Transrektální biopsie prostaty naváděná ultrazvukovým vyšetřením

Souhrn

Klíčová slova:
biopsie, TRUS, karcinom prostaty, šablona

INDIKACE

Transrektální biopsie prostaty naváděná ultrazvukovým vyšetřením (TRUS/BX) je téměř vždy indikována při specifických klinických indikacích, jako je zvýšení nebo změna hladiny PSA nebo abnormální nález při digitálním rektálním vyšetření. Nález HGPIN (prostatické intraepiteliální neoplazie prostaty vysokého grade) nebo ASAP (atypické malé acinární proliferace) při první biopsii považují někteří autoři za indikaci pro opakování biopsie (ať již okamžitě, nebo později).

TRUS/BX může být indikována rovněž v případě, že po primární terapii dojde ke zvýšení PSA. Plánovaná opakovaná biopsie se v současné době užívá čím dál častěji v rámci strategie pozorného vyčká­vání (WW = watchful waiting). U pacienta, u něhož po radikální retropubické prosta­tektomii dojde ke zvýšení hladiny PSA, lze pomocí biopsie a ultrazvukového vyšetření prostatického lůžka a vezikouretrální ana­stomózy diagnostikovat lokální recidivu onemocnění. TRUS/BX se užívá pro dia­gnostikování selhání lokální léčby po radioterapii nebo kryoterapii (tab. 1).

NÁLEZ ULTRAZVUKOVÉHO VYŠETŘENÍ

Bez ohledu na indikaci hraje ultrazvukové vyšetření v rámci biopsie prostaty významnou roli. Ačkoli primární funkce ultrazvukového vyšetření spočívá v navigaci jehly, každou biopsii prostaty je vhodné zahájit důkladným diagnostickým ultrazvukovým vyšetřením. Dobře popsány byly sonografické charakteristiky karcinomu prostaty při ultrazvukovém vyšetření a výskyt karcinomu v jednotlivých zónách. Je zřejmé, že všechny karcinomy prostaty nevykazují stejnou echogenicitu, která by umožňovala diagnostikovat onemocnění na základě pouhého ultrazvukového vyšetření tkáně.

Přibližně v 70 % případů se karcinom prostaty na ultrazvuku jeví jako hypo­echogenní oblast. Mikroskopické tumory však mohou být k nerozeznání od okolní normální prostatické tkáně, a mohou tedy zůstat při ultrazvukovém vyšetřené skryty (obr. 1). 75 % karcinomů se nachází v peri­-ferní zóně, minimálně 20 % může být lokalizováno v přechodné zóně a zbývajících 5 % v centrální zóně prostaty (obr. 2).

Zvýšená mikrovaskulatura v některých karcinomech prostaty je příliš malé velikosti, aby mohla být zobrazena pomocí běžné 7,5 mHz sondy. Dopplerovské průtokové vyšetření však umožňuje u někte­rých karcinomů prostaty zobrazit zvýšený regionální průtok krve. Intravaskulární aplikace kontrastní látky může dále usnadnit identifikaci zvýšeného průtoku krve. FDA však v současné době užitítěchto látek v rámci ultrazvukového vy­šetření prostaty neschvaluje [1].

Ačkoli echogenicita poskytuje vodítko pro lokalizaci karcinomu prostaty, existují i další ultrazvukové nálezy, které mohou být potenciálním indikátorem karcinomu prostaty. Podezřelým nálezem může být ohnutí vrstvy corpora amylacea mezi přechodnou a periferní zónou prostaty (obr. 3).

Asymetrie prostaty, vyklenutí prosta­tické kapsuly a zvýšený regionální průtok krve při zobrazení barevným Dopplerov­ským ultrazvukovým vyšetřením jsou další znaky nasvědčující potenciální přítomnosti karcinomu prostaty (obr. 4).

PŘÍPRAVA PACIENTA

Nejprve je nutné pacienta řádně instruovat a získat informovaný souhlas. Pacienta je třeba informovat o potenciálním výskytu nepříznivých komplikací a o skutečnosti, že biopsie je spojena s 10–27% mírou falešně negativních výsledků [2,3]. Dále je třeba pacienta upozornit na fakt, že dia­gnostika malých nebo klinicky nesignifi­kantních karcinomů může vést k indikaci léčby spojené s významnou morbiditou.

Pacienta je třeba informovat o nut­nosti přerušení užívání aspirinu a agens na bázi aspirinu (NSAIDS), antikoagulancií (vitamin E, dipyridamol, warfarin sodný nebo klopidogrel bisulfát) a všech rostlinných doplňků alespoň sedm dnů před plánovanou biopsií. V užívání těchto preparátů by pacient neměl pokračovat dříve než 24 hod po výkonu a do doby, než dojde k zastavení krvácení. Některé studie uvá­dějí, že nízká dávka aspirinu (75–150 mg denně) nemusí nutně zvyšovat riziko krvácení [4–6]. Klinické riziko spojené s vysazením antikoagulancií je nutné uvážit v kontextu potenciálního rizika krvácení po biopsii.

Dvě až tři hodiny před biopsií by měl pacient provést klystýr. Ačkoli nebylo dosaženo jednomyslné shody v otázce, jaký má pročišťovací klystýr význam pro prevenci infekce, odstranění stolice a plynu z rektální dutiny pravděpodobně zvyšuje kvalitu zobrazení. Jeon et al [7] prokázali nižší riziko komplikací spojených s infekcí u pacientů, kteří před TRUS/BX podstoupili klystýr (1,3 %), oproti pacientům, kteří klystýr neabsolvovali (9,5 %).

Před biopsií se doporučuje orální aplikace fluorochinolonu s dlouhodobým účinkem. Navzdory tomu, že zde existuje riziko vzniku bakteriurie (44 %) a bakteriemie (16 %) (jak prokázali Lindert et al [8]) po biopsii, riziko vzniku významné kli­nické infekce je v případě profylaxe anti­­biotiky nízké [9]. Optimální načasování profylaxe antibiotiky je nutné teprve sta­novit, zatím se jako vhodné jeví aplikace jedné dávky hodinu před biopsií a druhé dávky 24 hod po výkonu. Důkazy o vzniku multirezistentní E. coli v důsledku maso­vého užívání širokospektrálních antibiotik jasně hovoří pro co nejkratší aplikaci antibiotik jako prevence před vážnými kli­nickými důsledky. Pacienti s protézami, kloubními náhradami nebo onemocněním srdeční chlopně mohou vyžadovat další profylaxi [10].

Přestože je před biopsií obvykle indikován rozbor moči, nebylo prokázáno, že abnormální výsledek tohoto testu jakkoli zvyšuje riziko vzniku signifikantní klinické infekce. U pacientů s anamnézou bakteriurie, zejména u jedinců, u nichž předpokládáme přítomnost multirezis­tent­ních mikroorganizmů / mikroorganizmů zí­skaných během předchozí hospitalizace, a jedinců, u nichž může mít bakteriemie významnější následky (tj. pacienti užívající imunosupresiva), může vyšetření močo­vého sedimentu pomoci při rozhodování, zda u pacienta biopsii provádět, nebo nikoli.

POLOHOVÁNÍ PACIENTA A LOKÁLNÍ ANESTEZIE

Při ambulantní TRUS/BX může být pacient umístěn do laterální dekubitální polohy nebo litotomické polohy. Laterální dekubitální poloha umožňuje upravovat stupeň ohybu v kyčelním kloubu pacienta pro lepší angulaci sondy a lepší vizualizaci prostaty. Možnost sledovat ultrazvukové vyšetření na monitoru pacienta uklidní a usnadní urologovi vysvětlení nálezu. Umístění podložek (které zachytí jakoukoli krev či tělesné tekutiny během biopsie) pod pacienta a na podlahu usnadní úklid a minimalizuje riziko pro osoby manipulující s instrumenty a provádějící úklid.

Přímo před TRUS/BX je třeba provést důkladné digitální rektální vyšetření, čímž dilatujeme rektální svěrač pro zavedení sondy. Pomocí DRE se rovněž znovu ujistíme o velikosti a lokalizaci hmatných abnormalit. Pozornost je třeba věnovat rozsahu onemocnění, symetrii prostaty, zasažení semenných váčků nebo při­lehlých pánevních struktur. Dále je nutné zaznamenat potenciální přítomnost vnitř-ních/vnějších hemeroidů. Prst, který zavá­díme do rekta, je třeba rovněž na­směrovat posteriorně pro vyšetření rektálních lézí.

Výšku stolu je třeba nastavit tak, aby poskytovala maximální ergonomické pohodlí pro vyšetřujícího. Ultrazvukový přístroj je třeba umístit tak, aby bylo možné v průběhu vyšetření upravovat na­stavení pro zajištění maximální kvality zobrazení.

Při užití sondy o malém průměru ­a lokální anestezii je možné odebrat velký počet vzorků, aniž by pacient pocítil vý­­znamnější dyskomfort. Vzhledem k tomu, že přesný způsob přenosu bolesti během biopsie prostaty nebyl dosud přesně po-psán, zůstává přesná lokalizace a přístup pro aplikaci anestetika stále předmětem debaty. Bolest může vyvolávat již distenze rekta během zavádění sondy. Nervová zakončení a vlákna vedoucí bolest jsou přítomna v prostatické kapsule nebo parenchymu prostaty a v eferentních vláknech vedoucích z oblasti hrdla močového měchýře či močové trubice. Jak popisují Kravchick et al [11], adekvátní anestezie lze dosáhnout intrarektální aplikací lidokainu nebo kombinací lido­kainového gelu a DMSO. Pro zajištění regionální anestezie během biopsie prostaty se často používá periprostatická infiltrace lidokainem v oblasti spojení prostaty a semenných váčků (obr. 5).

Pro aplikaci 15 ml 1% nebo 2% lidokainu do přímé blízkosti obou neuro­vaskulárních svazků lze užít jehlu o šířce 22 G. Různí autoři navrhují modifikaci tohoto postupu, např. aplikaci jedné dávky 10 ml 1% lidokainu do střední čáry mezi Denonvilliersovou fascií a periprostatickou fasciií směrem od báze po apex [12], kombinovanou periprostatickou a periapikální infiltraci [13] a kombinovanou periprost­atickou a intraprostatickou infiltraci [14]. Cevik et al [13] prokázali, že doba, jež uplyne mezi infiltrací a biopsií, úzce souvisí s intenzitou vnímané bolesti (jak uvádí sami pacienti). Tito autoři doporučují anestetikum aplikovat 15 min před biopsií.

TECHNIKA BIOPSIE

Cílem jakékoli biopsie by měl být odběr adekvátního množství tkáně z oblastí s nejvyšší pravděpodobností výskytu karcinomu při co nejmenší morbiditě. Optimální technika pro TRUS/BX zůstává nadále kontroverzním tématem. Při primární biopsii prostaty většina klinických lékařů volí transrektální přístup s užitím šablony (tzv. templated biopsie) s odběrem 12 vzorků plus cílený odběr dle indikace. Nebylo prokázáno, že by některá ze šablon pro biopsii byla významně lepší než ostatní. U vzorků odebraných z laterální periferní zóny a apexu existuje nejvyšší statistická pravděpodobnost, že budou obsahovat karcinom [15]. Je tedy vhodné zvolit tako­vou strategii, která umožní maximální odběr tkáně z těchto oblastí. Typické ­schéma je založeno na sextantové strategii v kombinaci s odběrem vzorků z late-rální části (obr. 6).

Řada urologů rovněž provádí cílenou biopsii na základě nálezu ultrazvukového vyšetření. Vzorky jsou odebírány tak, aby maximálně reflektovaly naše znalosti ­o obvyklém rozprostření karcinomu v jednotlivých částech prostaty a jeho nej­čas­­tější ultrazvukovou charakteristiku. Existují přesvědčivé důkazy o tom, že systema­tická biopsie umožní identifikovat i karcinomy, jež jsou vizuálně v ultrazvukovém obraze nedetekovatelné. Rovněž bylo prokázáno, že biopsie zacílená na hypo­echogenní nebo hypervaskulární oblasti prostaty může pomoci diagnostikovat karcinom, který by při pouhé systematické „templated“ biopsii nebyl identifikován [16] (obr. 7).

Odběr většího počtu vzorků na základě velikosti prostaty může zvýšit procento pozitivních biopsií a zároveň snížit míru výskytu falešně negativních biopsií u pacientů s větší prostatickou žlázou [17]. V některých případech může být přítomna hmatná abnormalita, která se však při ultrazvukovém vyšetření nezobrazuje jako echogenní abnormalita ani jako narušení běžné architektury tkáně. Renfer et al [18] ve starší studii srovnávající ultrazvukové vs digitální navádění biopsie uvádějí, že 12 % karcinomů bylo detekováno pouze díky digitální navigaci. V případě, že ultrazvukové vyšetření neumožňuje zobrazit hmatnou abnormalitu, doporučuje se provedení digitálně naváděné biopsie prostaty s naváděním bioptické jehly podél urologova prstu. Při tomto typu biopsie lze užít ochrannou pochvu nebo tzv. „trumpetu“.

Mapování lokalizace pro odběr vzorků má svůj význam, neboť rozsah a lokalizace onemocnění mohou ovlivnit volbu léčby, ­a to zejména v případě, že je při první biopsii diagnostikována intraepiteliální neoplazie nebo atypie. Mapování může poskytnout užitečné informace o tom, v kterých zónách prostaty bude při roz­šířené nebo opakované biopsii s největší pravděpodobností detekován pozitivní nález.

Při odběru tkáně z prostatické žlázy je důležité co nejlépe využít potenciál automatické bioptické jehly. Špičku jehly je třeba přiblížit k prostatické kapsule. Distální exkurze jehly a její následné překrytí její dutou pochvou umožní odebrat vzorek tkáně o délce přibližně 17 mm. Pakliže je špička jehly správně umístěna na začátku výkonu, bude vzorek zasahovat prostatickou kapsulu. Obr. 8–10 zobrazují okamžik přiblížení prostatické jehly do prostaty, zachycení vzorku a pochvu pře­krývající a zachycující vzorek do bioptické jehly.

ROZŠÍŘENÁ BIOPSIE

Rozšířená biopsie je indikována v případě, že pacient podstoupil jednu nebo více biopsií podle šablony s negativním výsledkem, navzdory přetrvávajícím podezřelým klinickým nálezům, jako jsou progresivní zvýšení hladiny PSA nebo progredující abnormální nález při DRE. Indikaci roz­šířené biopsie lze zvážit rovněž u pacientů s HGPIN nebo atypií.

Míra pozitivního výsledku biopsie u pa­cientů s HGPIN, kteří podstoupí opakovanou biopsii, se pohybuje v rozmezí 10–27 % [2,3], což svědčí o tom, že tito pacienti nemají vyšší riziko, že u nich bude detekován karcinom, než pacienti s poč­á­teční indikací pro biopsii. Zároveň však nasvědčují tomu, že míra falešně-negativních výsledků u většiny standardních technik biopsie může dosahovat až 30 %. Riziko falešně-negativního výsledku biopsie je třeba prodiskutovat s pacientem v rámci informovaného souhlasu. Při roz­šířené technice biopsie se obvykle odebírá 20–40 vzorků. Rozšířená biopsie se obvykle provádí v sedaci nebo celkové anestezii, pacient je umístěn do laterální dekubitální polohy na levém boku nebo litotomické polohy. Biopsie se provádí systematicky, z oblastí, kde byla při minulé biopsii prokázána přítomnost abnormality, jsou odebrány další vzorky. Rovněž se obvykle odebírají vzorky z obou přechodných zón. Doporučuje se získat vzorky z anatomicky obtížněji přístupných oblastí, jako jsou anteriorní rohy a apex.

Někteří autoři se domnívají, že z ob­lasti anteriorních laterálních rohů a ante­riorní části prostaty lze vzorek lépe odebrat pomocí perineálního přístupu spíše než transrektální cestou. Při trans­-peri­neálním „templated“ přístupu je pacient umístěn do dorzální litotomické polohy a transrektální ultrazvuková sonda je na­stavena stejným způsobem jako při bra­chyterapii. Pomocí šablony jako navigace jsou vzorky odebrány z koronárních řezů, jak popisují Igel et al [19]. U pa­cientů s velkou prostatou lze vzorky odebrat z oblasti apexu a následně z báze ve stejné koronární rovině. Tato technika, jejímž autorem je Moran [20], umožňuje odebrat větší množství tkáně z anteriorní části prostaty, laterálních rohů a pře­chodné zóny než prostřednictvím trans­rektálního přístupu (obr. 11).

KOMPLIKACE

Obecně lze říci, že transrektálním ultrazvukem naváděná biopsie prostaty je bezpečný a pacienty dobře snášený výkon. Navzdory rozšířenému užívání lokální anestezie pociťuje velký podíl mužů během výkonu silnou bolest [21]. Mírné krvácení ve formě hematurie (39–58 %), hematospermie (28–45 %) a hemato­­chezie (21–37 %) se vyskytuje tak často, že je lze považovat spíše za následek procedury než za komplikaci. Během 72 hod po výkonu může pacient obvykle pozorovat krev v moči nebo stolici, v ejakulátu krev přetrvává i několik týdnů.

Závažné komplikace TRUS/BX zahr­nují febrilní UTI/sepsi (< 1 %) [9], krvácení z rekta vyžadující transfuzi nebo endo­-­sko­pický zákrok (0,7–4 %) [9,22], vazovagální reakci, močovou retenci a epidi­dymitidu (< 1 %) (tab. 2) [23].

Pacienta je vhodné po biopsii krátkou dobu sledovat, abychom se ujistili o tom, že nedošlo k aktivnímu krvácení z rekta. Řada pacientů pociťuje chvíli po biopsii přechodnou nevolnost nebo dyskomfort v oblasti rekta, ovšem bez nepříznivých důsledků. Nevolnost v kombinaci s ta­chy­kardií však bývá známkou akutního krvácení a distenze rekta. V tomto případě je vhodné pacienta poslat před propuštěním na toaletu, abychom se přesvědčili o tom, zda z rekta neuniká velké množství krve. V případě, že pacient krvácí, pokusíme se o kompresi rektální stěny pomocí digitálního rektálního vyšetření nebo znovu-zavedením sondy, pomocí níž vyvineme tlak proti posteriornímu aspektu prostaty. V případě závažnějšího krvácení za­vedeme do rekta velký Foleyho katétr (24–26 F) s balonkem naplněným 50 ml sterilní vody, jenž obvykle poskytne dosta­tečnou kompresi pro zastavení lokálního krvácení.

Infekce, ač často plíživá, může představovat pro pacienta závažnou hrozbu. Pacienti, u nichž dojde po TRUS/BX ke vzniku infekce, mohou během dalších 24–72 hod pociťovat zimnici a horečku. V tomto případě obvykle rychle zabere orální aplikace antibiotik. V případě, že je detekována E. coli rezistentní na aplikaci chinolonů, může být nutná změna anti­biotika. V některých případech může dojít ke vzniku mikroabscesů v prostatě [24], což je doprovázeno dlouhotrvající zvýšenou teplotou, obtížným močením a tlakem v oblasti perinea. V tomto případě může být nezbytné provedení dalších zobrazovacích vyšetření, hospitalizace pacienta a i.v. aplikace antibiotik [23]. Někteří pa­cienti mohou pociťovat přechodné obtíže při močení související s podráž­děním prostaty nebo močové trubice nebo vzni­kem otoku. Až u 1 % pacientů může dojít ke vzniku akutní močové retence vyžadující přechodné zavedení katétru. U pa­­cientů s méně závažnou mikční dysfunkcí může pomoci aplikace alfablokátorů.

U 1–8 % pacientů dochází k vazovagální reakci, pro niž je charakteristická bradykardie, hypotenze a bledost ve tváři. Zívání může být varovným znakem nadcházející ztráty vědomí. Bradykardie představuje nejspolehlivější parametr pro roz­lišení vazovagální reakce a akutní ztráty krve. U většiny pacientů vazovagální reakce odezní během 15–20 min. Doporučuje se sledovat pacienta, monitorovat životní funkce a zabránit případnému pádu. Před tím, než pacient vstane, je vhodné jej chvíli sledovat v sedě, čímž můžeme předejít komplikacím v podobě vazovagální reakce nebo ztráty vědomí.

ZÁVĚR

Biopsie prostaty naváděná pomocí ultrazvuku představuje jednu z nejefektiv­nějších diagnostických metod v současné medicíně. Tato modalita vykazuje 40–50% míru pozitivní biopsie.

Klíčem pro přesný výsledek a zajištění pacientovy bezpečnosti je vhodná pří­prava, zobrazovací technika a systema­tický přístup při odebírání vzorku.

Pat Fox Fulgham, MD

Director of Surgical Oncology Services
Texas Health Presbyterian Hospital of Dallas
8230 Walnut Hill Lane Suite 700
Dallas, TX 75231
pfulgham@airmail.net