Stresová močová inkontinence u žen: diagnostika a léčba na základě hodnocení AUA Guidelines

Souhrn

Stresová močová inkontinence (SUI) se často vyskytuje v kombinaci s dalšími projevy pánevní dysfunkce, jako je například prolaps pánevních orgánů (POP), a významně zhoršuje kvalitu života pacientky. Diagnostika a vyšetřování SUI jsou velmi komplexní, vyžadují odebrání podrobné anamnézy, fyzikální vyšetření a případně také provedení urodynamické studie nebo zobrazovacího vyšetření. K dispozici máme celou řadu terapeutických modalit a ačkoli zůstává hlavní volbou i nadále chirurgické řešení, optimální léčba se může u individuálních případů lišit – v závislosti na preferenci lékaře a přání pacientky. Americká urologická asociace (AUA) vydala v roce 2009 aktualizovanou verzi guidelines s názvem „Guidelines pro chirurgickou léčbu stresové inkontinence u žen“, kde nabízí přehled vyšetřovacích metod a možností ope­rační léčby SUI [1]. Autoři článku hodnotí tato guidelines (upozorňují i na jejich nedostatky) a navrhují

způsoby jejich implementace do běžné urologické praxe.

Klíčová slova:

stresová močová inkontinence, prolaps pánevních orgánů, AUA Guidelines

Úvod

Močová inkontinence u žen představuje častý problém, který má významný dopad na kvalitu života pacientky a zároveň představuje významnou finanční zátěž pro systém zdravotní péče. Jednou z kategorií tohoto onemocnění je stresová močová inkontinence definovaná jako „únik moči během situací, které vyvolávají zvýšení abdominálního tlaku, jako jsou kýchání, kašel, fyzická aktivita, zvedání, ohýbání nebo dokonce změna polohy“ [5]. Odhad prevalence SUI u žen se v jednotlivých částech světa významně liší – od pouhých 5 % až po 45 % [6–9]. Samotný výskyt stresové inkontinence pociťují pacientky jako narušení kvality života – včetně celko­vého zdravotního stavu a vitality [10,11]. Byla prokázána souvislost mezi SUI a četností těhotenství, stupněm obtížnosti zaměstnání, počtem porodů vaginální cestou a prolapsem pánevních orgánů [6,8,12]. Kritéria pro vyšetřování a léčbu SUI se vzhledem k obtížné diferenciaci mezi jednotlivými typy inkontinence a neustále se rozšiřujícím možnostem léčby neustále vyvíjejí. AUA publikovala v roce 2009 aktualizovanou verzi guidelines pro „chirurgickou léčbu SUI u žen“ [5]. V tomto článku hodnotíme nejnovější údaje aktualizované verze guidelines pro léčbu stresové inkontinence a nabízíme praktické rady pro jejich začlenění do běžné urologické praxe.

Přehled jednotlivých publikací AUA guidelines pro léčbu stresové inkontinence

Panel odborníků pro tvorbu klinických guide­lines pro léčbu stresové inkontinence u žen (dále označován pouze jako „panel odborníků“) vydal v roce 1997 svou první publikaci [13] obsahující vyčerpávající přehled možností chirurgické léčby SUI, která posloužila jako podklad pro guidelines pro operační řešení SUI u žen. Od prvního vydání se naše znalosti v této oblasti rozšířily (například s ohledem na možný výskyt komorbidit jako např. POP), k dispozici jsou rovněž nové chirurgické techniky a přístroje. Nové poznatky byly impulzem k přehodnocení současné lite­ratury a vytvoření novější verze guidelines. Nejnovější dokument obsahuje rovněž algo­ritmy pro diagnostický postup, vytvo­řené na základě konsenzu odborníků v oboru. Náš článek přináší hodnocení aktualizované verze z roku 2009.

Metodologie

Údaje pro naši metaanalýzu byly získány během čtyř cyklů vyhledávání v databázi Medline v období prosinec 2002–červen 2005. Pro účely naší práce byly vybrány pouze studie publikované v anglickém jazyce od roku 1990, které byly vygene­rovány při užití MeSH klíčových slov „žena“ a nadpisů obsahujících slova „močová inkontinence, stres“, „stresová inkontinence“ a „močová inkontinence“. Bylo vybráno celkem 436 článků a dalších 155 prací posloužilo výhradně jako zdroj pro sběr údajů týkajících se výskytu komplikací. Vzhledem k rozmanitosti studií užili autoři pro stanovení kombinované pravděpodobnosti a výsledku hierarchic­kou datovou strukturu nebo model s ná­hodnými efekty. Detailnější informace týkající se hodnocené literatury, kritérií pro výběr a statistické analýzy lze najít zde [5].

Slabá místa

Sběr dat z více studií pro získání nej­novějších informací je často velmi náročný úkol. Tento fakt platí zejména v případě, že je zkoumanou problematikou stresová močová inkontinence a prolaps pánevních orgánů. Ačkoli s ohledem na definici SUI a POP bylo dosaženo konsenzu, další aspekty těchto onemocnění jsou již méně jednoznačné (například příčina vzniku SUI/POP). Dalším rozporuplným tématem je definice „úspěšné léčby“ při sledování pacientů. Jedním z příkladů je tzv. „su­chost“ (absence úniku moči). Někteří autoři vyjadřují suchost na základě hmotnosti inkontinenčních vložek nebo pomocí stre­sového testu při standardizovaném objemu močového měchýře. Vzhledem ­k tomu, že absence úniku moči představuje rovněž velmi subjektivní parametr, hodnotí jiní autoři suchost na základě údajů, jež uvádějí samy pacientky, jako jsou např. mikční diáře, průzkumy a v obecné rovině – absence symptomů SUI. Právě tyto rozdílné výsledné parametry zne­snadňují srovnání jednotlivých studií. Při srovnání SUI se současně se vyskytujícím POP bylo rovněž obtížné posoudit, zda inkontinence souvisí s prolapsem pánev­ních orgánů, nebo nikoli.

Ačkoli byla poslední verze publikována v roce 2009, sběr dat byl ukončen v polo­vině roku 2005. Do analýzy tak nebyly zařazeny některé zásadní randomizované studie jako např. TOMUS [14] (retropubický vs transobturátorový sling) a SISTER [15] (kolposuspenze podle Burche vs implantace fasciálního slingu). Výsledný dokument rovněž neobsahuje novější techniky s užitím minislingu a transobturátorové pásky (TOT). Ačkoli guidelines představují významný přínos pro literaturu týkající se ženské urologie, je nutné si výše uvedené nedostatky uvědomovat.

Typický pacient

V poslední verzi guidelines je cílový pacient označován jako tzv. typický pacient („index patient“). V první aktua­lizaci z roku 1997 byl „index patient“ definován jako „jinak zdravá pacientka se SUI bez závažného POP, která si pro korekci SUI zvolila operační léčbu“. S přihlédnutím k prevalenci prolapsu pánevních orgánů při SUI a možnosti korekce obou poruch během jediného výkonu vytvořili členové panelu pro účely nové verze guidelines nový prototyp typického pacienta. Druhý typický pacient („index patient“) splňuje následující definici: „jinak zdravá pacientka se SUI a prolapsem, která si zvolila ope­rační léčbu SUI současně s chirurgickou korekcí prolapsu“. Je třeba poznamenat, že členové panelu nerozlišují mezi pacientkami, které již chirurgickou léčbu podstou­pily/nepodstoupily, ani mezi přítomností/absencí nedostatečnosti sfinkteru nebo hypermobilní močové trubice. Členové panelu rovněž předpokládají, že vybrané studie hodnotí skutečnou SUI a nikoli hy­per­aktivitu detruzoru vyvolanou stresem (ne­chtěné kontrakce detruzoru vyvolané ná­hlým zvýšením abdominálního tlaku) [1].

Stupně doporučení

Na základě úrovní důkazů hodnotí autoři guidelines jednotlivá doporučení pomocí tří stupňů – od nejpřísnějších po méně přísné (tab. 1) [1].

Doporučený diagnostický postup při léčbě („index“) typického pacienta

Standard

Členové panelu se shodli na několika zásadních krocích, které zařadili do kategorie „standard“. Zahrnují následující:

• speciálně cílená anamnéza

Na úrovni „doporučení“ by měla anamnéza zahrnovat:

• charakteristika inkontinence (stresová, nutkavá nebo smíšená)
• frekvence, stupeň obtížnosti a závaž­nost epizod inkontinence
• vliv symptomů na životní styl pacientky
• pacientčina očekávání od léčby

Odebrání detailní anamnézy může vý­znamně pomoci při klasifikaci typu inkontinence. Nezbytné je detailně zhodnotit všechny pacientčiny močové obtíže spolu s jakýmikoli dalšími neurologickými a gy­ne­kologickými problémy.

Dále je nutné prozkoumat všechny aspekty týkající se retardace močení, frek­vence, urgence, jakéhokoli výskytu úniku moči a okolností, při nichž dochází k příhodám inkontinence. Únik moči při smíchu, kašli, kýchání, stoupání nebo jakékoli jiné činnosti, při níž dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku svědčí o SUI, zatímco silný pocit urgence a frek­vence jsou symptomy, které doprovázejí nutkavou inkontinenci/OAB (hyperaktivní močový měchýř). Nezbytné je rovněž za­znamenat dobu, kdy dochází k úniku moči. SUI se obvykle vyskytuje během dne při zvýšené tělesné aktivitě, kdy jsou uretrální sfinkter a anteriorní podpůrný mechanizmus vaginy vystaveny větší námaze pro překonání působení gravitace. Naopak OAB se manifestuje spíše symptomy během noci (nykturie), zejména urgencí a frekvencí. V mnoha případech je přítomna kombinace symptomů obou poruch, což může na­svěd­čovat přítomnosti smíšené inkontinence. Dále je nutné získat informace o povaze a množství příjmu tekutin. Pro detailnější záznam je možné použít mikční diář. Symp­tomy jako znecitlivění, parestezie, potíže při chůzi nebo koordinaci a silná bolest v zá­dech by měly lékaře upozornit na možnost neurologické příčiny onemocnění. Potíže související se střevní funkcí jako např. zácpa nebo fekální inkontinence mohou i nemusejí být projevem neurologického onemocnění [6,16]. Bolest v močových cestách jako dysurie nebo cystalgie může být známkou přítomnosti infekce nebo intersticiální cystitidy, které jsou jednou z možných příčin inkontinence. Pečlivé gynekologické vyšetření by se mělo zaměřit na anamnézu gravidity, předchozí chirurgické zákroky, menstruační cyklus a jakékoli potíže týkající se pá­nev­ního tlaku nebo prolapsu. Při vy­šetřování lze užít validované dotazníky jako např. UDI6 (Urogenital Distress Inventory) pro hodnocení symptomů nebo IIQ7 (Inconti­nence Impact Questionnaire) pro hodnocení kvality života. Ačkoli je hodnocení výše uváděných oblastí při prvním vy­šetření pacientky s inkontinencí nezbytné, není tento seznam zdaleka vyčerpávající. U indi­viduálních případů může být nutné odebrání kompletní lékařské a operační anamnézy, farmakologické anamnézy, vy­šetření psychického stavu pacientky atd.

Standardní postup (na úrovni „standardu“) by měl dále zahrnovat:

• pečlivé fyzikální vyšetření
• objektivní prokázání SUI
• hodnocení postmikčního objemu rezi­duální moči
• rozbor moči; v případě, že je indikována, tak rovněž kultivace moči

V případě podezření na inkontinenci je třeba soustředit fyzikální vyšetření na následující tři oblasti: vyšetření břicha, pánve a neurologické vyšetření. Při vyšetření břicha je třeba věnovat zvýšenou pozornost přítomnosti jakéhokoli zjizvení v důsledku předchozí chirurgické intervence, které může představovat vodítko pro stanovení příčiny vzniku inkontinence nebo odhalení jakékoli předchozí léčby. Přímé dotazování na detekované zjizvení může pacientce pomoci rozpomenout si na všechny (nezmiňované) operační vý­kony. Vyšetření pánve je bezpochyby nedílnou součástí fyzikálního vyšetření inkontinence a POP. Nejprve se doporučuje obecné vyšetření labií a vaginy, kdy hledáme jakékoli známky atrofie. Tento postup nám pomůže poskytnout obecnou představu o hladině estrogenů pacientky. Při tomto vyšetření mohou být odhaleny jakékoli známky zjevného prolapsu pá­nevních orgánů. Pacientka je umístěna do polohy na zádech s naplněným močovým měchýřem. Proti posteriorní vaginální stěně zavedeme vaginální zrcadlo s jednou branží a zatímco pacientka zatlačí, vy­šet­říme případnou přítomnost cystokély. Ná­sledně branži přesuneme proti anteriorní stěně pro vyšetření případné enterokély a rektokély.

Abychom rozlišili mezi těmito dvěma diagnózami, zavedeme prst do rekta a kon­tralaterálním prstem ve vagině po­sou­díme, zda to, co prolabuje, je rektum, zatímco přímá vizualizace nebo palpace vaginálního defektu spíše nasvědčuje přítomnosti enterokély. Pro diferenciaci lze užít rovněž MRI, skutečná diagnóza je však často stanovena až při operaci. Pakliže má pacientka anamnézu prolapsu, který nelze prokázat při vyšetření pánve v poloze na břiše, lze vyšetření opakovat v poloze ve stoje. Silva et al prokázali, že poloha ve stoje s prázdným močovým měchýřem je pro průkaz prolapsu ve skutečnosti vhodnější. V případě, že je prolaps diagnostikován, můžeme jej klasifikovat pomocí několika bodovacích škál. Upřednostňujeme systém „Baden Walker Halfway“, který je vhodnější v časově vytížené každodenní klinické praxi, ale užívá se rovněž systém POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System).

V této fázi lze rovněž odhalit případnou hypermobilitu močové trubice pomocí testu s užitím vatového tamponu, kdy je lubrikovaný vatový tampon zaveden do močové trubice po úroveň uretrovezikální junkce. Zaznamenáme úhel v klidové fázi a při zatlačení – úhel > 30° prokazuje hypermobilitu. Vzhledem k tomu, že tento test je pro pacientku poměrně nepříjemný, lze v případě prolapsu II., III. a IV. stadia (podle POP-Q) tento krok přeskočit, neboť řada pozorování ukázala, že u těchto pacientek je téměř vždy přítomna hypermobilní uretra [18,19].

Podle nových AUA guidelines je vy­žadován objektivní průkaz SUI během vyšetření, což lze učinit v této fázi vyšetřování. Nejsnadnější metodou pro potvrzení SUI je pozitivní výsledek testu na stresovou inkontinenci, kdy je při činnostech, během nichž dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku (např. kašel, kýchání, tlačení atd.), zaznamenán ne­chtěný únik moči z uretrálního meatu. Toto vyšetření lze provést v poloze na zádech a pakliže není zaznamenán žádný únik moči, pak v poloze ve stoje. V případě přetrvávajícího podezření na přítomnost SUI provedeme složitější test na stresovou inkontinenci kašlem. Pacientka je vy­zvána, aby začala močit, a následně je umístěna do polohy na zádech nebo ve stoje. Pro změření postmikčního rezidua (PVR) je poté provedena přímá katetrizace. Po naplnění močového měchýře cca 150–200 ml fyziologického roztoku hodnotíme kontrakce detruzoru, bolest a přibližnou kapacitu měchýře. Pacientku poté požádáme o zakašlání a pomalé provedení Valsava manévru, kdy zaznamenáme jakékoli známky úniku moči. Guidelines doporučují během vyšetřování pacientky se SUI a POP rovněž hodnocení PVR, což lze během této procedury (nebo pomocí ultrazvukového vyšetření u lůžka pacientky, pakliže je první test pozitivní) lehce zvládnout. Větší postmikční reziduální objem může signalizovat možnou přítomnost obstrukce nebo neurogenní komponenty a vyžaduje provedení dalších testů. V případě, že pacientka uvádí během plnění měchýře bolest, zvyšuje se pravděpodobnost přítomnosti intersticiální cystitidy v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy. Po ustálení zvýšeného intraabdomi­nálního tlaku by mělo za normálních okolností dojít k zeslabení proudu moči. Jakékoli známky úniku moči, jež nejsou vyvolány zvýšením abdominálního tlaku, by tedy měly lékaře upozornit na možnost abnormální kontraktility detruzoru nebo hy­peraktivity detruzoru vyvolané stresem [1].

Dále se doporučuje krátké neurolo­gické vyšetření zaměřené na oblast peri­nea a dolní končetiny. Jednou z metod testování aferentní a eferentní větve sakrálního oblouku je prostřednictvím vyvolání bulbokavernózního reflexu. Sti­mu­­lace labia minora vysílá aferentní signál klitoridální větví pudendálního nervu a po integraci S2–S4 vyvolává kontrakci anu prostřednictvím dolní hemerhoidální větve pudendálního nervu [20]. Přítomnost tohoto reflexu je však nekonzistentní a neodpovídá výsledkům elektrodiagnostického testu stejného oblouku [20].

Při úvodním vyšetření nebo v případě, že existuje podezření na infekční etiologii, by měl být proveden rozbor a kultivace moči pro vyloučení infekce jako případné příčiny inkontinence.

Za okolností uvedených v tab. 2 [1] členové panelu doporučují další vyšetření.

Doporučení: Pro vyšetření integrity a funkce dolních cest močových mohou být indikovány další diagnostické testy.

• Měření hmotnosti vložek a/nebo mikční diář: mikční diář může u inkontinentních pacientů poskytnout mnoho užitečných informací. Pacientka může zaznamenávat druh a množství přijatých tekutin. U pacientek, které si stěžují na nykturii, je velmi důležité zaznamenat čas močení a objem vymočené moči. Mikční diář rovněž umožňuje stanovit přesnou frekvenci močení během dne, neboť ženy (s OAB, nebo bez něj) mají tendenci tento údaj zveličovat. Mikční diář muže pomoci odhadnout funkční kapa­citu močového měchýře, stanovit typ inkontinence (nutkavá vs stresová) a celkově představuje vhodnou po­můcku pro objektivní hodnocení stavu před výkonem.
• Urodynamické vyšetření: obecně platí, že pokud již pacientka podstoupila chirurgický výkon, nebo se významně liší od typického index pacienta, lze zvážit provedení urodynamického vyšetření. ICI (The International Consultation on Incontinence) rovněž doporučuje uro­­dynamickou studii u pacientek s „kom­plikovanou inkontinencí“ [22]. Vzhledem k prevalenci SUI a POP může zmenšení prolapsu (např. tamponádou nebo pesary) při současném provedení urodynamické studie tento fenomén pomoci objasnit. Tento postup může pomoci stanovit, zda je vhodná během korekce POP současná implantace slingu, ačkoli na tento postup existují protichůdné názory.
• Cystoskopie: cystoskopie (je zcela na místě při vyšetření index pacienta) může být potenciálně indikována pro vyšetření jakéhokoli stavu z tab. 2. Toto vyšetření se doporučuje rovněž v případě po­de­zření na přítomnost divertiklu nebo píštěle v močové trubici [1].
• Zobrazovací vyšetření: v případě pode­zření na přítomnost patologie v dolních cestách močových nebo pánvi může být indikováno zobrazovací vyšetření dolních cest močových a pánve (nejprve pomocí RTG nebo ultrazvuku) [22]. V poslední době se pro další vyšetření případné patologie v dolních cestách močových a pánvi užívá také MRI. Tato zobrazovací modalita může poskytnout užitečné informace o funkci svaloviny pánevního dna a močové trubice a rovněž praktické anatomické informace, které umožní rozlišit enterokélu a rektokélu. ICI doporučuje zobrazovací vyšetření horních cest močových u ná­sledujících stavů (tab. 3) [22].

Guidelines pro chirurgickou léčbu

Možnosti chirurgické léčby byly rozděleny do čtyř kategorií: retropubická suspenze, slingové techniky, injekční aplikace prepa­rátu a implantace močového svěrače (AUS). Jak uvádíme dále, členové panelu považují všechny výše uvedené techniky za schůdnou alternativu pro léčbu typické (index) pacientky, což jasně odráží nedo­statek údajů týkajících se srovnání těchto technik při dlouhodobém sledování. Čle­nové panelu se nezabývali možnostmi medikamentózní léčby SUI.

Doporučení: u dobře vybraných pacientek je současné provedení chirurgické korekce SUI a prolapsu bezpečné. Před dokončením operační korekce prolapsu by neměl být žádný sling pod napětím.

Členové panelu neschvalují ani nezamítají profylaktickou operaci inkontinence u pacientek s POP a okultní inkontinencí. Jednou z příčin je skutečnost, že malé množství údajů o subjektech podstupujících současně SUI a POP znemožňuje srovnání výsledků korekce SUI stratifikovaných podle simultánní intervence z důvodu POP.

Možnost volby: při léčbě typické (index) pacientky lze zvážit provedení jedné z hlavních pěti technik (ačkoli tyto nejsou ekvivalentní): injekční aplikace preparátu, laparoskopické suspenze, implantace miduretrálního slingu, pubovaginálního slingu a retropubické suspenze).

Standard: pacientce je nutné poskytnout podrobné informace o chirurgických benefitech a rizicích i dalších možnostech léčby. Volba terapeutické modality by měla zohledňovat jak přání pacientky, tak zkušenost a názor lékaře.

Možnost volby: za některých okolností může být indikována implantace močo­vého svěrače.

K této modalitě je však třeba přistoupit až po vyčerpání ostatních možností.

Standard: pacientkám trpícím nutkavou inkontinencí (ovšem bez stresové inkontinence) by neměla být nabízena chirurgická léčba (jako pacientkám se stresovou inkontinencí).

Chirurgickou léčbu však lze zvolit u žen se smíšenou inkontinencí, jestliže u nich převládá komponenta SUI.

Možnost volby: u pacientek se smíšenou inkontinencí s významnou komponentou stresové inkontinence lze zvážit léčbu zaměřenou na stresovou inkontinenci.

Doporučení: implantace syntetického slingu je kontraindikována u pacientek s uretrovaginální píštělí, erozí močové trubice, poraněním močové trubice, k němuž došlo během operace a/nebo uretrálním divertiklem.

Členové panelu se domnívají, že u těchto případů je vhodnější vyvarovat se im­plantaci syntetických materiálů, ačkoli neexistují žádné důkazy, které by tento postup podporovaly.

Standard: u všech pacientek podstupujících implantaci slingu je vhodné provedení peroperační cystouretroskopie.

Vizuální vyšetření močového měchýře a močové trubice po jakémkoli druhu chirurgické léčby SUI umožňuje okamžitě rozpoznat případné poranění, a zvyšuje tedy šanci na okamžitý zásah.

Závěr

Nejnovější verze AUA guidelines pro ope­rační léčbu stresové inkontinence u žen poskytuje ucelený pohled na naše so­u­časné chápání této problematiky. Jedním z nových pohledů je skutečnost, že čle­nové panelu uznávají současný výskyt POP a SUI a pacientka trpící oběma poruchami představuje nový prototyp index pacienta. S ohledem na „nejlepší“ možnou léčebnou modalitu však nebylo dosaženo plného konsenzu, což je jistě z části důsledkem multifaktoriální povahy SUI, široké škály chirurgických technik a malého množství vhodně designovaných studií srovnávajících jednotlivé techniky. To jasně ukazuje na nezbytnost dalšího bádání v této oblasti a význam standardizace výsledků ­v budoucích studiích. Taková standardi­zace jistě posune naše poznatky týkající se SUI a POP na novou úroveň a přispěje k vhodnějšímu užívání současných tera­peutických modalit a nových technik, které přinese budoucí výzkum.

Ilya Gorbachinsky
Urology resident
Dept of Urology
Wake Forest University

Gopal Badlani
Professor and Vice Chair
Dept of Urology
Wake Forest University