Fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) pomocí laseru GreenLight. Přístup, operační technika a výsledky dosažené v Mayo Clinic

Súhrn

Na základě nejnovějších pokroků v laserové technologii profesor Malek z Mayo Clinic vyvinul vysoce účinnou a snadno proveditelnou vaporizační techniku laserové prostatektomie (LP), známou jako fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP). Tato technika užívá GreenLight 532 nm KTP (kalium-titanyl-fosfát) laser o vyso­kém výkonu 80 W a nověji také LBO (litium triborát – 120 W), který je aplikován transuretrálně vláknem s postranním vyzařováním prostřednictvím laserového cystoskopu malého kalibru, k odpaření obstrukční benigní hyperplazie prostaty (BHP), prudce a se zabezpečením hemostázy. Velký počet studií prokazuje, že pomocí PVP je prostata odpařena prakticky bez krvácení. Výkon vyžaduje pouze krátkodobé zavedení katétru (případně vůbec žádnou katetrizaci), je spojen s nízkou mírou morbidity a pooperačního dys­komfortu, umožňuje rychlou rekonvalescenci a dosahuje vynikajících a trvalých výsledků. Obrovská výhoda GreenLight PVP spočívá v jeho pozoruhodně bezpečné aplikaci u pacientů s vysokým rizikem, u nichž jsou přítomny významné komorbidity (ASA ≥ 3) a poruchy koagulace. Díky tomu, že jsou její výhody uznávány po celém světě, se GreenLight PVP stala vedoucím uchazečem o post operační léčby obstrukční BPH.

Klíčová slova:
laser, hyperplazie prostaty, GreenLight, PVP

PŘÍSTUP KE GREENLIGHT PVP UŽÍVANÝ V MAYO CLINIC

V době snižující se popularity vizuální laserové ablace prostaty (VLAP) v polovině devadesátých let minulého století lékaři z Mayo Clinic vyvinuli hybridní techniku [1]. Tato technika využívala kombinovaného efektu v podobě omezené vaporizace v té době dostupného (38 W) GreenLight 532 nm KTP laseru (potasium-titanyl-fosfát) o nízkém výkonu a (na závěr VLAP) koagulace 1 064 nm neodymium:YAG la­se­ru (Nd:YAG). Tento přístup umožnil signifikantní snížení (66 %) míry a trvání (z průměrně 5,4 dní na 3 dny) pooperační močové retence. Dále dosahoval mnohem přijatelnější míry dysurie (12,5 %) než při samotné VLAP [1]. Kuntzman et al ve své stu­dii zabývající se PVP s užitím Green­Light KTP laseru (38 W a 60 W) u zemřelých pacientů a na modelu žijících i kadaveróz­ních psů uvedli prakticky všechny základní vědecké aspekty PVP, které řešili lékaři z Mayo Clinic [2–3]. Jejich komparativní analýza prokázala, že laserová prostatektomie (LP) s užitím 60 W GreenLight 532 nm KTP laseru umožňuje během 26 minut vytvoření dutiny o velikosti 3 cm se zachování hemostázy, zatímco Ho:YAG laserová vaporizace/ablace (HoLAP) s uži­tím 60 W 2 140 nm holmium:YAG laseru umožňuje během 90 minut vytvoření duti­ny o velikosti pouze 1,9 cm. Dřívější publikované údaje navíc prokazují, že HoLAP dosahuje pouze „dostatečné“ hemostázy [4]. Při 60 W byla GreenLight PVP významně rychlejší nežli při 38 W, hloubka koagulační zóny (1–2 mm) však zůstala stejná bez ohledu na intenzitu energie. Užití vyš­ší­ho výkonu nezpůsobuje tepelné poško­zení okolních struktur. Z histologického hlediska je přítomna minimální nekróza, ohraničena na lumen prostaty, která je během sedmi týdnů opět reepitelizována, aniž by došlo k zjizvení submukózy (kolagen). Dále nebyla zaznamenána přítomnost nekrózy mimo prostatu ani poškození nervově cévních svazků. Léčená zvířata byla schopna močit do 24 hod po GreenLight PVP, byla kontinentní a schopna navození erekce [2–3].

Povzbuzen prospěšností 38 W Green­Light KTP laserové aplikace během VLAP a prokázanou technickou efektivitou a absencí nepříznivého vlivu na tkáň (prokázáno na základě histo-patologic­kého vyšetření) 60 W GreenLight KTP laserové PVP v laboratorním prostředí [3] vyvinul Malek v roce 1997 techniku GreenLight KTP laserové PVP využívající 60 W generátor s kontinuální vlnovou dél­kou [5]. V roce 1998 Malek et al ve své pilotní studii (první studii na světě zabývající se GreenLight PVP) popisují výsledky dosažené 24 hod po GreenLight PVP, prováděné jediným operatérem, u 10 pa­cien­tů s obstrukční BPH a objemem prostaty 60 ml [5]. Tato pilotní studie jasně prokázala technickou proveditelnost a jed­noduchost GreenLight PVP a benigní po­vahu okamžitých výsledků. Všech 10 pa­­cientů bylo léčeno ambulantně, katétr byl odstraněn během 24 hod, pacienti byli schopni mikce. Dále bylo zaznamenáno 142% zlepšení průměrné rychlosti průtoku moči (Qmax) (brzy po jakémkoliv typu ope­race prostaty). Nenáročné činnosti byli pacienti schopni vykonávat po dvou až třech dnech [5].

OPERAČNÍ TECHNIKA

Hlavní cíl GreenLight PVP spočívá v uvolně­ní prostatické obstrukce bez ohledu na její příčinu. Pomocí předoperačního vyšetření (podobně jako před TURP) je nutné pro­kázat přítomnost prostatické obstrukce. Navzdory identické indikaci, užívání trans­uretrálního přístupu, shodným anatomic­kým parametrům a cílům léčby jsou techniky GreenLight PVP a TURP od sebe na míle vzdáleny. Vzhledem k těmto významným rozdílům mezi technikami GreenLight PVP a TURP (rotační vs vytahovací pohyb) nemohou urologové aplikovat své zkuše­nos­ti s TURP ib initio (bez ohledu na úro­veň zkušeností) na techniku Green­Light PVP – starých návyků se zbavuje obtížně (vysunovací pohyb na kličce rektoskopu) a osvojení nové techniky (rotační pohyb vlákna) nějakou dobu trvá. Urolo­gové začínající s GreenLight PVP musejí podstoupit proces nácviku techniky (ačkoliv poměrně krátký, přibližně 15 případů) a podobně jako při TURP musejí začít s léčbou pros­taty o menší velikosti (≤ 50 ml), dokud si neosvojí dostatečnou koordinaci mezi zrakem, pohyby rukou a pohyby chodidla ovládajícího pedál, která zaručuje bezpeč­né a rychlé provedení vaporizace velkého objemu obstrukč­ní tkáně [6–7].

Generátor GreenLight laseru

V současné době užívané výkonné Green­Light laserové generátory vyzařují opakující se 532 nm KTP nebo LBO laserové pulzy (kvazi-kontinuálně) o maximálním prů­měrném výkonu 80–120 W (GreenLight a HPS, American Medical Systems Inc., Minnesota). Laserový paprsek prochází 600 µm vláknem s postranním vyzařováním, které se ve vnitřní části vychyluje o 70 ° (ve vztahu k ose vlákna), a vyzařuje laserovou energii do zacílené tkáně [6–7].

Nový 120 W GreenLight HPS generátor je vybaven systémem, který vyzařuje více seřízený paprsek divergence (< 15 °) než méně výkonný 80 W GreenLight PVP ge­nerátor. Kombinace vyššího výkonu a užšího paprsku (menší velikost místa dopadu) v novém 120 W systému vede k vytvoření vyšší denzity (operační dávko­vání), a tedy účinnější vaporizaci tkáně. Provádění GreenLight PVP pomocí 120 W HPS systému vyžaduje striktní dodržování postupu bezpečné operační techniky, kte­rou popsal profesor Malek [6–7]. Význam­né zvýšení energetické denzity, které nabízí 120 W HPS systém, ponechává mnohem méně prostoru pro případnou chybu než 80 W PVP systém.

Cystoskopické instrumenty a technika

Při výkonu se užívá 21–24 F laserový cystoskop s kontinuálním průtokem, který obsahuje speciálně navržený kanál pro zavedení laserového vlákna, kontejnery obsahující fyziologický roztok zavěšené přibližně 2,5 metru nad zemí a gravitační drenáž. Cystoskop, který je vybaven dlouhým zahnutím distální části umožňující oddělení laterálních laloků na počátku výkonu, se zavádí za zrakové kontroly. Cystoskop je nutné zavádět jemně, aniž by došlo k poškození sliznice a následnému krvácení nebo vzniku falešného kanálu, který způsobuje krvácení zastírající vizi, nepozorovanou absorpci tekutiny, která je detekována až příliš pozdě, a neefektivní vaporizaci. Ke snížení efektivity dochází následkem ztlumení GreenLight laserové energie, která je pohlcena irigační látkou kontaminovanou hemoglobinem ještě před­tím, než paprsek zasáhne cílenou tkáň [6–7]. Distální konec vlákna vyzařující laserový paprsek rotuje rychlým pohy­bem podél 30°–40° oblouku – poměrně rychle v žláznaté tkáni, která dobře reaguje na aplikaci GreenLight laserového paprsku, o něco pomaleji v odolnější fibrózní tkáni – ve směru nahoru a dolů po zacílené tkáni ve vzdálenosti 0,5–1 mm (pracovní vzdálenost = WD) – u méně vý­kon­ného systému 80 W KTP (GreenLight PV) [6–7]. Výkonnější systém 120 W LBO laser (GreenLight HPS) nabízí daleko praktičtější WB ≤ 3 mm umožňující efektivnější odpa­řo­vání při různém stupni výkonu (60 W–­120 W), v závislosti na povaze a velikosti adenomu a zkušenostech operatéra.

Operační postup

Účinné odpařování tkáně, pro něž je charakteristický vznik vaporizační bubliny, se provádí systematicky od hrdla močo­vého měchýře, rovnoměrným „hoblo­vá­ním“ zacíleného laloku prostaty v po­stup­ných obloucích směrem k apexu. Proces je ukončen před dosažením úrovně zevního svěrače močové trubice [6–7]. Základními technickými požadavky jsou možnost pohybu cystoskopem a laserovým vlák­nem v prostatické uretře a kontinuální tok irigačního fyziologického roztoku. Aby­chom mohli vyhovět těmto požadavkům, je nutné nejprve odstranit střední lalok (pokud je přítomen). Vaporizaci zahájíme na jedné straně laloku v přirozených žlábcích, které jsou lokalizovány mezi středním a laterálním lalokem na pozici páté a sedmé hodiny na ciferníku. Lase­rový paprsek je veden z jakékoliv z těchto poloh mediálně směrem ke střednímu laloku tak, abychom zabránili poškození močového měchýře a ústí močovodů. Ve vaporizaci pokračujeme symetricky smě­rem nahoru, na vrchol laloku, který je odpařen až nakonec procesu, v žádném případě v opačném pořadí [6–7] (schéma 1a, b, c). Pokud zahájíme vaporizaci na vrcholu středního laloku a pokračujeme dolů směrem ke střední čáře, zastírá laserové vlákno výhled na vyzařovaný paprsek. Dutina ve středním laloku se tak vytváří „naslepo“, což je spojeno s rizikem závažného poranění prostatického dna (např. oddělení prostaticko-vezikální junk­ce) nebo okolních struktur (močový měchýř, ústí močovodů a ejakulační vývody), zejména při užití 120 W HPS systému umožňujícího hlubokou penetraci. Vaporizaci laterálního laloku zahájíme u hrdla močového měchýře na pozici první až druhé hodiny na ciferníku a postupujeme až na pozici páté hodiny. Paprsek dále vedeme v postupných obloucích distálně podél laloku systematicky směrem k apexu (schéma 1d, e). Těsně se dotýkající tkáň laterálního laloku je nejprve odstraněna symetricky vytvořením exkava­ce od kavity směrem k chirurgickému pouzdru, pro něž jsou charakteristická bílá reflexní příčná vlákna [6–7]. Nakonec vaporizujeme tkáň anteriorního laloku (pokud je přítomen) tak, že cystoskop otočíme o 180 °, zatímco nakláníme jeho distální konec směrem nahoru, aby se jeho dutý vnitřní aspekt přiblížil klenbě prostatické dutiny [6–7] (schéma 1f). Na konci výkonu vidíme průchozí dutinu (podobně jako po TURP) obklopenou kapsulárními vlákny a lemovanou nepatrnými koagulovanými vlákny tkáně připomínající korál. Při pohledu z úrovně verumontana by neměla být viditelná žádná tkáň, hrdlo močového měchýře a prostatická dutina by měly být, v případě naplněného močo­vého měchýře, doširoka otevřeny.

Při léčbě menší prostaty (< 30 ml) se užívá GreenLight PVP o nižším výkonu 50–60 W, čímž minimalizujeme riziko rozsáhlého tepelného poranění a vznik kontraktury hrdla močového měchýře [6–7]. Pro léčbu prostaty o průměrné velikosti a léčbu větších žláz je vhodnější starší systém 80 W GreenLight PV, případně postupně se zvyšující (60 W, 80 W, 100 W a 120 W) GreenLight HPS systém, čímž zachováme dostatečnou účinnost vaporizace a minimalizujeme riziko krvácení nebo poranění kapsuly.

Hemostáza

Hemostázy dosáhneme pomocí koagulace občasných krvácivých míst nefokusova­ným (WD se zvýší na 3–4 mm) laserovým paprskem o nižším výkonu 20–30 W, který zacílíme mírně periferně na oblast krvácejících cév. Tímto postupem zabráníme expanzi (vyvolané teplem), erozi a dalšímu krvácení cév, které mají mnohem vyšší afi­nitu na vlnovou délku 532 nm GreenLight laseru než nekrvácející periferie. Jakým­koliv jiným postupem krvácení pouze zhoršíme. Možnost provádět GreenLight PVP téměř bez ztráty krve činí z této procedury léčbu první volby pro pacienty s poruchou hemokoagulace (medikamenty proti agregaci krevních destiček, Cou­ma­din, heparin) [8–9]. Přesto se doporu­čuje (pokud je to možné) aplikaci antikoa­gulačních agens ukončit a nedostatečnost koagulačních faktorů upravit tak, abychom dosáhli normální peroperační hemokoagulace. V případě, že je GreenLight PVP indikován u pacientů s abnormální hemokoagulací, by měl zákrok provádět pouze zkušený operatér.

Anestezie

GreenLight PVP se obvykle provádí v cel­kové nebo spinální anestezii. Další možností je provádět výkon pomocí kombinace lokálního prostatického (pudendálního) bloku a MAC (managed anesthetic care) [6–7]. Díky poměrně nízkým požadavkům na anestezii a nízké zátěži pro pacienta je vhodné výkon provádět v ambulatorních centrech nebo ambulatorních odděleních zdravotnických zařízení („denní operace“). Vybraní pacienti, kon­krét­ně mladší muži s normální hemokoa­gulací, prostatou malé velikosti, bez dalších komorbidit, mohou podstoupit GreenLight PVP v dobře vybavené ordi-naci umožňující provedení celkové anes­tezie.

Pooperační péče

U jinak zdravých pacientů s normální hemokoagulací a prostatou o průměrné velikosti, funkčním močovým měchýřem a nekomplikovanou anestezií, u nichž je dosaženo dobrého okamžitého výsledku, není nutné zavedení katétru. U ostatních, včetně pacientů s poruchou hemokoagulace a pacientů, kteří podstoupili výkon v druhé polovině dne, je obvykle dostačující ponechat katétr zavedený přes noc nebo o něco déle (na základě urologic­kého stavu a stupni komorbidit) [10–11]. K běžným činnostem a zpět do zaměstnání se mohou pacienti vrátit dva až tři dny po GreenLight PVP (v závislosti na po­va­ze zaměstnání). Po dobu alespoň dvou týdnů se však doporučuje nevyhledávat se­xuální aktivitu ani fyzicky náročnou prá­ci vzhledem k tomu, že tyto mohou vést ke vzniku opožděné hematurie [6–7,11].

VÝSLEDKY GREENLIGHT PVP

Studie Malka et al zabývající se Green­Light PVP při výkonu 60 W, publikovaná v roce 2000, byla vůbec první rozsáhlejší studií popisující tuto problematiku [8]. Pacienti s objemem prostaty v rozmezí 22–90 ml (průměr 43 ml) byli léčeni po dobu 10–95 min (průměr 44 min), při užití 32–331 kJ (průměr 164 kJ). Při sledování 55 pacientů s obstrukční BPH a objemem prostaty ≤ 90 ml autoři prokázali, že GreenLight PVP představuje nejenom bezpečnou a účinnou techniku nabízející okamžitě po operaci vynikající výsledky, ale také střednědobé trvání účinku, které bylo prokázáno na základě přetrvávajícího signifikantního zlepšení (p < 0,0001) průměrných hodnot symptom a mikčního skóre (průměrný index AUA symptom skóre 82 %, Qmax 278 % a post-mikční rezi­duál­ní objem moči (PVR) 75 %) [8].

Peroperační ztráta krve byla minimální, u některých pacientů nulová. Žádný pacient nevyžadoval krevní transfuzi ani irigaci močového měchýře (ačkoliv řada pacientů užívala agens proti agregaci krevních destiček, u jednoho pacienta byl přítomen neléčený defekt faktoru VII) a u žádného pacienta nebyly navzdory irigaci vodou zaznamenány klinické ani labo­ratorní známky hyponatremie [8]. Všichni pacienti byli léčeni ambulantně (délka hospita­lizace < 24 hod) a u všech byl katétr od­stra­něn do < 24 hod. Výskyt nežádoucích účinků byl také poměrně ojedinělý a zahrnoval krátkodobou (dva až tři týdny) dysurii, u níž došlo k samovolnému vymi­zení (7 %) a která nevyžadovala žádnou léčbu, opožděnou hematurii v důsledku vykonávání namáhavé práce (4 %), měkkou kontrakturu hrdla močového měchýře léčenou pomocí jediné dilatace (2 %) a retrográdní ejakulaci (≤ 29 % pacientů). U žádného z pacientů nedošlo ke vzniku inkontinence ani (novému vzni­ku) impotence, žádný z pacientů nevyža­doval opakovanou léčbu [8]. GreenLight PVP také poprvé podstoupili dva pacienti (kteří nebyli zahrnuti do skupiny 55 pacientů) užívající antikoagulační agens (1 heparin, 1 Coumadin), aniž by antikoagulační terapii přerušili. Ani u jednoho z nich nebyla pozorována významná ztráta krve během operace, pacienti nevyžadovali transfuzi ani irigaci močové­ho měchýře. Katétr byl odstraněn během < 24 hod. Malek et al. ve své studii z roku 2000 jako první prokázali ohromující bezpečnost GreenLight PVP u pacientů s hemokoagulační poruchou (medikamenty proti krevním destičkám, Coumadin, heparin) nebo defektem faktoru VII [8].

Ve studii z roku 2005 Malek et al uvádějí pozoruhodně trvanlivý dlouhodobý účinek léčby pomocí GreenLight PVP (60–80 W GreenLight KTP laser) u 94 pa­cientů [11]. Pacienti s objemem prostaty v rozmezí 13–136 ml (průměr 45 ml) byli léčeni po dobu 10–99 min (průměr 45 min) pomocí 32–477 kJ (průměr 185 kJ). Všichni pacienti byli léčeni ambulantně (LOS < 24 hod) a u všech, s výjim­kou jednoho pacienta, byl katétr odstra­něn za dobu < 24 hod. Návratu do zaměstnání byli pacienti schopni během dvou až tří dnů. Peroperační ztráta krve byla mini­mální, u některých pacientů nulová. Žádný pacient nevyžadoval krevní transfuzi ani irigaci močového měchýře (ačkoliv řada pacientů užívala agens proti agregaci krevních destiček, u jednoho pacienta byl přítomen neléčený defekt faktoru VII) a u žádného pacienta nebyly navzdory peroperační irigaci sterilní vodou zaznamenány klinické ani laboratorní známky hyponatremie [11]. Výskyt komplikací byl, stejně jako v předchozí studii [8], také poměrně ojedinělý. Zahrnoval mírnou přechodnou dysurii, u níž došlo k samovolnému vymizení a která nevyžadovala žádnou léčbu (6 %), opožděnou hematurii (3 %), měkkou kontrakturu hrdla močového měchýře léčenou pomocí jediné dilatace (2 %) a močovou retenci (1 %), která přetrvala dva dny. U žádného z pacientů ne­došlo ke vzniku inkontinence, všichni sexuálně aktivní pacienti zůstali potentní. V ostrém kontrastu s vysokou mírou retrográdní ejakulace udávanou po TURP byla tato komplikace zaznamenána pouze u 26 % pacientů po GreenLight PVP [11].

Nízká míra retrográdní ejakulace a významné 100% zlepšení Qmax u většiny pacientů (74–91 %) nasvědčují tomu, že tyto vynikající výsledky lze připisovat vzniku pružného neobstrukčního prosta­tického kanálu v kombinaci s funkčním hrdlem močového měchýře – díky relativní absenci vzniku kolagenní jizevnaté tkáně spíše než díky omezenému odstranění tkáně a vytvoření malých defektů jako při TURP [11] (prokázáno při experimentech na psím modelu [2–3]). Dva pacienti zemřeli následkem choroby spojené s vysokým věkem (bez souvislosti s Green­Light PVP) čtyři až pět let po výkonu. Žádný z pacientů, včetně těch, kteří odmítli dlouhodobé sledování, nevyžadovali opa­ko­vaný zákrok. V průběhu pětiletého sledování autoři pozorovali signifikantní trvalé zlepšení (p < 0,0001) symptomů a urodynamických parametrů (ve srovnání s počátečními hodnotami): AUA symptom skóre z 83 %–88 %, QoL (kvalita života) skó­re 86 % na 90 %, Qmax ze 170 na 252 % a PVR 76 % na 89 % (schéma 2) [11].

Pooperační sledování a detekce karcinomu prostaty

Během GreenLight PVP není odebrána žádná tkáň pro histopatologické vyšetření. Z tohoto důvodu je nutné před GreenLight PVP využít co nejlépe všechny dostupné pro­středky – digitální rektální vyšetření (DRE), měření hladiny PSA v séru, trans­rektální ultrazvukové vyšetření (TRUS), biopsie (pokud je indikována) – pro od­ha­lení případné existence nediagnostikovaného karcinomu prostaty. Po výkonu je nutné pokračovat v monitorování pacientů, které umožní diagnostikovat nově vznikající maligní onemocnění v časném stadiu (DRE a měření hladiny PSA po prvních šesti měsících, následně jednou za rok) [6,8,11]. Tato guidelines profesor Malek spolu se spolupracovníky původně vytvořili v roce 2000 [8]. Systematické před­operační vyšetřování a sledování pacientů po GreenLight PVP (nejprve po dobu dvou let, později po dobu pěti let) prokázalo přetrvávající snížení hladiny PSA o přibližně 30 % [8,11]. Toto zjištění bylo potvrzeno v multicentrické studii probíhající po dobu jednoho roku. Malek et al zjistili, že absence snížení PSA po PVP, případně jeho trvalé zvýšení po počá­tečním snížení (bez závislosti na abnormálním výsledku DRE), lze považovat za podezřelý nález [8,11]. Pomocí biopsie pod kontrolou TRUS byla v průběhu pětiletého sledování v těchto případech prokázána 5% incidence snadno léčitelného lokalizovaného karcinomu prostaty v časném stadiu [11]. Tato incidence je srovnatelná s 6–7 % incidencí karcinomu prostaty odhalenou na základě vyšetření vzorků tkáně odebra­ných při TURP (uvá­děno v současné litera­tuře v době před­ope­račního provádění TRUS a měření hladiny PSA) [12,13].

ZÁVĚR

Histopatologická vyšetření prováděná na psím modelu po GreenLight PVP prokázala, že aplikace 532 nm GreenLight PVP laseru nemá nepříznivý vliv na tkáň [2–3], což se projevuje v pozoruhodně dobrých výsledcích GreenLight PVP. Nejnovější údaje v recenzované literatuře jasně prokazují, že GreenLight PVP je bezpečná a účinná technika pro léčbu obstrukční BPH dosahující trvalých účinků, které jsou prakticky ekvivalentní s TURP. GreenLight PVP je spojena s minimální nebo nulovou ztrátou krve, a to dokonce u pacientů s poruchou hemokoagulace, není spojena s výskytem hyponatremie, a je tedy vhodná zejména pro pacienty s vysokým rizi­kem. Pacienti jsou obvykle léčení ambulantně, většina nevyžaduje zavedení katétru, nebo v případě, že je katétr zaveden, je odstraněn do < 24 hod po výkonu. Výskyt komplikací po PVP je ojedinělý, komplikace jsou pouze mírné a krátko­dobé, což umožňuje pacientům vykonávat fyzicky nenáročnou práci již dva až tři dny po výkonu. Léčba nevede k narušení erektilní funkce, což má za následek spokojenost pacientů a snížení nákladů na zdravotní péči. Navzdory těmto významným výhodám a krátké učební křivce nelze GreenLight PVP považovat za všelék. Nevhodná aplikace laserového paprsku (při nedodržování původní bezpečné techniky Malka et al z Mayo Clinic) může vést ke vzniku závažných komplikací a bez ohledu na vynikající bezpečnostní profil hrozí při GreenLight PVP toto riziko. Špatná technika (podobně jako tomu je u TURP) pak povede ke zvýšení pooperační morbi­dity, špatným výsledkům a časné recidivě obstrukce.

prof. Reza S. Malek, MD, FRCS(C), FACS
Department of Urology
Mayo Clinic
MN 55905 Rochester
USA
rinehart.kimberly@mayo.edu