Psychologický mechanizmus při nádorovém onemocnění a základy komunikace v jednotlivých fázích

Souhrn

Článek se zabývá jednotlivými fázemi prožívání nádorového onemocnění a nastiňuje možnosti vhodné komunikace s nemocnými.

Klíčová slova:
komunikace, psychické prožívání, nádorové onemocnění

Americká lékařka E. Kuebler-Rossová na základě svých zkušeností s pacienty s nádorovým onemocněním upozornila na základní fáze psychického prožívání po sdělení této závažné a život ohrožující diagnózy [3].

• První fázi psychického prožívání může me nazvat fází šoku. Člověk je ohromen, vyděšen, plný úzkosti, strachu a má tendenci tuto otřesnou skutečnost popřít.
• Druhá fáze je charakterizována zlobou a vztekem. Projevuje se podrážděností, slovní agresivitou a častá je zde nutkavá otázka „Proč právě já?“.
• Třetí fáze je uklidnění a smlouvání. Typickým příznakem je v této fázi upínání se a shánění informací k novým a „zázračným“ metodám. Člověk v této fázi přijímá konečnost ve formě „ano, ale až …“.
• Fáze deprese naznačuje, že už docházejí síly psychicky odolávat a další boj se zdá marný.
• U pacientů v konečném stadiu života se můžeme někdy setkat již s úplnou rezignací, odevzdaností a někdy i se smířením se s nevyhnutelností smrti.

Tyto fáze psychického prožívání nádorového onemocnění jsou pouze orientačním vodítkem. Mohou probíhat periodicky, paralelně a některé z nich se ani nemusí vyskytovat. Přesto je důležité o nich vědět, abychom mohli pacientovi lépe porozumět.

FÁZE ŠOKU

Už pouhé slovo nádor v našich představách vyvolává strach. Strach ze smrti, z opuštění, z bolesti, ze změny vzezření a též nejasnou předtuchu něčeho strašného. Statistické údaje uvádějí, že v současnosti u nás každoročně onemocní 65 tisíc lidí nádorovým onemocněním. Podle tohoto počtu pak vychází, že během svého života v ČR onemocní rakovinou každý třetí člověk a každý čtvrtý na toto onemocnění zemře. O možnostech léčby a prevenci většinou uvažujeme až tato nemoc zasáhne naše blízké okolí. Pokud jsme zdraví, téma rakoviny je v našich myšlenkách jakoby tabuizováno [1].

Pro psychiku člověka je sdělení takto závažné diagnózy nadlimitní zátěží. Určitě k tomu přispívá fakt, že většinou zasahuječlověka nepřipraveného, v plném proudu každodenního života. Rakovina se totiž zdánlivě delší čas nijak znatelně neprojevuje, připravuje se na okamžik, kdy „exploduje“. Člověk se připuštění si pravdy v plném rozsahu brání a obrana může být filtrem nevědomého vnímání, který maladaptivním, popírajícím způsobem zaml žu je realitu, a tím brání přiměřené reakci zvládání. Obranná reakce popření se projevuje ve verbální i neverbální komunikaci. Zaznívají věty: „To musí být omyl, to jste se spletli, ty výsledky určitě nejsou moje, to přece není možné abych zemřela, to je všechno nějaký omyl…“.

Zvládání je charakterizováno kognitivní a behaviorální reakcí na nádorové onemocnění. Tyto reakce zahrnují jednak osobní hodnocení stavu (tedy významu, který má nádorové onemocnění pro daného člověka) a jednak chování následující po zhodnocení (tedy to, co si člověk myslí a co dělá, aby snížil tlak, který nádorové onemocnění vyvolává).

Lidé s nádorovým onemocněním jsou nuceni se intenzivně zabývat myšlenkou na smrt, přidružuje se také zátěž způsobená tělesnými projevy nemoci, jako je únava, slabost, nechuť k jídlu a vedlejší účinky aplikovaných léčebných metod. Také nemocniční léčba vyžaduje přizpůsobení se stavu závislosti a vzbuzuje celý arzenál obav a strachů.

Komunikace ve fázi šoku

Podle autorky aktualizace strachů a nadlimitní životní zátěž vyžaduje od nejbližšího okolí i od nemocničního personálu maximální podporu [2]. Ti, co nikdy neprožili rakovinu, se nemohou vcítit do myšlení ani prožívání pacienta, mohou však projevit zájem a porozumění. Opakované, klidné a jasné vysvětlování a podávání srozumitelných informací týkajících se onemocnění i léčby napomáhají snížit úzkosti a mobilizovat organizmus k adaptaci a zvládání psychické zátěže tohoto období. Psychická podpora a pocit, že nejsou sami, snižuje napětí a zklidňuje zraněnou a strádající psychiku pacienta.

FÁZE ZLOBY, VZTEKU A ZÁŠTĚ

Stres vyvolaný sdělením diagnózy a následnou fází šoku nepolevuje. Člověk prožívá psychickou krizi provázenou trvalým napětím a úzkostí. Hrozba smrti, strach z bolesti, utrpení a umírání představují v psychice pacienta zhroucení celého dosavadního života. Připojuje se zátěž způsobená tělesnými projevy nemoci (únava, slabost, nechuť k jídlu, poruchy spánku atd.) a vedlejšími účinky aplikovaných léčebných metod [1]. Nejčastějšími nežádoucími účinky nádorové léčby chemoterapií či radioterapií jsou nevolnost, zvracení, kožní reakce, vypadávání vlasů, únava a celková slabost. Chemoterapie může mít vliv i na sexuální funkce a pohlavní ústrojí. Na intimní život působí léčba nádorového onemocnění také nepřímo fyzickým i duševním stresem. Často se vyskytují snadno vysvětlitelná nedorozumění, kdy se partner například obává, aby nebyl nádorem nakažen nebo aby na něj nepůsobila chemoterapie.

Dochází ke ztrátě autonomie. Léčba vyžaduje přizpůsobení se dané situaci, kdy pacienti do značné míry prožívají svou závislost na lékaři a musí se naučit důvěřovat jeho rozhodnutím o použití léčebné metody. Pocit sebeurčení a řízení vlastního osudu je v základech otřesen a ztracen. Vykonávání běžných aktivit je částečně nebo zcela znemožněno.

Na základě změněných reakcí nemocného vůči svému okolí a naopak postupně dochází ke změnám v obvyklých sociálních vztazích. Často se vyskytují subtilní formy sociálního odstupu v rámci relevantních sociálních vlivů okolí. Ohrožení sociální identity a pocitu vlastní hodnoty v podhoubí vysoké míry stresu mohou mít za následek agresivní nebo pasivní typy reakcí. Odpor a vzpoura se často projevují v agresivním chováním, a to jak ve verbální, tak v neverbální komunikaci. Na opačném pólu stojí pocit úplného odevzdání se do rukou lékařů.

Pacienti se často potýkají s existenčními otázkami typu: Budu se moci ještě vrátit do svého zaměstnání? Co bude s mou rodinou, mými dětmi? atd.

Starosti, strach, smutek, zlost a otázka „proč zrovna já?“ jsou nejčastějšími reakcemi při zpracování nemoci v tomto období.

Komunikace ve fázi zloby, vzteku a zášti

Základní komunikace vychází z porozumění, podpory, klarifikace a v zásadním uvědomění si faktu, že případná pacientova agresivita není namířena vůči naší osobě, ale proti zlé nemoci a zlému osudu. Nemocnému mohou také velmi pomoci jeho nejbližší, když překonají svou předpojatost a jsou schopni otevřeně o svých pocitech hovořit. Zároveň však musí respektovat, že ne vždy chce nemocný o svém strachu hovořit. K tomu, aby člověk s nádorovým onemocněním mohl tuto zátěž zvládnout, potřebuje především čas a neustálou nevtíravou pomoc [2].

FÁZE UKLIDNĚNÍ A SMLOUVÁNÍ

Akceptace diagnózy nastává po období hledání viníka (kdo nebo co za to může) a obviňování sebe (čím jsem si to zapříčinil). Akceptace však v žádném případě neznamená smíření se s diagnózou. Pacient pouze ukončuje dehonestující obviňování a pokouší se dávat událostem významy, které mu umožňují situovat se do role hříšníka nebo hrdiny. Hledání nové role vede k pozitivním změnám v procesu uzdravování. Podle výzkumných studií lidé v tomto období často mění svůj žebříček hodnot nebo i celkový pohled na život a přístup k němu. Vděčnost za život může u člověka vyvolávat také dramatický posun v jeho osobnostním vývoji, především ve spirituální oblasti. Lidé mohou hledat záchranu například ve víře, intenzivně shání informace o nových a zázračných terapeutických metodách, přemýšlí o přírodních a alternativních postupech a hledají naději. V období zklidnění se, hledání a uvěření naději se člověk snaží přijmout a smířit s přechodně vnímanými nežádoucími důsledky léčby.

Člověk mívá tendenci se smrtí „smlouvat“ a žít až k určité pro něj významné životní události – například až jeho dítě vyroste, syn se ožení, dokončí střední školu atd. Toto období lze charakterizovat slovy: „Ano, ale až…“.

Komunikace ve fázi uklidnění a smlouvání

Komunikace s pacientem v tomto období spočívá převážně v podpoře a pochopení potřeb a třeba i nereálných přání.Porozumění se neprojevuje v tom, že pacienta litujeme, ale že ho respektujeme jako statečnou lidskou bytost [2].

FÁZE DEPRESE

V průběhu této fáze se u pacienta projevuje již narušená psychická stabilita. Krize se týkají bolestivých a zatěžujících léčebných procedur, toxických vedlejších účinků a uvědomování si skutečnosti, že negativní fyzické a psychické působení nemoci nemá konce. Vědomí toho, že léčba nezabírá, vede k novým pokusům najít nové formy léčby, nebo k přijetí faktu, že další agresivní léčebné metody jsou již nepřijatelné. Často dochází k částečnému zhroucení obranných mechanizmů, což se projevuje v periodách stále se opakujících krizí, které jsou manifestovány panikou a strachem. Příchod smrti se stává stále jasnějším a na umírajícího doléhá.

Fázi deprese můžeme charakterizovat slovy „konec přichází a je nevyhnutelný…“.

Následky psychického vyčerpání se projevují v prožitku utrpení. Utrpení provází strach, deprese, neklid, zmatenost a beznaděj. Na konci této fáze se někteří lidé vnitřně loučí se životem, mají starosti o osud svých blízkých, obávají se samoty a bolesti, projevují strach ze ztráty důstojnosti.

Komunikace ve fázi deprese

Profesionální komunikace spočívá v podpůrných psychologických rozhovorech, jejichž cílem je především snížení zoufalství a deprese, zmírnění pocitů izolace, bezmocnosti, beznaděje a pocitu opuštěnosti druhými. Lidská podpora a porozumění vyjádřené nejen slovy, ale i v neverbální komunikaci, jsou tou nejcennější pomocí. Důležité je nebát se držet pacienta za ruku, mlčet když nechce nebo nemá sílu mluvit, protože on potřebuje cítit, že jste s ním.

Tato fáze klade vysoké nároky i na psychiku nejbližších. Očekává se od nich psychická opora pacienta v době, kdy musí sami akceptovat blížící se ztrátu, vyjasnit si své vlastní role vzhledem k událostem a rozloučit se se sny. Nabídka psychologické péče je zde na místě [2].

FÁZE ODEVZDANOSTI A SMÍŘENÍ SE SE SMRTÍ

Terminální stadium nemoci s sebou přináší celou řadu velmi nepříjemných tělesných i psychických symptomů. Průběh umírání a především to, jak ho člověk prožívá, závisí na psychologické péči a na chování jeho nejbližších. Rodina obvykle cítí velkou potřebu být informována o změnách fyzického stavu pacienta, a pokud možno se do celého procesu zapojit [1].

Častým přáním umírajících je zemřít doma, v prostředí, které znají a cítí se v něm v bezpečí. Toto přání vychází z představ klidného a důstojného odchodu ze světa v kontaktu se svými nejbližšími. Umožňuje-li to zdravotní péče, je to jedna z posledních věcí, kterou může rodina pro nemocného udělat.

Na procesu smíření se s nevyhnutelností smrti se v kladné míře podílí náboženské přesvědčení člověka, eventuálně jeho rodiny, které by mělo být jednoznačně respektováno. Zkušenost nám ukazuje, že věřící lidé přijímají smrt emocionálně smířlivěji, s vidinou duše, která se v okamžiku smrti odloučí od těla a žije dál svým vlastním způsobem. Lidské utrpení je vnímáno jako vůle Boží a smrt jako vykoupení. Takto vnímaná skutečnost umožňuje člověku klidný a vyrovnaný odchod ze světa.

Stává se, že lidé nevěřící se v konečném období života obracejí k Bohu. Tento fakt nelze hodnotit jako marnou snahu člověka o přijímání jakékoli naděje na útěchu nebo jako kalkulaci „co kdyby přeci jen…“. Tato změna většinou souvisí se změnou hodnotové orientace, s bilancováním nad životem, s uvědomováním si vlastních zážitků a jejich pomíjivostí včetně eventuálních prožitků, které souvisejí se změněnými stavy vědomí. Psychická opora zprostředkovaná nemocničním duchovním a klinickou duchovní pastorační péčí obecně pomáhá těmto pacientům překonávat emocionální, mentální a duchovní těžkosti závěru života [1].

Komunikace ve fázi odevzdanosti a smíření se se smrtí

Podle autorky zásady komunikace u lůžka umírajícího spočívají především v poskytování sebe jako člověka, nikoliv profesního experta [2]. Rozhovory, byť jen krátké, a fyzický kontakt ve formě doteků, pohlazení, vzetí za ruku přinášejí umírajícímu úlevu a zmírňují jeho pocity osamocení. Naše setkání umožňují vedení rozhovorů, při kterých nám pacient sděluje, co osobně považuje za významné. Často mluví o obavách, životních zkušenostech a můžeme se setkat i s negativními prožitky hněvu, pláče, úzkosti, strachu atd. Tyto projevy přijímáme bez výhrad a s porozuměním. Forma empatických rozhovorů většinou dříve či později vyústí k bilancování života umírajícího s konečným závěrem.

Někteří lidé chtějí být v posledních chvílích sami, jiní si přejí přítomnost nejbližšího člověka či rodiny. Průvodce umírajícího by měl vždy respektovat jejho individuální potřebu a přání blízkosti, či samoty. Setkání se vztahově obrněnými profesionály nepřináší umírajícím úlevu.

Skutečný lidský kontakt, skutečné porozumění a opravdový lidský vztah nemůže nahradit žádná naučená psychologická technika, žádné psychoterapeutické vzdělání a žádný specializovaný výcvik v dovednostech. To, co v těchto chvílích pomáhá, je pouze a jedině opravdovost a blízkost s tím druhým.

PhDr. Dr.phil. Laura Janáčková, CSc.
Oddělení somatopsychiky VFN
Na Bojišti 1
128 00 Praha 2
janackova.laura@vfn.cz