithotripsy failures. Urology 1995;45(3):363-371.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7879329

72. Murray MJ, Chandoke PS, Berman CJ, Sankey NE. Outcome of extracorporeal lithotripsy monotherapy for large renal calculi: effect of stone and collecting system surface areas and costeffectiveness of treatment. J Endourol 1995;9(1):9-13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7780436&dopt=

Abstract

73. Ackermann D, Claus R, Zehntner CH, Schreiber K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal stones. To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur Urol 1988;15(1-2):5-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215235&dopt= Abstract

74. Burns T, Stein J, Tauber R. Extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy as mono- and multiple therapy of large renal calculi including staghorn stones in unanaesthetized patients under semiambulant conditions. Br J Urol 1995;75(4):435-440.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7788251&dopt= Abstract&itool=iconabstr

75. Baltaci S, Köhle R, Kunit G, Joos H, Frick J. Long-term follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy of large kidney stones. Eur Urol 1992; 22(2):106-111.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1478223&dopt= Abstract

76. Michaels EK, Fowler JE Jr. ESWL monotherapy for large volume renal calculi: efficacy and morbidity. Urology 1989;34(2):96-99.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2669309&dopt= Abstract

77. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of Stein­strasse. J Endourol 1999;13(3):151-155

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10360492?ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

78. Musa AA. Use of double-J stents prior to shock wave lithotripsy is not beneficial: results of a prospective randomized study. Int Urol Nephrol 2007 Mar 30 [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17394095?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

79. Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashry OM, Smith DS, McDougall EM, Clayman RV. Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: The impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol 1998;159(3):676-682.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9474124

80. Keeley FX Jr, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. Clearance of lower-pole stones following shock wave

lithotripsy: Effect of the infundibulopelvic angle. Eur Urol 1999;36(5):371-375.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10516444

81. Gupta NP, Sing DV, Hemal AK, Mandal S. Infundibulopelvic anatomy and clearance of interior caliceal calculi with shock wave lithotripsy. J Urol 2000;163(1):24-27.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10604306

82. Sampaio FJ, D’Anunciacao AL, Silva EC. Compa­rative follow-up of patients with acute and obtuse infundibulum-pelvic angle submitted to extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal stones: preliminary report and proposed study design. J Endourol 1997;11(3):157-161.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9181441

83. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Rem­plik J, Becht E. Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol 2003;169(4):1250-1256.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12629337

84. Leykamm L, Tiselius HG.Observations on intra­renal geometry of the lower-caliceal system in relation

to clearance of stone fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. J Endourol 2007;21(4):386- 392.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17451327?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

85. Srivastava A, Zaman W, Singh V, Mandhani A, Kumar A, Sing U. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower caliceal stone: a statistical model. BJU Int 2004;93(3):364-368.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14764139?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

86. Ather MH, Abid F, Akhtar S, Khawaja K. Stone clea­r­ance in lower pole nephrolithiasis after extracorporeal shock wave lithotrips–the controversy continues. BMC Urol 2003;3:1.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12546707

87. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Khan RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nep­hrolithiasis–initial results. J Urol 2001;166(6):2072-2080.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11696709

88. Sorensen CM, Chandoke PS. Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy success for primary lower pole kidney stones? J Urol 2002;168(6):2377-2382.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12441921

89. Sistla BW, Devasia A, Ganavaj I, Chacko NK, Kekre NS, Gopalarishnan G. Radiographic anatomical factors do not predict clearance of lower caliceal calculus by SWL. Proceedings 22nd World Congress on Endourology and SWL, India, 2004. J Endourol 2004; 18(S1):Abstract 53.

90. Talic RF, El Faqih SR. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole nephrolithiasis: efficacy and variables that influence treatment outcome. Urol 1998;51(4):544-547.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9586604?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

91. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, Macaluso J, Monga M, Kumar U, Dushinski J, Albala DM, Wolf JS Jr, Assimos D, Fabrizio M, Munch LC, Nakada SY, Auge B, Honey J, Ogan K, Pattaras J, McDougall EM, Averch TD, Turk T, Pietrow P, Watkins S. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005;173(6):2005-2009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879805?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

92. Rassweiler JJ, Renner C, Chaussy C, Thürhoff S. Treatment of renal stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update. Eur Urol 2001;39(2):187-199.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11223679?ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

93. Katz G, Lencovsky Z, Pode D, Shapiro A, Caine M. Place of extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) in the management of cystine calculi. Urology 1990; 36(2):124-128.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2385879&dopt =Abstract

94. Cranidis AI, Karayannis AA, Delakas DS, Livadas CE, Anezinis PE. Cystine stones: the efficacy of percutaneous and shock wave lithotripsy. Urol Int 1996; 56(3):180-183.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8860740&dopt =Abstract

95. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi-rough and smooth: a new clinical distinction. J Urol 1989;142(4):937-940.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2795746?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7.2 Perkutánní odstranění renálních konkrementů

Většinu renálních konkrementů lze od­stranit pomocí perkutánní operace. V případě, že však máme k dispozici ESWL, doporučujeme PNL provádět pouze u pacientů, u nichž pomocí ESWL pravdě­podobně dosáhneme méně příznivého výsledku. Přestože PNL představuje mini­málně invazivní metodu, stále se jedná o operační techniku, a z tohoto důvodu musíme pečlivě zvážit anatomii pacienta, abychom předešli výskytu komplikací.

Při plánování přístupové techniky se doporučuje provedení KUB a intravenózní urografie nebo CT. Tyto zobrazovací metody nám spolu s anamnézou pomohou vytvořit představu o tom, zda budou konkrementy reagovat na léčbu ESWL pouze špatně (jako například konkrementy tvořené cystinem, monohydrátem kalcium oxalátu nebo brushitem) a zda je pouze nízká pravděpodobnost eliminace konkrementů (v případě velkých konkrementů, konkrementů lokalizovaných v divertiklu kalichu nebo podkovovité ledvině). Před zákrokem doporučujeme provedení sonografie a skiaskopie ledviny, které nám pomohou určit nejvhodnější přístupové místo a lokalizaci kamene v ledvině (ventrální nebo dorsální) a zaručit, že orgány v těsné blízkosti ledvin (jako jsou slezina, játra, tlusté střevo, pohrudnice a plíce) ne­jsou v plánované perkutánní cestě [1,2].

Perkutánní punkci můžeme usnadnit předběžným zavedením balónového urete­rálního katétru, který umožní dilataci a kontrastní zobrazení sběrného vývodné­ho systému. Zavedení katétru také zabrání posunu fragmentů do ureteru. Punkci lze provádět pod kombinovanou ultrazvu­kovou a RTG kontrolou nebo pomocí biplanární skiaskopie. Užití ultrazvukového vyšetření umožní snadnou identifikaci okolních orgánů, čímž snížíme riziko jejich poškození [3]. Výjimečně lze u pacientů s anatomickými abnormalitami provádět renální přístup řízený pomocí CT [4].

Přístup se nejčastěji provádí dorsálním kalichem dolního pólu ledviny. Při nejméně traumatickém přístupu se místo kožní punkce nachází v prodloužení dlouhé osy cíleného kalichu a prochází papilou. V této oblasti se nevyskytují žádné významné cévy a při zákroku tedy dochází k minimálnímu krvácení. Tento bod představuje také nejbezpečnější přístupovou cestu, protože využívá infundibula jako přístupu do ledvinné pánvičky.

Dilataci kanálu provedeme pomocí Amplatzova systému, balónových nebo kovo­vých dilatátorů. Výběr instrumentu závisí na zkušenosti operatéra, dostupnosti a ceně. Standardní nefroskopy se vyrábějí ve velikostech 24–30 F, menší instrumenty, nazývané „mini-perc instruments“, jsou k dispozici ve velikosti 12–20 F. Užívání nefroskopů o menším kalibru je spojeno s nižším výskytem komplikací spojených s dilatací systému, jako jsou například krvácení nebo renální trauma. Délka trvání zákroku se zvyšuje v zá­vislosti na velikosti konkrementu, z tohoto důvodu se tato technika doporučuje pouze pro léčbu konkrementů o průměru < 20 mm [5]. Význam užívání „mini-perc“ u dospělých pacientů nebyl doposud posouzen, tato metoda však představuje vhodnou volbu pro perkutánní odstranění litiázy u dětských pacientů [6–8].

Pro léčbu konkrementů dolního pólu je možné vybrat jednu z následujících technik: ESWL, PNL a flexibilní uretero-nefro­skopii – tyto techniky dosahují různé míry úspěšnosti, rozdílné míry výskytu kompli­kací a tolerance pacienty [9–10] (LE = 1b, GR = A).

Konkrementy lze odstranit okamžitě nebo až po jejich rozdrcení pomocí ultrazvukové, elektrohydraulické, laserové nebo hydropneumatické sondy. Abychom snížili riziko přítomnosti reziduálních konkrementů, doporučujeme kontinuální odsávání malých fragmentů při výkonu, nebo jejich extrakci. U komplikovaných zákroků nebo při druhé intervenci dopo­ručujeme zavedení samofixační balónkové nefrostomie, která tamponuje přístupový kanál a udržuje přístup do sběrného vývodného systému. Perkutánní nefrolitotomie bez zavedení nefrostomie s nebo bez koagulace kanálu, aplikace tkáňového lepidla nebo zavedení double-J stentu představuje u nekomplikovaných případů bezpečnou alternativu [8,11] (LE = 1b, GR = A).

7.2.1 Komplikace

Závažnou, přestože vzácně se vyskytující komplikací, jsou léze okolních orgánů. Této komplikaci lze předejít při provádění punkce pod ultrazvukovou kontrolou. Krvácení můžeme předejít při provádění anatomicky orientovaného přístupu, jak uvádíme výše. Vznik sepse a „transuretrálního resekčního syndromu“ ukazují na špatné provedení techniky, které vede ke zvýšení tlaku ve sběrném vývodném systému během manipulace. Těmto kompli­kacím můžeme také předejít užitím instrumentů s kontinuálním proplachováním nebo Amplatzovy pochvy [1,8]. Závažné krvácení během operace vyžaduje její ukončení, zavedení nefrostomie a pozdější opakování zákroku. Žilní krvácení obvykle ustane, pokud nefrostomii na několik hodin zasvorkujeme. Přetrvávající nebo pozdější sekundární krvácení je způsobeno poraněním arterie a lze ho vyřešit pomocí angiografické super-selektivní embolizace.

Stejně jako u otevřené operace rozlišujeme několik stupňů obtížnosti perkutánního zákroku. Obtížnou operaci můžeme očekávat v případě, že anatomická charakteristika umožňuje pouze omezený prostor pro provedení počáteční punkce, dilataci a instrumentaci (jak je tomu například u konkrementů lokalizovaných v divertiklu, konkrementů vyplňujících celý kalich a konkrementů o velkém objemu – úplných nebo částečných odlitkových konkrementů). V těchto případech by měl operaci provádět pouze zkušený operatér.

7.2.2 Literatura

1. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneus nephro­li­thotomy: an update. Curr Opin Urol 2003;13(3):235-41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12692448

2. Knoll T, Michel MS, Alken P.Surgical Atlas. Percu­taneous nephrolithotomy: the Mannheim technique. BJU Int 2007;99(1):213-231.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17227510?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

3. Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, Michel MS, Alken P, Knoll T. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int 2005;96(6):875-778.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16153221?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, Dyer RB, Streem SB, Assimos DG. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2003;170(1):45-47.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12796641

5. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and caliceal stones. Eur Urol 2001;40(6):619-624.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11805407

6. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52(4):697-701.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 976 3096

7. Desai M, Ridhorkar V, Patel S, Bapat S, Desai M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol 1999;13(5):359-364.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10446796

8. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A, Kaptein JS, Bellman GC. Prospective randomized study of various

techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology 2001;58(3):345-350.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11549477

9. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, Macaluso J, Monga M, Kumar U, Dushinski J, Albala DM, Wolf JS Jr, Assimos D, Fabrizio M,Munch LC, Nakada SY, Auge B, Honey J, Ogan K, Pattaras J, McDougall EM, Averch TD, Turk T, Pietrow P, Watkins S.

Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005;173(6):2005-2009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879805?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.

Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Kahn RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results. J Urol 2001;166(6): 2072-2080.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696709?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Desai MR, Kukreja RA, Desai MM, Mhaskar SS, Wani KA, Patel SH, Bapat SD. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy: large bore versus small bore versus tubeless. J Urol 2004; 172(2):565-567.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247731?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Troxel SA, Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous neprolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever. J Urol 2002;168(4 Pt 1):1348-1351.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12352390

7.3 Retrográdní odstranění ureterálních a renálních konkrementů (retrográdní intrarenální operace - RIRS)

Ureterorenoskopie (URS) dramaticky změ­nila v průběhu uplynulých 20 let přístup k řešení ureterálních konkrementů. V sou­časné době se URS hojně užívá v mnoha urologických centrech po celém světě. Ve srovnání s ESWL však URS představuje více invazivní techniku. Výběr léčby první volby pro pacienty s ureterálními konkrementy je tedy poněkud rozporuplný. Pro léčbu renálních konkrementů se jako léčba první volby doporučuje ESWL a PNL. Teprve po rozšíření dostupnosti a zdoko­na­lení flexibilní URS bude možné stanovit její význam pro léčbu renálních konkrementů.

7.3.1 Běžná endoskopická technika

Běžná endoskopická technika byla dosta­tečně standardizována [1-3].

• Abychom zajistili sterilitu moči, je třeba před zákrokem zahájit profylaxi antibio­tiky [4,5].

LE = 4 GR = C

Pro upřesnění lokalizace konkrementu a identifikaci anatomických abnormalit provedeme před operací zobrazovací vyšetření močových cest. Operační sál musí být vybaven skiaskopickým zaříze­ním.

Pacient je v celkové nebo spinální anestezii nebo intravenózní analgezii umístěn do litotomické polohy. Operaci zahájíme rigidní nebo flexibilní cystoskopií. Pod endoskopickou a skiaskopickou kontrolou zavedeme bezpečnostní drátěný vodič (obvykle 0,035 palcový, nehydrofilní, s měkkou špičkou) a fixujeme ho k ope­račním rouškám. Bezpečnostní drátěný vodič slouží k prevenci rizika „fausse route“ v případě perforace. Intramurální ureterální dilatace není běžně indikována, její indikace závisí na velikosti uretero­skopu a šířce ureteru. Retrográdní přístup do horních cest močových se obvykle provádí pod videokontrolou pomocí rigidního ureteroskopu podél bezpečnostního drátěného vodiče. Flexibilní ureteroskop se nejsnadněji zavádí přes další drátěný vodič nebo ureterální pochvou, ačkoliv novější generace ureteroskopů v rukou zkušeného operatéra umožňuje jejich zavedení bez těchto pomůcek [37]. Endoskopická litotrypse spočívá v rozdrcení konkrementů (pomocí různých instrumentů) na prach nebo fragmenty, které mohou být extrahovány. Konkre­men­ty lze dezintegrovat pomocí ultrazvukové litotrypse, elektrohydraulické litotrypse (EHL), laserové litotrypse nebo balistické (= pneumatické) litotrypse. Jednotlivé typy litotryptorů jsou detailně popsány v přílo-ze 1. Malé konkrementy a fragmenty lze nejlépe odstranit pomocí extrakčních košíčků a kleští [6–9].

• Extrakce konkrementů pomocí košíčků bez endoskopické vizualizace konkrementu („košíček naslepo“) se nedoporučuje (kapitola 9).

LE = 4 GR = C

Pro zaručení dobré přímé viditelnosti je nutné provádět irigaci, kterou lze usnadnit pomocí pístové injekční stříkačky. Je však třeba předejít provádění irigace o vysokém tlaku, která je spojena s vyšší mírou komplikací. Zavedení stentu na konci zákroku je volitelné a stále zůstává předmětem diskuze [10–16]. Většina urolo­gů ponechává stent po dobu přibližně jednoho týdne, přestože neexistují žádné důkazy podporující nejvhodnější interval. Po 2–12 týdnech by měli pacienti podstoupit sledování sestávající z prostého RTG snímku, intravenózní urografie, CT nebo ultrasonografie.

7.3.2 Anestezie

Zdokonalení ureteroskopů a instrumentů určených k odstraňování konkrementů umožnilo provádět léčbu ureterálních konkrementů pomocí ureteroskopických technik v analgezii s podobnou mírou úspěšnosti (88–97 %) jako při celkové anestezii [17–19]. Tato technika je vhodná zejména k odstraňování konkrementů v distálním ureteru u žen [20]. Při léčbě ureterálních konkrementů pomocí flexibilního URS se z důvodu minimalizace pohybu ledviny doporučuje provádět celkovou anestezii.

7.3.3 Hodnocení různých přístrojů

7.3.3.1 Ureteroskopy

K dispozici máme rigidní a flexibilní ure­te­roskopy. Díky zmenšení kalibru uretero­skopů (a zavedení stentu do močovodu před výkonem) není ve většině případů nutné provádět dilataci intramurálního ureteru (která je spojena s výskytem komplikací) [21–23]. Malý průměr špičky ureteroskopu (5,0–7,5 F) umožňuje snazší a bezpečnější postup rigidního uretero­skopu do proximálního ureteru.

Užívání flexibilních ureteroskopů bylo hodnoceno v řadě studií (5–7,5 F) [3,24–27]. Tyto ureteroskopy jsou vhodné pro přístup do horní části močovodu a sběrného vývodného systému, bez nutnosti provádět dilataci intramurálního ureteru (ve většině případů). Užívání flexibilního ureteroskopu v dolním ureteru je méně vhodné vzhledem k tomu, že urete­roskop má sklon padat zpět do močového měchýře. Nejnovější ureteroskopy umož­ňují lepší ohyb špičky a jsou odolnější než starší generace ureteroskopů [28–30].

7.3.3.2 Dezintegrační zařízení

Dezintegrační zařízení jsou detailně po­psána v příloze 1. Ve stručném přehledu: Laserová litotrypse (holmium:yttrium aluminium garnet – Ho:YAG) představuje spolehlivou metodu léčby močových ka­me­nů bez ohledu na jejich tvrdost (31–34). Tato metoda se často provádí v kombinaci s flexibilní URS [3,34–36] (LE = 3, GR = B/C). Pro léčbu ureterálních konkrementů je nejvhodnější užití 365µm laserového vlákna. 200µm laserové vlákno umožňuje zachovat ohnutí špičky flexibilního urete­ro­renoskopu a umožňuje fragmentaci konkrementů lokalizovaných v kalichu ledviny [38]. Při šetrném zacházení představuje laserová litotrypse bezpečnou techniku, výskyt závažných vedlejších účinků je častější při EHL [39–43]. Ho:YAG litotrypse dosahuje při léčbě ureterálních konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru po 3 měsících lepší SFR než EHL (97% vs. 87%) [39].

Pomocí balistických litotryptorů (pneumatických nebo elektropneumatických) s užitím semirigidního ureteroskopu s 2,4F sondou lze dosáhnout vynikající míry fragmentace (90–96%). Hlavními výhodami této techniky jsou její nízká cena a snadné ovládání [44–46]. Limitujícím faktorem však může být migrace konkrementů z proximálního ureteru do ledvinné pánvičky [47,48].

7.3.3.3 Extrakční košíčky a kleště

Ureteroskopické odstranění malých urete­rálních konkrementů pomocí extrakčního košíčku nebo kleští je poměrně rychlá procedura spojená s nižší morbiditou než litotrypse [8,9]. K dispozici je několik nových typů endoskopických košíčků.

• Nitinolový extrakční košíček umožňuje zachovat ohnutí špičky flexibilního ureterorenoskopu a jeho bezhrotý de­sign snižuje riziko poranění sliznice [38]. Doporučuje se při flexibilní URS.

LE = 2b/3 GR = B

Nitinolové košíčky jsou však méně odolné než košíčky z nerezové oceli – laser nebo EHL mohou poškodit dráty košíčku [49,50].

7.3.3.4 Dilatace, ureterální přístupová pochva a zavedení stentu

Během uplynulých let bylo učiněno mnoho pokusů o modifikaci běžné techniky dilata­ce a zavádění stentu. Užívání tenkých ure­te­roskopů umožnilo méně časté provádění dilatace (0–40%), zkrácení délky operace a méně časté zavádění ureterálního stentu po ukončení zákroku.

Ureterální přístupová pochva se v současné době často užívá ke zjed­no­dušení retrográdní manipulace v proximálním ureteru a ledvině. V současné době dostupná přístupová pochva (9–16 F) má hydrofilní povrch a zavádí se drátěným vodičem se špičkou umístěnou v proximálním ureteru. Při léčbě konkrementů o větším objemu, které vyžadují vícečetné zavádění ureteroskopu, umožňuje zkrácení délky operace [51–53]. Další výhodou užívání tohoto instrumentu je zachování nízkotlakého irigačního systému díky nepřetržitému odtoku irigační tekutiny pochvou [54–55]. První studie prokazují nízkou míru výskytu ureterální striktury, srovnatelnou s URS bez užití pochvy [56].

• Zavádění stentu po nekomplikované URS je volitelné (viz také kapitola 9).

LE = 1a GR = A

Několik randomizovaných prospektivních studií prokázalo, že rutinní zavá­dě­ní stentu po nekomplikované URS nemusí být nezbytné [10–16, 57–60]. Bylo proká­záno, že zavádění ureterálního stentu je spojeno s výskytem obtěžujících symptomů dolních cest močových a bolesti­vostí, která může, dokonce i v případě, že je pouze přechodná, ovlivnit kvalitu života pacienta [58–64]. Se zaváděním ureterálního stentu je spojen výskyt dalších kom­plikací, jako jsou například migrace stentu, infekce močových cest, poškození, inkrustace a obstrukce. Zavádění ureterálního stentu navíc představuje další finanční zatížení celé ureteroskopické operace a pokud není k distálnímu konci stentu připevněna ligatura sloužící k vyta­že­ní stentu, je k jeho odstranění nutné pro­vedení další cystoskopie [13]. Pro zavá­dě­ní stentu po ukončení URS byly stanoveny jasné indikace: poranění močo­vodu, striktura, solitární ledvina, renální nedosta­tečnost nebo velký objem konkrementu.

7.3.4 Klinické výsledky

7.3.4.1 Nefrolitiáza

Nejnovější guidelines doporučují jako tera­pii první volby pro léčbu intrarenální litiázy o velikosti < 20 mm ESWL, pro léčbu vět­ších konkrementů PNL [69,70]. Vzhledem k tomu, že výsledky ESWL léčby konkrementů v dolním pólu jsou velmi špatné, primární PNL může být opodstatněná i u menších konkrementů (o velikosti ≥ 15 mm) [69– 73]. Většina doposud publikovaných guidelines techniku flexibilní URS vůbec neuvádí. Tato metoda může představovat alternativu k ESWL nebo PNL. Bohužel máme k dispozici pouze malé množství komparativních údajů týkajících se užívání URS při léčbě renálních konkrementů. Ure­te­rorenoskopy poslední generace umož­ňu­jí přístup do téměř všech kalichů a spolu s laserovou litotrypsí a užitím ureterální pří­stupové pochvy a nitinolových extrakčních pomůcek také odstranění většiny konkrementů. SFR se při léčbě konkrementů o velikosti ≤ 1,5 cm pohybuje v rozmezí 50–80 % [51,74–78], úspěšně však lze léčit také konkrementy větší velikosti.

Flexibilní URS představuje účinnou metodu léčby litiázy refrakterní na aplikaci ESWL [79–80].

URS nebyla doposud doporučována při léčbě renálních konkrementů jako metoda první volby a nemáme k dispozici dostatek validovaných údajů, abychom mohli vy­tvořit podobné doporučení. Vzhledem ke špatným výsledkům léčby konkrementů dolního pólu pomocí ESWL je však možné, že se URS stane spolehlivou metodou první volby pro léčbu konkrementů dolního pólu o velikosti ≤ 1,5 cm.

Někteří autoři uvádějí, že kombinace flexibilní URS a ESWL nebo PNL vede k lepší SFR [81–82]. Současné užití flexibilní URS a PNL může představovat atraktivní metodu umožňující dosáhnout kompletní SFR po jediném zákroku a vyhnout se provádění četných perkutánních pří­stupových kanálů. Takový přístup však vyžaduje zkušeného operatéra a dosta­teč­né vybavení, a z tohoto důvodu se běžně neprovádí.

7.3.5 Komplikace

Meta-analýza panelu EAU-AUA guidelines, která hodnotila nejvýznamnější kompli­ka­ce (sepse, steinstrasse, striktura, poško­ze­ní močovodu a infekce močových cest – UTI) prokázala, že léčba ureterálních konkrementů pomocí URS je spojena s minimálním výskytem vedlejších účinků [65–66]. Výskyt závažných komplikací, jako jsou úmrtí a ztráta ledviny, byl tak vzácný, že nebylo k dispozici dostatečné množství údajů umožňujících odhad míry jejich výskytu. Míra výskytu komplikací v celkové populaci v závislosti na druhu léčby, velikosti a lokalizaci konkrementu je uvedena v tab. 5, kapitola 9.

Při léčbě konkrementů v proximálním ureteru byla zaznamenána 11% míra vý­skytu signifikantních akutních komplikací, při léčbě konkrementů v distálním ureteru byla zaznamenána 9% míra výskytu signifikantních akutních komplikací [65,66]. Jedinou dlouhodobou komplikací byla ureterální striktura s odhadovanou mírou výskytu 1 %. Existuje úzká souvislost mezi mírou výskytu komplikací a užitými instrumenty a/nebo zkušeností urologa [83]. Nejnovější publikace uvádějí celkovou míru výskytu komplikací 5–9 %, a 1% míru výskytu signifikantních komplikací [7,44, 46,83-86]. Nejzávažnější akutní kompli­ka­cí zůstává avulze ureteru [44,87]. U pa­cientů, u nichž dojde k této komplikaci, je metodou volby autologní transplantace nebo uretero-ileoplastika. Perforace urete­ru v místě lokalizace konkrementu představuje primární rizikový faktor pro vznik striktury. Většina perforací je úspěšně vyléčena pomocí stentu (po dobu 2 týdnů) [46,83,85].

• Ureteroskopie může být indikována také u pacientů, u nichž je ESWL kontra­indi­kována nebo není doporučována.

LE = 4 GR = C

U vybraných pacientů, u nichž je ukon­čení aplikace antikoagulancií považováno za riskantní, lze bezpečně provést urete­roskopii [42]. Účinnost URS navíc nezávisí na celkovém habitu pacienta. Několik stu­dií prokázalo, že morbidně obézní pacienty lze léčit se stejnou mírou úspěšnosti a stejnou mírou výskytu komplikací jako normální populaci pacientů [88,89]. Ně­kteří autoři prokázali, že provedení URS je bezpečné dokonce u gravidních žen [90–91], tento přístup však lze provádět pouze u pečlivě vybraných pacientek. V některých případech je možné pomocí URS léčit zároveň bilaterální ureterální konkrementy [92,93].

7.3.6 Závěr

Zdokonalení designu ureteroskopů, jejich příslušenství a samotné techniky URS vedlo k signifikantnímu zlepšení míry úspěš­­nosti odstranění ureterálních kon­kre­mentů a poklesu morbidity [65,66]. V rukou zkušeného operatéra lze tedy ureteroskopy nové generace užívat pro léčbu konkrementů lokalizovaných v pro­ximálním, ale také distálním ureteru. Flexi­bilní URS představuje účinnou možnost léčby renálních konkrementů refrakterních na ESWL.

Nezbytné je provedení dalších studií, které prokáží, zda bude URS možné užívat jako modalitu první volby při léčbě renálních konkrementů, kdy prozatím (v závislosti na velikosti a lokalizaci konkrementu) představují léčbu první volby ESWL a PNL. ESWL a URS lze považovat za přijatelné možnosti léčby ureterálních konkrementů. Zatímco ESWL je méně invazivní a je spojena s nižší mírou výskytu komplikací, pomocí URS lze rychleji dosáhnout SFR. Při léčbě velkých konkrementů lze pomocí URS dosáhnout lepší SFR.

Nezbytné je provedení randomizovaných a prospektivních studií, srovnávajících účinnost všech metod pro odstra­ňo­vání litiázy při léčbě renálních a ureterálních konkrementů.

7.3.7 Literatura

1. Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV. Flexible ureteroscopy: Washington University experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes J Urol 1997;157(6):2074-2080.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146583?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

2. Beiko DT, Denstedt JD. Advances in ureterore­no­scopy. Urol Clin North Am 2007;34(3):397-408.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678989?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

3. Smith RD, Patel A. Impact of flexible uretero­re­noscopy in current management of nephrolithiasis. Curr Opin Urol 2007;17(2):114-119.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17285021?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H. Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal. Eur Urol 2003;44(1):115-118.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12814685?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

5. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opin Urol 2001;11(1):81-85.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11148751?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. Netto NR Jr, Claro Jde A, Esteves SC, Andrade EF. Ureteroscopic stone removal in the distal ureter. Why change? J Urol 1997;157(6):2081-2083.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146584?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol 1997;157(1):28-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976208?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

8. Monga M. Accessory instrumentation for uretero­scopy. Curr Opin Urol 2004;14(2):107-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15075839?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Portis AJ, Rygwall R, Holtz C, Pshon N, Laliberte M. Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup. J Urol 2006;175(6):2129-2133

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16697818?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Byrne RR, Auge BK, Kourambas J, Munver R, Delvecchio F, Preminger GM. Routine ureteral stenting

is not necessary after ureteroscopy and ureteropyeloscopy: a randomized trial. J Endourol 2002;16(1): 9-13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890453?ordinalpos=14&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Srivastava A, Gupta R, Kumar A, Kapoor R, Mand­hani A. Routine stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results of a rando­mi­zed controlled trial. J Endourol 2003;17(10): 871-874.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744352?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Jeong H, Kwak C, Lee SE. Ureteric stenting after ureteroscopy for ureteric stones: a prospective randomized study assessing symptoms and complications. BJU Int 2004;93(7):1032-1034; discussion 1034-1035.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15142158?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

13. Damiano R, Autorino R, Esposito C, Cantiello F, Sacco R, de Sio M, D'Armiento M. Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi: the question is still open. Eur Urol 2004;46(3):381-387.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306112?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

14. Keeley FX Jr, Timoney AG. Routine stenting after ureteroscopy: think again. Eur Urol 2007;52(3): 642-644.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17275989?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

15. Nabi G, Cook J, N'Dow J, McClinton S. Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334(7593): 572.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17311851?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

16. Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, Preminger G. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol 2008;179(2):424-430.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18076928?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

17. Miroglu C, Saporta L. Transurethral ureteroscopy: is local anesthesia with intravenous sedation sufficiently effective and safe? Eur Urol 1997;31(1):36-39.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9032532?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

18. Cybulski PA, Joo H, Honey RJ. Ureteroscopy: anesthetic considerations. Urol Clin North Am 2004;31(1): 43-47, viii.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15040400?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

19. Rao MP, Kumar S, Dutta B, Vyas N, Nandy PR, Mahmood M, Dwivedi US, Singh DK, Singh PB. Safety

and efficacy of ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi under sedoanalgesia–a prospective study. Int Urol Nephrol 2005;37(2):219-224.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16142546?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

20. Yalçinkaya F, Topalo lu H, Ozmen E, Unal S. Is general anaesthesia necessary for URS in women? Int Urol Nephrol 1996;28(2):153-156.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8836781?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

21. Ferraro RF, Abraham VE, Cohen TD, Preminger GM. A new generation of semirigid fiberoptic ureteroscopes. J Endourol 1999;13(1):35-40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10102126?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

22. Basillote JB, Lee DI, Eichel L, Clayman RV. Uretero­scopes: flexible, rigid, and semirigid. Urol Clin North Am 2004;31(1):21-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15040398?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

23. Hubert KC, Palmer JS. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: eliminating the need for active dilation. J Urol 2005;174(3):1079-1080.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16094062?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

24. Roberts JG, Goel M. Flexible ureterorenoscopy for the treatment of refractory upper urinary tract stones. BJU Int 2000;85(4):561-562.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10766532?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

25. Dasgupta P, Cynk MS, Bultitude MF, Tiptaft RC, Glass JM. Flexible ureterorenoscopy: prospective analysis of the Guy's experience. Ann R Coll Surg Engl 2004;86(5):367-370.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333176?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

26. Ankem MK, Lowry PS, Slovick RW, Munoz del Rio A, Nakada SY. Clinical utility of dual active deflection flexible ureteroscope during upper tract ureteropyeloscopy. Urology 2004;64(3):430-434.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15351558?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

27. Troy AJ, Anagnostou T, Tolley DA. Flexible upper tract endoscopy. BJU Int 2004;93(5):671-679.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15009087?ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

28. Traxer O, Dubosq F, Jamali K, Gattegno B, Thibault P. New-generation flexible ureterorenoscopes are more durable than previous ones. Urology 2006; 68(2):276-279.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16904434?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

29. Monga M, Best S, Venkatesh R, Ames C, Lee C, Kuskowski M, Schwartz S, Vanlangendock R, Skenazy J, Landman J. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol 2006;176(1): 137-141.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16753388?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

30. Seto C, Ishiura Y, Egawa M, Komatsu K, Namiki M. Durability of working channel in flexible ureteroscopes when inserting ureteroscopic devices. J Endourol 2006;20(3):223-226.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16548735?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

31. Grasso M. Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite. Urology 1996;48(2):199-206.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8753729?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

32. Grasso M, Chalik Y. Principles and applications of laser lithotripsy: experience with the holmium laser lithotrite. J Clin Laser Med Surg 1998;16(1):3-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9728123?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

33. Jeon SS, Hyun JH, Lee KS. A comparison of holmium:YAG laser with Lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation. Int J Urol 2005;12(6):544-547.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15985075?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

34. Gupta PK. Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study. J Endourol 2007;21(3):305-309.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17444776?ordinalpos=19&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

35. Gould DL. Retrograde flexible ureterorenoscopic holmium-YAG laser lithotripsy: the new gold standard. Tech Urol 1998;4(1):22-24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9568772?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

36. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology 1999;53(1):25-31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9886583?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

37. Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E. Hol­mium:YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol 1999; 35(3): 233-238.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10072626?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

38. Michel MS, Knoll T, Ptaschnyk T, Köhrmann KU, Alken P. Flexible ureterorenoscopy for the treatment

of lower pole calyx stones: influence of different litho­tripsy probes and stone extraction tools on scope deflection and irrigation flow. Eur Urol 2002;41(3): 312-316.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12180234?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

39. Teichman JM, Rao RD, Rogenes VJ, Harris JM. Ureteroscopic management of ureteral calculi: electrohydraulic versus holmium:YAG lithotripsy. J Urol 1997;158(4):1357-1361.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9302119?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

40. Santa-Cruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A. Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: what does it take to perforate? J Endourol 1998;12(5):417-422.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9847062?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

41. Yeniyol CO, Ayder AR, Minareci S, Ciçek S, Süelöz­gen T. Comparision of intracorporeal lithotripsy met­hods and forceps use for distal ureteral stones: seven years experience. Int Urol Nephrol 2000;32(2):235-239.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11229638?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

42. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beiko DT, Nott L, Auge BK, Preminger GM, Denstedt JD. Safety and effi­cacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002;168(2):442-445.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131284?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

43. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002; 167(1):31-34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11743269?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

44. Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of 378 cases. Eur Urol 1999;36(1):48-52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10364655?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

45. Tan PK, Tan SM, Consigliere D. Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: a cost-effective option. J Endo­urol 1998;12(4):341-344.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9726400?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

46. Sözen S, Küpeli B, Tunc L, Senocak C, Alkibay T, Karao lan U, Bozkirli I. Management of ureteral stones with pneumatic lithotripsy: report of 500 patients. J Endourol 2003;17(9):721-724.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14642029?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

47. Miroglu C, Horasanli K, Tanriverdi O, Altay B, Gu­mus E. Operative failure during ureteroscopic pneumatic lithotripsy: factors affecting successful outcome. Urol Int 2006;77(2):148-151.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16888421?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

48. Tunc L, Kupeli B, Senocak C, Alkibay T, Sözen S, Karaoglan U, Bozkirli I. Pneumatic lithotripsy for large ureteral stones: is it the first line treatment? Int Urol Nephrol 2007;39(3):759-764.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17318351?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

49. el-Gabry EA, Bagley DH. Retrieval capabilities of different stone basket designs in vitro. J Endourol 1999;13(4):305-307.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405911?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

50. Honeck P, Wendt-Nordahl G, Häcker A, Alken P, Knoll T. Risk of collateral damage to endourologic tools by holmium:YAG laser energy. J Endourol 2006; 20(7):495-497.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16859463?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

51. Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol 2001;165(3):789-793.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11176469?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

52. Monga M, Best S, Venkatesh R, Ames C, Lieber D, Vanlangendock R, Landman J. Prospective rando­mized comparison of 2 ureteral access sheaths during flexible retrograde ureteroscopy. J Urol 2004; 172(2):572-573.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247733?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

53. L'esperance JO, Ekeruo WO, Scales CD Jr, Marguet CG, Springhart WP, Maloney ME, Albala DM,

Preminger GM. Effect of ureteral access sheath on stone-free rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi. Urology 2005;66(2): 252-255.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16040093?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

54. Landman J, Venkatesh R, Ragab M, Rehman J, Lee DI, Morrissey KG, Monga M, Sundaram CP. Comparison of intrarenal pressure and irrigant flow during percutaneous nephroscopy with an indwelling ureteral catheter, ureteral occlusion balloon, and ureteral access sheath. Urology 2002;60(4):584-587.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12385911?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

55. Rehman J, Monga M, Landman J, Lee DI, Felfela T, Conradie MC, Srinivas R, Sundaram CP, Clayman RV. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology 2003;61(4):713-718.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12670551?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

56. Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, Weizer AZ, Silverstein AD, Lallas CD, Pietrow PK, Albala DM, Preminger GM. Assessment of stricture formation with the ureteral access sheath. Urology 2003;61(3): 518-522.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12639636?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

57. Cheung MC, Lee F, Leung YL, Wong BB, Chu SM, Tam PC. Outpatient ureteroscopy: predictive factors for postoperative events. Urology 2001;58(6):914-918.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11744457?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

58. Netto NR Jr, Ikonomidis J, Zillo C. Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis: is it really necessary? J Urol 2001;166(4):1252-1254.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547052?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

59. Borboroglu PG, Amling CL, Schenkman NS, Mon­ga M, Ward JF, Piper NY, Bishoff JT, Kane CJ. Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multi-institutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol 2001;166(5):1651-1657.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11586195?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

60. Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M, Nott L, Weir M, D'A Honey RJ. A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy. J Urol 2001;165(5):1419-1422.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342889?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

61. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Routine placement of ureteral stents is unnecessary after ureteroscopy for urinary calculi. Urology 2001;57(4):639-643.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11306367?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

62. Chen YT, Chen J, Wong WY, Yang SS, Hsieh CH, Wang CC. Is ureteral stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? A prospective, randomized controlled trial. J Urol 2002;167(5):1977-1980.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956421?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

63. Chow GK, Patterson DE, Blute ML, Segura JW. Ureteroscopy: effect of technology and technique on clinical practice. J Urol 2003;170(1):99-102.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796655?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

64. Lingeman JE, Preminger GM, Berger Y, Denstedt JD, Goldstone L, Segura JW, Auge BK, Watterson JD, Kuo RL. Use of a temporary ureteral drainage stent after uncomplicated ureteroscopy: results from a phase II clinical trial. J Urol 2003;169(5):1682-1688.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12686808?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

65. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178(6):2418-2434.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17993340?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

66. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007; 52(6):1610-1631.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074433?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

67. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr; AUA Nephrolithiasis Guideline Panel). AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. Chapter 1. J Urol 2005;173(6):1991-2000.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879803?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

68. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40(4):362-371.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11713390?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

69. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Kahn RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephro­li­thiasis-initial results. J Urol 2001;166(6):2072-2080.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696709?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

70. Obek C, Onal B, Kantay K, Kalkan M, Yalçin V, Oner A, Solok V, Tansu N. The efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol 2001;166(6):2081-2084.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696710?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

71. Riedler I, Trummer H, Hebel P, Hubmer G. Out­co­me and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy as first-line therapy of lower pole nephrolithiasis. Urol Int 2003;71(4):350-454.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14646431?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

72. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, Macaluso J, Monga M, Kumar U, Dushinski J, Albala DM, Wolf JS Jr, Assimos D, Fabrizio M, Munch LC, Nakada SY, Auge B, Honey J, Ogan K, Pattaras J, McDougall EM, Averch TD, Turk T, Pietrow P, Watkins S. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005;173(6):2005-2009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879805?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

73. Preminger GM. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res 2006;34(2):108-111.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16463145?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

74. Grasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J Urol 1999; 162(6):1904-1908.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569534?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

75. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS. Flexible ureteroscopy in conjunction with in situ litho­trip­sy for lower pole calculi. Urology 2001;58(6):859-863.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11744445?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

76. Auge BK, Dahm P, Wu NZ, Preminger GM. Urete­roscopic management of lower-pole renal calculi: technique of calculus displacement. J Endourol 2001; 15(8):835-838.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11724125?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

77. Stav K, Cooper A, Zisman A, Leibovici D, Lindner A, Siegel YI. Retrograde intrarenal lithotripsy outcome after failure of shock wave lithotripsy. J Urol 2003; 170(6 Pt 1):2198-2201.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14634378?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

78. Jung H, Nřrby B, Osther PJ. Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock-wave lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol 2006;40(5):380-384.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060084?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

79. Johnson GB, Portela D, Grasso M. Advanced ure­te­roscopy: wireless and sheathless. J Endourol 2006; 20(8):552-555.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16903813?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

80. Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi. J Urol 2007;177(1): 168-173.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17162030?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

81. Undre S, Olsen S, Mustafa N, Patel A. ‘Pass the ball!’ Simultaneous flexible nephroscopy and retrograde intrarenal surgery for large residual upper-pole staghorn stone. J Endourol 2004;18(9):844-

847.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15659916?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

82. Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, Patel A, Undre S, Albala DM, Preminger GM. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int 2005;96(7):1097-1100.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225535?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

83. Geavlete P, Georgescu D, Nita G, Mirciulescu V, Cauni V. Complications of 2735 retrograde semirigid

ureteroscopy procedures: a single-center experience. J Endourol 2006;20(3):179-185.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16548724?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

84. Turk TM, Jenkins AD. A comparison of uretero­scopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999;161(1):45-46.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10037364?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

85. Aridogan IA, Zeren S, Bayazit Y, Soyupak B, Doran S. Complications of pneumatic ureterolithotripsy in the early postoperative period. J Endourol 2005; 19(1):50-53.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15735383?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

86. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG. Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol 1998;159(3):723-726.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9474134?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

87. Martin X, Ndoye A, Konan PG, Feitosa Tajra LC, Gelet A, Dawahra M, Dubernard JM. [Hazards of lumbar ureteroscopy: apropos of 4 cases of avulsion of the ureter.] Prog Urol 1998;8(3):358-362 [French].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9689667?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

88. Dash A, Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Ureteroscopic treatment of renal calculi in morbidly obese patients: a stone-matched comparison. Urology 2002;60(3):393-397.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350468?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

89. Andreoni C, Afane J, Olweny E, Clayman RV. Flexi­ble ureteroscopic lithotripsy: first-line therapy for pro­xi­mal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient. J Endourol 2001;15(5):493-498.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465328?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

90. Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H, Denstedt JD. Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology 2002;60(3):383-387.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350466?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

91. Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregnancy. J Endourol 2002;16(1):19-22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890444?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

92. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Chris­tofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C. Onesession bilateral ureteroscopy: is it safe in selected patients? Int Urol Nephrol 1996;28(4):481-484.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9119632?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

93. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Safety and efficacy of same-session bilateral ureteroscopy. J Endourol 2003;17(10):881-885.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744354?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7.4 Odstranění nefrolitiázy pomocí otevřené a laparoskopické operace

Díky zavedení ESWL a endourologických operací (tj. ureteroskopie a PNL) v průběhu uplynulých dvaceti letech je otevřená ope­race indikována signifikantně méně často. Centra disponující prostředky, expertizou a zkušenostmi s prováděním operační léčby renálních konkrementů uvádějí, že provedení otevřené operace je nezbytné pouze u 1–5,4 % případů [1–5]. Za ně­kte­rých okolností je však i v současné době nutné přistoupit k operačnímu odstranění litiázy.

Vzhledem k tomu, že většina těchto případů zahrnuje komplikovanou litiázu, je nezbytné, aby si urologové udrželi dovednost, zručnost a zkušenosti s prováděním otevřené operace ledviny a močovodu. Jelikož v současné době máme k dispozici celou řadu možností operační léčby litiázy, nevyhnutelně existují rozporné názory, kdy v konkrétním případě otevřenou operaci provádět a kdy nikoliv. Z tohoto důvodu je možné stanovit pouze obecná pravidla pro provádění otevřené operace, která vychá­zejí z konsenzu názorů založených na zku­šenostech a technických omezeních méně invazivních alternativních technik.

Otevřená operace může být vhodnější v případě, kdy je konkrement o velkém objemu lokalizován v periferní části kali­chů, zvláště v případě obstrukce kalichů, kdy je k úplnému odstranění konkrementu nezbytné provedení několika perkutánních přístupů a několika (pravděpodobně ne­úspěšných) dob ESWL. Vzhledem k tomu, že v současné době mají urologové v mnoha nemocnicích pouze malé zkuše­nosti s prováděním otevřené operace, je vhodné pacienty odeslat do centra, v němž urologové stále vědí, jak správně provádět techniky rozšířené pyelokalikotomie [6], anatrofické nefrolitotomie [7– 10], několikanásobné radiální nefrotomie [11,12] a operace ledviny v hypotermii.

Nejnovějším pokrokem v této oblasti je zavedení peroperačního B-mode skenu a dopplerovského ultrazvukového vyšetře­ní [13,14], které umožňuje identifikaci avas­kulárních oblastí v renálním parenchymu v blízkosti konkrementu nebo dilatovaných kalichů a odstranění velkých odlit­ko­vých konkrementů pomocí několika radiálních nefrotomií bez ztráty funkce ledviny.

7.4.1 Indikace pro otevřenou a laparoskopickou operaci

Indikace pro odstranění konkrementů pomocí otevřené operace zahrnují:

• velký objem konkrementu
• selhání ESWL a/nebo PNL nebo selhání ureteroskopické techniky
• přítomnost intrarenálních anatomických abnormalit: infundibulární stenóza, kon­kre­ment lokalizovaný v divertiklu kali­chu (zejména v anteriorním kalichu), obstrukce ureteropelvické junkce, striktura
• morbidní obezita
• deformace skeletu, zkrácení a deformace kyčlí a dolních končetin
• komorbidní onemocnění
• současně prováděná otevřená operace
• nefunkční dolní pól ledviny (částečná nefrektomie), nefunkční ledvina (nefrektomie)
• volba pacienta po předchozím selhání minimálně invazivní procedury, tj. provedení jediné operace namísto více PNL procedur
• litiáza v ektopické ledvině, kdy je provedení perkutánního přístupu nebo ESWL obtížné nebo nemožné
• cystolitotomie při léčbě obrovských konkrementů v močovém měchýři
• konkrementy o velkém objemu u dětí – z důvodu snadného přístupu a nutnosti provedení pouze jediného zákroku v anestezii

7.4.2 Operační techniky

Provádět můžeme následující procedury:

• prostou a rozšířenou pyelolitotomii
• pyelonefrolitotomii
• anatropickou nefrolitotomii
• ureterolitotomii
• radiální nefrolitotomii
• pyeloplastiku
• částečnou nefrektomii a nefrektomii
• extrakci konkrementu a reimplantaci ureteru, tj. ureteroneocystostomii

Lepší výsledek otevřené operace ve srovnání s méně invazivními technikami (ve vztahu k SFR) je prokázán signifikantními zkušenostmi, doposud však nemáme k dispozici žádné komparativní studie zabývající se touto problematikou (LE 4).

V jedné nedávno provedené studii byly uvedeny následující důvody opodstatňující provádění otevřené operace [5]:

• složitá litiáza v 55 % případů
• selhání méně invazivní operace ve 29 % případů
• anatomické abnormality ve 24 % případů
• extrémní obezita v 10 % případů
• komorbidní onemocnění v 10 % případů

Jiná studie uvádí, že v rámci provádění 799 zákroků (nefrolitiáza) bylo provedeno 25 otevřených operací, další retrospektivní studie uvádí následující důvody pro provádění otevřené operace: konkrementy o velkém objemu v kombinaci s abnormální anatomickou charakteristikou omezující endoskopický přístup ve 31 % případů, jinou (současně prováděnou) operační proceduru ve 24 % případů a dřívější selhání endourologické operace v 17 % případů [15]. Studie provedená v Singapuru uvádí, že 2 % z celkem 2 651 zákroků představovala otevřená operace [16].

Při léčbě nefrolitiázy představuje otevřená operace již téměř zastaralou metodu. Ve většině případů, kdy byla dříve prováděna otevřená operace (jako napří­klad velký objem konkrementů, dřívější selhání ESWL a/nebo endourologické procedury, anatomické abnormality, morbidní obezita etc.), je v současné době prefe­rována laparoskopická operace. Původně se laparoskopická operace užívala pouze při ablační operaci karcinomu ledviny a při korekci obstrukce ureteropelvické junkce, v dnešní době se však užívá k odstranění renálních i ureterálních konkrementů. Pře­stože se občas vyskytují různé zprávy o provádění anatrofické nefrolitotomie [17], zdá se, že laparoskopická operace má při léčbě ureterálních konkrementů již své pevné místo.

Velké množství pacientů se zaklíněnými ureterálními konkrementy bylo úspěšně vyléčeno pomocí laparoskopické ureterolitotomie, kdy přechod k otevřené operaci byl nezbytný v méně než 2 % případů. Laparoskopickou ureterolitotomii lze pro­vádět pomocí retroperitoneálního i trans­peritoneálního přístupu, obě techniky dosahují srovnatelných výsledků a srovnatelné úspěšnosti [17–22]. Provedení laparoskopické operace jistě stojí za to zvážit v případě, kdy dojde k selhání jiných neinvazivních nebo méně invazivních technik [23–39]. V těchto případech může být vhodné provedení laparoskopické (video-endoskopické) operace, zejména při extrakci konkrementů lokalizovaných ve ventrálním divertiklu.

Laparoskopická operace vyžaduje obrovskou obratnost a specifickou zruč­nost a měli by ji provádět pouze urologové, kteří podstoupili nácvik této techniky, a to v dobře vybaveném centru. Výhodami této metody jsou nízká pooperační morbidita, zkrácení doby hospitalizace a minimální ztráta krve. Tento druh operace je však výrazně časově náročnější než běžná operace.

• V případě, že má operatér dostatečnou kvalifikaci, doporučuje se před přikro­čením k otevřené operaci vyzkoušet nejprve laparoskopickou operaci [40].

LE = 4 GR = C

7.4.3 Literatura

1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroonvand RL,Sweat KR. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989;142(2 Pt 1):263-267.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2746742&dopt= Abstract

2. Segura JW. Current surgical approaches to nephro­lithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19(4):919-935.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2081519&dopt= Abstract

3. Kane MT, Cohen AS, Smith ER, Lewis C, Reidy C. 1995 Commission on Dietetic Registration Dietetics Practice Audit. J Am Diet Assoc 1996;96(12):1292-1301.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8948396&dopt= Abstract

4. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int 1997;59(2):102-108.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9392057&dopt= Abstract

5. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak P, Hampel N, Resnick MI. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998;159(2):374-378.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9649242

6. Gil-Vernet J. New surgical concepts in removing renal calculi. Urol Int 1965;20(5):255-288.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5863978&dopt= Abstract

7. Smith MJ, Boyce WH. Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1967;59:18-24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6064524&dopt= Abstract

8. Harrison LH. Anatrophic nephrolithotomy: Update 1978. In: Bonney WW, Weems WL, Donohue JP, eds. AUA Courses in Urology. Vol 1. Baltimore: Williams and Wilkins, 1978, pp. 1-23.

9. Boyce WH. Re: anatrophic nephrolithotomy: experience with a simplification of the Smith and Boyce technique. J Urol 1980;123(4):604.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7365912&dopt= Abstract

10. Resnick MI, Pounds DM, Boyce WH. Surgical anatomy of the human kidney and its application. Urology 1981;17:367-369.

11. Wickham JE, Coe N, Ward JP. One hundred cases of nephrolithotomy under hyporthermia. J Urol 1974; 112(6):702-705.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4436892&dopt= Abstract&itool=iconnoabstr

12. Sleight MW, Gower RL, Wickham JE. Intrarenal access. Urology 1980;15(5):475-477.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7052711&dopt= Abstract

13. Thüroff JW, Frohneberg D, Riedmiller R, Alken P, Hutschenreiter G, Thüroff S, Hohenfellner R. Localization of segmental arteries in renal surgery by Doppler sonography. J Urol 1982;127(5):863-866.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7086985&dopt= Abstract

14. Alken P, Thüroff JW, Riedmiller H, Hohenfellner R. Doppler sonography and B-mode ultrasound scanning in renal stone surgery. Urology 1984;23(5):455-460.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6719663&dopt= Abstract

15. Kane CJ, Bolton DM,Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourological centre. Urology 1995;45(2):218-221.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7855969

16. Sy FY, Wong MY, Foo KT. Current indications for open stone surgery in Singapore. Ann Acad Med Singapore 1999;28(2):241-244.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10497675

17. Abreu SC, Gill IS. Advanced renal laparoscopy. BJU Int 2005;95(Suppl 2):114-119.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15720345?ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

18. Turk I, Dreger S, Roigas J, Fahlenkamp D, Schon­berger B, Loening SA. Laparoscopic ureterolithotomy.

Tech Urol 1998;4(1):29-34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9568774?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

19. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparosopcic ureterolithotomy; the Edinburgh experience. BJU Int 1999;84(7):765-769.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10532968?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

20. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhu­sudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long term follow up. BJU Int 2002;89(4):339-343.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11872020?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

21. Flasko T, Holman E, Kovacs G, Tallai B, Toth C, Salah MA. Laparoscopic ureterolithotomy: the method

of choice in selected cases. Journal of Laparo­endoscopic & Advanced Surgical Techniques 2005; 15(2):149-152.

http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/lap.2005.15.149

22. Kijvikai K, Patcharatrakul S. Laparoscopic urete­rolithotomy: its role and some controversial technical considerations. Int J Urol 2006;13(3):206-210.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16643610?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

23. Wickham J. The surgical treatment of renal lithiasis. In: Urinary Calculous Disease. New York: Churchill

Livingstone, 1979, pp. 145-198.

24. Gaur D, Trivedi S, Prabhudesai M, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: Technical considerations and long-term follow up. BJU Int 2002;89(4):339-343.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11872020?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

25. Hemal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. J Urol 2003; 169(2):480-482.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544292?ordinalpos=28&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

26. Nouira Y, Kallel Y, Binous MY, Dahmoul H, Horchani A. Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy: Initial experience and review of literature. J Endourol 2004;18(6):557-561.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333221?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

27. Flasko T, Holman E, Kovacs G, Tallai B, Toth C, Salah MA. Laparoscopic ureterolithotomy: the method

of choice in selected cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15(2):149-152.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15898906?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

28. Goel A, Hemal AK. Upper and mid-ureteric stone: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2001;88(7):679-682.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890236?ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

29. Demirci D, Gülmez I, Ekmekçioglu O, Karacagil M. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi. Urol Int 2004;73(3):234-237.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15539842?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

30. El-Feel A, Abouel-Fettough H, Abdel Hakim A. La­pa­roscopic transperitoneal ureterolithotomy. J Endo­urol 2007;21(1):50-54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17263607?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

31. Micali S, Moore RG, Averch TD, Adams JB, Kavous­si LR. The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral stones. J Urol 1997;157(2):463-466.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8996332?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

32. Raboy A, Ferzli GS, Loffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992;39(3): 223-225.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1532102?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

33. Hemal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001;15(7):701-705.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11697400?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

34. Feyaerts A, Rietbergen J, Navarra S, Vallancien G, Guillonneau B. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001;40(6):609-613.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11805405?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

35. Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. Eur Urol 2001;40(1):32-6; discussion 37.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528174?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

36. McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic ne­phrec­tomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Endourol 1996;10(1):45-49.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8833728?ordinalpos=17&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

38. Goel A, Hemal AK. Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2001;88(7):679-682.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890236?ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

39. Brunet P, Meria P, Mahe P, Danjou P. Laparo­sco­pically-assisted percutaneous nephrolithotomy for the

treatment of anterior calyceal diverticula. BJU Int 2000;86(9):1088-1089.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11119107

40. Marberger M. Urinary stones. Curr Opin Urol 1999;9(4):315-317.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10459467?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7.5 Chemolytické možnosti při perkutánní irigaci

Chemolytické rozpuštění konkrementů nebo jejich fragmentů představuje užiteč­ný doplněk k ESWL, PNL, URS nebo otevře­né operaci, protože umožňuje úplnou eli­mi­naci malých konkrementů nebo reziduálních fragmentů. Kombinace ESWL a chemolýzy představuje vhodnou, málo invazivní metodu pro léčbu vybraných pacientů s částečnou nebo úplnou infekč­ní odlitkovou litiázou. Orální chemolytická léčba je také velmi atraktivní alternativou pro odstranění konkrementů z kyseliny močové. Tato kapitola poskytuje přehled možností chemolytické léčby.

Při perkutánní chemolýze je třeba pacientovi zavést alespoň dva nefrosto­mické katétry, což umožní irigaci sběrného vývodného systému a zabrání proniknutí chemolytika do močového měchýře a sníží tak riziko zvýšení intrarenálního tlaku. U pacientů s konkrementy o velkém objemu je třeba ureter chránit zavedením double-J stentu [1,2].

7.5.1 Infekční litiáza

Konkrementy tvořené magnesium-amonium fosfátem a uhličitan apatitem lze rozpustit 10% roztokem hemiacidrinu (Rena­cidin), což je kyselý roztok s pH v rozmezí 3,5–4. Další účinnou látkou je Suby roztok. Při aplikaci vhodného antibiotika je roztok chemolytika aplikován jedním katét­­rem a odváděn druhým. Kontakt mezi povrchem konkrementu nebo fragmentu a chemolytika lze zvýšit pomocí ESWL.

Doba nezbytná k rozpuštění konkrementu závisí na jeho objemu a chemic­kém složení. Při kombinaci chemolýzy a ESWL je však možné celý odlitkový kon­krement rozpustit během několika týdnů. Hlavní výhoda této metody spočívá v tom, že je možné ji provádět bez anestezie. Tato metoda je tedy vhodnou volbou pro pacienty s vysokým rizikem a pacienty, u nichž není vhodné provedení anestezie nebo jiného operačního zákroku [3–13].

Je třeba zdůraznit, že aplikace hemiacidrinu a Suby G roztoku s sebou nese (v případě, že dojde k úniku a absorpci látky) potenciální riziko mortality (srdeční zástava) z důvodu hypermagnesemie. Tento typ léčby lze provádět pouze v případě, že máme důkaz, že došlo k zahojení renálního systému po předchozí operaci. Tato léčba je kontraindikována v časné pooperační fázi.

7.5.2 Brushitové konkrementy

Brushit je rozpustný v kyselých roztocích uvedených v kapitole 7.5.1. Tento typ léčby doporučujeme zvážit u pacientů, u nichž jsou po jiném předchozím zákroku přítomny reziduální brushitové fragmenty. Vzhle­dem k velmi vysoké míře recidivy brushitových konkrementů se tato metoda jeví jako velmi zajímavá alternativa.

7.5.3 Cystinové konkrementy

Cystin je rozpustný v zásaditém prostředí. Pro rozpuštění cystinových konkrementů lze užít roztok 0,3 nebo 0,6 mol/l trihyd­roxylmethyl aminometanu (THAM). PH těchto roztoků se pohybuje v rozmezí 8,5–9,0. Další možností je roztok N-acetylcysteinu. Aplikace těchto roztoků zlepšuje eliminaci fragmentů a reziduálních konkrementů ze sběrného vývodného systému. Perkutánní chemolýza v kombinaci s jinými technikami představuje účinnou metodu pro úplnou clearanci litiázy [14–18].

7.5.4 Konkrementy z kyseliny močové

Na vzniku konkrementů z kyseliny močové se podílí vysoká koncentrace urátů a nízké (kyselé) pH.

Perkutánní rozpuštění lze provést pomocí roztoku THAM. Nejatraktivnější alternativu však představuje orální che­molýza. Tato metoda spočívá ve snížení koncentrace urátu pomocí aplikace allopurinolu, vysokém příjmu tekutin a zvýšení pH na zásaditou hodnotu [19–21].

Konkrementy z kyseliny močové lze také rozpustit orální chemolýzou s užitím zásady a allopurinolu.

Další podrobnosti jsou uvedeny v kapitole 17.2.

7.5.5 Kalcium-oxalátové a amonium-urátové konkrementy

V současné době nemáme k dispozici žádnou účinnou chemolytickou látku, která by umožnila rozpuštění konkrementů tvořených kalcium oxalátem nebo urátem amonným [22]. Přítomnost kal­cium oxalátu v infekčním konkrementu významně snižuje jeho rozpustnost v hemiacidrinu [6].

7.5.6 Literatura

1. Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, Borrud-Ohlsson A, Eriksson L. Minimally invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Neprol 1999; 33(5): 286-290.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10572989&dopt =Abstract

2. Fahlenkamp C, Brien G, Bick C, Suckow B, De Temple R, Otting U, Schöpke W. [Lokale Chemo­litho­lyse von Harnsteinen] Zeitschrift fur Klinische Medizin 1989;44:913-916. [German] [Local chemolysis of urinary stones]

3. Sheldon CA, Smith AD. Chemolysis of calculi. Urol Clin North Am 1982;9(1):121-130.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7080280&dopt= Abstract

4. Griffith DP. Ureteral calculi. In: Kandel B, Harrison LH, McCullough DL, eds. State of the Art Extra­corporeal Shock Wave Lithotripsy. New York: Plenum Press, 1987, pp. 281-310.

5. Lingeman JE. Staghorn calculi. In: Kandel B, Harrison LH, McCullough DL, eds. State of the Art Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. New York: Plenum Press, 1987, pp. 311-353.

6. Wall I, Tiselius HG, Larsson L. Hemiacidrin–a useful component in the treatment of infection renal stones. Eur Urol 1988;15(1):26-30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215233&dopt= Abstract

7. Rodman JS, Reckler JM, Israel AR. Hemiacidrin irrigations to dissolve stone remnants after nephrolithotomy. Problems with solution flow. Urology 1981; 18(2):127-130.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7269011&dopt= Abstract

8. Weirich W, Haas H, Alken P. [Perkutane Chemolyse von Struvit-Steinen bei Nierenbecken-und Kelch­hal­s­obstruktion] Akt Urol 1982;13:256-258. [German] [Percutaneous chemolyses of struvitestones in renal-pelvic and caliceal obstruction]

9. Klein RS, Cattolica EV, Rankin KN. Hemiacidrin renal irrigation: complications and successful management. J Urol 1982;128(2):241-242.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7109081&dopt= Abstract

10. Dretler SP, Pfister RC. Primary dissolution therapy of struvite calculi. J Urol 1984;131(5):861-863.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6708214&dopt= Abstract

11. Fam B, Rossier AB, Yalla S, Berg S. The role of hemiacidrin in the management of renal stones in spinal cord injury patients. J Urol 1976;116(6):696-698.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1003633&dopt= Abstract

12. Burns JR, Joseph DB. Combination therapy for a partial staghorn calculus in an infant. J Endourol 1993;7(6):469-471.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8124339&dopt= Abstract

13. Levy DA, Resnick MI. Management of urinary stones in the patient with spinal cord injury. Urol Clin North Am 1993;20(3):435-442.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8351769&dopt= Abstract

14. Kachel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourological experience with cystine calculi and a treatment algorithm. J Urol 1991;145(1):25-28.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1984093&dopt= Abstract

15. Tseng CH, Talwalkar YB, Tank ES, Hatch T, Alexan­der SR. Dissolution of cystine calculi by pelvocaliceal

irrigation with tromethamine-E. J Urol 1982;128(6): 1281-1284.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7154186&dopt= Abstract

16. Weirich W, Ackermann D, Riedmiller H, Alken P. [Auflösung von Cystin-Steinen mit N-Acetylcystein nach perkutaner Nephrostomie.] Akt Urol 1981;12: 224-226. [German] [Dissolution of cystine calculi with N-acetylcysteine following percutaneous nephrostomy]

17. Smith AD, Lange PH, Miller RP, Reinke DB. Disso­lution of cystine calculi by irrigation with acetylcysteine through percutaneous nephrostomy. Urology 1979;13(4):422-423.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=433056&dopt=A bstract

18. Schmeller NT, Kersting H, Schüller J, Chaussy C, Schmiedt E. Combination of chemolysis and shock wave lithotripsy in the treatment of cystine renal calculi. J Urol 1984;131(3):434-438.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6699980&dopt= Abstract

19. Sharma SK, Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkali therapy. Urol Int 1992;48(1):81-86.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1317980&dopt= Abstract

20. Rodman JS, Williams JJ, Peterson CM. Dissolution of uric acid calculi. J Urol 1984;131(6):1039-1044.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6726897&dopt= Abstract

21. Lee YH, Chang LS, Chen MT, Huang JK. Local chemolysis of obstructive uric acid stones with 0,1 M

THAM and 0,02% chlorhexidine. Urol Int 1993; 51(3):147-151. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8249225&dopt= Abstract&itool=iconabstr

22. Oosterlinck W, Verbeeck R, Cuvelier C, Vergauwe D. Rationale for local toxicity of calcium chelators. Urol Res 1992;20(1):19-21.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1736482&dopt= Abstract

7.6 Doporučení pro odstraňování nefrolitiázy

V současné době máme k dispozici následující možnosti léčby: ESWL, PNL, retrográdní intrarenální operaci (RIRS) s užitím flexibilního ureteroskopu, video-endosko­pic­kou laparoskopickou a otevřenou ope­ra­ci. Všechny uvedené metody jsou aplikovatelné. V každém konkrétním případě však přirozeně volíme co nejméně inva­zivní metodu spojenou s nízkou mírou morbidity.

Více než 20letá zkušenost s pro­váděním méně invazivních metod jasně prokazuje, že otevřená operace je nezbytná pouze ve výjimečných případech a zejména u pacientů, kteří vyžadují anatomickou rekonstrukci. Video-endo­sko­pická retroperitoneální nebo laparo­sko­pická operace se při léčbě renálních konkrementů běžně neprovádí, provedení těchto technik však doporučujeme zvážit před přistoupením k otevřené operaci. Tato metoda může mít benefit také u ně­kterých typů rekonstrukčních operací.

ESWL lze považovat za standardní metodu léčby malých konkrementů (prů­měr ≤ 20 mm, povrch ^_~ 300 mm²), a to díky její neinvazivitě, nízké míře výskytu komplikací a možnosti provádět operaci bez celkové i regionální anestezie (přinejmenším u dospělých).

Doposud nebylo spolehlivě prokázáno, zda je vhodnější velké renální konkrementy léčit pomocí ESWL nebo PNL. Ačkoliv je léčba velkých konkrementů pomocí ESWL úspěšná, nevýhodou této techniky je časté opakování intervence a poměrně častý výskyt reziduálních fragmentů. PNL umož­ňuje ve srovnání s ESWL rychlejší eliminaci konkrementu, je však třeba upozornit na to, že pro úplné odstranění fragmentů z kalichu je třeba značná zkušenost a kva­lifikace. Pokud není technika PNL provedena dostatečně pečlivě, mohou rovněž v kalichovém systému zůstat reziduální fragmenty.

Z reziduálních fragmentů mohou vzni­kat nové konkrementy, řada studií však pro­ká­zala, že toto riziko je poměrně nízké. Vzhle­dem k tendenci vzniku nových kon­krementů (která je charakteristická pro pacienty s litiázou) je třeba provádět sledování.

Reziduální fragmenty infekční litiázy, které jsou spojeny s nejvyšším rizikem vzniku recidivujících konkrementů, lze od­stranit pomocí PNL (s nebo bez perkutánní chemolýzy). Tento postup lze užít jako doplňkovou proceduru také při léčbě cystinových konkrementů.

Při léčbě konkrementů z kyseliny močové představuje metodu první volby orální chemolýza. Lepší míry rozpuštění konkrementů lze dosáhnout při kombinovaném provádění fragmentace a chemo­lýzy. Tento postup lze zvážit také při léčbě velkých konkrementů z kyseliny močové. Přibližný odhad povrchu konkrementu odpovídajícího konkrétním rozměrům kon­krementu je uveden v příloze 2.

Přehled doporučení pro výběr léčby na základě velikosti a typu konkrementu je uveden v tab. 18–23.

Infekční konkrementy jsou také obvykle radiopakní a často obsahují kalcium ve formě uhličitan apatitu a hydroxyapatitu. Tyto konkrementy vyžadují stejnou léčbu jako sterilní kalciové konkrementy (pokud není přítomna obstrukce a pokud byla symptomatické infekce řádně vyléčena).

• U všech pacientů s infekční litiázou, anamnézou infekce močových cest nebo bakteriurie je třeba před zahájením zákroku a alespoň 4 dny po něm aplikovat antibiotika.

LE = 4 GR = C

U pacientů s konkrementy z kyseliny močové, jimž byla zavedena perkutánní nefrostomie, lze ESWL účinně kombinovat s perkutánní chemolýzou (viz kapitola 7.5).

U pacientů s konkrementy z kyseliny močové, jimž byla zavedena perkutánní nefrostomie, lze ESWL účinně kombinovat s perkutánní chemolýzou, která umožní rych­­lejší rozpuštění kamene (viz kapitola 7.5).

• U pacientů s konkrementy o velikosti> 20 mm (povrch > 300 mm²) se doporučuje před ESWL zavedení stentu, který zabrání vzniku komplikací souvisejících se steinstrasse.

LE = 3 GR = B

8. ODLITKOVÉ KONKREMENTY

Odlitkový konkrement je definován jako konkrement s centrálním tělem a alespoň jedním výběžkem do kalichu. Zatímco částečný odlitkový konkrement vyplňuje pouze část sběrného vývodného systému, úplný odlitkový konkrement vyplňuje všech­ny kalichy a celou ledvinnou pánvičku.

• Pacienty s odlitkovými konkrementy lze léčit podle pravidel pro léčbu vel-kých konkrementů (průměr > 20 mm/300 mm²) – viz kapitola 7.

LE = 1b GR = A/B

U pacientů s malými odlitkovými konkrementy a nedilatovaným systémem může být vhodnou alternativou léčby opakovaná ESWL se zavedením stentu. V případě nefunkční ledviny lze zvážit provedení nefrektomie. U vybraných pacientů s infekční litiázou a konkrementy tvořenými cystinem, kyselinou močovou a kalcium fosfátem může být užitečná kombinace ESWL nebo jiné techniky s chemolýzou. Pravidla pro chemolýzu jsou uvedena v kapitole 7.

9. LÉČBA PACIENTŮ S URETERÁLNÍMI KONKREMENTY 2007 EAU/AUA GUIDELINES PRO ŘEŠENÍ URETEROLITIÁZY

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY A AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION EDUCATION AND RESEARCH, INC.

EAU/AUA NEPHROLITHIASIS GUIDELINE PANEL

Členové:

Glenn M. Preminger, M.D., předseda

Hans-Göran Tiselius, M.D., Ph.D., místopředseda

Dean G. Assimos, M.D., zástupce předsedy

Peter Alken, M.D., Ph.D.

Colin Buck, M.D., Ph.D.

Michele Gallucci, M.D., Ph.D.

Thomas Knoll, M.D., Ph.D.

James E. Lingeman, M.D.

Stephen Y. Nakada, M.D.

Margaret Sue Pearle, M.D., Ph.D.

Kemal Sarica, M.D., Ph.D.

Christian Türk, M.D., Ph.D.

J. Stuart Wolf, Jr., M.D.

Poradci:

Hanan S. Bell, Ph.D.

Patrick M. Florer

AUA and EAU Staff:

Gunnar Aus, M.D., Ph.D.

EAU Guidelines Office Chair

Heddy Hubbard, Ph.D.

Edith Budd

Karin Plass

Michael Folmer

Katherine Moore

Medical Writing Assistance

Diann Glickman, PharmD

9.1 Úvod

Panel Americké urologické asociace (AUA) pro tvorbu klinických guidelines pro nefro­litiázu byl založen v roce 1991. Od této doby panel vytvořil tři guidelines pro řešení nefrolitiázy – nejnovější verze je aktualizací původní Zprávy pro řešení odlitkových konkrementů (Report on the Management of Staghorn Calculi, 1994) z roku 2005 [1]. Evropská urologická asociace (EAU) zahájila projekt guidelines pro řešení nefrolitiázy v roce 2000, kdy publikovala první Guidelines pro léčbu urolitiázy (Guidelines on Urolithiasis), a v letech 2001 a 2006 vydala aktualizovanou verzi tohoto dokumentu [2]. Ačkoliv oba dokumenty (EAU i AUA) poskytují užitečné informace týkající se řešení ureterálních kon­krementů, v průběhu uplynulých pěti až deseti let došlo k velkému množství změn v technologii litotrypse rázovou vlnou (SWL), designu endoskopů, technologii intrakorporální litotrypse a kvalifikaci urologů k provádění laparoskopické ope­race.

AUA komise pro vývoj guidelines (Practice Guidelines Committee) pod roz­váž­ným vedením Dr. Josepha W. Segury doporučila AUA a EAU spojit své síly při tvorbě první verze mezinárodně uznávaných guidelines zaměřujících se na změny v léčbě ureterální litiázy, k nimž došlo v průběhu uplynulého desetiletí. Tato guidelines tedy věnujeme památce Dr. Josepha W. Segury, jehož vize, tvrdá práce a vytrvalost umožnily vytvoření prvních mezinárodních guidelines.

členové EAU/AUA panelu pro tvorbu guidelines pro řešení nefrolitiázy (dále uvádíme už pouze panel) provedli systémový přehled všech publikací v anglickém jazyce vydaných od roku 1997 a pečlivě analyzovali údaje vybraných studií.

Na základě analyzovaných údajů čle­nové panelu dospěli k závěru, že SWL a ureteroskopie (URS) stále představují dvě hlavní techniky pro léčbu symptomatických ureterálních konkrementů. čle­n­o­vé panelu hodnotili také další léčebné modality, jako jsou například medikamentózní vypuzovací terapie (MET) usnadňující spontánní odchod konkrementů, perku­tánní antegrádní ureteroskopie, laparosko­pická a otevřená ureterolitotomie. V sou­ladu s dříve publikovanými guidelines obou organizací je otevřená operace stále považována za sekundární možnost léčby. Odstraňování ureterálních konkrementů pomocí košíčku „naslepo“ se nedoporučuje. členové panelu dále uvádějí doporu­čení pro léčbu ureterálních konkrementů u dětských pacientů. členové panelu si jsou vědomi toho, že některé léčebné modality a procedury doporučované v tomto dokumentu předpokládají kvalifikaci a trénink a vyžadují přístup k moder­nímu lékařskému vybavení, které není urologům v mnoha centrech k dispozici. V tomto případě musejí lékaři spolu s pacientem zvolit alternativní řešení.

Tento dokument bude otištěn zároveň v časopisech European Urology a The Journal of Urology. členové panelu se domnívají, že budoucí spolupráce EAU a AUA umožní vytvoření dalších meziná­rodně uznávaných guidelines, poskytujících užitečné informace lékařům po celém světě.

9.2 Metodologie

Při zahájení spolupráce členové panelu projednali rozsah a metodologii guidelines, která je obdobná jako v poslední verzi AUA guidelines. Tento dokument obsahuje všechny v USA a/nebo Evropě běžně užívané léčebné modality s výjim­kou metod, jejichž provádění bylo explicitně vyřazeno v poslední verzi guidelines, a nejnovějších modalit, k nimž nemáme dostatečné množství údajů. Při analýze rozdělili autoři údaje na základě věku (dospělý versus dítě) pacienta, velikosti, lokalizace a složení konkrementu. Později však bylo zjištěno, že tyto údaje neumož­ňují rozdělení pacientů na základě složení litiázy. Následující výsledky považovali členové panelu za významné (pro pacienta): SFR (stone-free rate), počet provede­ných zákroků, míru odchodu konkrementu nebo pravděpodobnost spontánního od­chodu konkrementu a výskyt komplikací spojených s léčbou. členové panelu nehodnotili ekonomické aspekty včetně nákladů na léčbu.

Výsledky byly rozděleny podle lokali­zace konkrementu (v proximálním, středním nebo distálním ureteru) a velikosti konkrementu (≤ 10 mm a > 10 mm při operačním zákroku a ≤ 5 mm a > 5 mm při medikamentózní léčbě a pozorování. Byly zaznamenány i výjimky: např. < 10 mm a ≥ 10 mm). Střední ureter je část močovodu překrývající skelet pánve, tj. poloha od­povídající sakroilickému kloubu, proximální ureter je umístěn nad tímto bodem a distální ureter pod ním.

Léčba byla rozdělena do tří obsáhlých skupin:

1. Pozorování a medikamentózní terapie
2. Litotrypse rázovou vlnou a uretero­sko­pie
3. Otevřená operace, laparoskopická extrak­ce litiázy nebo perkutánní antegrádní ureteroskopie

Práci na tomto dokumentu autoři zahájili průzkumem literatury a získáním údajů. Jednotlivé články vybírali z databáze studií získaných z MEDLINE, které se týkaly všech typů urolitiázy. členové ame­rického i evropského panelu nezávisle hodnotili abstrakta všech vybraných studií. Pro analýzu údajů byly vybrány všechny články, které alespoň jeden člen panelu považoval za užitečné. členové panelu doporučili další články nebo články uváděné v citacích hodnocených studií. Celkem bylo zařazeno 348 citací.

členové amerického i evropského panelu nezávisle vybírali údaje všech článků a začlenili je do standardizované formy. Další členové týmu upravili vybrané údaje a zadali je do databáze programu Microsoft Access^® (Microsoft, Redmond, WA). členové panelu podrobně prozkou­mali jednotlivé záznamy, upravili nesrovnalosti, opravili chyby vzniklé během získávání údajů a vyloučili některé články z následujících důvodů:

1. Článek byl zařazen do předchozích guidelines
2. Článek neuváděl údaje užitečné pro danou oblast zájmu
3. Nebylo možné oddělit výsledky léčby pacientů s ureterální litiázou od výsledků léčby pacientů s renální litiázou
4. Užitá terapie se v současné době běžně neprovádí nebo byla mimo hlavní zájem analýzy
5. Článek představoval přehled údajů uvedených v jiném dokumentu
6. Článek se zabýval pouze záchrannou terapií

Z celkem 348 původně vybraných článků bylo možné získat užitečné údaje pouze z 244. Vyřazené články jsou kandidáty pro diskuzi v textu guidelines.

Cílem bylo vytvořit tabulky uvádějící srovnání výsledků různých léčebných modalit. Pro vytvoření podobných tabulek je nezbytné odhadnout pravděpodobnost a/nebo počet výsledků pro každou intervenci. Nejlepším řešením je získat tyto údaje ze syntézy údajů nebo z kombinace důkazů. Takovouto kombinaci je možné provést různými způsoby, v závislosti na povaze a kvalitě důkazů. Autoři tohoto dokumentu užili Confidence Profile Met­hod [3], která umožňuje analýzu údajů z jiných než randomizovaných kontrolovaných studií (RCTs). Pro analýzu byl užit počítačový software Fast*Pro. Tento program umožňuje distribuci z meta-analýzy, kdy nejlepší odhad představuje střední hod­nota, středních 95 % je považováno za CI.

V případě, že do CI nebyla zahrnuta nula, odpovídá hladina statistické významnosti p < 0,05.

Vzhledem k malému množství kontrolovaných studií zjištěných při hodnocení literatury byl výsledek všech intervencí odhadován na základě kombinace jednotlivých větví různých klinických studií. Tyto klinické studie často uvádějí velmi rozdílné výsledky, což je pravděpodobně zapříčiněno geografickými odlišnostmi jednotlivých populací pacientů, rozdílným prováděním dané intervence a rozdílnou definicí SFR. Vzhledem k těmto odlišnostem byl pro kombinaci studií užit hierarchický nebo „random-effect“ model.

V rámci každé léčebné modality byly kombinovány důkazy jednotlivých studií splňující vstupní kritéria a uvádějící daný výsledek. Byly vytvořeny grafy znázorňující výsledky každé modality, které prokázaly shody a rozdíly jednotlivých typů léčby.

Na základě dostupných údajů procedura/pacient by nebylo možné provedení statistické analýzy. Na rozdíl od binárních výsledků SFR (u pacienta je, nebo není přítomna litiáza) je počet procedur/pacient vyjádřen diskrétním číslem. V některých případech se může diskrétní výsledek hodnocení rozptylu blížit kontinuálnímu vý­sledku, ale ve snaze provést meta-analýzu je třeba vedle střední hodnoty použít standardní odchylky a chyby. Hodnocení rozptylu však bohužel uvádí málokterá z hodnocených studií. Z tohoto důvodu byl počet zákroků u jednoho pacienta vyjádřen průměrem zákroků napříč studiemi/počet pacientů v každé studii. Počet procedur na jednoho pacienta byl vyjádřen třemi hodnotami: primární procedury, sekundární procedury a doplňkové procedury. Primár­ní procedury představují po sobě jdoucí procedury stejného typu užité pro od­stra­nění konkrementu. Sekundární procedury představují všechny další procedury užité při odstraňování litiázy. Doplňkové procedury byly definovány jako další procedury, které se nepodílejí na aktivním odstranění konkrementu. Jedna z obtíží při odhado­vání celkového počtu procedur na jednoho pacienta je fakt, že jednotlivé studie ne­uvá­dí konzistentně provádění sekundár­ních a doplňkových procedur. Vzhledem k tomu, že členové panelu se rozhodli analyzovat primární, sekundární a doplňkové procedury odděleně, do odhadu byly zahrnuty pouze studie uvádějící konkrétní údaje týkající se typu procedury. Při tomto postupu mohlo dojít k nadhodnocení počtu sekundárních a doplňkových procedur, protože některé studie nemusely uvádět typ procedury.

Je důležité poznamenat, že u někte­rých výsledků uvádíme pro některou léčebnou modalitu více údajů. Ačkoliv výsledné CIs vyjadřují dostupné údaje, pravděpo­dobnost konkrétního výsledku se může v rámci jedné léčebné modality významně lišit. Vzhledem k tomu, že bylo možné hodnotit údaje pouze malého množství randomizovaných klinických studií (RCTs), mohou výsledky obsahovat předpojatou chybu. Například rozdíly ve výběru pacientů mohly mít při analýze větší význam než rozdílné léčebné postupy. Navzdory tomu představují získané výsledky v současné době nejlepší možný odhad výsledků.

Studie uvádějící počet pacientů se SFR po primární proceduře byly zahrnuty do SFR analýzy. Studie uvádějící pouze kombinovaný počet pacientů, kteří byli SFR nebo měli „klinicky nesignifikantní fragmenty“, byly vyloučeny. řada studií neuvádí, jak nebo kdy byla SFR stanovena. SFR se měřila ve třech časových intervalech: po prvním zákroku, po všech dalších zákrocích primární léčby a po celkové léčbě.

členové panelu nejprve komplikace rozdělili do tří obsáhlých kategorií: akutní, dlouhodobé a interní povahy. Po prozkou­mání dostupných údajů se však ukázalo, že toto rozdělení není nijak přínosné. Například zahrnutí studií, které specificky neuvádějí, že nedošlo k výskytu konkrétní komplikace, mohlo vést k nadhodno-cení míry výskytu komplikací v meta-analýze.

Pravděpodobnost, že u pacienta dojde ke komplikaci, může být mírně přehnaná, nebo u některých pacientů dojde k výskytu většího množství komplikací. Vzhledem k tomu, že kategorizace komplikací se v různých studiích liší, výsledek meta-analýzy je nejvhodnější interpretovat jako průměrný počet komplikací (raději než pravděpodobnost vzniku komplikace). Vzhle­dem k tomu, že jednotlivé studie ne­uvádějí výskyt komplikací konzistentně, odhadované míry v tomto dokumentu jsou pravděpodobně méně přesné, než by ukazovala CIs. Pro smysluplnou meta-analýzu úmrtí pacientů neměli autoři k dispozici dostatek údajů.

Autoři hodnotili údaje vždy pro dvě věkové skupiny. První analýza zahrnovala pacienty ve věku 18 let nebo mladší (nebo pacienty označované jako „dětské“ v případě, že článek neuváděl konkrétní věkovou hranici). Druhá analýza za­hrnovala všechny ostatní studie (dokonce studie zahrnující dětské pacienty).

Po kompletaci důkazů a vytvoření ta­bulek členové panelu hodnotili výsledky a anomálie. Na základě výsledků uvedených v tabulkách a názorů specialistů členové panelu vytvořili koncept guidelines pro léčbu.

Kategorie „standard“, „doporučení“ a „možnost volby“ byly označeny na zákla­dě úrovní důkazů (podle Ministerstva zdravotnictví USA, Veřejné zdravotní správy a Společnosti pro zdravotní péči a výzkum) [5]:

Ia ‑Důkaz je získán z meta-analýzy randomizovaných studií

Ib ‑Důkaz je získán z výsledku alespoň jedné randomizované studie

IIa ‑Důkaz je získán alespoň z jedné dobře formulované kontrolované studie bez randomizace

IIb ‑Důkaz je získán alespoň z jednoho dalšího druhu dobře formulované kvazi-experimentální studie

III ‑Důkaz je získán z dobře formulované, neexperimentální studie, jako napří­klad komparativní, korelační studie nebo kazuistiky

IV ‑Důkazy založené na mínění skupiny expertů nebo na klinické zkušenosti respektovaných autorit

Stejně jako v poslední verzi AUA guidelines jsou jednotlivá tvrzení označena stupni – stupeň představuje stupeň flexibility při aplikaci. Ačkoliv od publikace posledních AUA guidelines došlo k mírné změně v terminologii, užívané tři stupně jsou prakticky stejné. Stupeň označovaný jako „standard“ představuje nejpřísnější režim léčby, stupeň „doporučení“ je významně méně přísná kategorie, kategorie „možnost volby“ umožňuje největší flexibi­litu. Dále uvádíme definice těchto termínů.

1. STANDARD – tvrzení uváděné v gui­de­lines lze považovat za „standard“, pokud (1) je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a umožňuje adekvátní rozhodnutí a (2) neexistují prakticky žádné pochybnosti o tom, kterou intervenci provádět.

2. DOPORUČENÍ – tvrzení uváděné v guidelines lze považovat za „doporuč­e­ní“, pokud (1) je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a umožňuje adekvátní rozhodnutí a (2) většina lékařů (nikoliv jednomyslná většina) se shoduje na provedení dané intervence.

3. MOŽNOST VOLBY – tvrzení uváděné v guidelines lze považovat za „možnost volby“, pokud (1) není výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a ne­umožňuje adekvátní rozhodnutí a (2) není preferována žádná intervence.

Pracovní verze byla zaslána k recenzi 81 subjektům, z nichž 26 opatřilo návrh komentáři. členové panelu následně do­kument přehodnotili na základě obdrže­ných komentářů. Guidelines byly nejprve zaslány ke schválení AUA Practice Guide­lines Committee a EAU Guidelines Office a ke konečnému schválení AUA Board of Directors a EAU Board.

Guidelines jsou k dispozici na webové stránce Americké urologické asociace www.auanet.org a na webové stránce Evrop­ské urologické asociace www.uroweb.org. První kapitola bude otištěna v časopisech The Journal of Urology a European Urology.

9.3 Hodnocení analýzy výsledků

Výsledky analýzy popsané v této kapitole představují hlavní zdroj důkazů pro jednotlivá tvrzení uváděná v tomto dokumentu. Další podrobnosti a tabulky týkající se údajů v této sekci jsou uvedeny v kapitole 3 a v příloze těchto guidelines.

Snaha členů panelu odlišit výsledky dětské a dospělé populace nebyla příliš úspěšná, vzhledem k tomu, že většina studií zahrnovala jak dětské, tak dospělé pacienty. Pokud to bylo možné, provedli autoři vždy dvě analýzy – první zahrnovala všechny studie bez ohledu na věk pacientů, druhá zahrnovala pouze studie nebo skupiny, které byly tvořeny výhradně dětskými pacienty.

9.3.1 Pozorování a medikamentózní terapie

Míra odchodu konkrementů

Autoři nalezli pouze omezené množství informací týkajících se spontánního od­cho­du konkrementů (klasifikovaných na základě jejich velikosti). Meta-analýza pěti skupin pacientů (224 pacientů) uvádí, že u přibližně 68 % konkrementů o velikosti ≤ 5 mm dojde k jejich spontánnímu odchodu (95% CI: 46–85 %). Analýza tří skupin pacientů (104 pacientů) prokázala, že přibližně 47 % konkrementů o velikosti > 5 mm a ≤ 10 mm spontánně odejde (95% CI : 36–59 %). Podrobnosti týkající se této meta-analýzy jsou uvedeny v pří­loze 8 a 9.

Následující dvě terapie poskytovaly dostatečné údaje pro analýzu: blokátor kalciového kanálu nifedipin a antagonisté alfa-receptoru. Analýza SFR byla provedena třemi různými způsoby. První způsob kombinuje všechny jednotlivé větve hodnotící terapii. Meta-analýza 4 studií testujících účinek nifedipinu (160 pacientů) provedená na základě tohoto způsobu uvádí přibližně 75% míru odchodu konkrementů (95% CI: 63–84 %). Meta-analýza 6 studií testujících účinek alfa-blokátorů (280 pacientů) uvádí 81% míru odchodu konkrementů (95% CI: 72–88 %).

Druhá metoda – standardní Bayesia­no­va hierarchická meta-analýza dostupných RTCs – srovnává aplikaci nifedipinu nebo alfa-blokátorů s kontrolní léčbou. Aplikace nifedipinu prokázala absolutní zvýšení míry odchodu konkrementů o 9 % (95% CI: 7–25 %), což není statisticky signifikantní výsledek. Meta-analýza studie testující účinek alfa-blokátorů versus kontrolní léčba prokázala absolutní zvýšení míry odchodu konkrementů o 29 % (95% CI: 20–37 %), což je statisticky signifikantní výsledek.

Členové panelu se také pokoušeli stanovit, zda aplikace alfa-blokátorů umož­ňuje ve srovnání s aplikací nifedipinu lepší odchod konkrementů. Autoři identifikovali dvě randomizované studie, u nichž provedli hierarchickou meta-analýzu – při aplikaci tamsulosinu bylo zaznamenáno absolutní zvýšení míry odchodu konkrementů o 14 % (95% CI: 4–32 %), což není statisticky signifikantní výsledek. Při aplikaci nehierarchických metod se míra odchodu konkrementů zvýšila o 16 % (95% CI: 7–26 %), což je statisticky signifikantní výsledek. Nakonec autoři srov­návali výsledky meta-analýzy a kontrolní skupiny (druhá zmíněná metoda) s cílem určit rozdíl mezi aplikací alfa-blokátorů a blokátorů kalciového kanálu. Tato metoda umožňuje zahrnutí více údajů, ale vzhledem k tomu, že závisí na kontrolní skupině se srovnatelnými údaji, je také více riskantní. Tato metoda uvádí 20% zlepšení míry odchodu konkrementů při aplikaci alfa-blokátorů. 95% CI: 1–37 % je přesně na hranici statistické významnosti.

9.3.1.1 Litotrypse rázovou vlnou a ureteroskopie

Autoři analyzovali SFR s cílem určit počet různých možností provádění SWL a URS.

členové panelu se pokusili rozlišit jednotlivé zákroky na obejití, relokaci a in situ SWL a zároveň zákroky rozdělit na základě užívání jednotlivých typů litotryptorů. Většina rozdílů byla naprosto minimální a nebyla statisticky významná. Z tohoto důvodu srovnávají údaje v této kapitole meta-analýzu všech forem SWL a meta-analýzu všech typů URS. členové panelu se dále pokusili klasifikovat URS na zá­kladě užívání flexibilních a rigidních ureteroskopů. Podrobnosti týkající se SWL a URS jsou uvedeny v kapitole 3. Údaje byly hodnoceny z hlediska účinnosti léčby a výskytu komplikací. Autoři hodnotili dvě kritéria účinnosti léčby: SFR a počet prováděných zákroků. Komplikace byly rozděleny do jednotlivých skupin. Nejvý­znamnější komplikace jsou uvedeny v této kapitole, celkový seznam komplikací je uveden v příloze 10.

Analýza byla provedena u následujících skupin pacientů, u nichž byly k dispozici potřebné údaje.

1. Konkrementy v proximálním ureteru ≤ 10 mm
2. Konkrementy v proximálním ureteru > 10 mm
3. Konkrementy v proximálním ureteru bez ohledu na velikost
4. Konkrementy ve středním ureteru ≤ 10 mm
5. Konkrementy ve středním ureteru > 10 mm
6. Konkrementy ve středním ureteru bez ohledu na velikost
7. Konkrementy v distálním ureteru ≤ 10 mm
8. Konkrementy v distálním ureteru > 10 mm
9. Konkrementy v distálním ureteru bez ohledu na velikost

U populace dětských pacientů byla provedena analýza stejných devíti skupin, ačkoliv u řady z nich nebyly k dispozici potřebné údaje.

9.3.1.2 Účinnost

Stav bez konkrementu (SFR)

členové panelu se rozhodli analyzovat „single“ SFR. V případě, že studie uváděla SFR po všech primárních zákrocích, autoři použili tento údaj. V případě, že studie neuváděla SFR po všech primárních zákrocích, ale uváděla SFR po prvním zákroku, autoři použili údaj o SFR po první operaci. Cílem bylo stanovit odhad počtu provádění primárních procedur a SFR po těchto procedurách. Doposud publikované údaje postrádají jakoukoliv standardizaci SFR, což nás připravuje o možnost časo­vého hodnocení tohoto parametru.

Schéma 1. Výsledky představují střední hodnotu „posterior distributions“ (nej­lep­ší střední odhad) s 95% Bayesian CIs (credible intervals).

Tato analýza ukazuje, že při léčbě všech konkrementů v proximálním ureteru (n = 8 670) nebyla mezi URS a SWL za­znamenána žádná odlišnost v SFR. Při léčbě konkrementů v proximálním ureteru o velikosti < 10 mm (n = 1 129) byla však při SWL zaznamenána vyšší SFR než při URS, u konkrementů o velikosti > 10 mm (n = 523) byla naopak vyšší SFR zaznamenána při URS. Tento rozdíl je způsoben tím, že SFR při léčbě konkrementů v pro­ximálním ureteru pomocí URS nezávisí na velikosti litiázy, zatímco SFR při léčbě SWL je negativně ovlivněna velikostí konkrementu. Při léčbě všech konkrementů v distálním ureteru dosahuje URS celkově lepší SFR (v obou velikostních kategoriích). Při léčbě konkrementů ve středním ureteru se jeví jako účinnější metoda URS, malý počet pacientů však mohl mít za následek to, že údaje nejsou dostatečně statisticky signifikantní.

Obvykle nebyla k dispozici RCTs srovnávající oba léčebné postupy, což znemožnilo jejich přesné hodnocení.

V případě, že CI těchto výsledků neobsahuje nulu, lze pak výsledek považovat za statisticky signifikantní. Operace je mate­maticky ospravedlnitelná, přestože ris­kantní, v případě, že různí pacienti podstupují rozdílnou léčbu nebo v případě rozdílných metod, výsledek nemusí hrát žádnou roli. Navzdory tomu členové pa­nelu provedli srovnání léčebných modalit a zjistili, že při léčbě konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru o velikosti ≤ 10 mm a > 10 mm a při léčbě konkrementů lokalizovaných v proximálním ure­teru o velikosti > 10 mm dosahuje URS lepší SFR než SWL. Při léčbě konkrementů lokalizovaných ve středním ureteru nebyl mezi URS a SWL zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl v SFR. Při provádění URS pomocí flexibilního ureteroskopu (při léčbě konkrementů v proximálním ureteru) byl zaznamenán lepší výsledek než při užívání rigidního ureteroskopu. Tento rozdíl však není statisticky signifikantní.

SFR u dětské populace je uvedena v tab. 2 a schématu 2. Velmi malý počet pacientů ve všech skupinách (zejména u URS) znesnadňuje srovnávání jednotlivých léčebných přístupů. Přesto se však jeví, že SWL je u dětské populace účinnější než u celkové populace, zvláště při léčbě konkrementů lokalizovaných ve středním a dolním ureteru.

9.3.1.3 Počet zákroků

Počet zákroků byl vyjádřen pomocí tří ka­tegorií:

1. Primární procedura – počet provádění původně naplánované procedury
2. Sekundární procedura – počet pro­vá­dění alternativní procedury/procedur sloužících k odstranění konkrementu
3. Doplňková procedura – další procedury prováděné mimo primární a sekundární procedury, mohou zahrnovat procedury související s primárními/sekundárními procedurami, jako například odstranění stentu nebo procedury prováděné v rámci řešení komplikací. Většinu do­plň­kových procedur představoval zá­krok nutný k odstranění stentu. Je možné, že počet doplňkových procedur je podhodnocen, protože je pravdě­podobné, že v mnoha studiích nebyly doplňkové procedury související s od­straňováním stentu uvedeny.

Jak uvádíme v kapitole 2, vzhledem k nedostatku údajů a vzhledem k tomu, že byl vypočten pouze vážený průměr, nebylo možné provést meta-analýzu údajů ani test statistické významnosti rozdílů léčebných možností. Počet procedur v celkové populaci je uveden v tab. 3 a schématu 3. Výsledky schématu 3 jsou zobrazeny formou sloupcového grafu.

Počet procedur u dětských pacientů je uveden v tab. 4 a schématu 4. Počet pacientů v dostupných článcích byl opět příliš malý na to, aby bylo možné provést smysluplné srovnání.

9.3.1.4 Komplikace

Vybrané články zahrnovaly výskyt nej­růz­nějších komplikací, členové panelu však považují za nejvýznamnější následující komplikace:

1. Sepse
2. Steinstrasse
3. Striktura
4. Poranění ureteru
5. Infekce močových cest (UTI)

Výskyt závažných komplikací, jako jsou úmrtí a ztráta ledviny, byl tak vzácný, že nebylo k dispozici dostatečné množství údajů umožňujících odhad míry jejich výskytu. Další komplikace jsou uvedeny v kapitole 3. Míra výskytu komplikací po­dle druhu léčby, velikosti a lokalizace kon­krementu je uvedena v tab. 5, kapitola 9.

Tabulka 6 uvádí přehled komplikací u všech pediatrických skupin. Vzhledem k malému počtu skupin a pacientů nebylo možné údaje rozdělit na základě velikosti nebo lokalizace konkrementu. Vzhledem k nekonzistentnosti údajů může být uvá­­děná frekvence výskytu bolestivosti ne­přesná.

9.3.1.5 Jiné operační intervence

Pouze malý počet studií se zabývá problematikou otevřené operace, laparo­sko­pic­kého odstranění konkrementu a perkutánní antegrádní ureteroskopie. Vzhledem k tomu, že tyto zákroky se obvykle užívají pouze ve speciálních případech, výsledky těchto studií by neměly být užity ke vzájemnému srovnávání jednotlivých procedur, ani k jejich srovnání se SWL nebo URS. Podle očekávání byla při provádění těchto více invazivních zákroků zaznamenána vyšší SFR.

Jedna studie zahrnující dětskou populaci uvádí počet zákroků u dvou pacientů, kteří podstoupili jednu otevřenou operaci. Další dvě studie uvádějí u dětí podstupujících otevřenou operaci (n = 5) 82% SFR (95% CI: 43–99 %).

9.4 „Index“ pacient

V tomto projektu byl definován tzv. „index“ pacient, který přestavuje typického jedin­ce s ureterolitiázou. Autoři tohoto dokumentu vytvořili následující definici:

„Index“ pacient je negravidní dospělý jedinec s unilaterální RTG kontrastní ureterolitiázou (která není tvořena ani cystinem, ani kyselinou močovou), bez renálních konkrementů, s normální funkcí ledvin, který vyžaduje léčbu a jehož zdravotní a celkový stav a anatomie umožňují podstoupit jakoukoliv terapii.

9.5 Guidelines pro léčbu „index“ pacientů

9.5.1 Pro všechny „index“ pacienty

• Standard: Pacient s bakteriurií by měl podstoupit léčbu antibiotiky.                                                                       (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: IV)

Neléčená bakteriurie může v kombinaci s obstrukcí močových cest, endourologickou manipulací nebo SWL vyústit ve vznik infekčních komplikací a potenciálně i urosepse. Před zahájením zákroku se doporučuje provedení kultivace moči, u nekomplikovaných případů může posta­čovat rozbor moči pomocí testovacího proužku [2]. V případě podezření na přítomnost infekce nebo v případě, že byla infekce identifikována, je třeba před ope­rací zahájit aplikaci antibiotik [6].

• Standard: Extrakce konkrementu po­mocí košíčku by neměla být prováděna bez endoskopické vizualizace konkrementu (extrakce „naslepo“).(Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: IV)

Před zavedením moderních uretero­sko­pů byla extrakce konkrementů z distálního ureteru pomocí košíčku (s nebo bez skiaskopické kontroly) běžnou praktikou. Tento zákrok je však spojen s vysokým rizikem poranění močovodu. členové pa­ne­lu doporučují neprovádět extrakci konkrementu pomocí košíčku „naslepo“. Manipulace s extrakčním košíčkem by měla vždy probíhat pod přímou uretero­skopickou vizí. Samotné skiaskopické zobrazení konkrementu není dostačující.

9.5.2 Pro ureterální konkrementy < 10 mm

• Možnost volby: U pacienta s nově diagnostikovaným ureterálním konkremen­tem o velikosti < 10 mm, jehož symptomy máme pod kontrolou, je možností první volby pravidelné sledování. Vhod­ná medikamentózní léčba může usnadnit odchod konkrementu v průběhu sledování. (Vytvořeno na základě hodnocení údajů a názorů členů panelu/Stupeň důkazu: 1A)

Členové panelu provedli meta-analýzu studií, které hodnotily spontánní odchod ureterální litiázy. Střední pravděpodobnost odchodu konkrementu byla 68% u konkrementů o velikosti ≤ 5 mm (n = 224) a 47% u konkrementů o velikosti > a ≤ 10 mm (n = 104). (Podrobnosti jsou uvedeny v před­chozích kapitolách a v přílohách dokumentu.)

Členové panelu si jsou vědomi ome­ze­ní těchto studií, které vycházejí z absence standardizace metod užívaných při měření konkrementu a absence analýzy lokaliza­ce konkrementu, údajů týkajících se odchodu konkrementu a doby do odchodu konkrementu. Autoři provedli meta-analý­zu MET, která prokázala, že aplikace alfa-blokátorů usnadňuje odchod konkrementů. Dále prokázala, že pozitivní účinek nifedipinu je pouze okrajový. Dále bylo zjištěno, že účinek alfa-blokátorů je významnější než účinek nifedipinu, a z tohoto důvodu je lze považovat za optimální agens pro MET (podrobnosti uvedeny v příloze dokumentu). V nedávné době provedená meta-analytická studie proká­zala podobný benefit MET [7]. Metody analýzy užívané v této studii byly trochu odlišné od stanovení absolutního a relativního zlepšení odchodu konkrementu. Naše analýza byla omezena pouze na distální ureterolitiázu.

U většiny konkrementů došlo k jejich samovolnému odchodu v rozmezí 4–6 týd­nů. Toto zjištění uvádějí Miller a Kane [8], kteří prokázali, že k odchodu 95 % konkrementů o velikosti ≤ 2 mm došlo do 31 dnů, 95 % konkrementů o velikosti 2–4 mm do 40 dnů a 95 % konkrementů o velikosti 4–6 mm do 39 dnů. V případě, že váháme mezi aktivním odstraněním konkrementu a konzervativní léčbou pomocí MET, je třeba vzít v úvahu všechny individuální okolnosti, které mohou ovlivnit výběr léčby. Nezbytný předpoklad pro MET je pacientův souhlas s tímto postupem a fakt, že okamžité aktivní odstranění konkrementu nepřinese žádný benefit.

• Standard: Pacienty podstupující vypuzovací terapii (MET) je třeba informovat o rizicích medikamentózní terapie včetně vedlejších účinků a také o tom, že její užití je mimo uznávanou indikaci.(Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: IV)
• Standard: U pacientů podstupujících MET je třeba mít pod kontrolou boles­tivost, neměly by být přítomny žádné znám­ky sepse a pacient by měl mít dostatečnou rezervu funkce ledviny. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: IV)
• Standard: U pacientů podstupujících MET monitorujeme pomocí pravidelného provádění zobrazovacího vyšetření lokalizaci konkrementu a hodnotíme stupeň hydronefrózy. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu /Stupeň důkazu: IV)
• Standard: Indikace pro odstranění konkrementu zahrnují přetrvávající obstrukci, selhání postupu konkrementu nebo zhoršující se (nebo přetrvávající) koliku. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: IV)

9.5.3 Pro ureterální konkrementy > 10 mm

Ačkoliv i u pacientů s ureterálními konkrementy o velikosti > 10 mm je možné provádět sledování nebo MET, ve většině případů je nezbytné jejich chirurgické odstranění. U pacientů s velkými konkrementy nelze stanovit žádná doporučení týkající se jejich spontánního odchodu (s nebo bez medikamentózní terapie).

9.5.4 Pro pacienty vyžadující odstranění konkrementů

• Standard: Pacienta je nutné informovat o všech dostupných možnostech aktivní léčby, jejich rizicích a benefitech. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: IV)

Ve většině případů se doporučuje zvážit jako léčbu první volby provedení obou alternativ – SWL i URS. Bez ohledu na dostupnost adekvátního vybavení a zku­še­nost lékaře je třeba zvážit SFR, požadavky na anestezii, nutnost provádění dalších zákroků a výskyt komplikací spojených se zákrokem. Pacienty je třeba upozornit, že URS je spojena s lepší šancí SFR po je­diném zákroku, ale také s vyšší mírou výskytu komplikací.

Doporučení: U pacientů vyžadujících odstranění konkrementu jsou vhodnými modalitami první volby SWL i URS. (Vytvořeno na základě hodnocení údajů a konsenzu členů panelu/Stupeň dů­ka­zu: 1A-IV) Podrobnosti viz kapitola 3.

Meta-analýza prokázala, že URS dosa­huje při léčbě většiny konkrementů signifikantně lepší SFR.

Doporučení: Rutinní zavádění stentu se při SWL nedoporučuje. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: III)

AUA guidelines Report on the Mana­gement of Ureteral Calculi z roku 1997 uvádí, že: „Rutinní zavádění stentu se během SWL nedoporučuje“ [9]. členové panelu pro tvorbu guidelines (1997) uvádějí, že zavádění stentu s cílem účinnější dezintegrace během SWL se stalo již běžnou praxí. Hodnocení údajů však neprokázalo, že by zavádění stentu zvyšovalo účinnost SWL [9]. Nejnovější analýzy prokazují podobné výsledky. Studie testující účinnost SWL s a bez zavedení stentu uvádějí častý výskyt symptomů souvisejících s jeho zavedením [10–13].

• Možnost volby: Zavádění stentu po ne­kom­plikované URS je volitelné. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: 1A)

Několik randomizovaných prospektivních studií publikovaných od doby vy­dání AUA guidelines v roce 1997 prokázalo, že rutinní zavádění stentu po nekom­plikované URS nemusí být nezbytné [10,14–19]. Je známým faktem, že zavá­dě­ní ureterálního stentu je spojeno s vý­skytem obtížných symptomů dolních cest močových a bolestivostí, která – ačkoliv přechodně – zhoršuje kvalitu života pa­cien­ta [15–17, 20–26]. Zavádění ureterálního stentu má za následek další kom­plikace, jako jsou migrace stentu, infekce močových cest, zlomení, inkrustaci a obstrukci stentu. Zavádění stentu navíc zvyšuje celkovou cenu ureteroskopického zákroku, a pokud ke vzdálenému konci stentu není připojeno vlákno umožňující vytažení stentu, je nutné pro jeho extrakci provedení další cystoskopie [27].

Pro zavádění stentu po ukončení URS jsou stanoveny jasné indikace, jako je poranění močovodu, striktura, solitární ledvina, renální nedostatečnost nebo velký objem konkrementu.

• Možnost volby: Perkutánní antegrádní ureteroskopie představuje u některých pacientů vhodnou léčbu první volby. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: III)

Retrográdní endoskopický přístup lze při odstraňování ureterálních konkrementů nahradit perkutánní antegrádní uretero­skopií [28]. Tento přístup je indikován:

• u vybraných pacientů s velkými konkrementy zaklíněnými v horním ureteru
• v kombinaci s odstraněním nefrolitiázy
• v případě ureterolitiázy u pacientů po derivaci moči [29]
• ve vybraných případech selhání retrográdního přístupu při léčbě velkých konkrementů zaklíněných v horním ure­te­ru [30]

• Možnost volby: Laparoskopický přístup nebo otevřenou operaci lze zvážit ve vzácných případech, kdy je nepravdě­po­dobné, že SWL, URS nebo perkutánní URS budou úspěšné. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: III)

AUA guidelines z roku 1997 uvádí: „Otevřenou operaci nelze považovat za léčbu první volby“ [9]. Invazivitě a morbidi­tě spojené s otevřenou operací se lze vy­hnout. Ve velmi komplikovaných situacích, jako jsou velké zaklíněné konkrementy a/nebo četné ureterální konkrementy nebo v případě současně se vyskytujícího onemocnění, které vyžaduje operační léčbu, lze v rámci primární nebo záchranné terapie zvážit provedení alternativní pro­cedury. Laparoskopická ureterolitoto­mie je za těchto okolností méně invazivní než otevřená operace. Komparativní studie prokazují, že otevřenou ureterolitotomii lze ve většině případů nahradit laparoskopickou ureterolitotomií [31,32]. 15 kazuistik testujících účinnost laparo­sko­pické ureterolitotomie (které byly sou­částí hodnoceného přehledu literatury) uvádí při primární léčbě 88% SFR. Stojí za povšimnutí, že této míry bylo dosaženo při léčbě velkých a/nebo zaklíněných konkrementů.

9.6 Doporučení pro dětské pacienty

• Možnost volby: SWL i URS jsou v této populaci pacientů účinné. Výběr léčby by měl záviset na velikosti dítěte a ana­tomii močového systému. Vzhledem k malému rozměru močovodu a močové trubice u dětí je vhodnější provedení méně invazivní SWL. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: III)

9.7 Doporučení pro „nonindex“ pacienty

Standard: U septických pacientů s ob­strukční litiázou je indikována urgentní dekomprese vývodného systému se za­vedením perkutánní drenáže nebo ureterálního stentu. Definitivní léčbu litiázy je třeba odložit až po vyléčení sepse. (Vytvořeno na základě konsenzu členů panelu/Stupeň důkazu: III)

Nedostatečný průnik antibiotika do ledviny s obstrukcí vyžaduje drenáž ledviny, která umožní vyléčení infekce. Volba modality drenáže ledviny (perkutánní nefrostomie nebo ureterální stent) závisí na rozhodnutí urologa, vzhledem k tomu, že randomizované studie prokazují, že obě dvě modality jsou u pacientů, u nichž máme podezření na přítomnost obstrukční pyelonefritidy/pyelonefrózy, stejně efektivní [33]. Definitivní léčbu litiázy je vhodné odložit až po vyléčení sepse a infekce po ukončení vhodné antimikrobiální tera­pie.

9.8 Diskuze

Dvě signifikantní modifikace léčebného přístupu odlišují tento dokument od AUA guidelines publikovaných v roce 1997. Nejvýznamnější změnou je provádění retrográdní URS v rámci léčby první volby u konkrementů lokalizovaných ve středním a proximálním močovodu s nízkou pravděpodobností spontánního odchodu. Tuto změnu umožnilo zdokonalení techniky a zkušeností operatérů v průběhu posledního desetiletí. Další změnou je za­ve­dení účinné metody MET, která usnad­ňuje spontánní odchod konkrementů. Těmito pokroky, současným stavem jiných technologií a procedur, otázkami týkajícími se „netypických“ (nonindex) pacientů a směry, jimiž se urologie vydá v budoucnosti, se zabývají další kapitoly.

9.8.1 Medikamentózní vypuzovací terapie

Máme k dispozici čím dál tím větší množství důkazů, které prokazují účinnost MET – farmakoterapie usnadňující odchod konkrementů. řada studií prokázala, že tento přístup může usnadnit a urychlit spontánní odchod ureterálních konkrementů a fragmentů vzniklých při SWL [34–38]. Naše meta-analýza tuto účinnost potvrdila. Tato analýza prokázala, že u o 9 % více pacientů (CI: 7 %–25 %) užívajících nifedipin došlo ke spontánnímu odchodu konkrementů (ve srovnání s kontrolní skupinou), což nepředstavuje statisticky signifikantní rozdíl. Statisticky signifikantní rozdíl byl zaznamenán při apli­kaci alfa-blokátorů – k odchodu konkrementů došlo u o 29 % více pacientů užívajících alfa-blokátory než u pacientů v kontrolní skupině (CI: 20 %–37 %). Tyto výsledky nasvědčují tomu, že aplikace alfa-blokátorů usnadňuje odchod konkrementů, zatímco aplikace nifedipinu poskytuje pouze okrajový benefit. členové panelu se tedy domnívají, že alfa-blokátory představují v současné době nejvhodnější agens pro MET. Hollingsworth et al [7] uvádějí ve své v nedávné době provedené meta-analýze studií testujících účinnost alfa-blokátorů nebo nifedipinu při léčbě ureterálních konkrementů podobné údaje. Užívání odlišné metodologie v naší studii jsme již uvedli výše.

Pacienti užívající jeden z těchto pre­parátů mají vyšší pravděpodobnost, že u nich dojde k odchodu konkrementu, než pacienti, kteří tuto terapii nepodstoupili. Poměr šancí 95% CI při aplikaci alfa-blokátorů je 1,54 (1,29–1,85) a při aplikaci blokátorů kalciového kanálu 1,90 (1,51– 2,40) [7]. Benefit doplňkové aplikace kortikosteroidů je pouze okrajový [7,37]. Nejčastěji užívaným alfa-blokátorem byl v těchto studiích tamsulosin. Výsledky jedné malé studie však nasvědčují tomu, že aplikace terazosinu a doxazosinu má v podobném případě stejný účinek jako aplikace tamsulosinu [39]. Tyto studie dále prokázaly, že MET umožňuje zkrácení doby do odchodu konkrementu a omezení bolestivosti. Pozitivní účinek těchto medi­ka­mentů lze zřejmě připisovat relaxaci hladké svaloviny následkem inhibice pumpy kalciového kanálu nebo blokádě alfa-1 receptoru. Je třeba provést další prospektivní a randomizované studie, které umožní identifikovat ty pacienty, kteří nejlépe odpovídají na MET. S tímto cílem byla v USA v nedávné době založena velká, multicetrická, randomizovaná, pla­ce­bem kontrolovaná studie. Studie zahrnuje pacienty s ureterálními konkrementy lokalizovanými ve všech částech močovodu, kteří budou randomizováni k aplikaci tamsulosinu nebo placeba.

9.8.2 Litotrypse rázovou vlnou

Litotrypse rázovou vlnou byla zavedena do klinické praxe jako metoda pro léčbu ureterolitiázy již na počátku osmdesátých let minulého století. V dnešní době, kdy máme k dispozici zdokonalené endourologické metody pro extrakci konkrementů, jako jsou URS a PNL, zůstává SWL i nadále primární léčbou většiny nekomplikovaných konkrementů horních cest močových. Meta-analýza publikovaná AUA Panelem pro tvorbu guidelines pro řešení nefrolitiázy v roce 1997 uvádí při léčbě konkrementů lokalizovaných v proximálním močo­vodu pomocí SWL 83% SFR (78 studií, 17 742 pacientů). Pro dosažení tohoto výsledku musel každý pacient podstoupit 1,40 procedury. Výsledky byly shodné s léčbou konkrementů lokalizovaných v distálním močovodu, kdy byla zaznamenána 85% SFR (66 studií, 9 422 pacientů), tento výsledek vyžadoval provedení 1,29 primárních a sekun­dár­ních procedur na jednoho pacienta. Mezi jednotlivými technikami SWL (SWL s relo­kací konkrementu, SWL se zavedením stentu nebo katétru nebo SWL in situ) nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl. Dále členové panelu uvedli, že rutinní zavádění ureterálního stentu s cílem zvýšení SFR nelze doporučit. Nejnovější analýza tento závěr potvrdila. V některých případech (jako je například konkrement malé velikosti nebo konkrement s nízkou radiografickou denzitou) však může zavedení stentu nebo ureterálního katétru (v některých případech v kombinaci s apli­kací kontrastní látky) usnadnit lokalizaci konkrementu během SWL. členové panelu uvádí, že výskyt komplikací během léčby ureterálních konkrementů pomocí SWL je velmi vzácný.

Nejnovější meta-analýza hodnotila SFR po SWL u tří lokalizací v močovodu (proximální, střední a distální). Při léčbě konkrementů v proximálním močovodu byla zaznamenána 82% SFR (41 studií, 6 428 pacientů), při léčbě konkrementů ve středním ureteru 73% SFR (31 studií, 1 607 pacientů), při léčbě konkrementů v distálním ureteru 74% SFR (50 studií, 6 981 pacientů). Verze guidelines (která uvádí rozdělení močovodu pouze na distální a proximální část) z roku 1997 uvádí 83% SFR při léčbě konkrementů v proxi­málním močovodu a 85% při léčbě konkrementů v distálním močovodu. CIs při léčbě konkrementů v distálním ureteru se nepřekrývají a indikují statisticky významné zhoršení výsledků uváděných ve starších studiích. Při léčbě konkrementů v proximálním ureteru nebyla zaznamenána žádná změna. Příčina tohoto rozdílu není zcela zřejmá. Provádění doplňujících zákroků bylo nutné pouze v ojedinělých případech (0,62 zákroků/pacient při léčbě konkrementů v proximálním močovodu, 0,52 zákroků/pacient při léčbě konkrementů ve středním močovodu, 0,37 při léčbě konkrementů v distálním močovodu).

Závažné komplikace se vyskytovaly také pouze velmi vzácně. Jak lze očekávat, SFR byla nižší a počet zákroků vyšší při léčbě konkrementů o velikosti > 10 mm.

Výsledky léčby ureterálních konkrementů pomocí SWL u dětských pacientů byly srovnatelné s výsledky u populace dospělých, což ze SWL činí užitečnou možnost léčby, zvláště u pacientů, jejichž velikost (a velikost močovodu/močové trubice) je méně vhodná pro provedení URS.

Novější generace litotryptorů s vyšším tlakem a menší ohniskovou zónou by měly být teoreticky ideální pro léčbu ureterolitiázy. Ve skutečnosti však tato léčba není spojena s lepší SFR ani snížením počtu procedur. SFR při léčbě konkrementů v distálním ureteru ve srovnání s 1997 AUA analýzou signifikantně poklesla. Příčina toho, proč nedošlo ke zlepšení SWL, není známa.

Ačkoliv je ureteroskopické odstranění konkrementu možné i při intravenózní sedaci, jasně prokazatelnou výhodou SWL oproti URS je fakt, že tento zákrok lze snadněji provádět při intravenózní sedaci nebo jiných minimálně anestetických technikách. Pro pacienta vyžadujícího léčbu s minimální aplikací anestezie představuje SWL zajímavou volbu.

SWL lze provádět pod skiaskopickou nebo ultrazvukovou (US) kontrolou. Ačkoliv některé konkrementy lokalizované v pro­ximálním nebo distálním ureteru lze zobra­zit pomocí US, tato modalita však ve srovnání se skiaskopií zcela jasně omezuje aplikaci SWL. Kombinace skiaskopie a US může usnadnit lokalizaci konkrementu a minimalizovat vystavení radiaci.

Jak uvádí AUA dokument z roku 1997, běžné zavádění ureterálního stentu při SWL má pouze nepatrný, pokud vůbec nějaký, benefit.

Další obavy spojené s aplikací SWL se týkají léčby ureterálních konkrementů v distálním ureteru u žen v plodném věku z důvodu hypotetické možnosti poškození neoplodněných vajíček a/nebo vaječníků. Doposud nebyly předloženy žádné objektivní důkazy, které by tuto hypotézu potvrdily, nicméně řada center vyžaduje, aby byly ženy mladší 40 let plně informovány o této možnosti, a zahrnují to do svého informovaného souhlasu.

9.8.3 Ureteroskopie

Ureteroskopie představovala tradičně oblíbený přístup pro léčbu ureterálních konkrementů lokalizovaných ve středním a distálním ureteru, zatímco SWL je prefe­rována při léčbě hůře dosažitelných konkrementů v proximálním ureteru. Díky konstrukci semirigidních a flexibilních ureteroskopů menšího kalibru a zdoko­na­lení instrumentace (včetně holmium:YAG laseru) se z URS stala bezpečnější a účinnější modalita pro léčbu konkrementů lokalizovaných ve všech částech močovodu, se vzrůstající zkušeností celosvětově [45,46]. Míra výskytu komplikací, zejména perforace ureteru, klesla na méně než 5 %. Incidence dlouhodobých komplikací, jako je například vznik striktury, je přibližně 2 % nebo méně [47]. Celková SFR je pozoruhodně vysoká – 81–94% (v závislosti na lokalizaci konkrementu), většina pacientů dosáhne SFR při jediném zákroku (schéma 1, kapitola 3).

1997 AUA Panel pro tvorbu guidelines pro řešení nefrolitiázy doporučoval SWL pro léčbu konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru o velikosti < 1 cm a SWL nebo URS pro léčbu konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru o velikosti > 1 cm. Díky zlepšení účinnosti a snížení morbidity spojené s uretero­skopickou léčbou konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru se tato technika stala adekvátní léčbou konkrementů všech velikostí v proximálním ureteru. Nejnovější analýza prokázala 81% SFR při ureteroskopické léčbě konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru, kdy mezi SFR, rozdělené na základě velikosti konkrementu, byly zaznamenány překvapivě minimální rozdíly (93 % pro konkrementy < 1 cm a 87 % pro konkrementy > 1 cm). Užívání flexibilních ureteroskopů umožnilo zlepšení přístupu do proximálního ureteru. Užívání flexibilních uretero­skopů dosahuje ve srovnání s rigidními nebo semirigidními ureteroskopy lepší SFR (87%). SFR je srovnatelná s mírou dosa­ženou při SWL.

Střední ureter představuje komplikaci pro všechny typy léčby litiázy – jeho lokalizace nad iliackými cévami může znesnadňovat zavedení semirigidního ureteroskopu. Identifikace a zacílení kon­kre­mentu ve středním ureteru může být při léčbě SWL z důvodu za ním ležícího skeletu obtížné. Navzdory svým omezením je ureteroskopická léčba stále velmi účinná – nejnovější analýza prokázala 86% SFR, tato míra podstatně klesá při léčbě velkých konkrementů (>1 cm) – ve srov­nání s malými konkrementy 78 % vs. 91 %.

Ureteroskopická léčba konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru je obvykla spojena s vysokou mírou účinnosti a nízkou mírou výskytu komplikací. Při užívání rigidních nebo semirigidních ureteroskopů lze dosáhnout 94% SFR, při léčbě velkých konkrementů byl zaznamenán mírný pokles SFR.

Při léčbě konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru (zejména konkrementů >1 cm) byla flexibilní URS méně účinná než rigidní nebo semirigidní URS, což bylo pravděpodobně zapříčiněno obtížemi při zavádění flexibilního ureteroskopu do distálního ureteru.

Ke zvýšení úspěšnosti URS při léčbě ureterolitiázy přispěla řada dalších mož­ností. Dříve byla léčba konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru spojena s nižší mírou účinnosti než léčba konkrementů lokalizovaných ve středním a distálním ureteru, zčásti z důvodu obtíž­nějšího přístupu do proximálního ureteru a také proto, že fragmenty unikaly zpět do ledviny, kde bylo obtížné je léčit.

Zdokonalení flexibilních ureteroskopů a lepší technická zručnost lékařů spolu se zavedením instrumentů zabraňujících mig­raci konkrementů [48,49] vedla ke zlepšení účinnosti léčby konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru.

Ačkoliv účinnost URS při léčbě urete­rolitiázy byla jasně prokázána, potřeba zavádění ureterálního stentu a s ním spojená morbidita v některých případech vede operatéra k upřednostnění SWL. SWL je spojena s nižším výskytem poope­račních symptomů a lepší tolerancí pacientů než URS. řada nejnovějších prospektivních randomizovaných studií prokázala, že při nekomplikované URS není zavádění stentu nutné (bez rizika vzniku obstrukce nebo koliky vyžadující zákrok) [10,14–19].

URS lze provádět i u pacientů, u nichž je SWL kontraindikována nebo se její provádění nedoporučuje. URS lze provádět bezpečně také u pacientů, u nichž je vysazení antikoagulancií nebezpečné [50]. Dále bylo prokázáno, že URS je účinná bez ohledu na habitus pacienta. Několik studií prokázalo, že morbidně obézní pacienty lze pomocí URS léčit s mírou účinnosti a mírou výskytu komplikací srovnatelnou s normální populací [51,52]. URS lze také u vybraných pacientů užívat pro simultánní léčbu bilaterální ureterolitiázy [53-55].

9.8.4 Perkutánní antegrádní ureteroskopie

Perkutánní antegrádní ureteroskopii lze zvážit ve vybraných případech, jako je například léčba velkých (> 15 mm v průměru) konkrementů zaklíněných v proximálním ureteru mezi ureteropelvic­kou junkcí a spodní hranicí čtvrtého lumbálního obratle [30,56]. Benefit této techniky oproti ostatním (85%–100% SFR) hodnotila jedna prospektivní randomizovaná studie [57] a dvě prospektivní studie [28,30]. U celkem 204 pacientů byla za­znamenána přijatelně nízká míra výskytu komplikací, která se významně nelišila od míry zaznamenané při jiných perkutánních zákrocích.

Perkutánní antegrádní ureteroskopie je vhodnou alternativou u pacientů, u nichž došlo k selhání SWL nebo tato léčba není indikována, a u pacientů, jejichž horní cesty močové neumožňují provedení retrográdní URS (například u pacientů s derivací moči [29] nebo transplantovanou ledvinou [59]).

9.8.5 Laparoskopická a otevřená operace

SWL, URS a perkutánní antegrádní URS umožňují účinnou léčbu většiny pacientů s litiázou. Ve vzácných případech, jako je simultánní provedení otevřené operace z důvodu jiné indikace, můžeme zvážit pro­vedení otevřené ureterolitotomie [60,61]. U pacientů s velkými, zaklíněnými a/nebo vícečetnými ureterálními konkrementy, u nichž selhala SWL nebo URS nebo je pravděpodobné, že tyto techniky nebudou úspěšné, je vhodnější alternativou než otevřená operace laparoskopická uretero­litotomie v případě dostatečné kvalifikace lékaře pro provádění laparoskopické ope­race. V literatuře bylo popsáno provádění retroperitoneálního i transperitoneálního přístupu do všech částí ureteru. Laparo­sko­pická ureterolitotomie v distálním ureteru je o něco méně úspěšná než laparoskopie prováděná ve středním a proximálním ureteru, velikost konkrementu ovšem zřejmě žádným způsobem neovlivňuje výsledek.

Ačkoliv je tato metoda velmi účinná, nelze laparoskopickou ureterolitotomii ve většině případů z důvodu její invazivity, delší doby rekonvalescence a vyššího rizika vzniku komplikací ve srovnání s URS a SWL považovat za léčbu první volby.

9.8.6 Speciální případy

9.8.6.1 Gravidita

Ledvinová kolika je nejčastější příčinou neporodní bolesti v oblasti břicha u gravidních pacientek, která vyžaduje hospita­lizaci. Vyšetřování gravidních pacientek s podezřením na renální koliku zahájíme provedením ultrasonografie – vystavení ionizujícímu záření je třeba se za těchto okolností vyhnout. V případě, že US vyšet­ření neprokáže žádný nález a pacientka je nadále symptomatická, můžeme zvážit provedení omezeného intravenózního urogramu. Běžný postup spočívá v provedení předběžného prostého RTG snímku a provedení dvou dalších snímků po aplikaci kontrastní látky (15 a 60 minut). CT vyšetření bez aplikace kontrastní látky se u těchto pacientek z důvodu vyšší ra­diač­ní dávky obvykle neprovádí. Magne­tická rezonance umožní stanovit stupeň obstrukce, kdy je konkrement zobrazen jako defekt v plnění moči. Tyto nálezy však nejsou specifické. Navíc nemáme k dispozici dostatek údajů o užívání této zobrazovací modality u gravidních žen [62].

Jakmile stanovíme diagnózu, léčba obvykle zahrnuje dočasnou formu terapie (zavedení ureterálního stentu nebo per­kutánní nefrostomie). Tento přístup je však pacientkami špatně snášen a z důvodu rizika rychlé inkrustace těchto zařízení vyžaduje obvykle častou výměnu stentů nebo nefrostomie po zbytek těhotenství.

Řada autorů uvádí úspěšnou léčbu ureterálních konkrementů u gravidních pacientek pomocí URS.

Autory první významné studie jsou Ulvik et al [63], kteří hodnotili účinnost URS u 24 gravidních žen. U většiny pacientek byla přítomna litiáza nebo otok, ureteroskopická léčba nebyla spojena s žádnými nepříznivými následky. Podobné výsledky uvádí Lifshitz a Lingeman [64] a Watterson et al [65], kteří prokázali, že ureteroskopický přístup má u gravidních pacientek diagnostický i terapeutický význam, je spojen s velmi nízkou mírou morbidity a pouze krátkodobým zavedením ureterálního stentu (pokud je jeho zavedení vůbec nezbytné). V případě, že je nezbytné u gravidních pacientek provádět intrakorporální litotrypsi, doporučuje se užití holmium laseru, který je spojen s pouze minimální penetrací tkáně, čímž minimalizujeme riziko poškození plodu.

9.8.6.2 Dětští pacienti

SWL i URS jsou účinné alternativy léčby pro odstranění litiázy u dětí. Volba nej­vhod­nější modality závisí na konkrétním případu, do­stupném vybavení a zkušenosti urologa s léčbou dětských pacientů. U dětí dochází ke snadnějšímu odchodu fragmentů po SWL než u dospělých [66–71].

Ureteroskopii lze provádět v rámci primární léčby nebo sekundární léčby v případě, že dezintegrace konkrementů při SWL není dostatečná. Méně účinná fragmentace bývá pozorována u dětí s cystinovými, brushitovými a kalcium oxalátovými (monohydrát) konkrementy a u dětí, u nichž jsou přítomny anatomické abnormality, které znesnadňují skiaskopické nebo ultrasonografické zobrazení konkrementu [72–74].

Jedním z hlavních problémů provádění URS u dětských pacientů je velikost ureteroskopu v poměru k úzkému ústí intramurálního ureteru a průměru močovodu. Tato komplikace byla vyřešena konstrukcí menších ureteroskopů, jako jsou například mini nebo jehlové instrumenty a malé flexibilní semirigidní nebo rigidní ureteroskopy a dětské (6,9Fr) cystoskopy. Při užívání 4,5 nebo 6,0Fr semirigidních ureteroskopů, 5,3Fr flexibilních urete­ro­skopů a holmium:YAG laseru je výskyt komplikací souvisejících s instrumentací velmi nízký [73–75]. Užívání vhodné techniky je u této populace pacientů klíčovým faktorem pro dosažení úspěšného výsledku. U dětí je možné provádět i perkutánní extrakci konkrementů, indikace jsou podobné jako u populace dospělých pacientů. Tento přístup může být vhodný při odstraňování konkrementů u dětí s malformacemi dolních cest močových.

9.8.6.3 Cystinové konkrementy

Jedince s cystinurií považují členové pa­nelu za netypické (nonindex) pacienty z celé řady důvodů. Existují pouze ome­zené údaje týkající se léčby této skupiny pacientů [76–83]. In vitro studie proká­zaly, že tento typ konkrementů je často rezistentní na SWL, ačkoliv stupeň rezistence se různí [77,78]. Nižší stupeň dezintegrace je zřejmě způsoben strukturou konkrementů. Většina těchto konkrementů navíc není při běžném zobrazovacím vyšetření nebo skiaskopii kontrastní, což znesnadňuje zaměření rázové vlny. Pomo­cí technik užívaných v současné době při URS intrakorporální litotrypsi, jako je hol­mium laser, ultrazvukové a pneumatické zařízení, lze cystinové konkrementy snadno dezintegrovat (na rozdíl od SWL) [81].

Některé charakteristické znaky kon­krementů identifikované pomocí zobrazovacího vyšetření mohou predikovat účinnost SWL. Bhatta et al zjistili, že cystinové konkrementy s drsným povrchem lze snáze dezintegrovat pomocí rázových vln než konkrementy s hladkým povrchem [82]. Kim et al uvádějí, že hladké konkrementy mají signifikantně vyšší CT koeficient AV (attenuation value) než drsné konkrementy [83]. Bylo prokázáno, že i další typy konkrementů s vyšší AV jsou rezistentní na aplikaci rázových vln [84].

U pacientů s tímto vzácným genetic­kým onemocněním konkrement vzniká již v nízkém věku, pacienti jsou náchylní k recidivě a obvykle vyžadují provedení opakovaných zákroků. Pacienti s cystinurií mají vysoké riziko, že u nich dojde k narušení renální funkce [85,86]. Riziko recidivy lze snížit profylaktickou medikamentózní terapií a pečlivým sledováním.

9.8.6.4 Konkrementy z kyseliny močové

Konkrementy z kyseliny močové jsou obvykle RTG nekontrastní, což znemožňuje jejich léčbu pomocí SWL in situ. Tato metoda je proveditelná pouze v případě užití US zařízení, které umožňuje lokalizaci konkrementu. V případě adekvátního zacílení je možné tyto konkrementy pomocí SWL snadno dezintegrovat. Konkrementy z kyseliny močové mají nižší AV při CT a je možné je obvykle odlišit od kalciové, cystinové a struvitové litiázy [87]. Přítomnost LA nebo RTG nekontrastního konkrementu, zvláště u pacientů s nízkým pH, by měla urologa přivést ke správné diagnóze. Ovlivnění pH moči aplikací citrátu draselného, citrátu sodného nebo bikarbonátu sodného na hranici 6,0–7,0 může umožnit předejít nutnosti provádět operační zá­krok. U pacientů, jejichž symptomy jsou pod kontrolou, může medikamentózní léčba navíc vést k rozpuštění konkrementů a sloužit jako prevence pro další vznik konkrementů z kyseliny močové. Bylo prokázáno, že medikamentózní léčba navíc usnadňuje clearanci konkrementů při SWL [88]. Simultánně s medikamentózní terapií je možné provádět MET. Pro pacienty, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro sledování, je účinnou metodou urete­roskopie [89].

9.9 Výzkum a směry, na něž se orientovat v budoucnosti

Deset let uplynulo od publikace poslední verze AUA guidelines a jeden rok od publikace EAU doporučení pro řešení ureterolitiázy. Usilovná spolupráce členů panelu AUA a EAU dala vzniknout tomuto společ­nému dokumentu. Tento počin by měl sloužit jako inspirace pro další spolupráci v oblasti tvorby guidelines.

Členové panelu odhalili v rámci svého výzkumu řadu nedostatků v publikované literatuře. Ačkoliv řešení ureterálních konkrementů zůstává stále aktuálním tématem, k dispozici bylo pouze omezené množství RCTs. Údaje v těchto studiích byly nekonzistentní – počínaje definicí velikosti konkrementu a rozdílnými defini­cemi SFR konče. Tyto nedostatky zne­možňují vytvoření doporučení založe­ných na důkazech.

Pro zlepšení kvality výzkumu členové panelu doporučují následující postup:

• provádění RCTs srovnávajících intervenční techniky, jako jsou URS a SWL
• provedení farmakologických studií testujících účinnost vypuzovací terapie ve formě dvojitě zaslepené RCTs
• uvádění SFR bez zahrnutí reziduálních fragmentů
• užívání standardizované terminologie pro popis velikosti a lokalizace konkrementu, SFR, dobu stanovení SFR a metody zobrazovacích vyšetření pro stanovení SFR
• klasifikace údajů podle charakteristik, jako jsou věk pacienta, velikost a loka­lizace konkrementu, složení konkrementu, pohlaví, BMI a typ léčby
• uvádění všech dalších léčebných postu­pů, jako je zavedení uretrálního stentu nebo nefrostomie
• akutní a dlouhodobé výsledky uvádět s pomocí standardizovaných metod
• vyvinutí metod umožňujících predikci účinnosti SWL, URS a MET
• uvádět měření variability, jako jsou standardní odchylka, standardní chyba, CI nebo rozdíl odpovídající průměrnému počtu pacientů
• uvádění nezpracovaných údajů (pro zjednodušení meta-analýzy)

Členové panelu navrhují zaměřit se v rámci budoucího výzkumu na následující otázky:

• řešení současných problémů týkajících se účinnosti litotryptorů druhé a třetí generace a vyvinutí přístupů umožňu­jí­cích zdokonalení SWL
• stanovení bezpečnosti všech technik s ohledem na jejich akutní a dlouho­dobé účinky
• testování medikamentózní vypuzovací te­rapie v základních a klinických stu­diích s cílem odhalit její funkční mechanismus a optimalizovat konkrétní terapeutické postupy
• v rámci hodnocení terapeutických pří­stupů se zaměřit také na otázky týkající se preference pacienta, kvality života a délky trvání léčby. Doposud se téma­tem preference pacienta zabývalo pouze několik studií [90–92].
• hodnocení cenové výhodnosti terapie (ačko­liv tento aspekt závisí na indivi­duálních zdravotnických systémech)

9.10 Poděkování

Systematický přehled literatury, analýzu údajů a koncept tohoto dokumentu vytvořil EAU/AUA Panel pro tvorbu guidelines pro nefrolitiázu (dále pouze panel). Každá asociace zvolila předsedu panelu, který dále jmenoval jednotlivé členy panelu – urology se specializací na toto onemocnění.

Cílem členů panelu bylo vytvořit doporučení vycházející z analýzy údajů nebo konsenzu odborníků (v závislosti na druhu dostupných důkazů), která umožní optimální klinické řešení ureterolitiázy. Tento dokument byl zaslán k recenzi 81 urologům a dalším odborníkům z oboru zdravotní péče. Po revizi dokumentu na základě těchto komentářů byly guidelines zaslány ke schválení AUA Practice Guide­lines Committee a EAU Board. Panel a PCG byly sponzorovány AUA a EAU, ačkoliv čle­nové panelu neobdrželi za svou činnost žádnou odměnu. Každý člen PCG a panelu poskytl informace se souhlasem o mož­ném střetu zájmu.

Konečná verze guidelines by měla lékařům umožnit pochopit pravidla a strategie současného řešení ureterolitiázy. Tento dokument vychází z rozsáhlého hodnocení přehledu dostupné odbor­né literatury, klinické zkušenosti a názorů odborníků. Některé medikamentózní terapie užívané v současné době pro léčbu ureterálních konkrementů nejsou (pro tuto speciální indikaci) schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. Tento rozpor je třeba zvážit při hodnocení rizik a benefitů léčby.

Tato guidelines představují pouze jakési vodítko, a nikoliv pevně daný soubor pravidel pro léčbu ani definici standardní péče. Spolu s nabytím nových znalostí a zdokonalením technologie dojde jistě k modifikaci těchto guidelines. V současné době lze guidelines považovat nikoliv za absolutní nařízení, ale spíše za provizorní návrhy a doporučení pro léčbu za určitých okolností. Z tohoto důvodu může být v individuálních případech vhodnější názor urologa. Ošetřující lékař musí vzít v úvahu také rozdílné potřeby a preference individuálních pacientů. Dodržování guidelines uvedených v tomto dokumentu nemůže zaručit úspěšný výsledek.

9.11 Literatura

1. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS and Wolf JS Jr: Report on the management of staghorn calculi. http://www.auanet.org/ guidelines Accessed September 5, 2007.

2. Tiselius H-G, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M et al: Guidelines on urolithiasis.

http://www.uroweb.org/nc/professional-sources/ guidelines/online. Accessed September 5, 2007.

3. Eddy DM, Hasselbland V and Shachter R: A bayesian method for synthesizing evidence. The Confidence Profile Method. Int J Technol Assess Health Care 1990; 6: 31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2361818?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Eddy DM and Hasselblad V: Fast*Pro. Software for meta-analysis by the Confidence Profile Method. New York: Academic Press 1992; p 196.

5. U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for HealthCare Policy and Research, 1992; pp 115-127.

6. Grabe M: Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opin Urol 2001; 11: 81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11148751?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT et al: Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006; 368: 1171.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17011944?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

8. Miller OF and Kane CJ: Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999; 162: 688.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458343?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Khan RI, Lingeman JE et al: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1997; 158: 1915.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9334635?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Byrne RR, Auge BK, Kourambas J, Munver R, Delvecchio F and Preminger GM: Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy and ureteropyeloscopy: a randomized trial. J Endourol 2002; 16: 9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890453?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Pryor JL and Jenkins AD: Use of double-pigtail stents in extracorporeal shock wave lithrotripsy. J Urol 1990; 143: 475.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2406462?ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Preminger GM, Kettelhut MC, Elkins SL, Seger J and Fetner CD: Ureteral stenting during extracorporeal shock wave lithotripsy: help or hindrance? J Urol 1989; 142: 32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2733104?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

13. Low RK, Stoller ML, Irby P, Keeler L and Elhilali M: Outcome assessment of double-J stents during extracorporeal shockwave lithotripsy of small solitary renal calculi. J Endourol 1996; 10: 341.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8872731?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

14. Chen YT, Chen J, Wong WY, Yang SS, Hsieh CH and Wang CC: Is ureteral stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? A prospective, randomized controlled trial. J Urol 2002; 167:1977.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956421?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

15. Borboroglu PG, Amling CL, Schenkman NS, Monga M, Ward JF, Piper NY et al: Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multi-institutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol 2001; 166: 1651.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11586195?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

16. Netto NR Jr, Ikonomidis J and Zillo C: Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis: is it really necessary? J Urol 2001; 166: 1252.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547052?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

17. Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M, Nott L, Weir M and D’A Honey RJ: A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy. J Urol 2001; 165: 1419.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342889?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

18. Srivastava A, Gupta R, Kumar A, Kapoor R and Mandhani A: Routine stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results of a randomized controlled trial. J Endourol 2003; 17: 871.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744352?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

19. Cheung MC, Lee F, Leung YL, Wong BB and Tam PC: A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after ureteroscopic holmium laser lithotripsy. J Urol 2003; 169: 1257.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12629338?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

20. Pollard SG and MacFarlane R: Symptoms arising from double-J ureteral stents. J Urol 1988; 139: 37.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2961892?ordinalpos=55&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

21. el-Faqih SR, Shamsuddin AB, Chakrabarti A, Atassi R, Kardar AH, Osman MK et al: Polyurethane internal ureteral stents in the treatment of stone patients: morbidity related to indwelling times. J Urol 1991; 146: 1487.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1942324?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

22. Damiano R, Oliva A, Esposito C, De Sio M, Autorino R and Armiento M: Early and late complications of double pigtail ureteral stents. Urol Int 2002; 69: 136.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12187045?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

23. Moon TD: Ureteral stenting – an obsolete procedure? J Urol 2002; 167: 1984.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956423?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

24. Hosking DH, McColm SE and Smith WE: Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? J Urol 1999; 161: 48.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10037365?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

25. Chow GK, Patterson DE, Blute ML and Segura JW: Ureteroscopy: effect of technology and technique on clinical practice. J Urol 2003; 170: 99.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796655?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

26. Lingeman JE, Preminger GM, Berger Y, Denstedt JD, Goldstone L, Segura JW et al: Use of a temporary ureteral drainage stent after uncomplicated uretero­scopy: results from a phase II clinical trial. J Urol 2003; 169: 1682.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12686808?ordinalpos=16&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

27. Damiano R, Autorino R, Esposito C, Cantiello F, Sacco R, de Sio M et al: Stent positioning uretero­scopy for urinary calculi: the question is still open. Eur Urol 2004; 46: 381.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306112?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

28. Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M, Nanjappa KM and Bansal M: Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi? J Endourol 1999; 13:441.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10479011?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

29. el-Nahas AR, Eraky I, el-Assmy AM, Shoma AM, el-Kenaey MR, Abdel-Latif M et al: Percutaneous treatment of large upper tract stones after urinary diversion. Urology 2006; 68: 500.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16979745?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

30. Kumar V, Ahlawat R, Banjeree GK, Bhaduria RP, Elhence A and Bhandari M: Percutaneous urete­­rolitholapaxy: the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi. Arch Esp Urol 1996; 49: 86.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8678608?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

31. Skreptis K, Doumas K, Siafakas I and Lykourinas M: Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. Eur Urol 2001; 40: 32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528174?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

32. Goel A and Hemal AK: Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2001; 88: 679.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890236?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

33. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA et al: Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol 1998; 160: 1260.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9751331?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

34. Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, Galatioto GP, Angelucci A, Castellani D et al: Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones. Urology 2005; 66: 24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15992885?ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

35. Resim S, Ekerbicer HC and Ciftci A: Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology 2005; 66: 945.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16286100?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

36. Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Giannini A, Quarantelli C et al: Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Urol 1994; 152: 1095.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8072071?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

37. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C and Fontana D: Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology 2000; 56: 579.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11018608?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

38. Dellabella M, Milanese G and Muzzonigro G: Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, ni­fedipine and phloroglucinol in medical expulsive the­rapy for distal ureteral calculi. J Urol 2005; 174: 167.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15947613?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

39. Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, Tuglu D, Ferhat M and Basar H: The comparison and efficacy of 3 different alpha1-adrenergic blockers for distal ureteral stones. J Urol 2005; 173: 2010.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879806?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

40. Carol PR and Shi RY: Genetic toxicity of high energy shockwaves: assessment using the induction of mutations or micronuclei in Chinese hamster ovary. J Urol 1986; 135: 292a.

41. Chaussy CG and Fuchs GJ: Extracorporeal shock wave lithotripsy of distal-ureteral calculi: is it worthwhile? J Endourol 1987; 1: 1.

42. Erturk E, Herrman E and Cockettt AT: Extra­cor­po­real shock wave lithotripsy for distal ureteral stones. J Urol 1993; 149: 1425.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8501780?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

43. Miller K, Bachor R and Haumann R: Extracor­po­real shock wave lithotripsy in the prone position: technique, indications, results. J Endourol 1988; 2: 113.

44. Vieweg J, Weber HM, Miller K and Hautmann R: Female fertility following extracorporeal; shock wave lithotripsy of distal ureteral calculi. J Urol 1992; 148: 1007.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1507317?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

45. Francesca F, Scattoni V, Nava L, Pompa P, Grasso M and Rigatti P: Failures and complications of transurethral ureteroscopy in 297 cases: conventional rigid instruments vs. small caliber semirigid urete­ro­scopes. Eur Urol 1995; 28: 112.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8529733?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

46. Yaycioglu O, Guvel S, Kilinc F, Egilmez T and Ozakardes H: Results with 7.5F versus 10F rigid ureteroscopes in treatment of ureteral calculi. Urology 2004; 64: 643.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15491688?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

47. Johnson DB and Pearle MS: Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004: 31: 157.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15040412?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

48. Dretler SP: Prevention of retrograde stone migration during ureteroscopy. Nat Clin Pract Urol 2006; 3:60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16470185?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

49. Desai MR, Patel SB, Desai MM, Kukreja R, Sabnis RB, Desai RM et al: The Dretler stone cone: a device to prevent ureteral stone migration – the initial clinical experience. J Urol 2002; 167: 1985.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956424?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

50. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beilo DT, Nott L, Auge BK et al: Safety and efficacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002; 168: 442.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131284?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

51. Dash A, Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerver GJ and Wolf JS Jr: Ureteroscopic treatment of renal calculi in morbidly obese patients: a stone-matched comparison. Urology 2002; 60: 393.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350468?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

52. Andreoni C, Afane J, Olweny E and Clayman RV: Flexible ureteroscopic lithotripsy: first-line therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient. J Endourol 2001; 15: 494.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465328?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

53. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Chris­tofis I, Kostakopoulos A and Dimopoulos C: Onesession bilateral ureteroscopy: is it safe in selected patients? Int Urol Nephrol 1996; 28: 481.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9119632?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

54. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ and Wolf JS Jr: Safety and efficacy of same-session bilateral ureteroscopy. J Endourol 2003; 17: 881.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744354?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

55. Bilgasem S, Pace KT, Dyer S and Honey RJ: Removal of asymptomatic ipsilateral renal stones following rigid ureteroscopy for ureteral stones. J Endo­urol 2003; 17: 397.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12965066?ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

56. Goel R, Aron M, Kesarwani PK, Dogra PN, Hermal AK and Gupta NP: Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries. J Endourol 2005; 19: 54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15735384?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

57. Karami H, Arbab AH, Hosseini SJ, Razzaghi MR and Simaei NR: Impacted upper-ureteral calculi>1 cm: bind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach? J Endourol 2006; 20: 616.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16999610?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

58. El-Assmy A, El-Nahas AR, Mohsen T, Eraky I, El-Kenawy MR, Shaban AA et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy of upper urinary tract calculi in pa­tients with cystectomy and urinary diversion. Urology 2005; 66: 510.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140067?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

59. Rhee BK, Bretan PN Jr and Stoller ML: Urolithiasis in renal and combined pancreas/renal transplant recipients. J Urol 1999; 161: 1458.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210372?ordinalpos=14&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

60. Kane CJ, Bolton DM and Stoller ML: Current indications for open stone surgery in an endourology center. Urology 1995; 45: 218.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7855969?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

61. Bichler KH, Lahme S and Strohmaier WL: Indications for open removal of urinary calculi. Urol Int 1997; 59: 102.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9392057?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

62. Spencer JA, Chahal R, Kelly A, Taylor K, Eardley I and Lloyd SN: Evaluation of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic patterns in physiological dilatation versus calculus obstruction. J Urol 2004; 171: 256.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14665888?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

63. Ulvik NM, Bakke A and Hřisaeter PA: Ureteroscopy in pregnancy. J Urol 1995; 154: 1660.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7563314?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

64. Lifshitz DA and Lingeman JE: Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregnancy. J Endourol 2002; 16: 19.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890444?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

65. Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H et al: Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management stra­tegy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology 2002; 60: 383.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350466?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

66. Lahme S: Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res 2006; 34: 112.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16446980?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

67. Desai M: Endoscopic management of stones in children. Curr Opin Urol 2005; 15: 107.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725934?ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

68. Van Savage JG, Palanca LG, Andersen RD, Rao GS and Slaughenhoupt BL: Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the American Urolo­gical Association guidelines in adults. J Urol 2000; 164: 1089.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10958749?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

69. Slavkovic A, Radovanovic M, Vlajkovic M, Nova­ko­vic D, Djordjevic N and Stefanovic V: Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of pediatric urolithiasis. Urol Res 2006; 34: 315.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16868754?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

70. Kuvezdiç H, Tucak A, Periç N, Prliç D, Zoriç I and Galiç, R: ESWL treatment of urinary stones in children – the overview of 14 years of experience. Coll Antro­pol 2003; 27: 71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12955895?ordinalpos=17&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

71. Tan AH, Al-Omar M, Watterson JD, Nott L, Den­stedt JD and Razvi H: Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Endourol 2004; 18: 527.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333214?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

72. Thomas JC, DeMarco RT, Donohoe JM, Adams MC, Brock JW III and Pope JC IV: Pediatric ureteroscopic stone management. J Urol 2005; 174: 1072.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16094060?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

73. Raza A, Smith G, Moussa S and Tolley D: Ure­te­roscopy in the management of pediatric urinary tract calculi. J Endourol 2005; 19: 151.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15798409?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

74. Tan AH, Al-Omar M, Denstedt JD and Razvi H: Ureteroscopy for pediatric urolithiasis: an evolving firstline therapy. Urology 2005; 65: 153.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15667882?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

75. El-Assmy A, Hafez AT, Eraky I, El-Nahas AR and El-Kappany HA: Safety and outcome of rigid urete­ro­scopy for management of ureteral calculi in children. J Endourol 2006; 20: 252.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16646651?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

76. Slavkoviç A, Radovanoviç M, Siriç Z, Vlajkoviç M and Stefanoviç V: Extracorporeal shock wave lithotripsy for cystine urolithiasis in children: outcome and complications. Int Urol Nephrol 2002; 34: 457.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14577484?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

77. Katz G, Kovalski N and Landau EH: Extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of ureterolithiasis in patients with cystinuria. Br J Urol 1993; 72: 13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8149169?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

78. Chow GK and Streem SB: Contemporary urological intervention for cystinuric patients: immediate and long-term impact and implications. J Urol 1998; 160: 341.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9679873?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

79. Wu TT, Hsu TH, Chen MT and Chang LS: Efficacy of in vitro stone fragmentation by extracorporeal, electrohydraulic, and pulsed-dye lithotripsy. J Endourol 1993; 7: 391.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8298621?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

80. Williams JC Jr, Saw KC, Paterson RF, Hatt EK, McAteer JA and Lingeman JE: Viability of renal stone fragility in shock wave lithotripsy. Urology 2003; 61: 1092.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12809867?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

81. Rudnick DM, Bennett PM and Dretler SP: Retro­grade renoscopic fragmentation of moderate sized (1.5-3.0) renal cystine stones. J Endourol 1999; 13: 483.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569520?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

82. Bhatta KM, Prien EL Jr and Dretler SP: Cystine calculi – rough and smooth: a new clinical distinction. J Urol 1989; 142: 937.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2795746?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

83. Kim SC, Hatt EK, Lingeman JE, Nadler RB, Mc­Ateer JA and Williams JC Jr: Cystine helical compute­rized tomography characterization of rough and smooth calculi in vitro. J Urol 2005; 174: 1468.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16145473?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

84. Saw KC, McAteer JA, Fineberg NS, Monga AG, Chua GT, Lingeman JE et al: Calcium tone fragility is predicted by helical CT attenuation values. J Endourol 2000; 14: 471.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10954300?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

85. Assimos DG, Leslie SW, Ng C, Streem SB and Hart LJ: The impact of cystinuria on renal function. J Urol 2002; 168: 27.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12050485?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

86. Worcester EM, Coe FL, Evan AP and Parks JH: Reduced renal function and benefits of treatment of cystinuria vs other forms of nephrolithiasis. BJU Int 2006; 97: 1285.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16686727?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

87. Nakada SY, Hoff DG, Attai S, Heisey D, Blanken­baker D and Pozniak M: Determination of stone composition by noncontrast spiral computed tomography in the clinical setting. Urology 2000; 55: 816.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10840083?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

88. Ngo TC and Assimos DG: Uric acid nephrolithiasis: recent progress and future directions. Rev Urol 2007; 9: 17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17396168?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

89. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT and Bellman GC: Holmium:YAG lithropsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol 1998; 159: 17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9400428?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

90. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, Chen C, Dunn M, Figenshau S et al: Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001; 166: 1255.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547053?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

91. Hoskins DH et al: In: Urolithiasis 2000: Procee­dings of the Ninth International Symposium on Urolithiasis. South Africa: University of Capetown 2000.

92. Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR and Preminger GM: Urolithiasis 2000: Proceedings of the Ninth International Symposium on Urolithiasis. South Africa: University of Capetown 2000; p 667.

10. OBECNÁ DOPORUČENÍ A PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ TÝKAJÍCÍ SE ODSTRANĚNÍ LITIÁZY

10.1 Infekce

U všech pacientů, u nichž plánujeme odstranění litiázy, se doporučuje provést test na bakteriurii. U nekomplikovaných případů může být dostačující provedení rozboru pomocí testovacího proužku. U ostatních pacientů je nutné provedení kultivace moči. U pacientů s klinicky signifikantní infekcí a obstrukcí se doporučuje několik dní před intervencí provést několikadenní drenáž pomocí stentu nebo perkutánní nefrostomie.

10.2 Aspekty antikoagulace a léčby litiázy

Pacienti s krvácející diatézou nebo anti­koagulační léčbou by měli být před zahájením intervenční procedury s cílem od­stra­nění konkrementu odesláni k inter­nistovi. U pacientů s neléčenou krvácivou diatézou jsou obvykle kontraindikovány následující léčebné modality:

• extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL)
• perkutánní nefrolitotomie s nebo bez litotrypse (PNL)
• otevřená operace [1,2]

Přestože řada autorů prokázala, že pro­vedení ESWL je po korekci koagulopatie možné a bezpečné [3-5], provedení urete­ro­renoskopie může být spojeno s nižší morbiditou. Užití holmium (Ho:YAG) laseru v kombinaci s nejnovějšími ureteroskopy o malém kalibru je u těchto pacientů bezpečné. Ureteroskopická Ho:YAG lase­rová litotrypse bez nutnosti předoperační korekce snižuje riziko vzniku tromboembolických komplikací a náklady spojené s delší dobou hospitalizace.

• Pro eliminaci rizika vzniku krvácení je nutné se vyhnout provádění elektrohydraulické litotrypse [6,7].

LE = 4       GR = C

10.3 Pacemaker

Přestože ESWL mohou obvykle podstoupit i pacienti s pacemakerem, doporučujeme, aby pacient před zahájením léčby konzultoval léčbu se svým kardiologem. Pacienti s implantovanými kardioverzními defibrilátory vyžadují speciální přístup, protože některá zařízení je nutné během ESWL de­aktivovat. Podobný postup nebude zřejmě u nové generace litotryptorů nutný [8].

10.4 Tvrdé konkrementy

Konkrementy obsahující brushit nebo monohydrát kalcium oxalátu se vyznačují mimořádnou tvrdostí. Z tohoto důvodu může být vhodnější tyto konkrementy odstraňovat pomocí PNL, zvláště pokud se jedná o konkrementy o velké velikosti. Vzhledem k tomu, že tento typ litiázy je spojen s vysokou mírou recidivy, jeví se mož­nost léčby těchto konkrementů po­mocí chemolýzy jako velmi zajímavá alternativa.

Existují dva druhy cystinových konkrementů: konkrementy odpovídající na ESWL dobře a konkrementy odpovídající na léčbu pouze špatně [9]. Při léčbě velkých konkrementů rezistentních na léčbu ESWL představuje nejlepší alternativu PNL, protože tak předejdeme aplikaci velkého množství rázových vln do renální tkáně.

10.5 RTG nekontrastní konkrementy

Konkrementy z kyseliny močové lze lokalizovat pomocí US nebo intravenózní nebo retrográdní aplikace kontrastní látky. Je třeba uvést, že pomocí orální chemolýzy lze rozpustit pouze konkrementy z kyseliny močové, nikoliv konkrementy obsahující urát sodný nebo urát amonný.

10.6 Doporučení pro speciální případy

Tab. 24 uvádí doporučení pro speciální případy.

10.7 Literatura

1. Rassweiler JJ, Renner C, Chaussy C, Thüroff S. Treatment of renal stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update. Eur Urol 2001;39(2):187-199.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11223679?ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

2. Klingler HC, Kramer G, Lodde M, Dorfinger K, Hofbauer J, Marberger M. Stone treatment and coagu­lopathy. Eur Urol 2003;43(1):75-79.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12507547?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

3. Becopoulos T, Karayannis A, Mandalaki T, Kara­fou­li­dou A, Markakis C. Extracorporeal lithotripsy in pa­tients with hemophilia. Eur Urol 1988;14(4):343-345.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3169076?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.

Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Ruiz Marcellán FJ, Mauri Cunill A, Cabré Fabré P, Argentino Gancedo Rodríguez V, Güell Oliva JA, Ibarz Servio L, Ramón Dalmau M. [Extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with coagulation disorders]. Arch Esp Urol 1992;45(2):135-137. [Spanish].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1567255?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

5. Ishikawa J, Okamoto M, Higashi Y, Harada M. Extra­corporeal shock wave lithotripsy in von Willebrand's disease. Int J Urol 1996;3(1):58-60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8646601?ordinalpos=17&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beiko DT, Nott L, Auge BK, Preminger GM, Denstedt JD. Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002;168(2):442-445.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131284?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Kuo RL, Aslan P, Fitzgerald KB, Preminger GM. Use of ureteroscopy and holmium:YAG laser in patients with bleeding diatheses. Urology 1998;52(4):609-613.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9763079?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

8. Kufer R, Thamasett S, Volkmer B, Hautmann RE, Gschwend JE. New-generation lithotripters for treatment of patients with implantable cardioverter defibrillator: experimental approach and review of literature. J Endourol 2001;15(5):479-484.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465325?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi: two types. In: Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New York: Plenum Press, 1989, pp. 55-59.

11. ŘEŠENÍ SPECIÁLNÍCH PROBLÉMŮ

Konkrementy lokalizované v divertiklu kalichu lze léčit pomocí ESWL, PNL (pokud je to možné) nebo retrográdní URS (RIRS). Další metodou volby pro odstranění kon­krementů v divertiklu je video-endo­sko­pická retroperitoneální operace. Principy týkající se provádění video-endoskopické operace jsou uvedeny v jiném dokumentu [1–5]. V případě úzké komunikace mezi divertiklem a renálním vývodným systé­mem zůstává i dobře rozmělněný materiál na svém původním místě. Následkem samotné fragmentace konkrementu bez jeho odstranění může u pacientů dojít k vymizení symptomů.

Konkrementy v podkovovité ledvině lze léčit pomocí výše uvedených postupů [6]. Je však třeba zdůraznit, že vzhledem k anteriorní lokalizaci ledviny je často ne­zbytné, aby byl pacient během ESWL umístěn v poloze na břiše (tj. rázové vlny jsou aplikovány z břišní strany).

Litiáza v transplantované ledvině: Doporučovanými metodami pro léčbu konkrementů v transplantované ledvině jsou ESWL a PNL. Pro léčbu konkrementů v ledvině lokalizované v pánvi se dopo­ručuje provedení ESWL nebo video-endoskopické laparoskopické operace. U obézních pacientů se nabízí možnost ESWL, PNL nebo otevřené operace.

Litiáza v kontinentním rezervoáru představuje velmi rozmanitý a často složitý problém [7–14]. Nelze stanovit žádná obecná doporučení pro řešení tohoto problému. Každý případ je třeba řešit individuálně.

Pacienti s obstrukcí ureteropelvické junkce: Je možné provádět současně korekci abnormality výtoku moči a extrakci urolitiázy, a to buï pomocí perkutánní endo­pyelotomie [15–35], nebo pomocí ote­v­řené rekonstrukční operace. Další alter­nativou pro korekci této abnormality je transureterální endopyelotomie s Ho:YAG laserovou endopyelotomií. Pokud lze za­bránit zapadnutí konkrementů do pelvi-ureterální incize, je možné také provedení incize se zavedením Acucise balónového katétru [36–39].

11.1 Literatura

1. Raboy A, Ferzli GS, Loffreda R, Albert PS. La­pa­ro­sco­pic ureterolithotomy. Urology 1992;39(3): 223-225.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1532102&dopt= Abstract

2. Gaur DD. Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: our experience in 12 patients. J Endourol 1993;7(6):501-503.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8124346&dopt= Abstract

3. Gaur DD. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. World J Urol 1993;11(3):175-177.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8401638&dopt= Abstract

4. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS. Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J Urol 1994;151(4):927-929.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8126827&dopt= Abstract

5. Escovar Diaz P, Rey Pacheco M, Lopez Escalante JR, Rodriguez Cordero M, la Riva Rodriguez F, Gon­za­lez Zerpa RD, Garcia JL, Cuervo R. [Ureterolitotomia laparoscopia.] Arch Esp Urol 1993;46(7):633-637. [Spanish] [Laparoscopic urelithotomy]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8239742&dopt= Abstract

6. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe kidney. Urology 1990;35(5):407-411.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2336770&dopt= Abstract

7. Chen KK, Chang LS, Chen MT, Lee YH. Electro­hydraulic lithotripsy for stones in Kock pouch. Eur Urol

1989;16(2):110-113.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2714327&dopt= Abstract

8. Weinerth JL, Webster GD. Experience with mana­gement of stones formed within Kock pouch continent urinary diversions. J Endourol 1990;4:149-154.

9. Khatri VP, Walden T, Pollack MS. Multiple large calculi in a continent urinary reservoir: a case report. J Urol 1992;148(3 Pt 2):1129-1130.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1507351&dopt= Abstract

10. Chin JL, Denstedt JD. Massive calculi formation in Indiana continent urinary reservoir: pathogenesis and management problems. J Stone Dis 1992:4:323-327.

11. Terai A, Arai Y, Kawakita M, Okada Y, Yoshida O. Effect of urinary intestinal diversion on urinary risk factors for urolithiasis. J Urol 1995;153(1):37-41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966785&dopt= Abstract

12. Cohen TD, Streem SB, Lammert G. Long-term incidence and risks for recurrent stones following contemporary management of upper tract calculi in pa­tients with a urinary diversion. J Urol 1996; 155(1): 62-65.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7490899&dopt= Abstract

13. Terai A, Ueda T, Kakehi Y, Terachi T, Arai Y, Okada Y, Yoshida O. Urinary calculi as a late complication of the Indiana continent urinary diversion: comparison with the Kock pouch procedure. J Urol 1996;155(1): 66-68.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7490900&dopt= Abstract

14. Assimos DG. Nephrolithiasis in patients with uri­na­ry diversion. J Urol 1996;155(1):69-70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7490901&dopt= Abstract

15. Ramsay JW, Miller RA, Kellett MJ, Blackford HN, Wickham JE, Whitfield HN. Percutaneous pyelolysis:

indications, complications and results. Br J Urol 1984; 56(6):586-588.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6534471&dopt= Abstract

16. Brannen GE, Bush WH, Lewis GP. Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1988;139(1):29-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3336099&dopt= Abstract

17. Payne SR, Coptcoat MJ, Kellett MJ, Wickham JE. Effective intubation for percutaneous pyelolysis. Eur Urol 1988,14(6):477-481.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3181229&dopt= Abstract

18. Baba S, Masuda T, Yoshimura K, Ohkuma K, Ido K, Sugiura K, Tazaki H. Percutaneous transperitoneal

endopyelotomy and ureteroplasty in pelvic kidney associated with ureteral calculus. J Endourol 1990; 4:253-258.

19. Kuenkel M, Korth K. Endopyelotomy: long term follow-up of 143 patients. J Endourol 1990;4:109-116.

20. Gelet A, Martin X, Dessouki T. Ureteropelvic invagination: reliable technique of endopyelotomy. J Endo­urol 1991;5:223-224.

21. Cassis AN, Brannen GE, Bush WH, Correa RJ, Chambers M. Endopyelotomy: review of results and complications. J Urol 1991;146(6):1492-1495.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1942325&dopt= Abstract

22. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup. J Urol 1993;149(3):453-456.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8437245&dopt= Abstract

23. Klahr S, Chandhoke P, Clayman RV. Review: ob­struc­tive uropathy - renal effects and endosurgical relief. J Endourol 1993;7(5):395-398.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8298622&dopt= Abstract

24. Motola JA, Fried R, Badlani GH, Smith AD. Failed endopyelotomy: implications for future surgery on the ureteropelvic junction. J Urol 1993;150(3):821-823.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8345591&dopt= Abstract

25. Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patient se­lec­tion, results and complications. Urology 1994; 43(1):2-10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8284881&dopt= Abstract

26. Nakamura K, Baba S, Tazaki H. Endopylotomy in horseshoe kidneys. J Endourol 1994;8(3):203-206.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7951285&dopt= Abstract

27. Bagley DH, Liu JB, Goldberg BB, Grasso M. Endo­pyelotomy: importance of crossing vessels demonstrated by endoluminal ultrasonography. J Endourol 1995;9(6):465-467. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8775076&dopt= Abstract

28. Danuser H, Ackermann DK, Bohlen D, Studer UE. Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: risk factors determine the success rate. J Urol 1998;159(1):56-61.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9400436&dopt= Abstract

29. Van Cangh PJ. Editorial. Endopyelotomy - a pa­na­cea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol 1998;159(1):66.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9400438&dopt= Abstract

30. Gallucci M, Alpi G, Ricciuti GP, Cassanelli A, Per­se­chi­no F, Di Silverio F. Retrograde cold-knife endopye­otomy in secondary stenosis of the ureteropelvic junction. J Endourol 1991;5:49-50.

31. Chowdhury SD, Kenogbon J. Rigid ureteroscopic endopyelotomy without external drainage. Endourol 1992;6:357-360.

32. Chandhoke PS, Clayman RV, Stone AM, McDou­gall EM, Buelna T, Hilal N, Chang M, Stegwell MJ. dopyelotomy and endoureterotomy with the acucise ureteral cutting balloon device: preliminary experien­ce. J Endourol 1993;7(1);45-51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8481721&dopt= Abstract

33. McClinton S, Steyn JH, Hussey JK. Retrograde balloon dilatation for pelviureteric junction obstruction. Br J Urol 1993;71(2):152-155.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8461946&dopt= Abstract

34. Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patient se­lection, results and complications. Urology 1994; 43(1):2-10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8284881&dopt= Abstract

35. Bolton DM, Bogaert GA, Mevorach RA, Kogan BA, Stoller ML. Pediatric ureteropelvic junction obstruction treated with retrograde endopyelotomy. Urology 1994;44(4):609-613.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7941208&dopt= Abstract

36. Gelet A, Combe M, Ramackers JM, Ben Rais N, Martin X, Dawahra M, Marechal JM, Dubernard JM. Endopyelotomy with the Acucise cutting balloon device. Early clinical experience. Eur Urol 1997;31(4): 389-393.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9187895&dopt= Abstract

37. Faerber GJ, Richardson TD, Farah N, Ohl DA. Retrograde treatment of ureteropelvic junction obstruction using the ureteral cutting balloon catheter. Urol 1997;157(2):454-458.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8996330&dopt= Abstract

38. Conlin MJ, Bagley DH. Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J Urol 1998;159(3):727-731.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9474135&dopt= Abstract

39. Nakada SY, Wolf JS Jr, Brink JA, Quillen SP, Nadler RB, Gaines MV, Clayman RV. Retrospective analysis of the effect of crossing vessels on successful retrograde endopyelotomy outcomes using spiral computerized tomography angiography. J Urol 1998;159(1): 62-65.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9400437&dopt= Abstract

12. ŘEŠENÍ LITIÁZY BĚHEM GRAVIDITY

Vznik urolitiázy v průběhu těhotenství představuje, přestože vzácně se vyskytující, z diagnostického i terapeutického hle­dis­ka problematický stav. Přestože přibliž­ná incidence této patologie se pohybuje v rozmezí 1 případ na 200–2000 těhotenství, skutečná incidence se pohybuje mezi 0,0026 % a 0,53 %. Při srovnání s kontrolní skupinou zahrnující negravidní ženy odpovídajícího věku nebyla u gravidních žen zaznamenána zvýšená incidence urolitiázy. Při srovnávání gravidních žen s normální populací nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly ve složení konkrementů [1–6].

Litiáza se vyskytuje stejně často v obou ledvinách a dvakrát častěji v ure­teru než v ledvinách. U 80–90 % žen je v druhém nebo třetím trimestru přítomno symptomatické onemocnění.

Litiáza se vyskytuje stejně často v obou ledvinách, přestože fyziologická hydronefróza způsobená graviditou častěji postihuje pravou stranu [7].

řešení tohoto onemocnění může představovat signifikantní komplikaci jak pro pacientku, tak pro porodníka i urologa. U velkého počtu symptomatických konkrementů naštěstí dochází k jejich spontánnímu odchodu (70–80 %). Porodník si tedy musí být vědom symptomů i rizik urolitiázy [8].

12.1 Symptomy

U gravidních žen dochází obvykle k manifestaci symptomů urolitiázy v druhém nebo třetím trimestru. Při výskytu symptomů, jako jsou bolest v boku, hematurie a/nebo nemizející bakteriurie, je třeba, aby ošetřující lékař zvážil přítomnost urolitiázy. Urolitiáza může způsobovat kom­plikace během gravidity, např. předčasný porod nebo předčasný odtok plodové vody. Pokud není urolitiáza během gravidity včas diagnostikována a léčena, může mít negativní následky jak pro matku, tak pro dítě.

12.2 Diagnostické vyšetření

Správné diagnostikování urolitiázy je během těhotenství často obtížné a vzhledem k normálním fyziologickým změnám, k nimž dochází v tomto speciálním období, může představovat skutečný problém. Pro diagnostikování a stanovení vhodné léčby jsou významné následující faktory: renální funkce matky, charakteristika konkrementů (počet, velikost, lokalizace a konfigurace konkrementů) a vhodné zobrazovací vyšetření. Nejvýznamnější faktor komplikující radiologické vyšetření gravidních pa­cientek je riziko vystavení plodu radiaci, které může být spojeno s teratogenezí, karcinogenezí a mutagenezí. Toto riziko závisí na stadiu těhotenství a dávce ozáření.

• Primární radiologickou modalitou je ultra­sonografie, užívající v případě nutnosti změnu „resistive index“, a transvaginální ZS.

LE = 1a GR = A

V případě akutní obstrukce však má provedení ultrasonografie pouze omezený význam z důvodu špatného přenosu zvukové vlny plynem a skeletem, vyšetřující musí rozlišit mezi fyziologickou dilatací způsobenou těhotenstvím a obstrukcí ureteru.

V obzvláště komplikovaných případech je možné provádět vylučovací urogram nebo zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí. Další modality užívané k dia­gno­stice přítomnosti litiázy a hodnocení stupně obstrukce u gravidních žen zahrnují:

• transvaginální/endoluminální ultraso­no­­grafii umožňující hodnocení přítomnosti litiázy na vezikoureterální junkci
• urografii pomocí magnetické rezonance (MRU) bez ionizujícího záření a použití jodizované kontrastní látky, kterou lze užít pouze v komplikovaných případech, kdy dojde k selhání ultrasonografie při stanovení diagnózy
• v poslední době také MREU (vylučovací urografii MR s použitím gandolinia)

12.3 řešení litiázy

Po stanovení správné diagnózy:

• U 70–80 % pacientek dojde ke spontánnímu odchodu konkrementu.

LE = 1a GR = A

• Preference 1. U všech gravidních žen s nekomplikovanou urolitiázou by měl být modalitou první volby klid na lůžku, dostatečná hydratace a aplikace analgetik.

LE = 4 GR = C

Pokud nedojde k samovolnému od­chodu konkrementu nebo pokud se vyskytnou komplikace (obvykle vyvolání předčasného porodu), lze zvážit následující možnosti léčby:

• Preference 2. Doporučovanou možností první volby je v tomto případě zavedení stentu nebo perkutánní nefrostomie.

LE = 4 GR = C

• Preference 3. Ureteroskopie (přestože se jedná o invazivnější metodu) je po­va­žována za minimálně invazivní možnost léčby [9–13].

LE = 1b GR = A

Co se týče úlevy od bolesti, doporučuje se u gravidních pacientek aplikace acetaminofenu a narkotických analgetik, vzhledem k tomu, že u nich doposud nebyl za­znamenán teratogenní účinek. Přestože v průběhu těhotenství není aplikace žád­ného agens zcela bez rizika, podávání těchto medikamentů je při uvážlivé apli­kaci v obvyklých dávkách a pod lékařským dohledem spojena pouze s minimálním rizikem. Dále je možné aplikovat také aspi­rin a NSAIDs, s vědomím jejich nežádou­cích účinků [14,15].

V posledních letech se při porodu běžně užívá epidurální anestezie, která je bezpečná pro matku i plod v případě, že matka netrpí hypotenzí. Ačkoliv se tato metoda při úlevě od bolesti u pacientek s urolitiázou běžně neužívá, může být vhodná u pacientek, u nichž selhalo kon­zervativní řešení a u nichž není možné provedení operační intervence z důvodu nesouhlasu pacientky nebo nedosta­teč­né­ho vybavení či endourologické kvalifikace [16].

12.3.1 Operační léčba

Přestože je konzervativní léčba ve většině případů úspěšná, v některých případech je nutné nakonec přistoupit k operační intervenci. Indikace pro otevřenou operaci jsou následující: infekce močových cest, pyo­nefróza, sepse, obstrukce solitární ledviny, neustupující bolest, nevolnost nebo zvracení. V závislosti na možnostech zdravotnického zařízení a zkušenostech lékařů by měl urolog spolu s porodníkem a aneste­ziologem zvolit adekvátní řešení na zá­kladě přání pacientky.

12.3.2 Přechodná derivace moči

Možnost dekomprese renálního vývodné­ho systému zavedením perkutánní nef­ro­stomie nebo ureterálního stentu popsal poprvé Meares v roce 1987. Ačkoliv byla účinnost těchto metod prokázána, každý individuální zákrok má své výhody a nevýhody.

12.3.2.1 Perkutánní nefrostomie

Tato modalita představuje velmi rozšířený postup, který se běžně provádí v lokální anestezii pod US kontrolou. Získané zkušenosti prokazují, že perkutánní pří­stup má oproti zavedení retrográdního stentu řadu následujících výhod:

• ve většině případů je lokální anestezie dostačující pro zavedení nefrostomie pod US kontrolou (u pacientek s akutním onemocněním nebo sepsí) v případě, že provedeme okamžitou drenáž a kultivaci umožňující výběr vhodného antibiotika
• u pacientek s litiázou, která vyžaduje provedení PNL v období po porodu, umožňuje tato metoda snazší přístup při PNL a manipulaci s ureterem
• perkutánní přístup umožňuje okamžité potvrzení a kontrolu nad drenáží. Pří­padné selhání lze snadno identifikovat a řešit.
• následná perkutánní aplikace chemo­lytika do renálního vývodného systému umožňuje rozpuštění konkrementů tvořených kyselinou močovou, cystinem nebo struvitem [17]

Nevýhoda této metody spočívá v nepohodlné manipulaci se sběrným zařízením, riziku dislokace a kolonizace bakteriemi. Zavedení perkutánní nefrostomie může být navíc zkomplikováno signifikantním krvácením následkem vytvoření kanálu a dilatace.

12.3.2.2 Zavedení ureterálního stentu

Zavedením ureterálního stentu v celkové nebo lokální anestezii pod kontrolou transabdominálního US nebo krátkodobé skia­skopie (nebo bez užití těchto zobrazovacích technik) docílíme drenáže renálního systému s obstrukcí. Většina urologů zavádění stentu běžně provádí a většina center disponuje potřebným vybavením [18].

Mezi komplikace spojené s touto technikou patří symptomy dolních cest močo­vých vyvolané podrážděním stentem a rychlá inkrustace, kterou lze přičítat hyperkalciurii, hyperurikosurii nebo během těhotenství často se vyskytující infekci. Zavedení stentu může být také spojeno s větší potřebou analgezie a zhoršením kvality života.

Někteří autoři proto doporučují hydra­taci, omezení přísunu kalcia ve stravě, aplikaci antibiotik a častou výměnu stentu v intervalech 4–8 týdnů. Mezi další kom­plikace patří infekce a migrace stentu – z tohoto důvodu se doporučuje zavedení stentu až v pozdějším stadiu těhotenství (> 22 týdnů).

Výběr jedné z těchto dvou alternativ závisí na výše uvedených faktorech [21–23].

• V případě, že došlo k selhání konzer­va­tivní léčby a je nutné vytvoření derivace moči, zavedení nefrostomie i ureterálního stentu představují vhodné alternativy.

LE = 3 GR = B

12.3.2.3 Ureteroskopie

Užívání ohebných a úzkých ureteroskopů umožnilo méně invazivní a traumatický způsob diagnostiky i léčby. Z tohoto důvodu považují někteří urologové uretero­skopii za léčbu první volby u gravidních žen, u nichž selhala konzervativní léčba. Je zřejmé, že ureteroskopii u gravidních žen je nutné provádět v kvalitním urolo­gickém centru pod pečlivým dohledem porodníka i anesteziologa.

Tento zákrok může vyžadovat celkovou anestezii a je třeba si vždy uvědomovat potenciální riziko vzniku perforace ureteru a sepse. Intervenci by měl provádět pouze zkušený urolog. Anatomická deformace močového měchýře a distálního močovodu, k níž dochází zvláště ve třetím tri­mestru, může komplikovat provedení semirigidní URS. Manipulace s litiázou těsně před termínem porodu se z tohoto důvodu nedoporučuje. Většinu konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru lze odstranit pomocí extrakčního košíčku. Některé konkrementy však vyžadují fragmentaci, kterou lze bezpečně provést pomocí pulzního laseru, Ho:YAG laseru nebo pneumatické litotrypse [24,25].

Mezi nejvýznamnější kontraindikace pro URS u gravidních žen patří nezku­še­nost urologa, nedostatečné endoskopické vybavení, konkrementy o velikosti > 1 cm, větší počet konkrementů, konkrementy lokalizované v transplantované ledvině a sepse z důvodu vyššího rizika vzniku komplikací.

Při provádění URS u gravidních žen se solitární ledvinou je třeba postupovat obzvláště pečlivě.

V rukou zkušeného operatéra představuje ureteroskopie účinnou metodu odstranění ureterálních konkrementů během těhotenství (LE = 1b, GR = B).

• Z důvodu prokázaného rizika vystavení plodu ozáření jsou SWL i perkutánní nefro­litotrypse (PNL) v těhotenství kontraindikovány.

LE = 4b GR = C

12.4 Závěry

Urolitiáza u gravidních žen stále zůstává diagnostickou i terapeutickou komplikací. Ačkoliv US přestavuje vhodnou a bezpečnou modalitu pro vyšetření gravidních žen, u pacientek s hydronefrózou se pro sta­no­ve­ní úrovně a stupně obstrukce doporučuje provedení izotopové renogra­fie nebo MREU.

V závislosti na stadiu těhotenství, stupni bolesti a výskytu některých komplikací, jako jsou například obstrukce, urosepse a zhoršení renální funkce, dojde u dvou třetin pacientek při konzervativní léčbě (klid na lůžku, hydratace a aplikace analgetik) ke spontánnímu odchodu konkrementu. V případě selhání konzervativní léčby je možné vytvoření přechodné derivace moči se zavedením perkutánní nefrostomie nebo stentu.

Pokrok v technologii užívané při dia­gnostice onemocnění a zdokonalení endoskopické instrumentace v uplynulých 5 letech umožnily provádění kvalitního zobrazovacího vyšetření a užívání uretero­skopů o malém kalibru. Díky tomu se endoskopický přístup stal bezpečnou alternativou jak pro diagnostické, tak pro terapeutické účely. Přesto by tento typ zákroku měl být prováděn pouze v centrech s dostatečně kvalifikovanými opera­téry. Provádění SWL u gravidních žen zůstává stále naprosto kontraindikováno.

12.5 Literatura

1. Gorton E, Whitfield H. Renal calculi in pregnancy. BJU 1997;80(Suppl 1):4-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9240217?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

2. Drago JR, Rohner TJ, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Urology 1982;20(6): 578-581.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7179620?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

3. McAleer S, Loughlin K. Nephrolithiasis and pregnancy. Curr Opin Urol 2004;14(2):123-127.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15075842?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75(1):123-142.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7855714?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

5. Smith CL, Kristensen C, Davis M, Abraham PA. An evaluation of the physicochemical risk for renal stone disease during pregnancy. Clin Nephrol 2001; 55(3):205-211.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316240?ordinalpos=19&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Management of acute ureteral obstruction in pregnancy utilizing ultrasound-guided placement of ureteral stents. Urology 1993;42(3):263–267.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8379026?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy I: pathophysiology, fetal considerations, and diagnosis. BJU Int 2002;89(8):811–818.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11972502?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

8. Hendricks SK, Ross SO, Krieger JN. An algorithm for diagnosis and therapy of management and complications of urolithiasis during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1991;172(1):49-54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1985341?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol 1992;148(5):1383-1387.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1433534?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol 1998;159(2):365-368.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9649240?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM. Urolithiasis in pregnancy. Dia­gno­sis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med. 2003;48(1):28-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12611091?ordinalpos=28&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Cormier CM, Canzoneri BJ, Lewis DF, Briery C, Knoepp L, Mailhes JB. Urolithiasis in pregnancy: current diagnosis, treatment, and pregnancy com­plications. Obstet Gynecol Surv 2006;61(11):733-741.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17044950?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

13. Denstedt JD, Razvi H. Management of urinary calculi during pregnancy. J Urol 1992;148(3 Pt 2): 1072–1074.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1507335?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

14. McCombs J, Cramer MK. Pregnancy and lactation: therapeutic considerations. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach.

4th edn. Norwalk: Appleton & Lange, 1999, pp. 1298-1312

15. Evans MI, Johnson MP, Yaron Y, Drugan A, eds. Prenatal Diagnosis: Genetics, Reproductive Risks, Testing, and Management. New York: McGraw Hill, 2006, pp. 142-143.

16. Scherer R, Holzgreve W. Influence of epidural analgesia on fetal and neonatal well-being. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;59(Suppl):S17-S29.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7556818?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

17. Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy II: management. BJU Int 2002;89(8):819-823.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11972503?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

18. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland 2001. ISBN 90-806179-3-9.

http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/ guidelines/online/?no_cache=1&view=archive

19. Pais VM Jr, Payton AL, LaGrange CA. Urolithiasis in pregnancy. Review. Urol Clin North Am 2007;34:43-52.

20. Goldfarb R, Neerhut G, Lederer E. Management of acute hydronephrosis of pregnancy by ureteral stenting: risk of stone formation. J Urol 1989;141(4): 921–922.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2926891?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

21. Juan YS, Wu WJ, Chuang SM, Wang CJ, Shen JT, Long CY, Huang CH. Management of symptomatic urolithiasis during pregnancy. Kaohsiung J Med Sci 2007;23(5):241-246.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17525006?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

22. Joshi HB, Adams S, Obadeyi OO, Rao PN. Nephro­sto­my tube or ‘JJ’ ureteric stent in ureteric obstruction: assessment of patient perspectives using quality-of-life survey and utility analysis. Eur Urol 2001; 39(6):695-701.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11464060?ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

23. Mokhmalji H, Braun PM, Portillo JM, Siegsmund M, Alken P, Köhrmann KU. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hydro­ne­phro­sis caused by stones: a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2001;165(4):1088-1092.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11257644?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

24. Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a first line intervention for ureteral calculi in pregnancy. J Endourol 2002;16(1):19-22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890444?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

25. Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H, Denstedt JD. Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology 2002;60(3):383-387.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350466?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

13. ŘEŠENÍ LITIÁZY U DĚTÍ

Kromě celkového zvýšení incidence urolitiázy v rozvinutých zemích je pozorováno také snížení věkové hranice, kdy dochází ke vzniku prvního konkrementu [1–3]. Více než 1 % všech močových kamenů bylo detekováno u pacientů mladších 18 let. V rozvojových zemích je situace poněkud odlišná. V některých částech světa, jako například v Turecku a na Dálném východě, představuje urolitiáza následkem špatné výživy a vlivem faktorů souvisejících s rasou stále endemické onemocnění. V jiných rozvojových zemích je zaznamenána stejná incidence urolitiázy jako v rozvinutých zemích [4–7].

13.1 Vyšetření

Dětští pacienti s urolitiázou představují skupinu pacientů s vysokým rizikem vzniku recidivy tohoto onemocnění.

• Z tohoto důvodu je nezbytné provedení diagnostiky konkrementu a detekce metabolických abnormalit.

LE = 2a GR = B

Jednotlivá vyšetření lze rozdělit do následujících kategorií:

• vyšetření umožňující diagnostiku kon­kre­mentu a získání anatomické a funk­ční charakteristiky močových cest (zobrazovací vyšetření)
• vyšetření umožňující hodnocení metabolických funkcí

U dětí a kojenců s urolitiázou může být detekována celá řada netypických symptomů. Vyšetření je třeba zahájit odebráním osobní i rodinné anamnézy pacienta (včetně hodnocení stravovacích návyků a příjmu tekutin), provedením fyzikálního vyšet­ření a laboratorního rozboru krve a moči.

• Nezbytné je provedení kultivace moči.

LE = 2 GR = A

13.1.1 Zobrazovací vyšetření

Při výběru diagnostického vyšetření pro detekci urolitiázy u dětí je třeba brát v potaz fakt, že pacient nebude chtít spolupracovat, bude vyžadovat v někte­rých případech anestezii nebo bude senzitivní k aplikaci ionizačních paprsků. Z tohoto důvodu má u těchto pacientů nesmírný význam provedení ultrazvuko­vého vyšetření (US). U většiny pacientů bude nutné provedení více než jednoho zobrazovacího vyšetření nebo kombinace různých modalit [9]. Kromě US lze využít i některé další modality, jako například prostý RTG snímek (KUB), intravenózní urografii (IVU), spirální CT, urografii pomocí magnetické rezonance nebo nukleární zobrazovací vyšetření.

13.1.1.1 Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření je nejoblíbenější zobrazovací metodou. Jeho hlavní výhody při provádění u dětí zahrnují absenci ozáření a anestezie.

• Ultrazvukové vyšetření by mělo zahrno­vat ledviny, naplněný močový měchýř a přilehlé části ureteru [10].

LE = 4 GR = B

Pomocí barevného dopplerovského ultrazvukového vyšetření prokazujícího rozdíly v průtoku tekutiny v močovodu (LE = 4, GR = C) a rozdíly resistive indexu arciformních artérií obou ledvin lze sta­no­vit stupeň obstrukce [12] (LE = 4, GR = C).

Pomocí US můžeme získat informace týkající se přítomnosti, velikosti a lokali­za­ce konkrementu, stupně dilatace a ob­struk­ce. US může dále pomoci identifikovat abnormality usnadňující tvorbu litiázy. US představuje součást metafylaktického postupu.

Přesto však u více než 40 % dětských pacientů US neidentifikuje přítomnost litiázy [13,14] (LE = 4) a neposkytuje žád­nou informaci o renální funkci.

13.1.1.2 Prostý snímek (KUB)

V kombinaci s US nebo MRU představuje KUB užitečnou metodu pro identifikaci litiázy a radiopaknosti konkrementů a může usnadnit sledování pacienta.

13.1.1.3 Intravenózní urografie (IVU)

Intravenózní urografie představuje důleži­tou diagnostickou metodu. Pomocí tohoto vyšetření lze identifikovat téměř všechny konkrementy ve sběrném vývodném systému a získat jeho anatomickou a funkční charakteristiku. U pacientů s radiopakními konkrementy lze po operaci provedený KUB snáze porovnat s dřívější IVU. Tato metoda však vyžaduje injekci kontrastní látky. Dávka ozáření užívaná při IVU je srov­natelná s dávkou užívanou při mik­čním cystouretrogramu (rozmezí 49,06– 83,33 cGy/cm²).

Nejnovější CT protokoly mohou dále sní­žit vystavení radiaci [18] (LE = 4, GR = C).

Při užívání spirálního CT bez kontrastní látky je třeba brát v potaz dávku ozáření a rozsah informací o renální funkci.

• V některých případech je nezbytné provedení běžných zobrazovacích vyšet­ření [15,16].

LE = 4 GR = C

13.1.1.4 Spirální počítačová tomografie (CT)

Spirální CT bez kontrastní látky představuje oblíbenou metodu pro diagnostiku urolitiázy u dospělých. Má nejvyšší specifitu a senzitivitu ze všech diagnostických vyšetření.

• U dětských pacientů není pomocí CT bez kontrastní látky detekováno pouze 5 % konkrementů [14,17].

LE = 4

• Při užívání moderních vysokorychlostních přístrojů není obvykle nutné pro­vá­dět analgezii ani anestezii [10].

LE = 4

13.1.1.5 Urografie s magnetickou rezonancí (MRU)

Pomocí urografie s magnetickou rezonancí není možné detekovat přítomnost urolitiázy. Toto vyšetření však může poskytnout detailní informace týkající se anatomie sběrného vývodného systému, lokalizace stenózy v ureteru a morfologie renálního parenchymu [19] (LE = 4).

13.1.1.6 Radioizotopové zobrazovací vyšetření

DMSA sken (99mTc-kyselina dimerkaptosucinylová) poskytuje informace o abnormalitách ledvinné kůry (jako je například zjizvení), při primární diagnostice urolitiázy však nemá žádný význam. Pomocí diure­tického renogramu s injekcí radioizotopu (MGA3 nebo DPTA) a furosemidu lze pr­o­kázat renální funkci, identifikovat obstruk­ci v ledvině a identifikovat anatomický stupeň obstrukce [10] (LE = 4, GR = C nebo B).

13.1.2 Metafylaktické vyšetření

Dětští pacienti s urolitiázou jsou pova­žováni za skupinu s vysokým rizikem vzniku recidivy konkrementů, a z tohoto důvodu vyžadují speciální metafylaxi pro účinnou prevenci litiázy. Toto vysoké riziko může být způsobeno anatomickými nebo funkčními poruchami sběrného vývodného systému nebo metabolickými poru­chami včetně genetických poruch.

• Nejčastějšími nemetabolickými poru­cha­mi jsou vezikoureterální reflux, obstrukce ureteropelvické junkce, neurogenní močový měchýř a další mikční poruchy [9].

LE = 4

V případě podezření na přítomnost některé výše uvedené abnormality je nutné provést adekvátní vyšetření (viz příslušná kapitola).

• Metabolické vyšetření je založeno na důkladném rozboru konkrementu. Podle současných standardů se při analýze litiázy u dospělých pacientů užívá infra­červená spektroskopie nebo RTG difrak­ce. Provedení pouhé chemické analýzy je nedostatečné [20].

LE = 2b GR = B

• Může být nezbytné provedení dalšího rozboru séra a 24hod sběru moči [8].

LE = 2 GR = A

13.2 Odstranění konkrementu

Obecně lze říci, že pro odstranění litiázy u dětí se užívají stejné techniky jako při léčbě dospělých. Při léčbě dětských pacientů je však třeba brát v úvahu speciální okolnosti terapie.

• Děti mají větší pravděpodobnost samovolného odchodu konkrementu než dospělí [21].

LE = 4 GR = C

Neexistují však žádné důkazy, které by prokazovaly bezpečnost a účinnost apli­kace nifedipinu a alfa-blokátorů běžně užívaných u dospělých při léčbě dětí.

Pro invazivní odstranění urolitiázy u dětí jsou účinné ESWL a endourologické metody. Při volbě terapeutické modality je třeba zvážit následující faktory:

• ve srovnání s dospělými dochází u dětí po ESWL k rychlejšímu odchodu fragmentů
• při výběru instrumentů pro PNL a URS je třeba brát v úvahu malou velikost orgánů
• užití US pro lokalizaci litiázy během ESWL (s cílem snížit vystavení ozáření)
• zvážit složení konkrementů (cystinové konkrementy jsou rezistentnější na ESWL)
• přítomnost komorbidity vyžadující další léčbu
• nutnost provedení celkové anestezie při ESWL v závislosti na věku pacienta a typu litotryptoru

13.2.1 Endourologické výkony

Zdokonalení zařízení pro intrakorporální litotrypsi a užívání menších instrumentů umožnilo provádět PNL a URS také u dětí. Pro PNL jsou k dispozici nefroskopy o velikosti 15 F nebo menší [22,23] (L = 4, GR = C). K dispozici jsou také menší „jeh­lo­vé ureteroskopy“ a ohebné ureteroskopy.

• Provádění dilatace ústí ureteru během URS není obvykle nutné [24].

LE = 4 GR = C

Stejně jako u dospělých (viz kapitola 7 a 9):

• Při intrakorporální litotrypsi je nejvhodnějším zařízením holmium:yttrium aluminium garnet (Ho:YAG) laser [25].

LE = 4 GR = C

• Pro PNL nebo URS s užitím větších instrumentů se doporučuje US nebo pneumatická litotrypse [26].

LE = 3 GR = C

13.2.2 ESWL

Počet zpráv týkajících se provádění SWL u dětí se neuvěřitelně zvyšuje (po první publikaci Newmana et al v roce 1986), což jasně prokazuje, že ESWL představuje účinnou a bezpečnou možnost léčby dětské urolitiázy. Díky své minimálně inva­zivní povaze a uspokojivé SFR umožňuje ESWL odstranění konkrementů v průběhu krátké doby s poměrně nízkým počtem rázových vln a nízkou potřebou provádění doplňkových intervencí. Navzdory stále častějšímu provádění PNL, vývoji ohebných ureteroskopů a pomocných instrumentů o malém průměru představuje ESWL stále nejméně invazivní alternativu [23,27,29].

Je třeba mít na paměti, že vyšší incidence metabolických a anatomických abnormalit ve srovnání s populací dospělých představuje hlavní faktor zapřičiňující vznik urolitiázy a může ovlivnit volbu řešení a výslednou účinnost zvolené terapie. I po úspěšně fragmentaci litiázy pomocí ESWL je třeba reziduální fragmenty sledovat a provádět pravidelná vyšet­ření. Bylo jasně prokázáno, že reziduální konkrementy mohou představovat predispozici pro recidivu urolitiázy [28,29].

• Indikace pro ESWL jsou podobné jako u dospělých. Nejlepšími kandidáty pro tento typ řešení litiázy jsou pacienti s konkrementy lokalizovanými v ledvině nebo kalichu o průměru ≤ 20 mm (~300 mm²). Míra úspěšnosti léčby se snižuje s větším objemem konkre­mentu.

LE = 1a GR = A

V literatuře se uvádí krátkodobá SFR v rozmezí 67–93 % a dlouhodobá SFR v rozmezí 57–92 %. Bylo prokázáno, žeu dětí lze pomocí ESWL dosáhnout účinnější fragmentace větších konkrementů spolu s rychlejší a nekomplikovanou eliminací velkých fragmentů. Obtížnější je fragmentace a eliminace konkrementů lokalizovaných v kalichu, v abnormální ledvině. V podobných případech je vyšší pravdě­podobnost vzniku obstrukce a vzhledem k dlouhodobému riziku vzniku obstrukce u dětí je třeba provádět pečlivé sledování. V závislosti na faktorech souvisejících s litiázou se míra opakování intervence pohybuje v rozmezí 13,9–53,9 % a míra provádění doplňujících zákroků a/nebo další intervence v rozmezí 7–33 % [27,28,30].

U 30–100 % dětí je při ESWL nutné provádět celkovou anestezii. Tato potřeba závisí na věku dítěte a typu litotryptoru, ale v obvyklých případech je indikována (s výjimkou starších dětí). Úlevy dyskomfortu souvisejícího se zákrokem je obvykle dosahováno sedací pacienta [23,28].

Navzdory účinnosti a minimálně invazivní povaze ESWL byly vzneseny teoretické obavy týkající se bezpečnosti ESWL a bioefektu ESWL na nezralou, rostoucí ledvinu a okolní orgány. Při krátkodobém a dlouhodobém sledování však nebyly za­znamenány žádné nezvratné funkční a morfologické vedlejší účinky aplikace rázových vln o velké intenzitě. Pokud zvážíme potenciální riziko zhoršení renální funkce (přestože je přechodné), můžeme mu předejít snížením počtu rázových vln a snížením energie [31,32].

Ve srovnání s účinností ESWL při léčbě renálních konkrementů, dochází při léčbě ureterálních konkrementů k jejich spontánnímu odchodu až u 98 % pacientů. Provedení intervence je nutné u větších nebo zaklíněných konkrementů. Ačkoliv ESWL představuje léčbu první volby při řešení většiny konkrementů lokalizovaných v horních cestách močových, míra úspěšnosti léčby se snižuje při migraci konkrementu do distálnějších částí ure­te­ru. Celková SFR uváděná v různých studiích se pohybuje v rozmezí 80–97 %, míra účinnosti eliminace konkrementů v proximálním a distálním ureteru se pohybuje v rozmezí 75-100 % [23,27,33,34].

Přestože endoskopické metody umož­ňují definitivní odstranění litiázy, ESWL představuje díky své přijatelné míře účinnosti léčbu první volby pro většinu konkrementů lokalizovaných v proximálním urete­ru. Léčba pomocí ESWL je obvykle neúčinná u pacientů s většími konkrementy (největší průměr > 10 mm) a zaklíněnými konkrementy, konkrementy tvořenými kalcium oxalátem monohydrátem a cysti­nem a u pacientů s nepříznivými anatomickými poměry, u nichž je obtížné konkrement lokalizovat. Ve srovnání s dospělými dochází u dětí ke snazšímu odchodu konkrementů a pouze výjimečně vyžadují zavedení stentu. Pokud je objem konkrementu tak velký, že vyžaduje zavedení ureterálního stentu, doporučuje se zvážit provedení alternativní procedury. Přestože po ESWL litiázy v horních cestách močových není zavedení stentu obvykle nezbytné, bylo prokázáno, že předoperační zavedení ureterálního stentu snižuje SFR po prvním nebo opakovaném zákroku o 12–14 % [23,35,36].

13.2.3 Závěry

Mezi léčebnými modalitami, které máme k dispozici pro léčbu renálních konkrementů, představuje ESWL metodu volby pro léčbu menších konkrementů (průměr < 20 mm, povrch < 300 mm²). Vysoká SFR prokazuje účinnost této modality v kombinaci s doplňkovými zákroky. ESWL představuje bezpečnou a vysoce účinnou alternativu pro léčbu konkrementů u dětí. Takto uspokojivých výsledků s nízkým výskytem komplikací však lze dosáhnout pouze při dostatečné zkušenosti. Spe­ciál­ní pozornost je třeba věnovat reziduálním fragmentům, zejména u dětí s predisponujícími metabolickými a anatomickými poruchami.

13.2.4 Otevřená nebo laparoskopická operace

Procento provádění otevřené operace u pacientů všech věkových skupin s litiázou signifikantně klesá. V případě nutnosti provedení otevřené operace je možné ji nahradit laparoskopickým zákrokem. Indikace pro operaci zahrnují selhání primární léčby [37], abnormální lokalizaci ledviny [38] nebo další cíl terapie vedle odstranění konkrementu, jako například léčbu konkrementů v primárním obstruk­čním megaureteru [39] (LE = 4, GR = C).

13.3 Literatura

1. Reis-Santos JM. Age of first stone episode. In: Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 375-378.

2. Robertson WG, Whitfield H, Unwin RJ, Mansell MA, Neild GH. Possible causes of the changing pattern of the age of onset of urinary stone disease in the UK. In: Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 366-368.

3. Hesse A, Brandle E, Wilbert D, Kohrmann KU, Alken P. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur Urol 2003; 44(6):709-713.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14644124?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Djelloul Z, Djelloul A, Bedjaoui A, Kaid-Omar Z, Attar A, Daudon M, Addou A. [Urinary stones in Western Algeria: study of the composition of 1,354 urinary stones in relation to their anatomical site and the age and gender of the patients.] Prog Urol 2006;16(3): 328-335. [French]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16821346?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

5. Sarica K. Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment. Urol Res 2006; 34(2):96-101.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16432692?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. Sayasone S, Odermatt P, Khammanivong K, Phomluangsyl S, Vinhl CV, Thin HM, Strobeli M. Blad­der stones in childhood: a descriptive study in a rural setting in Saravan Province, Lao PDR1. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004;35(Suppl 2):50-52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15906634?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003;63(5):1817-1823.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12675858?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

8. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005; 23(5):309-323.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Sternberg K, Greenfield SP, Williot P, Wan J. Pediatric stone disease: an evolving experience. J Urol 2005;174(4 Pt 2):1711-1714.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16148688?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Palmer LS. Pediatric urologic imaging Urol Clin North Am 2006;33(3):409-423.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16829274?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Darge K, Heidemeier A. [Modern ultrasound technologies and their application in pediatric urinary tract imaging.] Radiologe 2005;45(12):1101-1111. [German].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16086170?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Pepe P, Motta L, Pennisi M, Aragona F. Functional evaluation of the urinary tract by color-Doppler ultrasonography (CDU) in 100 patients with renal colic Eur J Radiol 2005;53(1):131-135.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15607864?ordinalpos=14&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

13. Oner S, Oto A, Tekgul S, Koroglu M, Hascicek M, Sahin A, Akhan O. Comparison of spiral CT and US in the evaluation of pediatric urolithiasis. JBR -BTR 2004; 87(5):219-223.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587558?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

14. Palmer JS, Donaher ER, O'Riordan MA, Dell KM. Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and computerized tomography. J Urol 2005; 174(4 Pt 1):1413-1416.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16145452?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

15. Riccabona M, Lindbichler F, Sinzig M. Conven­tio­nal imaging in paediatric uroradiology. Eur J Radiol 2002;43(2):100-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127207?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

16. Chateil JF, Rouby C, Brun M, Labessan C, Diard F. [Practical measurement of radiation dose in pediatric radiology: use of the dose surface product in digital fluoroscopy and for neonatal chest radiographs.] J Radiol 2004; 85(5 Pt 1):619-625 [French].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15205653?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

17. Thomson JM, Glocer J, Abbott C, Maling TM, Mark S. Computed tomography versus intravenous urography in diagnosis of acute flank pain from urolithiasis: a randomized study comparing imaging costs and radiation dose Australas Radiol 2001;45(3):291-297.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11531751?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

18. Cody DD, Moxley DM, Krugh KT, O'Daniel JC, Wagner LK, Eftekhari F. Strategies for formulating appropriate MDCT techniques when imaging the chest, abdomen, and pelvis in pediatric patients AJR Am J Roentgenol 2004;182(4):849-859.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15039151?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

19. Leppert A, Nadalin S, Schirg E, Petersen C, Kardorff R, Galanski M et al. Impact of magnetic reso­nance urography on preoperative diagnostic workup in children affected by hydronephrosis: should IVU be replaced? J Pediatr Surg 2002;37(10):1441-1445.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12378450?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

20. Hesse A, Kruse R, Geilenkeuser WJ, Schmidt M. Quality control in urinary stone analysis: results of 44 ring trials (1980-2001). Clin Chem Lab Med 2005; 43(3):298-303.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15843235?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

21. Sternberg K, Greenfield SP, Williot P, Wan J. Pe­dia­tric­ stone disease: an evolving experience. J Urol 2005;174(4 Pt 2):1711-1714.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16148688?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

22. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52(4):697-701.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9763096?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

23. Lahme S. Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res 2006; 34(2):112-117.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16446980?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

24. Gedik A, Orgen S, Akay AF, Sahin H, Bircan MK. Semi-rigid ureterorenoscopy in children without ureteral dilatation Int Urol Nephrol 2007 [Epub ahead of print].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17653831?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

25. Gupta PK. Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study. J Endourol 2007;21(3):305-309.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17444776?ordinalpos=18&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

26. Desai M. Endoscopic management of stones in children. Curr Opin Urol 2005;15(2):107-112.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725934?ordinalpos=56&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

27. Dogan HS, Tekgül S. Management of pediatric stone disease. Curr Urol Rep 2007;8(2):163-173.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17303023?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

28. Sarica K, Erturhan S,Yurtseven C,Yagci F. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and regrowth after extracorporeal shockwave lithotripsy in children. J. Endourol 2006:20(11):875-879.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17144854?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

29. Rizvi S, Nagvi S, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, Zafar MN, Sultan S, Mehdi H. Management of pediatric urolithiasis in Pakistan: experience with 1,440 children. J.Urol 2003;169(2):634-637.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544331?ordinalpos=21&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

30. Tan AH, Al-Omar M, Watterson JD, Nott L, Den­stedt JD, Razvi H. Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Endourol 2004;18(6):527-530.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333214?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

31. Frick J, Sarica K, Kohle R, Kunit G. Long-term follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol 1991;19(3):225-229.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1855529?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

32. Sarica K, Küpeli S, Sarica N, Gögüs O, K›l›ç S, Sar›bafl S. Long-term follow-up of renal morphology and function in children after lithotripsy. Urol Int 1995;54(2):95-98.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7747366?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

33. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, Binbay M, Altunrende F, Ozkuvanci U. Extracorporeal shockwave lithotripsy as the first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 2003;170(6 Pt 1):2405-2408.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14634438?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

34. Braun MP, Seif C, Jueneman KP, Alken P. Urolit­hia­sis in children. Int Braz J Urol 2002;28(6); 539-544.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15748404?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

35. Erdenetsesteg G, Manohar T, Singh H, Desai MR. Endourologic management of pediatric urolithiasis: proposed clinical guidelines. J Endourol 2006; 20(10):737-748.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17094748?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

36. Landau EH, Gofrit ON, Shapiro A, Meretyk S, Katz G, Shenfeld OZ, Golijanin D, Pode D. Extracorporeal shockwave lithotripsy is highly effective for ureteral cal­culi in children. J Urol 2001;165(6 Pt 2):2316-2319.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11371970?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

37. Casale P, Grady RW, Joyner BD, Zeltser IS, Kuo RL, Mitchell ME. Transperitoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed percutaneous access in the pediatric patient. J Urol 2004;172(2):680-683.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247760?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

38. Holman E, Toth C. Laparoscopically assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in pelvic dystopic kidneys: experience in 15 successful cases J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998;8(6): 431-435.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9916597?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

39. Hemal AK, Ansari MS, Doddamani D, Gupta NP. Symptomatic and complicated adult and adolescent primary obstructive megaureter--indications for surgery: analysis, outcome, and follow-up. Urology 2003;61(4):703-707.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12670547?ordinalpos=24&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

14. REZIDUÁLNÍ FRAGMENTY

Po fragmentaci velkých konkrementů pomocí ESWL často zůstanou přítomny reziduální fragmenty, nejčastěji v dolním kalichu. Reziduální fragmenty však mohou být přítomny po fragmentaci konkrementů všech velikostí.

Různé zobrazovací techniky dosahují různého stupně senzitivity. Přítomnost malých fragmentů lze lépe prokázat pomocí CT nebo tomografie než pomocí prostého snímku (KUB). CT umožňuje také vizualiaci konkrementů z kyseliny močové, které nejsou při jiných vyšetřeních kontrastní. Výsledky uvádějící incidenci rezi­duálních fragmentů se tedy v jednotlivých institucích liší v závislosti na užívané zobrazovací technice. Neexistují však žádné údaje v literatuře, které by prokazovaly klinický význam detekce velmi malých fragmentů viditelných pouze na CT skenu. CT sken navíc stále ještě není možné provádět ve všech institucích.

Doporučujeme tedy výsledky operace demonstrovat na základě kvalitního KUB a CT provádět pouze u pacientů s konkrementy z kyseliny močové.

Zbytky konkrementů o největším prů­měru 4 mm je třeba označovat termínem reziduální fragmenty. Zbytky o průměru ≥ 5 mm je třeba označovat jako reziduální konkrementy.

Přítomnost asymptomatických rezi­duálních konkrementů v ledvině může souviset se vznikem nových kamenů.

• Pacienty s reziduálními fragmenty nebo konkrementy je nutné pravidelně sledovat a monitorovat průběh onemocnění.

LE = 4 GR = C

• Identifikace biochemických rizikových faktorů a adekvátní prevence vzniku litiázy je indikována zejména u pacientů s reziduálními fragmenty nebo konkrementy [35].

LE = 1b GR = A

U symptomatických pacientů je nezbytné vyloučit přítomnost obstrukce a v případě, že je přítomna, ji adekvátně léčit. V ostatních případech je třeba provedení nezbytných terapeutických opatření elimi­nujících výskyt symptomů. U asymptomatických pacientů, u nichž pravděpodobně nedojde k odchodu konkrementů, je třeba aplikovat adekvátní léčbu podle si­tuace odpovídající danému konkrementu.

• V případě, že je v dolním kalichu přítomen dobře rozdrcený materiál, je možné zvážit inverzní terapii s vysokou diurézou a mechanickou perkusí [38].

LE = 1a GR = A

Riziko recidivy u pacientů s reziduálními fragmenty po léčbě infekční litiázy bylo dobře prokázáno. V 2,2letém sledování 53 pacientů byla u 78 % pacientů, u nichž byly 3 měsíce po ukončení léčby přítomny reziduální fragmenty, pozorována jejich progrese. Odpovídající SFR byla 20% [1].

Termín „klinicky nesignifikantní rezi­duál­ní fragmenty“ (CIRF) označuje kal­ciové reziduální fragmenty. Role CIFR je stále předmětem debaty a zájmu [2–13]. Většina studií zkoumajících dlouhodobý průběh onemocnění u pacientů s reziduálními fragmenty obvykle zahrnuje pouze intervaly 1–6 let. Nejdelší interval sledování uvádějí Yu et al [14]. Po 6,3 letech sledování byl u 26 % pacientů pozorován vznik litiázy a u 15 % pacientů vznik recidivy. Během sledování 7–96 měsíců (prů­měr 3,4 let) došlo u 37 % pacientů ke zvětšení reziduálních fragmentů. 22 % pa­cientů podstoupilo opakovanou intervenci [15]. Ve studii zahrnující 104 pacientů s reziduálními fragmenty (doba sledování 1,2 roku) mělo 40 % stabilní onemocnění nebo došlo k jeho zlepšení, u 5 % došlo k progresi onemocnění [16]. V průběhu dalších dvou let sledování bylo u 9,3 % nezbytné provedení další intervence. Během 4letého sledování pacientů s reziduálními fragmenty o velikosti < 4 mm došlo u 37 % pacientů k jejich zvětšení, 12 % pacientů vyžadovalo provedení opakované intervence [17].

Vznik nových konkrementů je další aspekt, který je nutné zvážit u pacientů podstupujících ESWL, vzhledem k do­mněn­ce, že SFR je nadhodnocena. Zaznamenána byla následující míra recidivy: 8,4 % po 1 roce, 6,2 % po 1,6 roku, 9,7 % po 3,3 roku, 20 % po 3,5 roku a 7 % po 3,6 roku [18]. Japonská studie uvádí následující míru recidivy: 6,7 % po jednom roce, 28 % po 3 letech a 41,8 % po 5 letech [19]. Švédská studie zahrnující pacienty s kalciovými konkrementy uvádí během prvních 4 let po ESWL 20% riziko recidivy. U 25 % pacientů s infekční litiázou došlo ke vzniku nových konkrementů po 2 letech. Nejvyšší riziko bylo pozoro­váno u pacientů s konkrementy s vysokým obsahem kalcium fosfátu [20]. V „neural network“ analýze bylo u 48 % pacientů sledovaných po dobu 3,5 let pozorováno zvětšení velikosti konkrementu. Žádný z identifikovaných rizikových faktorů však nepredikoval kontinuální vznik litiázy [37].

U pacientů s konkrementy nebo fragmenty lokalizovanými v dolním kalichu a s nefunkčním parenchymem v této části je možné zvážit resekci dolního pólu [21]. U pacientů s konkrementy v horním a středním kalichu je další volbou URS s kontaktní fragmentací. Pro léčbu fragmentů obsahujících magnézium-amonium fosfát, uhličitan apatit, kyselinu močovou, cystin a brushit je jednou z alternativ perkutánní chemolýza. Zavedení ureterálního stentu před ESWL se doporučuje u konkrementů o největším průměru > 20 mm (300 mm²).

Tento krok umožňuje předejít kom­plikacím spojeným s nahromaděním kon­krementů a vzniku obstrukce, nazývané steinstrasse (viz kapitola 15) [22–34]. Riziko vzniku steinstrasse je významné zejména u konkrementů lokalizovaných v ledvinné pánvičce [36]. Tab. 25 uvádí přehled doporučení pro léčbu reziduálních fragmentů.

14.1 Literatura

1. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy of infection stones. J Urol 1991;145(1): 6-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1984100

2. Eisenberger F, Bub P, Schmidt A. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave litho­tripsy. J Endourol 1992;6:217-218.

3. Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C. Long-term results in ESWL-treated urinary stone patients. Urol Res 1988;16:256. Abstract.

4. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994;151(1):5-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8254832&dopt= Abstract

5. Fine JK, Pak YC, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995;153(1):27-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966783&dopt= Abstract

6. Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;155(4): 1186-1190.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8632527&dopt= Abstract

7. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997;158(2): 352-355.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224301&dopt= Abstract

8. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladensky J. Effectiveness of SWL for lower-pole cali­ceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endo­urol 1997;11(5):305-307.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9355942&dopt= Abstract

9. Segura JW. The definition of success. Arch Esp Urol 1991;44:1023-1024.

10. Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M. Extracorporeal shock wave lithotripsy retreatment (‘stirup’) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1992;148(3 Pt 2):1040-1041;discussion 1041-1042.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1507326&dopt= Abstract

11. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS. Long-term stone regrowth and recurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1993;72(5 Pt 2):688-691.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8281395&dopt= Abstract

12. Carlson KJ, Dretler SP, Roth RA, Hatziandreu E, Gladstone K, Mulley AG Jr. Extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for urinary calculi: comparison of immediate and long-term effects. J Stone Dis 1993;5(1):8-18.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10148257&dopt =Abstract

13. Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower calyceal stones: can clearance be predicted? Br J Urol 1997;80(6):853-857.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9439396&dopt= Abstract

14. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS. Long-term stone regrowth and recurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1993;72(5 Pt 2):688-691.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8281395

15. Candau C, Saussine C, Lang H, Roy C, Faure F, Jacqmin D. Natural history of residual renal stone fragments after ESWL. Eur Urol 2000;37(1):18-22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10671779

16. Tiselius HG. Comprehensive metabolic evaluation of stone formers is cost effective. In: Rodgers AL, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger, eds. Uro­lithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 349-355.

17. Chen RN, Streem SB. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: long-term radiograp­hic and clinical outcome. J Urol 1996;156(5):1572-1575.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8863540

18. Lahme S, Wilbert DM, Bichler KH. [Significance of ‘clinically insignificant residual fragments’ (CIRF) after ESWL] Urologe 1997 May;36(3):226-230. [German]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9265342?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

19. Kamihira O, Ono Y, Katoh N, Yamada S, Mizutani K, Ohshima S. Long-term stone recurrence rate after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996; 156(4):1267-1271.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8808851

20. Tiselius HG. Recurrent stone formation in patients treated with extracorporal shock wave lithotripsy. J Stone Dis 1992;4:152-157.

21. Rose MB, Follows OJ. Partial nephrectomy for stone disease. Br J Urol 1977;49(7):605-610.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=597695&dopt=A bstract&itool=iconabstr

22. Miller K, Bachor R, Hautmann R. Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and staghorn calculi–a prospective randomized study: preliminary results. J Endourol 1988;2:131-135.

23. Recker F, Konstantinidis K, Jaeger P, Knonagel H, Alund G, Hauri D. [The staghorn calculus: anatrophic nephrolithotomy versus percutaneous litholapxy and extracorporeal shockwave therapy versus extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy. A report of over 6 years’ experience.] Urologe A 1989;28(3):152-157. [German]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2741262&dopt= Abstract

24. Chen AS, Saltzman B. Stent use with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993;7(2): 155-162.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8518830&dopt= Abstract

25. Marberger M, Hofbauer J. Problems and complica­tions in stone disease. Curr Opin Urol 1994;4: 234-238.

26. Lennon GM, Thornhill JA, Grainger R, McDermott TE, Butler MR. Double pigtail ureteric stent versus percutaneous nephrostomy: effects on stone transit and ureteric motility. Eur Urol 1997;31(1):24-29.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9032530&dopt= Abstract

27. Ackermann D, Claus R, Zehntner C, Scheiber K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal stones. To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur Urol 1988;15(1-2): 5-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215235&dopt= Abstract

28. Cohen ES, Schmidt JD. Extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in solitary kidney. Urology 1990; 36(1):52-54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2368232&dopt= Abstract

29. Shabsigh R, Gleeson MJ, Griffith DP. The benefits of stenting on a more-or-less routine basis prior to extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Clin North Am 1988;15(3):493-497.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3407040&dopt= Abstract

30. Saltzman B. Ureteral stents. Indications, variations and complications. Urol Clin North Am 1988; 15(3):481-491.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3043868&dopt= Abstract

31. Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D. Extracorporeal shock wave lithotripsy as monotherapy of staghorn renal calculi. 3 years of experience. J Urol 1989;142(6):1415-1418.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2585613&dopt= Abstract

32. Anderson PA, Norman RW, Awad SA. Extracor­poreal shock wave lithotripsy experience with large renal calculi. J Endourol 1989;3:31-36.

33. Pode D, Shapiro A, Verstandig A, Pfau A. Use of internal polyethylene ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of staghorn calculi. Eur Urol 1987;13(3):174-175.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3609094&dopt= Abstract

34. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of Steinstrasse. J Endourol 1999;13(3):151-155.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10360492&dopt =Abstract

35. Kang DE, Maloney MM, Haleblian GE, Springhart WP, Honeycutt EF, Eisenstein EL, Marguet CG, Preminger GM. Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2007;177(5):1785-1788; discussion 1788-1789.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17437820?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

36. Soyupek S, Arma an A, Koflar A, Serel TA, Hoflcan MB, Perk H, Oksay T. Risk factors for the formation of a steinstrasse after shock wave lithotripsy. Urol Int 2005;74(4):323-325.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15897697?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

37. Michaels EK, Niederberger CS, Golden RM, Brown B, Cho L, Hong Y. Use of a neural network to predict stone growth after shock wave lithotripsy. Urology 1998;51(2):335-338.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9495724?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

38. Chiong E, Hwee ST, Kay LM, Liang S, Kamaraj R, Esuvaranathan K. Randomized controlled study of mechanical percussion, diuresis, and inversion therapy to assist passage of lower pole renal calculi after shock wave lithotripsy. Urology 2005;65(6):1070-1074.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15922429?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

15. STEINSTRASSE

Steinstrasse neboli sloupec fragmentů v ureteru je nahromaděný materiál, který není během krátké doby vyloučen a zabraňuje průtoku moči [1]. Frekvence této komplikace se snižuje díky zavádění double J-stentu před ESWL velkých konkrementů. U všech pacientů, u nichž jsou přítomny známky infekce, je nutná co nejdřívější aplikace antibiotik a adekvátní drenáž.

Zavedení perkutánní nefrostomie má obvykle za následek odchod konkrementů [2]. U pacientů s distálně lokalizovanými fragmenty může být vhodné provedení URS, které umožní odstranění hlavního fragmentu.

Doporučení pro léčbu jsou uvedena v tab. 26.

15.1 Literatura

1. Tolley DA. Consensus of lithotriptor terminology. World J Urol 1993;11(1):37-42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8490666&dopt= Abstract

2. Griffith DP. Ureteral calculi. In: Kandel LB, Harrison LH, McCullough DL, eds. State of the Art Extra­corporeal Shock Wave Lithotripsy. Mt Kisco, New York: Futura Publishing, 1987, pp. 281-310.

16. ZAVEDENÍ STENTU – KDY A PROČ

16.1 Úvod

Užívání stentů bylo zavedeno do urolo­gické praxe téměř před 30 lety [1,2]. Ureterální stent zhotovený ze syntetických polymerů a designovaný tak, aby byl ponechán in situ, se stal účelnou pomůc­kou v urologickém vybavení, která slouží k drenáži horních cest močových u pacientů s obstrukcí nebo u pacientů, u nichž očekáváme vznik obstrukce [3].

Vzhledem k tomu, že nefrolitiáza představuje nejčastější příčinu obstrukce horních cest močových, ureterální stent se (v kombinaci s extra- a intra-korporální fragmentací litiázy) stal téměř „sine qua non“ pro operační řešení renálních a ure­terálních konkrementů. Zatímco význam zavedení stentu s cílem okamžité úlevy signifikantní a závažné obstrukce je neoddiskutovatelný a jeho zavedení do ureteru po ureteroskopických zákrocích bylo pova­žováno za nezbytné, na základě nej­no­věj­ších zkušeností je v některých případech zvažován odlišný přístup.

Žádný stent není úplně ideální a je povinností operatéra obeznámit se s indikacemi pro užití, výběr a způsoby zavádění stentu a s výskytem potenciálních komplikací. Za standardní metodu se považuje retrográdní zavedení stentu, v některých případech je však možné pomocí RTG nebo US kontroly provádět perkutánní antegrádní přístup (přes lumbální oblast). Přestože kvalifikovaný a kompetentní urolog je schopen provádět obě metody, perkutánní antegrádní pří­stup nejčastěji provádí radiolog.

16.2 Zavádění stentů při řešení nefrolitiázy

Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou a PNL představují léčbu první volby nefro­litiázy (viz kapitola 7 – doporučení pro aktivní odstranění konkrementu). Většinu jednoduchých renálních konkrementů (80–85 %) lze léčit pomocí SWL, PNL představuje léčbu volby komplikovaných renálních konkrementů [4,5]. U konkrementů o průměru > 20 mm se před ESWL do­poručuje zavedení stentu, který umožní odstranění potenciální obstrukce způsobené steinstrasse. Různé publikace uvádějí, že peroperační zavedení double-J stentu může signifikantně snížit morbiditu a nepřekáží odchodu rozmělněných fragmentů [6]. Tento postup je téměř nevy­hnutelný pří léčbě konkrementů v solitární ledvině, kdy má prevence rizika obstrukce i malými fragmenty nesmírný význam.

Ponechání stentu in situ po PNL má malý nebo žádný význam, vzhledem k tomu, že všechen materiál je zachycen a odstraněn při operaci a ledvina je drénována pomocí nefrostomie. Při léčbě odlitkových konkrementů pomocí bimodální techniky (kdy se po PNL provádí ESWL k odstranění reziduálních fragmentů) umožňuje zavedení stentu předejít vzniku obstrukce v případě, že fragmenty zapadnou před ESWL do ureteru, a zabraňuje následnému vzniku steinstrasse.

Technologické zdokonalení ohebných, zmenšených ureteroskopů umožňuje jejich užívání při léčbě jednoduchých renálních konkrementů, která dosahuje SFR srovnatelné s ESWL a bez morbidity spojené s PNL. Zavedení stentu v této situaci je otázkou klinického rozhodnutí a individuálních okolností.

16.3 Zavádění stentu do ureteru

Velikost, charakter a lokalizace konkrementů v ureteru ovlivňují jejich léčbu. Kritéria platná pro spontánní odchod konkrementu byla dobře popsána a vytváří základ vyčkávací strategie.

Ureterální obstrukce způsobená kon­krementem, který s největší pravděpodobností spontánně neodejde, vyžaduje intervenci zahrnující odstranění konkrementu a korekci obstrukce. Pro řešení kamenů v ureteru existují dvě techniky: ESWL a/nebo ureteroskopické odstranění (URS)/fragmentace konkrementu. Relativ­ní výhody, benefity a výsledky jsou po­psá­ny v jiném dokumentu. Indikace pro zave­de­ní stentu spolu se SWL a URS a úlevu obstrukce je nutné teprve definovat [7].

16.3.1 Indikace pro zavádění stentu pro urgentní úlevu obstrukce

Indikace pro zavedení stentu pro oka­mžitou úlevu od bolesti jsou následující:

• přítomnost infekce s obstrukcí močo­vých cest
• urosepse
• neustupující bolest nebo zvracení, popř. obojí
• obstrukce solitární nebo transplantované ledviny
• bilaterální obstrukční konkrementy
• úleva obstrukce ureterální litiázy u gra­vidních žen, které podstoupí definitivní terapii po porodu

Randomizovaná kontrolovaná studie prokázala, že ureterální katétry, ureterální stenty a perkutánní nefrostomie dosahují při dekompresi močových cest stejné účinnosti [8] (kapitola 9).

• Ureterální katétry, stenty a perkutánní nefrostomie dosahují při dekompresi močových cest stejné účinnosti.

LE = 1b GR = A

16.4 Zavádění stentu v kombinaci s ESWL při léčbě ureterálních konkrementů

Předpoklad, že stent v ureteru umožňuje účinnější fragmentaci konkrementu pomocí ESWL, vedl k rutinnímu předope­račnímu zavádění stentu. Několik studií, mezi nimi také randomizované kontrolované studie zahrnující velký počet pacientů, prokázaly, že mezi pacienty se stentem a pacienty bez stentu nebyl zaznamenán žádný rozdíl v SFR [9]. Zavedení stentu naopak souviselo se snížením SFR [10].

Zavádění stentu je navíc spojeno s řadou nevýhod: z neinvazivní procedury se rázem stává procedura invazivní, dochá­zí ke vzniku vedlejších komplikací a zvyšuje se cena léčby. Doporučení: Zavedení stentu před léčbou ureterálních konkrementů o velikosti ≤ 2 cm (s ob­strukcí) pomocí SWL neposkytuje žádný benefit a je zbytečné.

16.5 Zavádění stentu v kombinaci s ureteroskopií (URS)

Rutinní zavádění stentu bylo dříve považována za neodmyslitelnou součást URS. Představovalo bezpečnostní opatření proti:

• obstrukci
• renální bolesti vyvolané edémem při balónové dilataci
• traumatu při instrumentaci
• manipulaci s konkrementem a fragmentaci

Několik prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií srovnávajících ureteroskopickou litotrypsi s a bez zavedení stentu prokázalo signifikantně vyšší morbiditu (hematurie, bolest v boku a břichu, dysurie a hospitalizace) u pacientů se zavedeným stentem [11–13]. V nerandomizované studii zaznamenalo 80 % pacientů výskyt močových symptomů a bolestí souvisejících se zavedením stentu, které narušovaly provádění běžných činností a zhoršovaly kvalitu života [14]. V nedávno provedené studii bylo pro­ká­záno, že zavedení ureterálního stentu může u pacientů obou pohlaví narušovat kvalitu sexuálního života [15]. Meta-analýza 9 randomizovaných kontrolovaných studií zkoumajících zavedení stentu po URS vs. URS bez stentu u 831 pa­cientů [16] prokázala, že incidence iritačních symptomů dolních cest močových byla signifikantně vyšší u pacientů se zavedeným stentem. V SFR, míře výskytu infekce močových cest, požadavcích na analgezii nebo dlouhodobém vzniku ureterální striktury nebyly shledány žádné rozdíly.

Doporučení: Zavedení ureterálního stentu tedy není po nekomplikované URS nutné.

16.6 Literatura

1. Finney RP. Experience with new double J ureteral catheter stent. 1978. J Urol 2002;167(2 Pt 2):1135- 1138; discussion 1139.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11905888?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

2. Hepperlen JR, Mardis HK, Kammandel H. Self-retained internal ureteral stents: a new approach. J Urol 1978;119(6):731-714.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/77917?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pu

bmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

3. Saltzman B. Ureteral stents. Indications, variations, and complications. Urol Clin North Am 1988;15(3): 481-491.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3043868?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987;138(3):485-490.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3625845?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

5. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney sto­nes. BMJ 2007;334(7591):468-472.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17332586?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. Libby JM, Meacham RB, Griffith DP. The role of silicone ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of large renal calculi. J Urol 1988;139(1): 15-17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3275796?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Vieweg J, Teh C, Freed K, Leder RA, Smith RH, Nelson RH, Preminger GM. Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998;160(3 Pt1):679-684.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9720520?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

8. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA, Roehrborn CG, Kryger JV, Nakada SY. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol 1998;160(4):1260-1264.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9751331?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. El-Assmy A, El-Nahas AR, Sheir KZ. Is pre-shock wave lithotripsy stenting necessary for ureteral stones with moderate or severe hydronephrosis. J Urol 2006;176(5):2059-2062.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17070256?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Abdel-Khalek M, Sheir K, Elsobky E, Showkey S, Kenawy M. Prognostic factors for extracorporeal shock-wave lithotripsy of ureteric stones--a multivariate analysis study. Scand J Urol Nephrol 2003;37(5): 413-418.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14594691?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M, Nott L, Weir M, D'A Honey RJ. A prospective randomized control-led trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy. J Urol 2001;165(5):1419-1422.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342889?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Jeong H, Kwak C, Lee SE. Ureteric stenting after ureteroscopy for ureteric stones: a prospective randomised study assessing symptoms and complications. BJU Int 2004;93(7):103-1034; discussion 1034-1035.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15142158?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

13. Al-Ba'adani T, Ghilan A, El-Nono I, Alwan M, Bingadhi A. Whether post-ureteroscopy stenting is necessary or not? Saudi Med J 2006;27(6):845-848.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16758048?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

14. Joshi HB, Newns N, Stainthorpe A, McDonagh RP, Keeley, FX Jr, Timoney AG. Ureteral stent symptom questionnaire: development and validation of a multidimensional quality of life measure. J Urol 2003; 169(3):1060-1064.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12576846?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

15. Sighinolfi MC, Micali S, DeStefani S, Mofferdin A, Grande A, Giacometti M, Ferrari N, Rivalta M, Bianchi G. Indwelling ureteral stents and sexual health: a presspective, multivariate analysis. J Urol 2007: 178(1):229-231.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17499774?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

16. Nabi G, Cook J, N'Dow J, McClinton S.Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334(7593): 572.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17311851?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

17. LÉČBA ZAMĚŘENÁ NA PREVENCI RECIDIVY

17.1 Léčba zaměřená na prevenci recidivy u pacientů s kalciovými konkrementy

Tabulka 27 uvádí přehled terapeutických možností, jejichž cílem je snížení rizika recidivy vzniku kalciových konkrementů. Úroveň důkazu (LE) a stupeň doporučení (GR) vyjadřují vliv kategorie na vznik konkrementu, jak je uvedeno v literatuře. Popis biochemického účinku umožňuje u pacientů se známými abnormalitami složení moči zvolení nejvhodnější léčby.

častým nálezem u pacientů s recidivující kalciovou litiázou je abnormální krystalurie. Ve srovnání s „nonstone formers“ mají pacienti větší počet krystalů o větší velikosti [1]. Krystalurie detekovaná v ranním vzorku moči je navíc spojena s po­de­zřením na riziko recidivy litiázy [2]. Ab­normální krystalurie může být následkem:

• snížení objemu moči
• zvýšení exkrece močových proměnných zodpovědných za zvýšení iontové aktivity produktů kalcium oxalátu/kalcium fosfátu
• snížení aktivity inhibitorů seskupování růstu krystalů

Těmito faktory se zabývá celá řada studií a tato problematika již byla popsána [3–5].

Je zcela zřejmé, že v případě nedo­sta­tečného nasycení moči nemůže docházet ke vzniku krystalů a tedy ani ke vzniku konkrementů. Je tedy zásadní dosáhnout relevantních úprav složení moči, abychom zabránili klinické supersaturaci a patolo­gické krystalizaci [107]. Doporučení pro léčbu onemocnění (která vycházejí z přítomnosti předpokládaných nebo proká­za­ných abnormalit) je třeba přizpůsobit závažnosti onemocnění, abychom předešli zbytečné léčbě a dosáhli adekvátní spolupráce s pacientem.

17.1.1 Doporučení týkající se příjmu tekutin

Mezi vysokým příjmem tekutin a tvorbou litiázy existuje nepřímá úměrnost [6,7]. Pacientům s kalciovou litiázou se obecně doporučuje vysoký příjem tekutin, který má za následek velký průtok moči. Pa­cienti by měli v průběhu 24 hodin vymočit minimálně 2 litry moči (LE 1b, GR A).

Ačkoliv v rámci většího příjmu tekutin a prevence vzniku litiázy je možné přijímat většinu nápojů, bylo prokázáno, že napří­klad konzumace grapefruitového džusu je spojena s vyšším rizikem vzniku močových konkrementů [8] (LE 3, GR C). Na účinku ovocných džusů se značně podílí přítomnost citrátů. Za přítomnosti vodíkových iontů je hladina citrátů neutralizována. Draslík má za následek zvýšení pH a hla­diny citrátů. Z tohoto důvodu se doporučuje konzumace pomerančového džusu, naopak nedoporučuje konzumace brusin­kového džusu [9,10]. Ačkoliv grapefruitový džus má vysoký obsah draslíku, jeho účinek na nasycení moči kalcium oxaláty je narušen vysokým příjmem oxalátů [11].

17.1.2 Doporučení týkající se stravování

Stravu je třeba volit „rozumně“ – měla by být vyvážená, pestrá, zahrnovat všechny skupiny produktů, bez nadměrné konzumace potravin jakéhokoliv typu [12].

Ovoce, zelenina a vláknina: Z důvodu prospěšného účinku vlákniny se doporučuje konzumace ovoce i zeleniny [13]. Zása­ditý charakter vegetariánské stravy také přispívá ke zvýšení pH moči [12].

Oxaláty: Pacientům se doporučuje vyvarovat se nadměrné konzumace produktů bohatých na oxaláty, nebo ji omezit, aby nedošlo k jejich akumulaci. Mezi tyto potraviny patří ovoce a zelenina obsahující vysoký obsah oxalátů, jako jsou například otruby. Toto omezení je důležité zvláště u těch pacientů, u nichž byla prokázána vysoká exkrece oxalátů. Následující produkty mají vysoký obsah oxalátů:

• rebarbora, 530 mg oxalátu/100 g
• špenát, 570 mg oxalátu/100 g
• kakao, 625 mg oxalátu/100 g
• čajové lístky, 375–1450 mg oxalátu/100 g
• ořechy, 200–600 mg oxalátu/100 g

Vitamín C je prekurzor oxalátu, jeho role jako rizikového faktoru pro vznik kal­cium-oxalátové litiázy je však stále nejasná. Některé studie prokázaly, že denní příjem vitamínu C do maximálně 4 g není spojen s rizikem vzniku litiázy [15–17]. V nedávné době provedená studie však prokázala signifikantní zvýšení rizika vzniku litiázy u mužů užívajících 1 g vitamínu C nebo více za den (ve srovnání s muži užívajícími méně než 90 mg) [18]. Pacientům s kalcium-oxalátovou litiázou se tedy doporučuje vyvarovat se nadměrného příjmu vitamínu C. Doporučená maximální dávka nebyla stanovena, nedoporučuje se však příjem vyšší než 500 mg [11] až 1 g [18] denně.

Živočišný protein se nedoporučuje přijímat ve vyšších dávkách [19–25], denní dávka by neměla být vyšší než 0,8-1 g/kg tělesné hmotnosti. Vyšší příjem živočiš­né­ho proteinu vede ke zvýšení některých, pro tvorbu konkrementů nepříznivých faktorů - např. vzniku hypocitráturie, snížení pH, vzniku hyperoxalurie a hyperurikosurie. Zvýšená resorbce kostí způsobuje zvýšení hladiny kalcia v moči [26].

Z důvodu nepřímé úměry mezi příj­mem kalcia a vznikem kalciové litiázy se nedoporučuje příjem kalcia jakkoliv omezovat (pakliže k tomu nemáme signifikantní důvod) [27]. Minimální denní dávka by měla být 800 mg, doporučovaná dávka kalcia je 1000 mg/den.

Užívání kalcia ve formě doplňků stravy se nedoporučuje (s výjimkou pacientů s enterickou hyperoxalurií, kteří vyžadují užívat při jídle kalciový doplněk stravy, protože kalcium váže střevní oxalát).

Sodík: Vysoká konzumace sodíku způsobuje různé změny složení moči. Násled­kem snížení tubulární reabsorpce dochází ke zvýšení exkrece kalcia. Ztráta bikarbonátu vede ke snížení hladiny citrátů v moči. Zvyšuje se riziko vzniku krystalů urátu sodného a účinek thiazidu na snižování hladiny kalcia je oslaben vysokým příjmem sodíku. Randomizovaná studie testující omezení příjmu sodíku a živočišného proteinu prokázala snížení míry vzniku kalciové litiázy [28]. Denní dávka sodíku by neměla převyšovat 3 g.

Uráty: Konzumaci potravin bohatých na uráty se doporučuje omezit u pacientů s hyperurikosurickou kalcium-oxalátovou litiázou [29–34] a u pacientů s konkrementy tvořenými kyselinou močovou. Příjem urátu by neměl být vyšší než 500 mg/denně. Mezi potraviny s bohatým obsahem urátu patří [21]:

• telecí brzlík, 900 mg urátu/100 g
• játra, 260–360 mg urátu/100 g
• ledviny, 210–255 mg urátu/100 g
• drůbeží kůže, 300 mg urátu/100 g
• sleď s kůží, sardinky, sardele, šproty, 260–500 mg urátu/100 g

U pacientů s očekávaným nízkým rizikem recidivy litiázy (S nebo Rm) lze za dostatečnou prevenci recidivy považovat vhodný pitný režim a úpravu stravy. Pozitivní účinek tohoto postupu bývá označován jako „stone clinic effect“.

17.1.3 Farmakologická léčba

V rámci jakékoliv léčby zaměřené na korekci abnormalit týkajících se složení moči a eliminaci výskytu rizikových faktorů zodpovědných za patologickou krystalizaci se obvykle pacientům doporučuje nejprve úprava pitného režimu a stravovacích návyků. V případě, že zvažujeme farmakologickou léčbu po dříve neúčinných tera­peutických přístupech, má úprava pitného režimu a stravovacích návyků ještě daleko větší význam, vzhledem k tomu, že v tomto případě závisí výsledek léčby zejména na spolupráci pacienta. Z tohoto důvodu je tedy nezbytné zvolit co nejvhodnější léčebný postup. Aplikace ideálního farmakolo­gic­kého agens by měla být snadná, neměla by být spojena s výskytem vedlej­ších účinků a měla by vést k zastavení tvorby kalciové litiázy. Všechny tyto uvedené aspekty jsou významné pro dosažení optimálního dodržování léčebného režimu.

Doporučení uvedená v těchto guidelines vycházejí z publikací zabývajících se tímto tématem. členové Evropské skupiny pro výzkum urolitiázy (European Urolit­hia­sis Research Group) na Consensus Con­ference v Manheimu (Německo, 1996) hodnotili a interpretovali výsledky v publikovaných statích. Na výsledky této konference se odvolává řada autorů různých publikací [37–41]. Takto vzniklá doporu­če­ní jsou doposud velmi aktuální. Selektivní aplikace farmakologických agens se jeví jako logická a teoreticky také jako nej­atraktivnější možnost korekce jedné nebo několika biochemických abnormalit. Je třeba zdůraznit, že v otázce tohoto po­stupu nebylo dosaženo absolutního konsenzu [42,43,11].

Mezi farmakologické preparáty nej­častěji užívané při léčbě recidivující kal­ciové litiázy patří: thiazidy, citrát draselný, ortofosfáty, magnézium a allopurinol. Další kapitoly se zabývají stručnou charakteristikou vědeckého základu těchto forem léčby.

17.1.3.1 Thiazidy a thiazidům podobné agens

Pro prevenci recidivy kalciové litiázy se užívají následující agens: hydrochlorothia­zid, bendroflumethiazid, trichlorthiazid a non-thiazid indapamid. Cílem aplikace thiazidů je snížení exkrece kalcia u pacientů s hyperkalciurií, ke snížení kalcia však dochází také u pacientů s normokalciurií [20]. Hypokalciurický účinek thiazidů zřej­mě spočívá ve zvýšení reabsorpce kalcia v proximálních i distálních částech nefronu [20,44]. Někteří autoři se dokonce domnívají, že thiazidy mohou snižovat míru exkrece oxalátů, pravděpodobně nižší absorpcí kalcia střevní stěnou [45–47], ale nejnovější studie prokázaly, že podobný účinek je dost nepravděpodobný. Vý­sledky klinických studií týkající se snížení hladiny oxalátu v moči následkem apli­ka­ce thiazidů jsou poměrně nekonzistentní.

Thiazidy se v klinické praxi užívají pro prevenci vzniku litiázy déle než 35 let. První studii publikoval Yendt v roce 1970 [48], následovala celá řada studií, z nichž většina prokázala vliv aplikace thiazidů na snížení míry recidivy vzniku litiázy.

Klinický účinek aplikace thiazidů byl testován v 10 randomizovaných studiích, z nichž 4 zahrnovaly větev pacientů užívajících placebo. Ačkoliv dvě krátkodobé, placebem kontrolované studie [49,50] pozitivní účinek thiazidů neprokázaly, jiné tři studie (doba sledování 3 roky) prokázaly signifikantní snížení míry recidivy [51–55]. Podobné výsledky byly zaznamenány u dalších tří skupin pacientů užívajících thiazidy po dobu 2,3 a 4,3 let (ve srovnání se skupinou konzervativně léčených pa­cientů) [56,57]. Signifikantní snížení míry vzniku litiázy bylo zaznamenáno i při přerušované aplikaci thiazidů recidivujícím pacientům [58].

Snížení míry recidivy uvádí i několik dalších studií srovnávajících pacienty užívající thiazidy a pacienty nepodstupující žádnou farmakologickou léčbu [58–62]. Výsledky jiných studií nebyly tolik pře­svěd­čivé [63,64].

Pozitivní účinek aplikace thiazidů dále potvrdila také meta-analýza vytvořená na základě randomizovaných studií. Tato analýza prokázala, že výsledky aktivní léčby jsou signifikantně lepší než výsledky aplikace placeba nebo žádné léčby (p < 0,02) [65].

Hlavní nevýhodou aplikace thiazidů je současný výskyt vedlejších účinků. Proká­zání normokalcemického hyperparathyroidismu, vznik diabetu, dny a erektilní dysfunkce mají za následek sníženou toleranci této léčby a vysoké procento pacientů, kteří léčbu předčasně ukončí. Míra dodržování léčebného režimu pacientů se pohybuje v rozmezí 50–70 %.

Na základě výsledků těchto studií tedy nelze přesně stanovit, zda je lepší thiazidovou léčbu aplikovat pouze u pacientů s hyperkalciurií nebo také u pacientů bez této abnormality. Postačí uvést, že tři z randomizovaných studií zařadily pacienty s hyperkalciurií [55–57] a všechny tři pro­ká­zaly signifikantní pozitivní účinek thia­zidů.

Z dalších sedmi studií, v nichž ne­pro­běhla žádná selekce, byl signifikantní účinek zaznamenán v pěti z nich. Vzhle­dem k častému výskytu hyperkalciurie ve skupině pacientů, u nichž nebyla provedena žádná selekce, nelze stanovit žádná vědecky podložená doporučení. Domní­váme se však, že hlavní indikací pro aplikaci thiazidů a thiazidům podobných agens je hyperkalciurie. U pacientů, u nichž není detekována vysoká exkrece kalcia, se doporučují jiné formy léčby v rámci léčby první volby. Stejně jako ve všech případech, kdy zvažujeme aplikaci farmakologické léčby, je třeba posoudit všechna rizika a benefity medikace. Na základě této úvahy se aplikace thiazidů obvykle doporučuje spíše u pacientů s vysokou exkrecí kalcia (tj. více než 6,5–7 mmol/24 hodin nebo více než 4,5–5 mmol/16 hodin).

Hydrochlorothiazid se obvykle aplikuje jednou až dvakrát denně v dávce 25–50 mg. Úbytek draslíku vyvolaný aplikací thiazidů je třeba doplnit dodatečnou aplikací citrátu draselného v dávce 3,5–7 mmol dvakrát denně nebo jiné soli draslíku. Bylo prokázáno, že aplikace citrátu draselného je účinnější než aplikace chloridu draselného [66]. Selhání terapie je přičítáno hypocitráturii související s hypokalémií.

17.1.3.2 Alkalický citrát

Aplikace alkalického citrátu se u pacientů s hypocitráturií užívá ke zvýšení hladiny citrátů v moči. Nízká exkrece citrátů je častým (a dobře popsaným) nálezem u pacientů s kalciovou litiázou. Význam citrátů je signifikantní pro tvorbu jeho komplexů s kalciem.

Tyto cheláty mají za následek snížení iontové aktivity produktů kalcium oxalátu i kalcium fosfátu. Citrát navíc účinkuje jako inhibitor růstu a agregace/aglomera­ce těchto krystalů [67]. Aplikace alkalic­kého citrátu má za následek zvýšení pH a zvýšení exkrece citrátu. V některých studiích byla navíc při aplikaci alkalického citrátu zaznamenána clearance reziduálních fragmentů (viz níže).

Ačkoliv je aplikace citrátů běžným postupem, nejvýznamnějším faktorem zodpovědným za zvýšení exkrece citrátů je alkalizace tubulárních buněk (pouze malý zlomek aplikovaných citrátů je vyloučen do moči).

Mezi alkalizační agens užívané v rámci prevence recidivy kalciové litiázy patří citrát draselno-sodný, citrát draselný, citrát sodný, citrát draselno-hořečnatý, bikarbonát draselný a bikarbonát sodný.

Aplikace alkalického citrátu byla testo­vá­na ve čtyřech randomizovaných stu­diích. Dvě studie zkoumaly aplikaci citrátu draselného [68,69], jedna studie testovala aplikaci citrátu sodného [70] a jiná studie aplikace citrátu hořečnato-sodného [71]. Ve dvou studiích testujících účinek citrátu draselného bylo zaznamenáno signifikantní snížení míry recidivy. Příznivý účinek byl zaznamenán také při aplikaci citrátu draselno-hořečnatého, zatímco aplikace citrátu draselno-sodného neprokázala žádný účinek ve srovnání s pacienty, neužívajícími žádnou léčbu.

Další nerandomizované studie testující účinnost alkalického citrátu uvádějí různé výsledky. Na základě různých výsledků však lze vyvodit závěr, že citrát draselný [68,69,72–77] má při recidivě větší účinnost než citrát draselno-sodný [39,70,78, 79]. Tento závěr lze podpořit také rozdílným účinkem, který mají citrát draselný a citrát sodný na složení moči [80].

Ačkoliv bylo prokázáno, že je citrát draselno-hořečnatý při prevenci recidivy litiázy účinný, není tento preparát běžně k dispozici. Je třeba provést další studie, které by prokázaly, zda je tento agens skutečně účinnější nežli citrát draselný.

Žádná studie doposud dostatečně nehodnotila, zda aplikaci alkalického citrátu vyhradit pouze pro pacienty s hypocitráturií, nebo zda tato agens aplikovat neselektivně. Studie srovnávající údaje různých publikací prokázala spíše trend ve pro­spěch selektivní léčby [81]. Meta-analýza randomizovaných studií neumožnila provedení adekvátní analýzy terapeutických výsledků [65].

Několik vědeckých skupin testovalo účinek alkalického citrátu na clearanci konkrementů po SWL. Autoři dospěli k závěru, že aplikace citrátu draselno-sodného [82] i citrátu draselného [77,83] zvyšuje clearanci fragmentů. Předběžné a doposud nepublikované údaje evropské multicentrické studie však tento účinek nepotvrdily.

Frekvence výskytu vedlejších účinků při aplikaci alkalického citrátu je poměrně vysoká, kompliance se pohybuje kolem 50 %.

Aplikaci alkalického citrátu však lze vzhledem k jeho mnoha účinkům na krystalizaci kalcium oxalátu a kalcium fosfátu a vznik konkrementů doporučit v rámci prevence recidivy litiázy. Nejvhodnějším preparátem je citrát draselný. Ačkoliv je pravděpodobné, že tento typ léčby je nejúčinnější u pacientů s nízkou exkrecí citrátů, v současné literatuře neexistují žádné důkazy, které by tento předpoklad potvrdily. Provedení dalších studií je nezbytné. Existuje zde teoretické riziko, že následkem zvýšení pH dochází ke vzniku kalcium-fosfátové litiázy, tento účinek však byl prokázán jen v několika studiích.

17.1.3.3 Ortofosfáty

Cílem aplikace ortofosfátů pacientům s recidivující kalciovou litiázou je snížení exkrece kalcia a zvýšení exkrece pyrofosfátu. Pyrofosfát je inhibitor růstu kalcium-oxalátových a kalcium-fosfátových krystalů. Jeho vliv na hladinu kalcia v moči pravděpodobně spočívá ve vzniku 1,25 (OH)2-vitamínu D, který je spojen se snížením absorpce kalcia a snížením kostní resorpce. Bylo prokázáno, že aplikace ortofosfátu (neutrálního) také zvyšuje hladinu citrátu v moči.

V literatuře existuje pouze několik studií, které zkoumají vliv ortofosfátů na vznik litiázy. Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie testující aplikaci fosfátu draselného po dobu 3 let prokázala u pacientů užívajících ortofosfáty zvýšení míry vzniku litiázy [84].

Dvě další randomizované studie testovaly míru vzniku litiázy během tříleté aplikace fosfátů [52,53]. Každá studie zahrnovala pouze malý počet pacientů a mezi léčenými a neléčenými pacienty nebyl zaznamenán žádný statisticky signifikantní rozdíl. Další (nedostatečně kontrolované) studie [85,86] neprokázaly spolehlivost účinku fosfátů. Jiní autoři [87,88] naopak zaznamenali snížení míry vzniku litiázy. Přehled výsledků publikovaných studií však neobsahuje dostatečné vědecké důkazy, které by potvrzovaly fakt, že aplikace fosfátů je při prevenci vzniku kalciové litiázy účinná [65,89].

Ačkoliv studie uvádějí dobrou komplianci, často dochází k výskytu vedlejších účinků, jako jsou průjem, střevní křeče, nevolnost a zvracení. Dále je třeba uvážit potenciální účinek léčby na hormon příštitných tělísek. Je možné, že na výskyt vedlej­ších účinků má příznivý vliv pomalý způsob uvolňování fosfátu draselného [90]. Vliv aplikace fosfátů na vznik kalcium-fosfátové litiázy nebyl doposud objasněn.

Závěrem lze říci, že existují pouze velmi chabé důkazy o tom, že aplikace ortofosfátů signifikantně snižuje míru vzniku kalcium-oxalátové litiázy. Ačkoliv tato možnost léčby může být vhodnou alternativou pro léčbu pacientů s absorp­ční hyperkalciurií, doposud nemáme k dispozici dostatek důkazů, na jejichž základě by bylo možné ji doporučit.

17.1.3.4 Magnézium

Zvýšená exkrece magnézia může vést ke snížení iontové aktivity produktů kalcium oxalátu a inhibici růstu krystalů kalcium fosfátu. Při aplikaci magnézia bylo pozoro­vá­no zvýšení exkrece citrátů [91]. Magné­zium hraje také významnou roli v jednot­livých fázích vzniku krystalů kalcium fosfátů. Vysoká koncentrace magnézia v moči zřejmě také snižuje riziko vzniku brushitových konkrementů.

Mezi užívané preparáty se řadí oxid hořečnatý, hydroxid hořečnatý, citrát dra­selno-hořečnatý a aspartát hořečnatý. Účinek citrátu draselno-hořečnatého je popsán ve výše uvedené sekci.

Klinický účinek magnézia testovaly dvě randomizované studie – jedna z nich srovnávala účinek aplikace hydroxidu hořečnatého s placebem v kontrolní sku­pině [92], druhá srovnávala účinek oxidu hořečnatého s neléčenou kontrolní skupi­nou [52]. Navzdory dlouhé době sledování (4 roky u první studie, 3 roky u druhé studie) neprokázala žádná ze studií statis­ticky signifikantní vliv na vznik litiázy.

Pozitivní účinek aplikace magnézia uváděný ve studiích staršího data [93,94] nebyl v nejnovějších kontrolovaných stu­diích prokázán [65,89]. Nemáme tedy k dispozici dostatek důkazů, na jejichž základě by bylo možné doporučit aplikaci magnézia jako monoterapii v rámci prevence kalciové litiázy.

17.1.3.5 Allopurinol

Aplikace allopurinolu, který působí proti tvorbě kalcium-oxalátových konkrementů, byla zavedena po prokázání souvislosti mezi hyperurikosurií a vznikem kalcium-oxalátových konkrementů [95]. Vliv allopurinolu na vznik kalcium-oxalátové litiázy je zprostředkován:

• snížením „salt-out“ efektu
• snížením rizika vzniku krystalů z kyseliny močové nebo urátů, které vedou ke srážení kalcium oxalátu
• tvorbou komplexů mezi koloidálními uráty a makromolekulárními inhibitory a/nebo
• snížením exkrece oxalátu

Je třeba zdůraznit, že allopurinol může díky svým antioxidačním vlastnostem ovlivňovat krystalizaci.

Allopurinol se užívá pro léčbu pacientů s i bez hyperurikosurie. V placebem kontrolované randomizované studii testující aplikaci allopurinolu bylo u 75 % pacien-tů s kalcium-oxalátovými konkrementy s hyperurikosurií dosaženo stavu bez reci­divy litiázy ve srovnání s pouze 45 % v skupině užívající placebo [96]. Tento účinek byl statisticky signifikantní. Další tři randomizované studie srovnávaly aplikaci allopurinolu nebo placeba s nulovou léčbou [96-98] u pacientů s hyperurikosurií. Ani v jedné z těchto studií nebyl mezi léčenými a neléčenými subjekty pozoro­ván žádný signifikantní rozdíl.

Při dlouhodobém sledování pacientů lé­če­ných pomocí 300 mg allopurinolu/den nebyl pozorován žádný vliv na vznik litiázy [97]. Jiná švédská studie uvádí podobné vý­sledky [98]. Tyto výsledky jsou v rozporu s vý­sledky pacientů s hyperurikosurií [99,100].

Allopurinol je obvykle dobře snášen, při vyšších dávkách byl zaznamenán výskyt závažných vedlejších účinků. K dispozici nemáme žádné údaje týkající se dodržování léčby. Výsledky těchto studií prokazují, že allopurinol může být užitečný u pacientů s hyperurikosurií a kalcium-oxalátovými konkrementy. Nemůžeme ho však doporučovat pacientům s jinými biochemickými abnormalitami.

17.1.3.6 Pyridoxin

Aplikace pyridoxinu (vitamín B₆) může mít (teoreticky) příznivý vliv na endogenní tvorbu oxalátu. Tento účinek pyridoxinu lze prav­děpodobně vysvětlit transaminací glykoxylátu vyvolanou aktivitou koenzymu pyridoxal-fosfátu. Byl zaznamenán benefit kombinace pyridoxinu s ortofosfáty při léčbě pacientů s primární hyperoxalurií [101] a pacientů s idiopatickou hypero­xalurií [102]. Bohužel nemáme k dispozici žádné kontrolované studie, které by potvrzovaly benefit aplikace pyridoxinu při léčbě pacientů s idiopatickou kalcium-oxaláto­vou litiázou. Vzhledem k vzácnému výskytu a závažnosti primární hyperoxalurie neexistují žádné randomizované studie, které by testovaly účinek pyridoxinu při léčbě tohoto onemocnění. Několik studií však uvádí, že malé procento pacientů s hyperoxalurií I typu příznivě odpovídá na aplikaci vyšších dávek pyridoxinu. Vzhle­dem k nedostatku jiných účinných tera­peu­­tických možností se u pacientů s pri­mární hyperoxalurií I typu doporučuje vy­zkoušet aplikaci pyridoxinu s cílem snížení exkrece oxalátů.

17.1.3.7 řešení pacientů s enterickou hyperoxalurií

Enterická hyperoxalurie je velmi problema­tický stav, k němuž dochází u pacientů s malabsorbcí tuku. Tato abnormalita, která souvisí s vysokým rizikem vzniku litiázy, se vyskytuje například po resekci střevního segmentu, po jejunoileálním bypassu, který se provádí při operační léčbě obezity, u pacientů s Crohnovou chorobou a u pa­cientů s nedostatečností pankreatu. Ztráta mastných kyselin ve střevě se spojuje se ztrátou kalcia, což má za následek narušení normální tvorby komplexů mezi oxalátem a kalciem a vý­raz­né zvýšení absorbce oxalátu. U těchto pacientů dochází ke vzniku hyperoxalurie a následkem ztráty alkalic­kých sloučenin také ke vzniku hypocitraturie. pH moči, hladina kalcia v moči a objem moči jsou u těchto pacientů obvykle nízké. Všechny tyto abnormality přispívají k vysokému stupni nasycení moči kalcium­oxaláty, krystalurii a tvorbě litiázy. V rámci prevence recidivy je nezbytné snížit hyperabsorbci oxalátů a provést korekci jakýc­hkoliv abnormalit moči. Při léčbě těchto pacientů se doporučuje omezená konzumace produktů bohatých na oxaláty a aplikace doplňků stravy obsahujících kalcium, které umožní tvorbu komplexů kalcium oxalátu ve střevě [103]. Z tohoto důvodu se doporučuje kalcium aplikovat při jídle. Užitečná může být aplikace i jiných preparátů, které váží oxaláty, jako je například Oxasorb [104]. Dále se samozřejmě doporučuje vyšší příjem tekutin, účinek vyšší hydratace je však z důvodu úbytku vody ze střev a průjmu nízký. Ke zvýšení pH moči a hladiny citrátů se doporučuje aplikace alkalického citrátu [105]. Pacienti by měli také omezit příjem tuků ve stravě [106].

17.1.4 Doporučení

Ačkoliv v tomto případě nelze doporučit aplikaci solí magnézia jako monoterapii, kombinace těchto agens spolu s thiazidy může přinášet benefit. Doposud však nemáme dostatečné množství vědeckých důkazů, které by potvrzovaly účinnost tohoto přístupu [107]. Tuto alternativu však uvádíme z toho důvodu, že může přinášet potencionální benefit při prevenci vzniku brushitových konkrementů.

Dříve převládala hypotéza, že aplikace oxalátu ovlivňuje supersaturaci moči kal­cium oxalátem daleko výrazněji než apli­kace kalcia, nejnovější studie však prokazují, že kalcium i oxalát ovlivňují supersaturaci přibližně stejnou měrou [108]. Z tohoto důvodu je nezbytné provést korekci obou proměnných.

U pacientů s neúplnou distální renální tubulární acidózou se jako léčba volby jeví aplikace citrátu draselného. Tento postup má pozitivní účinek na acidózu, exkreci citrátů i tvorbu litiázy [109]

Doposud nebylo dosaženo konsenzu v otázce, zda je selektivní léčba v rámci prevence recidivy idiopatické kalciové litiázy vhodnější než léčba neselektivní. Analýza údajů publikovaných v současné literatuře však prokázala mezi oběma po­stupy mírné rozdíly, podporující spíše léčbu zacílenou na korekci individuálních biochemických abnormalit [43].

Doporučení pro selektivní terapeutický přístup jsou uvedena v tab 28. Bylo pro­kázáno, že v případě, že u pacienta nejsou detekovány žádné běžné biochemické faktory, dostatečná hydratace má pozitivní účinek na supersaturaci a krystalizaci [110].

Obecně se doporučuje zvážit jako první krok léčby úpravu stravy a pitného režimu a k farmakologické léčbě přistoupit teprve v případě selhání tohoto postupu nebo v případě, že k farmakologické léčbě existují specifické důvody od samého počátku léčby. Je důležité poznamenat, že farmakologická léčba by měla vždy jít ruku v ruce s vhodnou úpravou stravovacích návyků a pitného režimu. Při léčbě pacientů s mírnou recidivující kalciovou litiázou bez výskytu reziduálních konkrementů nebo fragmentů (So, Rmo) je dostatečné pacientům poskytnout obecné informace týkající se stravování a pitného režimu. Při léčbě pacientů s podobnou anamnézou tvorby litiázy, u nichž jsou však v ledvině přítomny reziduální konkrementy nebo fragmenty (Sres, Rm-res), může být vhodnější přistoupit k agresivnější léčbě (v závislosti na výsledcích rozboru moči). Tento postup působí proti aktivní tvorbě konkrementů a růstu reziduálních kamenů [106]. Při léčbě pacientů v kategorii Rs se doporučuje provedení opatření, která působí proti, nebo zabraňují, recidivě litiázy, bez ohledu na to, zda jsou u pacienta přítomny reziduální konkrementy/fragmenty nebo nikoliv (tab 29).

17.1.5 Literatura

1. Azoury R, Robertson WG, Garside J. Observations on in vitro and in vivo calcium oxalate crystalluria in primary calcium stone formers and normal subjects. Br J Urol 1987;59(3):211-213.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3567480?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

2. Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005;67(5):1934-1943.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15840041?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

3. Hess B, Kok D. Nucleation, growth and aggregation of stone-forming crystals. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 3-32.

4. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Mana­ge­ment. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 33-64.

5. Lieske JC, Coe FL. Urinary inhibitors and renal stone formation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 65-114.

6. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urine volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year rando­mi­zed prospective study. J Urol 1996;155(3):839-843.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8583588?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997;126(7): 497-504.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9092314?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

8. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ. Beverage use and risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1998;128(7):534-540.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9518397?ordinalpos=14&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Wabner CL. Pak CY. Effect of orange juice consump­tion on urinary stone risk factors. J Urol 1993; 149(6):1405-1408.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8501777?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Gettman MT, Ogan K, Brinkley LJ, Adams-Huet B, Pak CY, Pearle MS. Effect of cranberry juice consumption on urinary stone risk factors. J Urol 2005; 174(2):590-594.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16006907?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Park S, Pearle MS. Pathophysiology and management of calcium stones. Urol Clin North Am 2007; 34(3):323-334.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678983?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Hess B, Mauron H, Ackermann D, Jaeger P. Effects of a ‘common sense diet’ on urinary composition and supersaturation in patients with idiopathic calcium urolithiasis. Eur Urol 1999;36(2):136-143.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10420035&dopt =Abstract

13. Ebisuno S, Morimoto S, Yasukawa S, Ohkawa T. Results of long-term rice bran treatment on stone recurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol 1991; 67(3):237-240.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1902388&dopt= Abstract

14. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. Uric acid stones. New York: Karger, 1996: 62.

15. Wandzilak TR, D’Andre SD, Davis PA, Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate levels. J Urol 1994;151(4):834-837.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8126804&dopt= Abstract

16. Sutton RA, Walker VR. Enteric and mild hyperoxa­luria. Miner Electrolyte Metab 1994;20(6):352-360.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7783697&dopt= Abstract

17. Auer BL, Auer D, Rodger AL. The effects of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation. Clin Chem Lab Med 1998; 36(3):143-147.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9589801&dopt= Abstract

18. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: new insights after 14 years of follow-up. J Am Soc Nephrol 2004;15(12):3225-3232.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15579526?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

19. Robertson WG. Diet and calcium stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4):228-234.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3306314&dopt= Abstract

20. Yendt ER. Commentary: Renal calculi–twenty years later. J Lithotripsy Stone Dis 1990;2:164-172.

21. Iguchi M, Umekawa T, Ishikawa Y, Katayama Y, Kodama M, Takada M, Katoh Y, Kataoka K, Kohri K, Kurita T. Dietary intake and habits of Japanese renal stone patients. J Urol 1990;143(6):1093-1095.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2342165&dopt= Abstract

22. Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CM, Papapoulos SE. The effects of dietary excesses in animal protein and sodium on the composition and the crystallization kinetics of calcium oxalate monohydrate in urines of healthy men. J Clin Endocrinol Metab 1990;71(4): 861-867.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2401715&dopt= Abstract

23. Goldfarb S. The role of diet in the pathogenesis and therapy of nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19(4):805-820.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2081512&dopt= Abstract

24. Hughes J, Norman RW. Diet and calcium stones. CMAJ 1992;146(2):137-143.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1310430&dopt= Abstract

25. Holmes RP, Goodman HO, Hart LJ, Assimos DG. Relationship of protein intake to urinary oxalate and glycolate excretion. Kidney Int 1993;44(2):366-372.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8377380&dopt= Abstract

26. Fellström B, Danielson BG, Karlström B, Lithell H, Ljunghall S, Vessby B, Wide L. Effects of high intake of dietary animal protein on mineral metabolism and urinary supersaturation of calcium oxalate in renal stone formers. Br J Urol 1984;56(3):263-269.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6544608?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

27. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med. 1997;126(7):497-504.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9092314?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

28. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, Novarini A. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria.N Engl J Med 2002;346(2):77-84.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11784873?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

29. Coe FL. Hyperuricosuric calcium oxalate nephro­lithiasis. Adv Exp Med Biol 1980;128:439-450. http:/ www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7424690&dopt= Abstract

30. Pak CY, Holt K, Britton F, Peterson R, Crowther C, Ward D. Assessment of pathogenetic roles of uric acid, monopotassium urate, monoammonium urate and monosodium urate in hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Miner Electrolyte Metab 1980;4:130-136.

31. Hofbauer J, Zechner O. Impact of allopurinol treatment on the prevention of hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. Eur Urol 1988;15(3-4):227-229.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215256&dopt= Abstract

32. Sarig S. The hyperuricosuric calcium oxalate sto­ne former. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4): 251-256.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3306317&dopt= Abstract

33. Zechner O. Hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. In: Wickham JEA, Buck AC, eds. Renal Tract Stone. Churchill Livingstone: Edinburgh, 1990, pp. 285-293.

34. Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Lippincott-Raven: Philadelp­hia, 1996, pp. 851-858.

35. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. Uric acid stones. New York: Karger, 1996: 88.

36. Siener R, Hesse A. The effect of different diets on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallisation in healthy subjects. Eur Urol 2002; 42(3):289-296.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12234515?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

37. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90- 806179-3-9.

http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/ guidelines/online/?no_cache=1&view=archive

38. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 21st EAU Congress, Berlin, Germany, 2007. ISBN 978-90-70244-59-0.

39. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91(8):758-767.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12709088

40. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, Euro­peanAssociation of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40(4):362-371.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11713390

41. Tiselius HG and Advisory Board of European Urolithiasis Research and EAU Health Care Office Working Party for Lithiasis. Possibilities for preventing recurrent calcium stone formation: principles for the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease. BJU Int 2001;88(2):158-168.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11446874

42. Pak CYC. Comprehensive evaluation is not cost-effective for the work-up of calcium stone formers. In: AL Rodgers, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 356-359.

43. Tiselius HG. Comprehensive metabolic evaluation of stone formers is cost effective. In: Urolithiasis. AL Rodgers, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger (eds). Cape Town: University of Cape Town, 2000, pp. 349-355.

44. Constanzo LS, Windhager EE. Calcium and sodium transport by the distal convoluted tubule of the rat. Am J Physiol 1978;235(5):F492-506.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 727266

45. Cohanim M, Yendt ER. Reduction of urinary oxa­late during long-term thiazide therapy in patients with calcium urolithiasis. Invest Urol 1980;18(2):170-173.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7410033

46. Ehrig U, Harrison JE, Wilson DR. Effect of long term thiazide therapy on intestinal calcium absorption in patients with recurrent renal calculi. Metabolism 1974;23(2):139-149.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 4810806

47. Zerwekh JE, Pak CY. Selective effects of thiazide therapy on serum 1 alpha, 25-dihydroxyvitamin D and intestinal calcium absorption in renal and absorptive hypercalciuras. Metabolism 1980;29(1):13-17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7351872

48. Yendt ER. Renal calculi. CMAJ 1970;102(5):479-489.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 5438766

49. Wolf H, Brocks P, Dahl C. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium oxalate stones? Proc Eur Dial Transplant Assoc 1983;20:477-480.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6361755&dopt= Abstract

50. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Double-blind study with thiazide in recurrent calcium lithiasis. J Urol 1982;128(5):903-907.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7176047&dopt= Abstract

51. Laerum E, Larsen S. Thiazide prophylaxis of uro­lithiasis. A double-blind study in general practice. Acta Med Scand 1984;215(4):383-389.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6375276&dopt= Abstract

52. Wilson DR, Strauss AL, Manuel MA. Comparison of medical treatments for the prevention of recurrent calcium nephrolithiasis. Urol Res 1984;12:39-40.

53. Robertson WG, Peacock M, Selby PL, Williams RE, Clark P, Chisholm GD, Hargreaves TB, Rose MB, Wilkinson H. A multicentre trial to evaluate three treatments for recurrent idiopathic calcium stone disease–a preliminary report. In: Schwille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W, eds. Urolithiasis and Related Clinical Research. New York: Plenum Press, 1985, pp. 545-548.

54. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculous recurrences but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988;139(4):679-684.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3280829&dopt= Abstract&itool=iconabstr

55. Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, Orito M, Hisazumi H. Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idiopathic hypercalciuria. Br J Urol 1992;69(6):571-576.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1638340&dopt= Abstract

56. Borghi L, Meschi T, Guerra A, Novarini A. Rando­mized prospective study of a nonthiazide diuretic, indapamide, in preventing calcium stones recurrences. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22(Suppl 6):S78-86.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7508066&dopt= Abstract

57. Ahlstrand C, Sandwall K, Tiselius HG. Prophylactic treatment of calcium stone formers with hydro­chlo­ro­thiazide and magnesium. In: HG Tiselius, ed. Renal Stones–Aspects on Their Formation, Removal and Prevention. Proceedings of the Sixth European Symposium on Urolithiasis 1995. Edsbruk: Akade­mitryck AB, 1996, pp. 195-197.

58. Ala-Opas M, Elomaa I, Porkka L, Alfthan O. Unprocessed bran and intermittent thiazide therapy in prevention of recurrent urinary calcium stones. Scand J Urol Nephrol 1987;21(4):311-314.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2832935&dopt= Abstract

59. Coe FL, Kavalach AG. Hypercalciuria and hyperuricosuria in patients with calcium nephrolithiasis. New Eng J Med 1974;291(25):1344-1350.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 4610395

60. Birkenhäger JC, Juttman JR, Lockefeer JHM. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium stones? Lancet 1981(8246);578-589.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6116016

61. Ljunghall S, Backman U, Danielson BG, Fellström B, Johannson G, Wikström B. Long-term treatment with bendroflumethiazide for prevention of renal stones: clinical experiences. In: Urolithiasis Clinical and Basic Research. New York: Plenum Press, 1981, pp. 241-244.

62. Ahlstrand C, Tiselius HG, Larsson L, Hellgren E. Clinical experience with long-term bendroflumethiazide treatment in calcium oxalate stone formers. Br J Urol 1984;56(3):255-262.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6399984

63. Marangella M, Vitale C, Bagnis C, Bruno M, Ra­mello A. Idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephron 1999;81(Suppl 1):38-44.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9873213

64. Pak CY, Peters P, Hurt G, Kadesky M, Fine M, Reisman D, Splann F Carmela C, Freeman A, Britton F, Sakhaee K, Breslau NA. Is selective therapy of recurrent nephrolithiasis possible? Am J Med 1981;71(4): 615-622.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7282750

65. Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY. Meta-analysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxa­late nephrolithiasis. J Endourol 1999;13(9):679-685.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10608521

66. Nicar MJ, Peterson R, Pak CY. Use of potassium citrate as potassium supplement during thiazide therapy of calcium nephrolithiasis. J Urol 1984;131(3): 430-433.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6699979?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

67. Tiselius HG, Berg C, Fornander AM, Nilsson MA. Effects of citrate on the different phases of calcium oxalate crystallisation. Scanning Microsc 1993;7(1): 381-389.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8316807

68. Barcelo B, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak CY. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 1993;150(6):1761-1764.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8230497&dopt= Abstract

69. Tuncel A, Biri H, Küpeli B, Tan Ö, Sen I. Efficiency of long-term potassium citrate treatment in patients with idiopathic calcium oxalate stone disease. In: Sarica K, Kyagci F, Erbagci A and Inal Y, eds. Uroli­thia­sis. Proceedings of the 2nd Eurolithiasis Society Meeting. Gaziantep, Turkey: ReTa, 2003, p273.

70. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, Marberger M. Alkali citrate prophylaxis in idiopathic recurrent calcium oxalate urolithiasis–a prospective randomized study. Br J Urol 1994;73(4):362-365.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8199822&dopt= Abstract

71. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 1997;158(6):2069-2073.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9366314&dopt= Abstract

72. Lee YH, Huang WC, Tsai JY, Huang JK. The efficacy of potassium citrate based medical prophylaxis for preventing upper urinary tract calculi: a midterm follow-up study. J Urol 1999;161(5):1453-1457.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10210371

73. Pak CY, Fuller C. Idiopathic hypocitraturic calcium-oxalate nephrolithiasis successfully treated with potassium citrate. Ann Int Med 1986;104(1):33-37.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3940503

74. Pak CY, Peterson R. Successful treatment of hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis with potassium citrate. Arch Intern Med 1986;146(5):863-867.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3963975

75. Preminger GM, Harvey JA, Pak CY. Comparative efficacy of ‘specific’ potassium citrate therapy versus conservative management in nephrolithiasis of mild to moderate severity. J Urol 1985;134(4):658-661.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3897582

76. Whalley NA, Meyers AM, Martins M, Margolius LP. Long-term effects of potassium citrate therapy on the formation of new stones in groups of recurrent stone formers with hypocitraturia. Br J Urol 1996;78(1):10-14.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8795392

77. Soygur T, Akbay A, Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial. J Endourol 2002;16(3):149-152.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12028622

78. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The effects of a single evening dose of alkaline citrate on urine composition and calcium stone formation. J Urol 1992; 148(3 Pt 2):979-985.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1507355

79. Jendle-Bengten C, Tiselius HG. Long-term follow-up of stone formers treated with a low dose of sodium potassium citrate. Scand J Urol Nephrol 2000; 34(1):36-41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10757268

80. Sakhaee K, Nicar M, Hill K, Pak CY. Contrasting effects of potassium citrate and sodium citrate therapies on urinary chemistries and crystallization of stone-forming salts. Kidney Int 1983;24(3): 348-352.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6645208

81. Tiselius HG. Stone incidence and prevention. Braz J Urol 2000;26:452-462.

82. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994;151(1):5-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8254832

83. Fine JK, Pak CY, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995;153(1):27-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7966783

84. Ettinger B. Recurrent nephrolithiasis: natural history and effect of phosphate therapy. A double-blind controlled study. Am J Med 1976;61(2):200-206.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=782240&dopt=A bstract

85. Palmqvist E, Tiselius HG. Phosphate treatment of patients with renal calcium stone disease. Urol Int 1988;43(1):24-28.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3376359

86. Tiselius HG, Sandvall K. How are urine composition and stone disease affected by therapeutic measures at an outpatient stone clinic? Eur Urol 1990; 17(3):206-212.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2351189

87. Smith LH, Werness PG, VanDenBerg CJ, Wilson DM. Orthophosphate treatment in calcium urolithiasis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1980;53:253-263.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6938002

88. Backman U, Danielson BG, Ljunghall S. In: Njursten–Etiologi, Utredning, Behandling. Malmö, Sweden: Ferrosan, 1983, pp. 169-173. [Swedish] [Stones - etiology, investigation and treatment]

89. Churchill DN. Medical treatment to prevent recurrent calcium urolithiasis. A guide to critical appraisal. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4):294-304.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3627054

90. Breslau NA, Heller HJ, Reza-Albarran AA, Pak CY. Physiological effects of a slow release potassium phosphate for absorptive hypercalciuria: a randomi­zed double-blind trial. J Urol 1998;160(3 Pt 1):664-668.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9720517

91. Schwartz BF, Bruce J, Leslie S, Stoller ML. Rethin­king the role of urinary magnesium in calcium urolithiasis. J Endourol 2001;15(3):233-235.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11339386

92. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988;139(4):679-684.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3280829&dopt= Abstract&itool=iconabstr

93. Johansson G, Backman U, Danielson BG, Fell­ström B, Ljunghall S, Wikström B. Effects of magnesium hydroxide in renal stone disease. J Am Coll Nutr 1982;1(2):179-185.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6764473

94. Prien EL Sr, Gershoff SF. Magnesium oxide - pyridoxine therapy for recurrent calcium oxalate calculi. J Urol 1974;112(4):509-512.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 4414543

95. Favus MJ, Coe FL. The effects of allopurinol treatment on stone formation in hyperuricosuric calcium oxalate stone-formers. Scand J Urol Nephrol 1980;53: 265-271.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6938003

96. Miano L, Petta S, Galatioto GP, Gullucci M. A placebo controlled double-blind study of allopurinol in severe recurrent idiopathic renal lithiasis. In: Schwille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W, eds. Urolithiasis and Related Clinical Research. New York: Plenum Press, 1985, pp. 521-524.

97. Tiselius HG, Larsson L, Hellgren E. Clinical results of allopurinol treatment in prevention of calcium oxalate stone formation. J Urol 1986;136(1):50-53.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3712614

98. Fellström B, Backman U, Danielson BG, Holmgren K, Johannson G, Lindsjo M, Ljunghall S, Wikström B. Allopurinol treatment of renal calcium stone disease. Br J Urol 1985;57(4):375-379.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4027505&dopt= Abstract

99. Coe FL, Raisen L. Allopurinol treatment of uric-acid disorders in calcium-stone formers. Lancet 1973;1(7795):129-131.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4118468&dopt= Abstract

100. Coe FL. Uric acid and calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1983;24(3):392-403.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6645213&dopt= Abstract

101. Milliner DS, Eickholt JT, Bergstralh EJ, Wilson DM, Smith LH. Results of long-term treatment with orthophosphate and pyridoxine in patients with primary hyperoxaluria. N Engl J Med 1994;331(23): 1553-1558.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7969325

102. Mitwalli A, Ayiomamitis A, Grass L, Oreopoulos DG. Control of hyperoxaluria with large doses of pyridoxine in patients with kidney stones. Int Urol Nephrol 1988;20(4):353-359.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3170105

103. Takei K, Ito H, Masai M, Kotake T. Oral calcium supplement decreases urinary oxalate excretion in patients with enteric hyperoxaluria. Urol Int 1998; 61(3):192-195.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9933846?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

104. Lindsjö M, Fellström B, Ljunghall S, Wikström B, Danielson BG. Treatment of enteric hyperoxaluria with cal­cium-containing organic marine hydrocolloid. Lancet 1989;2(8665):701-704.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2570957?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

105. Nordenvall B, Backman L, Burman P, Larsson L, Tiselius HG. Low-oxalate, low-fat dietary regimen in hyperoxaluria following jejunoileal bypass. Acta Chir Scand 1983;149(1):89-91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6837228?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

106. Kang DE, Maloney MM, Haleblian GE, Springhart WP, Honeycutt EF, Eisenstein EL, Marguet CG, Pre­min­ger GM. Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2007;177(5):1785-1788; discussion 1788-1789.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17437820?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

107. Ahlstrand C, Sandvall K, Tiselius HG. Prophylactic treatment of calcium stone formers with hydro­chlo­ro­thiazide and magnesium. In: Tiselius HG, ed. Renal Stones-Aspects on their Formation, Removal and Prevention. Proceedings of the Sixth European Symposium on Urolithiasis. Linköping: University Hospital, 1995, pp. 195-197.

108. Pak CY, Adams-Huet B, Poindexter JR, Pearle MS, Peterson RD, Moe OW. Rapid Communication: relative effect of urinary calcium and oxalate on saturation of calcium oxalate. Kidney Int 2004;66(5):2032-2037.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15496176?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

109. Preminger GM, Sakhaee, K, Skurla C, Pak CY. Prevention of recurrent calcium stone formation with potassium citrate therapy in patients with distal renal tubular acidosis. J Urol 1985;134(1):20-23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4009822?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

110. Borghi L, Guerra A, Meschi T, Briganti A, Schian­chi T, Allegri F, Novarini A. Relationship between supersaturation and calcium oxalate crystallization in normals and idiopathic calcium oxalate stone for­mers. Kidney Int 1999;55(3):1041-1050.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10027942?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

17.2 Medikamentózní léčba pacientů s konkrementy z kyseliny močové

Konkrementy z kyseliny močové se tvoří v moči supersaturované kyselinou močo­vou. Nejčastější abnormalitou je nízké pH moči, které je často spojeno s malým objemem moči. Tyto dvě abnormality představují základ pro srážení kyseliny močové, dokonce u pacientů s normální exkrecí urátů. Typickým příkladem je pacient s ileostomií, který ztrácí alkálie i tekutiny. Vysoká exkrece urátů, k níž dochází u pacientů s poruchou metabolismu pu­rinu, může vést k vážnému přesycení i při normálním pH a objemu moči [1].

17.2.1 Doporučení týkající se příjmu tekutin a stravování

Příjem tekutin je třeba uzpůsobit tak, aby bylo dosaženo rovnoměrného 24hod výdeje moči o objemu přibližně 2–2,5 l [2-5]. Příjem živočišných proteinů by neměl přesáhnout 0,8 g/kg/den [6–7].

17.2.2 Farmakologická léčba

U těchto pacientů je nezbytná alkalizace moči, nejlépe pomocí citrátu draselného. Hodnotu pH je třeba zvýšit nad 6,5, obecně se doporučuje pH udržet v rozmezí 6,5–7,2 [2,3,5]. Dávku je třeba upravit tak, abychom dosáhli pH v rozmezí 6,1 až 7,0 [3].

V případě příliš vysokého zvýšení pH může dojít ke vzniku kalcium-fosfátových konkrementů. Tato komplikace se však vy­sky­tuje méně často, než bychom očekávali.

Přestože k alkalizaci moči lze užít také bikarbonát sodný a citrát sodný (1 g hydrogenuhličitanu sodného odpovídá 12 mmol, doporučená dávka je 1 g × 3), agens volby je citrát draselný, protože urát draselný se rozpouští snadněji než urát sodný [10,11] a draslík nezvyšuje exkreci kalcia. Pro další alkalizaci se užívá acetazolamid nebo topiratmat [8,9]. Tato terapie je z důvodu simultánního poklesu exkrece citrátů spojena s vyšším rizikem tvorby kalcium-fosfátové litiázy. Aplikace allopurinolu souvisí se snížením sekrece urátů, toto agens se doporučuje v případě, že 24hod exkrece urátů přesahuje 4 mmol [12]. Pomocí kombinovaného účinku alkalizace moči, aplikace allopurinolu a vyso­ké­ho příjmu tekutin můžeme dosáhnout roz­puštění konkrementů z kyseliny močo­vé.

Farmakologická léčba konkrementů z kyseliny močové je uvedena v tab. 30.

17.2.3 Literatura

1. Tiselius HG. Aettiological factors in stone formation. In: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005, pp. 1201-1223.

2. Rodman JS, Sosa E, Lopez ML. Diagnosis and treatment of uric acid calculi. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones. Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 973-989.

3. Low RK, Stoller ML. Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am 1997;24(1):135-148.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9048857

4. Shekarriz B, Stoller ML. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies. J Urol 2002; 168(4 Pt 1):1307-1314.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12352383

5. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary Stones: Dia­gnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. Uric acid stones. Basel: Karger, 2002: 73-91.

6. Cameron MA, Sakhaee K. Uric acid nephrolithiasis. Urol Clin North Am 2007;34(3):335-346.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678984?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Food and Nitrition Board. 2002 Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Washington DC: The National Academies Press 2002:

589-786. http://books.nap.edu/catalog/10490.html

8. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest 2005;115(10):2598-2608.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16200192?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Welch BJ, Graybeal D, Moe OW, Maalouf NM, Sakhaee K. Biochemical and stone-risk profiles with

topiramate treatment. Am J Kidney Dis 2006;48(4): 555-563.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16997051?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Pak CY, Waters O, Arnold L, Holt K, Cox C, Barolla D. Mechanism for calcium urolithiasis among patients with hyperuricosuria: supersaturation of urine with respect to monosodium urate. J Clin Invest 1977; 59(3):426-431.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 14173

11. Wilcox WR, Khalaf A, Weinberger A, Kippen I, Klinenberg JR. Solubility of uric acid and monosodium

urate. Med Biol Eng 1972;10(4):522-531.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 5074854

12. Pak CY, Sakhaee K, Fuller C. Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassium citra­te. Kidney Int 1986;30(3):422-428.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3784284

13. Mattle D, Hess B. Preventive treatment of ne­phro­lithiasis with alkali citrate--a critical review. Urol Res 2005;33(2):73-79.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15875173?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

14. Shekarriz B, Stoller ML.Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies. J Urol 2002; 168(4 Pt 1):1307-1314.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352383?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

17.3 Medikamentózní léčba cystinových konkrementů

17.3.1 Doporučení týkající se stravy

Přestože strava chudá na methionin by mohla teoreticky přispět ke snížení exkre­ce cystinu v moči, je velmi pravděpodobné, že pacienti nebudou tento postup dodržovat, a proto není tato metoda obvykle užívána ani doporučována.

Významnější vliv na snížení exkrece cystinu má pravděpodobně omezení příjmu sodíku. Pacientům se doporučuje nepřijímat více než 2 g sodíku denně [1].

17.3.2 Doporučení týkající se příjmu tekutin

U těchto pacientů má nesmírný význam vysoká diuréza, jejímž cílem je rozředit moč do té míry, aby supersaturace cystinem klesla pod rozpustnost cystinu, nebo alespoň pod hladinu, kdy dochází ke vzniku litiázy.

Cílem je dosáhnout toho, aby 24hod objem moči byl alespoň 3 litry [2,3]. K dosažení této hodnoty je nutný vysoký příjem tekutin, rovnoměrně rozložený v průběhu celého dne. Přesnější doporu­čení týkající se nezbytného objemu moči můžeme získat, pokud známe iontovou aktivitu produktů cystinu, kterou lze spočítat na základě koncentrace cystinu a pH [4].

17.3.3 Farmakologická léčba

Rozpustnost cystinu je vyšší v zásadité moči – k významnému zvýšení však do­chází až v případě, že je pH moči vyšší než 7,5. Zkušenost říká, že rozpustnost cys­tinu je přibližně 250 mg/l (1 mmol/l) při pH 7, 500 mg/l (2 mmol/l) při pH 7,5 a 750 mg/l (3 mmol/l) při pH 8 [2]. Ke zvýšení zásaditosti moči je nejlepší alternativou aplikace citranu draselného. Ne­do­poručuje se užívat jedlou sodu, citran sodný ani citran sodno-draselný, protože sodík má nežádoucí vliv na exkreci cystinu [1].

Běžná dávka citranu draselného je 20–25 mmol/den aplikovaná 3× denně, nejvhodnější dávku je však třeba stanovit na základě vlivu této léčby na pH moči. Ke zvýšení zásaditosti lze užívat acetazolamid [5].

V případě, že společný účinek vysoké diurézy a alkalizace moči nezabrání vzniku litiázy, je nezbytný komplexní postup pomocí aplikace chelátů [2,6,7]. Nejč­astěji se užívají sloučeniny obsahující thiol, jako například D-penicillamin [8,9] a alfa-mercaptopropionyl glycin (tiopronin) [8–10]. Aplikace alfa-mercaptopropionyl glycinu je spojena s nižším výskytem ved­lejších účinků než D-penicillamin. Do­po­ručené denní dávkování je 10–15 mg/kg (nebo 750 mg/den), nezbytná denní dáv­ka může být v rozmezí 250–2000 mg. Doporučená denní dávka D-penicillaminu je 1–2 g. Třetí alternativu představuje captopril (inhibitor přeměňující enzym angio­tensin). Pozitivní vliv na hladinu cystinu v moči a tvorbu litiázy byl zaznamenán při aplikaci 75–100 mg [1,11,12]. Aplikace thiolů by měla být vždy doplněna aplikací pyridoxinu, abychom předešli nedosta­teč­nosti vitamínu B₆. Doporučovaná dávka je 50 mg/den.

Pacienti užívající thioly by měli pravidelně podstupovat vyšetření, analýzu hemoglobinu, erytrocytů a trombocytů. Dále je nutné vyšetřit moč na přítomnost proteinurie.

Léčba pacientů s cystinovými konkrementy je uvedena v tab. 31.

17.3.4 Literatura

1. Ng CS, Streem SB. Contemporary management of cystinuria. J Endourol 1999;13(9):645-651.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10608516?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

2. Biyani CS, Cartledge JJ. Cystinuria–Diagnosis and Management. EAU-EBU Update Series 4, issue 5. 2006:175-183.

http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/eeus/issues/contents

3. Dent CE, Senior B. Studies on the treatment of cystinuria. Br J Urol 1955;27(4):317-332.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13276628?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

4. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1996, pp. 33-64.

5. Freed SZ. The alternating use of an alkalizing salt and acetazolamide in the management of cystine and uric acid stones. J Urol 1975;113(1):96-99.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1113405?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

6. Rogers A, Kalakish S, Desai RA, Assimos DG. Management of cystinuria. Urol Clin North Am 2007;34(3):347-362.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678985?ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

7. Chow GK, Streem SB. Contemporary urological intervention for cystinuric patients: immediate and long-term impact and implications. J Urol 1998; 160(2):341-344.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9679873

8. Crawhall JC, Scowen EF, Watts RW. Effect of penicillamine on cystinuria. BMJ 1963;1(5330):588-590.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14023737?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

9. Halperin EC, Their SO, Rosenberg LE. The use of D-penicillamine in cystinuria: efficacy and untoward reactions. Yale J Biol Med 1981;54(6):439-446.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7342491?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

10. Barbey F, Joly D, Rieu P, Méjean A, Daudon M, Jungers P. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long-term results. J Urol 2000;163(5): 1419-1423.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10751848?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

11. Streem SB, Hall P. Effect of captopril on urinary cystine excretion in homozygous cystinuria. J Urol 1989;142(6):1522-1524.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2685368?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

12. Akakura K, Egoshi K, Ueda T, Nozumi K, Kotake T, Masai M, Ito H. The long-term outcome of cystinuria in Japan. Urol Int 1998;61(2):86-89.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9873246

17.4 Léčba pacientů s infekční litiázou

17.4.1 Farmakologická léčba infekční litiázy

Přehled farmakologické léčby infekční litiázy je uveden v tab. 32. Termín infekční litiáza zahrnuje konkrementy tvořené magnézium-amonium fosfátem a karbonát apatitem. Tyto konkrementy vznikají čin­nos­tí mikroorganismů vytvářejících ureá­zu. U pacientů s infekční litiázou je nutné ze sběrného vývodného systému odstranit veškerý materiál konkrementů, abychom zabránili recidivě.

• U pacientů s infekční litiázou je nutné ze sběrného vývodného systému odstranit veškerý materiál konkrementů.

LE = 3 GR = C

17.4.2 Literatura

1. Wilson DM. Clinical and laboratory approachesfor evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989;141(3 Pt 2):770-774.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2918617

2. Wong HY, Riedl CR, Griffith DP. Medical management and prevention of struvite stones. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Manage-ment. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 941-950.

3. Jarrar K, Boedeker RH, Weidner W. Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis. Ann Urol (Paris) 1996;30(3):112-117.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8766146&query_hl=21

4. Wall I, Tiselius HG. Long-term acidification of urine in patients treated for infected renal stones. Urol Int1990;45(6):336-341.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2288050?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

5. Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H, Longuet R, Deman E, Earle N. Randomized double-blind trial of Lithostat (acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection induced urinary calculi. Eur Urol 1991;20(3): 243-247.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1726639&query_hl=23

6. Williams JJ, Rodman JS, Peterson CM. A randomized double blind study of acetohydroxamic acid in struvite nephrolithiasis.N Engl J Med 1984;311(12): 760-764.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6472365&query_hl=25

18. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU

Tento seznam nezahrnuje nejběžnější zkratky.

APCaOx ‑iontová aktivita produktů kalcia oxalátu

APCaP ‑iontová aktivita produktů kalcia fosfátu

AP(CaOx) index přibližný odhad APCaOx

AP(CaP) index přibližný odhad APCaP

AUA ‑American Urological Asso­cia­tion

Ca vápník

CaHPO42H2O kalcium hydrogen fosfát

CaOx kalcium oxalát

CaP kalcium fosfát

CI confidence interval

CIs credible intervals

CIRF ‑klinicky nesignifikantní re­ziduální fragmenty

Cit citrát

CT počítačová tomografie

CY cystinový konkrement

EAU ‑European Association of Urology

EHL ‑elektrohydraulická lito­tryp­se

ESWL ‑extrakorporální litotrypse rá­zovou vlnou, zahrnující ta­ké piezolitotrypsi

GFR ‑rychlost glomerulární filtrace

GR stupeň doporučení

HCl kyselina chlorovodíková

Ho:YAG ‑holmium:yttrium aluminium garnet

INF infekční konkrement

IVP intravenózní pyelografie

IVU intravenózní urografie

KUB ‑prostý RTG snímek ledvin, močovodů a močového měchýře

LE úroveň důkazu

l délka (konkrementu)

MET ‑medikamentózní vypuzovací terapie

Mg magnézium

MREU MR ‑vylučovací urografie po­­mo­cí magnetické rezo­nan­­ce

MRU ‑urografie při pomoci magnetické rezonance

Nd: YAG ‑laser o dvojnásobné frek­venci

NH4Cl chlorid amonný

NSAID ‑nesteroidní protizánětlivé agens

Ox oxalát

PNL ‑perkutánní nefrolitotomie s nebo bez litotrypse

RIRS ‑retrográdní operace ledviny

Rmo ‑mírná recidivující litiáza bez reziduálních konkrementů a fragmentů

Rm-res ‑mírná recidivující litiáza s reziduálními konkre­men­ty a fragmenty

Rs ‑závažná recidivující litiáza s nebo bez reziduálních kon­krementů a fragmentů se specifickými rizi­ko­vý­mi faktory nezávislými na definovaných katego­riích

RTA renální tubulární acidóza

SA povrch konkrementu

So ‑primární litiáza bez rezi­duálních konkrementů a fragmentů

Sres ‑primární litiáza s reziduálními konkrementy a fragmenty

SWL litotrypse rázovou vlnou

THAM ‑trihydroxymetyl amino­me­tan

UR ‑konkrement tvořený ky­se­linou močovou/urátem/ amonium urátem

URS ureteroskopie

US ultrasonografie

UTI infekce močových cest

V objem moči

w šířka (konkrementu)

19. PŘÍLOHY

Příloha 1: Přístroje užívané při endoskopické fragmentaci konkrementů

Balistická litotrypse

Při balistické litotrypsi se užívá zařízení, v němž dochází důsledkem tlaku vzduchu nebo elektromechanické síly k různým kompresím, které jsou přenášeny na kovovou tyčinku. Pulzy uvádí v pohyb kovový projektil, který způsobuje náraz kovové tyčinky do konkrementu. Tyčinky se vyrábějí o průměru 2,4–6 F a mohou se užívat spolu se semirigidním uretero­sko­pem a všemi rigidními endoskopy. Podobného účinku lze dosáhnout alternativním mechanickým pohybem.

Ultrazvuková litotrypse

Tyto komerčně dostupné jednotky sestávají ze zdroje energie a sondy, vytvářející společně tzn. sonotrodu. Stimulace piezo­ke­ramického prvku v rukojeti sonotrody způsobuje přeměnu elektrické energie na US vlny (při frekvenci 23 000–27 000 Hz). US vlny jsou přenášeny dutou kovovou sondou, na jejímž konci dochází k vibra­cím. Při kontaktu konce této sondy s povrchem konkrementu může dojít k jeho fragmentaci. Tyto sondy (dostupné ve velikostech 10 F a 12 F) se zavádějí kanálem rigidního ureteroskopu nebo nefroskopu. Na konec sonotrody lze připojit odsávací drenáž.

Elektrohydraulická litotrypse

Jednotka pro elektrohydraulickou litotrypsi (EHL) sestává ze sondy, zdroje energie a nohou ovládaného pedálu. Sonda se skládá z kovového jádra a dvou izolačních vrstev, mezi nimiž je umístěna další kovová vrstva. Sondy jsou ohebné, dostupné v různých velikostech a užívají se spolu s rigidními a ohebnými nefroskopy. Elek­trické napětí se přenáší na sondu, na jejímž vrcholu vzniká jiskra. Intenzivní žár vznikající v přímé blízkosti vrcholu sondy způsobuje vznik kavitační bubliny, která vytváří rázovou vlnu kulovitě se rozšiřující do všech směrů. EHL umožňuje účinnou fragmentaci všech močových kamenů, včetně velmi tvrdých konkrementů tvoře­ných cystinem, kyselinou močovou nebo kalcium oxalátem monohydrátem. V sou­časné době je k dispozici nejnovější EHL sonda o velikosti 1,6 F. Pomocí této sondy lze účinně dezintegrovat ureterální i intra­re­nální konkrementy. Ve srovnání s lase­ro­vým vláknem je signifikantně fle­xibilnější.

Laserová litotrypse

V současné době se v laserových litotryptorech užívají následující dva laserové zdroje: neodymium:yttrium-aluminium-garnet (Nd:YAG) a holmium:YAG (Ho:YAG). Uváděné výsledky prokazují, že Ho:YAG dosahuje vyšší účinnosti než Nd:YAG a umožňuje fragmentaci všech typů mo­čo­vých kamenů nezávisle na jejich lokalizaci a složení (včetně cystinových konkrementů). Ho:YAG systém generuje světelný paprsek o 2100 nm a umožňuje méně než 0,5mm penetraci tkáně a úplnou absorpci ve vodě. Nd:YAG se užívá při dvoj­násobné frekvenci a generuje světelný paprsek o 1064 nm (penetrace tkáně 4 mm). U obou systémů jsou k dispozici vlákna o průměru 200 a 365 mm.

V kombinaci s ohebným uretero­skopem s aktivní flexí se Ho:YAG ideálně hodí pro fragmentaci konkrementů v horním ureteru. Potenciální komplikace Ho:YAG laseru při fragmentaci ureterálních kamenů zahrnují perforaci stěny močovodu a následný vznik striktury.

Příloha 2: Přibližný povrch konkrementu (spočítaný na základě obou průměrů konkrementu).

Přibližný povrch konkrementu (mm²) lze spočítat pomocí délky a šířky konkrementu zjištěných při KUB. V tabulce A1 jsou uvedeny povrchy konkrementů pro růz-né kombinace průměrů (až po rozměr 25 mm).