Ze zahraničních periodik

komentáře zpracoval P. C. Walsh

Vliv běžně dostupných preparátů na hladinu PSA v séru: analýza studie National Health and Nutrition Examination Survey

Impact of common medications on serum total prostate-specific antigen levels: analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey

Chang SL, Harshman LC, Presti JC Jr. J Clin Oncol 2010; 28(25): 3951–3957.

Autoři tohoto článku uvádí, že užívání NSAIDS, statinů a thiazidů může snižovat hladinu PSA. U pacientů užívajících statiny v kombinaci s diuretickými preparáty thiazidy po dobu pěti let dojde k poklesu PSA o 36 %. Tento procentuální údaj představuje jediný číselný údaj, který mě zaujal v celé studii. Výsledky by jistě byly přínosnější, jestliže by prokazovaly, jak často užívání těchto preparátů vede k po­klesu PSA pod hraniční hodnotu 2,5 ng/ml, která je běžně považována za hranici pro indikaci biopsie.

Koncentrace PSA u mužů ve věku 60 let a při úmrtí nebo vzniku metastáz v důsledku karcinomu prostaty: případová studie

Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study

Vickers AJ, Cronin AM, Björk T et al. Department of Epidemiology and Biostatistics, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY 10065, USA. BMJ 2010; 341: c4521.

Střední hladina PSA u mužů ve věku 60 let činí 1,0 ng/ml. Tato dlouhodobá studie ukazuje, že muži s hladinou PSA nižší než je tato střední hodnota, měli velmi nízké riziko, že u nich dojde ke vzniku metastáz (0,5 %) nebo zemřou na karcinom prostaty (0,2 %). Naopak muži s PSA ≥ 2,0 ng/ml (ve věku 60) let měli o 26 % vyšší pravděpodobnost, že zemřou na karcinom, než muži s PSA < 1,0 ng/ml. V případě, že hladina PSA mírně převyšovala 2,0 ng/ml, činilo riziko úmrtí na karcinom prostaty 6 %, v případě PSA = 5,0 ng/ml se riziko dále zvýšilo na 17 %. Pro muže, kteří mají ve věku 60 let hladinu PSA < 1,0 ng/ml, jsou tyto výsledky velmi povzbuzující.

Souvislost mezi rychlostí glomerulární filtrace (GFR) a hladinou volného, celkového a procentuelně volného PSA

Association between glomerular filtration rate, free, total, and percent free prostate-specific antigen

Joseph DA, Thompson T, Saraiya M et al. Division of Cancer Prevention and Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 30341, USA. Urology 2010; 76(5): 1042–1046.

Autoři tohoto článku zdůrazňují nevhodnost užívání hladiny volného testosteronu u pacientů s chronickým selháním ledvin (tj. GFR < 90 ml/min/1,73 m2). Nevázáný (volný) PSA je malá molekula, jež je normálně eliminována při glomerulární filtraci. U pacientů s chronickým selháním ledvin tedy dochází k nahromadění volného PSA, v důsledku čehož je naměřena uměle vyšší hladina procentuelně volného PSA.

Riziko sebevražd u pacientů s časným karcinomem prostaty diagnostikovaným na základě PSA: národní populační studie užívající výsledky databáze PCBaSE Sweden

Suicide risk in men with prostate-specific antigen-detected early prostate cancer: a nationwide population-based cohort study from PCBaSe Sweden

Bill-Axelson A, Garmo H, Lambe M et al. Department of Urology, University Hospital, Uppsala, Sweden. Eur Urol 2010; 57(3): 390–395.

V minulosti jsem již ve svých komentářích hodnotil článek popisující vyšší riziko sebevraždy u mužů krátce po diagnostikování karci­nomu prostaty [1]. Tuto skutečnost zdůrazňují odpůrci PSA testu jako jeden z důvodů proti screeningu karcinomu prostaty. Autoři tohoto článku však pokládají výbornou otázku: Jací muži páchají sebevraždu – muži s karcinomem prostaty s nízkým rizikem, u nichž byl karcinom diagnostikován na základě PSA testu, nebo muži s pokročilým onemocněním? Na základě údajů z databáze PCBaSE (Prostate Cancer Base Sweden) autoři prokázali, že sebevraždu páchají nejčastěji muži s karcinomem v pokročilém stadiu, s nízkým příjmem, kteří podstupují hormonální léčbu. Naopak u mužů s onemocněním ve stadiu T1c, PSA < 20 a nízkým Gleasonovým skóre, kteří podstoupili aktivní sledování nebo léčbu s cílem vyléčit onemocnění, nebyl zaznamenán větší počet případů sebevražd. Tento článek se snaží apelovat na urology, aby byli vnímavější k případné depresi u pacientů s pokročilejším onemocněním. Autoři uvádí, že položení jediné otázky: Trpíte depresí? umožní odhalit depresi až u 88 % mužů [2]. Je možné, že položením této prosté otázky můžeme předejít tomu, že si muži zvolí dobrovolnou smrt.

Literatura

1. Fang F, Keating NL, Mucci LA et al. Immediate risk of suicide and cardiovascular dath after a prostate cancer diagnosis: cohort study in the United States. J Natl Cancer Inst 2010; 102(5): 307–314.

2. Hem E, Loge JH, Haldorsen T et al. Suicide risk in cancer patients from 1960 to 1999. J Clin Oncol 2004; 22(20): 4209–4216.

„Interval Cancers“ ve studii ERSPC (sekce Antverpy) při užití screeningového intervalu šest let

Interval cancers in the Antwerp European randomised study of screening for prostate cancer study, using a 6 year screening interval

Nelen V, Thys G, Hermans A et al. Provincial Institute for Hygiene, Antwerp, Belgium. Eur J Cancer 2010; 46(17): 3090–3094.

Jak často by měl muž podstupovat screening? V sekci studie ERSPC prováděné v Gothenburgu podstoupili pacienti screening každé dva roky, v Rotterdamu každé čtyři roky a v Antverpách každých šest let. Autoři dospěli k závěru, že interval šesti let je příliš dlouhý, neboť míra tzv. „interval cancers“ (karcinomy diagnostikované v důsledku elevace PSA, pozitivní DRE v intervalu mezi screeningem) byla sedminásobně vyšší než v Rotterdamské sekci a čtyřnásobně vyšší než v Gothenburgské sekci. Vzhledem k tomu, že agresivní „interval cancers“ nebyly detekovány dříve než čtyři roky po prvním screeningu, se autoři domnívají, že interval čtyř let mezi screeningem je bezpečný a účinný.

Vliv objemu prostaty na roli PSA při detekci onemocnění: implikace studie na výsledky studie PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial)

The influence of prostate volume on prostate-specific antigen performance: implications for the prostate cancer prevention trial outcomes

Elliott CS, Shinghal R, Presti JC Jr. Department of Urology, 300 Pasteur Drive, Stanford University Medical Center, Stanford, California, USA. Clin Cancer Res 2009; 15(14): 4694–4699.

Autoři této retrospektivní studie zahrnující pacienty, kteří podstoupili biopsii, zjistili, že role PSA při detekci karcinomu o vysokém grade je významnější u pacientů s prostatou o malém objemu. Na základě těchto výsledků autoři podporují předpoklad, že vyšší míru detekce karcinomu prostaty o vyšším grade u pacientů užívajících finasterid ve studii PCPT lze připisovat skutečnosti, že zmenšení velikosti prostaty umožnilo snadnější detekci karcinomu o vyšším grade. V rámci tohoto závěru však autoři zapomněli zmínit zásadní biologický fenomén, který významně ovlivňuje výsledky studie a může pomoci vysvětlit přítomnost onemocnění vyššího grade u pacientů užívajících finasterid. Je známým faktem, že u pacientů s malou prostatou, kteří podstoupili radikální prostatektomii, byla prokázána vyšší incidence onemocnění vyššího grade, rozšíření karcinomu mimo prostatickou kapsulu s pozitivními chirurgickými okraji a vyšší míra biochemické progrese než u mužů s větší prostatou [1–4]. Nebyla tedy častější detekce karcinomu o vyšším grade u pacientů s malou prostatou zapříčiněna spíše častějším výskytem tohoto onemocnění (u této populace mužů) než významnějším podílem PSA na detekci? Jak uvádí Briganti et al. „Objem prostaty a nepříznivé faktory karcinomu prostaty: skutečnost a nikoli artefakt“ [2]. Čím je způsobeno, že objem prostaty ovlivňuje agresivní povahu karcinomu? Má přítomnost benigní prostatické hyperplazie ochranný účinek, nebo je koncentrace aktivních karcinogenů a reaktivního kyslíku a dusíku vyšší? Pakliže jsou tyto faktory významné, vyvolává zmenšení velikosti prostaty aplikací finasteridu podmínky podporující vznik onemocnění vyššího grade?

Literatura

1. Freeland SJ, Isaacs WB, Platz EA et al. Prostate size and risk of high-grade, advanced prostate cancer and biochemical progression after radical prostatectomy: a search database study. J Clin Oncol 2005; 23(30): 7546–7554.

2. Briganti A, Chun FK, Suardi N et al. Prostate volume and adverse prostate cancer features: fact not artifact. Eur J Cancer 2007; 43(18): 2669–2677.

3. Kassouf W, Nakanishi H, Ochiai A et al. Effect of prostate volume on tumor grade in patients undergoing radical prostatectomy in the era of extended prostatic biopsies. J Urol 2007; 178(1): 111–114.

4. van Leeuwen P, van den Bergh R, Wolters T et al. Screening: should more biopsies be taken in larger prostates? BJU Int 2009; 104(7): 919–924.

Incidence karcinomu prostaty u pacientů užívajících finasterid a alfa-blokátory: Finská studie Prostate Cancer Screening Trial

Prostate cancer incidence among finasteride and alpha-blocker users in the Finnish Prostate Cancer Screening Trial

Murtola TJ, Tammela TL, Määttänen L et al. School of Public Health, University of Tampere, Tampere, Finland. Br J Cancer 2009; 101(5): 843–848.

Tento článek realisticky demonstruje situaci, kdy je indikována aplikace finasteridu přesně na základě Gudelines Americké urologické asociace (AUA) [1]. Autoři hodnotili záznamy pacientů zařazených do finské studie Finnish Prostate Cancer Trial s cílem posoudit účinek preparátů pro léčbu benigní hyperplazie prostaty na vznik karcinomu prostaty. U mužů užívajících finasterid nebyl zaznamenán žádný významný pokles incidence karcinomu prostaty. U pacientů, kteří preparát užívali déle než čtyři roky, se riziko, že u nich bude diagnostikován karcinom vysokého grade, zvýšilo 2,6násobně. Vzhledem k tomu, že ke zmenšení prostaty dojde během šesti měsíců po zahájení léčby a tento účinek nebyl zaznamenán během čtyř let, nelze připisovat lepší schopnost detekovat karcinom vyššího grade u pacientů s menší prostatou. Toto zjištění odpovídá výsledkům studie PCPT, která uvádí, že po sedmi letech byl karcinom prostaty dia­gnostikován u stejného počtu mužů užívajících placebo i finasterid, u pacientů užívajících finasterid však byla zjištěna dvojnásobná incidence karcinomu vysokého grade. Zajímavým zjištěním je skutečnost, že u pacientů užívajících alfablokátory déle než čtyři roky byl za­znamenán 62% pokles incidence onemocnění vyššího grade. Čím je to způsobeno? Tento výsledek může souviset se zjištěním Kyprianou a Beringa et al, kteří prokázali, že alfablokátory derivované ze sloučeniny chinazolin způsobují inhibici růstu buněk karci­nomu prostaty [2–4]. Tyto výsledky jsou jistě velmi lákavé a pakliže se budou opakovat u další studované populace, budou vyžadovat potvrzení v randomizované studii.

Literatura

1. Kramer BS, Hagerty KL, Justman S et al. Use of 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guidelins. J Clin Oncol 2009; 27(9): 1502–1516.

2. Kyprianou N, Benning CM. Suppression of human prostate cancer cell growth by alpha1-adrenoceptor antagonists doxazosin and terazosin via induction of apoptosis. Cancer Res 2000; 60(16): 4550–4555.

3. Benning CM, Kyprianou N. Quinazoline-deprived alpha1-adrenoceptor antagonists induce prostate cancer cell apoptosis via an alpha1-adrenoceptor-independent action. Cancer Res 2002; 62(2): 597–602.

4. Harris AM, Warner BW, Wilson JM et al. Effect of alpha1-adrenoceptpor antagonist exposure on prostate cancer incidence: an observational cohort study. J Urol 2007; 178(5): 2176–2180.

Diagnostika a léčba karcinomu prostaty po zavedení screeningu PSA: 1986–2005

Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986–2005.

Welch HG, Albertsen PC. VA Outcomes Group, Department of Veterans Affairs Medical Center, White River Junction, VT, USA. J Natl Cancer Inst 2009; 101(19): 1325–1329.

Počátkem září každého roku skupina odpůrců PSA testu zahájí útočnou akci s cílem zchladit optimizmus „měsíce karcinomu prostaty“ (Prostate Cancer Awareness Month). Domnívám se, že je důležité, aby urologové pochopili nekvalitní metodologii a zavádějící závěry jejich publikace z roku 2009. Autoři odhadují incidenci nově diagnostikovaných a léčených karcinomů v letech 1986–2005 na jeden milion a pokles mortality na karcinom prostaty ve stejném období o 56 000 případů. To jinými slovy znamená, že abychom zabránili jednomu úmrtí na karcinom, muselo by být onemocnění diagnostikováno u 23 mužů a 18 pacientů by muselo podstoupit léčbu. Na základě těchto údajů autoři dopěli k závěru, že „u více než milionu mužů bylo onemocnění diagnostikováno zbytečně (tzv. „over-dia­gnosis“). Co tu nesedí?

Obrovská populace mužů s nediagnostikovaným nevyléčitelným karcinomem prostaty, u nichž by indikace léčby nepřinesla žádný efekt (v roce 1986), je příčinou zvýšení mortality na karcinom prostaty o přibližně 50 % v následujícím období (až do roku 1995). Domnívám se, že autoři měli pro svůj výpočet poklesu mortality užít raději vyšší údaj z roku 1995 než nižší z roku 1986. Z evropské screeningové studie rovněž vyplývá, že aby bylo možné prokázat pokles mortality, musí být pacienti sledováni alespoň deset let od ukončení léčby [1]. Jakýkoli pokles mortality v letech 1995–2005 je způsoben diagnostikováním a léčbou onemocnění u mužů v letech 1986–1995. Z tohoto důvodu by měl být ze jmenovatele odstraněn počet nově diagnostikovaných a léčených pacientů v letech 1995–2005. Nebo autoři skutečně věří, že diagnostika a léčba karcinomu prostaty v roce 2004 může mít vliv na mortalitu na toto onemocnění v roce 2005? Kdyby autoři při výpočtu úmrtí na karcinom prostaty v roce 1995 užili správný čitatel a omezili jmenovatel výše uvedeným způsobem, potom by se počet pacientů, kteří musí podstoupit léčbu, aby byl zachráněn jeden život, blížil číslu deset, což je údaj stejný jako pro screening karcinomu prsu.

A mimo jiné – nepřináší časná diagnostika karcinomu i další benefity (kromě toho, že pacient na onemocnění nezemře), jako je na­pří­klad absence bolestivých metastáz, zničujících vedlejších účinků spojených s hormonální léčbou nebo absence lokální recidivy? Po­chybuji, že by pacienti považovali diagnostikování svého karcinomu za zbytečné, jestliže by mohli předejít výše popsaným komplikacím.

Literatura

1. Schroder FH, Hugosson J, Toobol MJ et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomizer European study. N Engl J Med 2009; 360(13): 1320–1328.

Rizikový profil karcinomu prostaty v USA

Contemporary risk profile of prostate cancer in the United States

Shao YH, Demissie K, Shih W et al. Department of Population Science, Cancer Institute of New Jersey, New Brunswick, NJ, USA. J Natl Cancer Inst 2009; 101(18): 1280–1283.

Dobré zprávy pro screening PSA! Autoři této studie srovnávají charakteristické parametry u mužů s karcinomem diagnostikovaným ve dvou různých obdobích: před zavedením PSA testu (1988–1989) a v letech 2004–2005. Muži, u nichž bylo onemocnění diagnostikováno v letech 2004–2005 byli celkově mladší (průměrný věk u bělochů 67,2 let vs 72,2 let a 64,7 vs 67,5 u afroameričanů), měli menší pravděpodobnost onemocnění T3 nebo T4 (7,9 vs 52,7/100 000 u bělochů a 13,3 vs 90,9 u afroameričanů). Dobrou zprávou je pokles rasového nepoměru. Jestliže tento výsledek povede v budoucnosti k poklesu mortality na karcinom prostaty, poslouží jako další důkaz, že vyšší míra mortality na karcinom prostaty u afroamerické populace úzce souvisí s omezeným přístupem k lékařským službám (tj. PSA testu) [1].

Literatura

1. DeLanceye JO, Thun MJ, Jemal A et al. Recent trends in black-white dispartities in cancer mortality. Cancer Epidemio Biomarkers Prev 2008; 17(11): 2908–2912.

Senzitivita testu ve studii European Prostate Cancer Screening Trial: výsledky z finské, švédské a nizozemské sekce studie

Test sensitivity in the European prostate cancer screening trial: results from Finland, Sweden, and the Netherlands

Auvinen A, Raitanen J, Moss S et al. Tampere School of Public Health, University of Tampere, Tampere, Finland. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18(7): 2000–2005.

Senzitivita testu, tj. schopnost testu identifikovat subjekty se sledovaným onemocněním, představuje nezbytnou podmínku pro efektivní screening. Randomizované studie představují nejlepší metodu pro odhad senzitivity. Jedinci v kontrolní větvi studie, kteří nepodstupují screening, představují ideální nástroj pro přesný odhad předpokládané míry očekávaného výskytu. Senzitivita PSA testu v substudii European Prostate Cancer Screening Trial se pohybovala v rozmezí 83–90 % po prvním kole screeningu a blížila se 95 % po druhém kole screeningu. Rovněž byla zaznamenána vyšší senzitivita testu u karcinomů agresivnější povahy.

20–25% pokles koncentrace celkového a volného PSA po kalibraci PSA testu podle standardu WHO – analýza 1 098 pacientů ze čtyř center

20–25% lower concentrations of total and free prostate-specific antigen (PSA) after calibration of PSA assays to the WHO reference materials--analysis of 1,098 patients in four centers

Stephan C, Bangma C, Vignati G et al. Department of Urology, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Germany. Int J Biol Markers 2009; 24(2): 65–69.

Pro měření hladiny PSA se užívají dva různé testy (test Hybritech® a kalibrace podle WHO), které však dosahují odlišných výsledků. Jak uvádí autoři tohoto článku, testy kalibrované podle WHO vykazují hladinu PSA nižší o 20–25 %. Při měření procentuelně volného PSA nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly, protože oba parametry vychází ze stejného standardu. Tento rozdíl představuje zásadní problém při srovnání výsledků jednotlivých testů. Autoři tedy navrhují, aby jednotlivé laboratoře uváděly kromě výsledku rovněž výrobce testu a použitý kalibrační standard, což zamezí zavádějícím informacím o riziku karcinomu prostaty.

Přetrvávající erektilní dysfunkce u pacientů po radikální prostatektomii: souvislost mezi stupněm zachování nervových svazků a prevalencí a časové souslednosti venózního úniku

Persistent erectile dysfunction following radical prostatectomy: the association between nerve-sparing status and the prevalence and chronology of venous leak

Tal R, Valenzuela R, Aviv N et al. Sexual & Reproductive Medicine Program, Urology Service, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. J Sex Med 2009; 6(10): 2813–2819.

Tato studie prokazuje, že stupeň zachování nervových svazků ovlivňuje prevalenci, časovou souslednost a závažnost venózního úniku po prostatektomii. U mužů, kteří podstoupili operaci bez zachování nervových svazků, byla nutná indikace alespoň intrakavernózní injekční terapie. Poté co dojde k progresi venózního úniku, představuje jedinou schůdnou alternativu pro dosažení rigidity dostatečné pro penetraci implantace penilní protézy.

Míra biochemické recidivy u pacientů s pozitivními chirurgickými okraji po radikální prostatektomii, kteří podstoupili dodatečnou resekci negativní tkáně

Biochemical recurrence rate in patients with positive surgical margins at radical prostatectomy with urther negative resected tissue

Rabbani F, Vora KC, Yunis LH et al. Urology Service, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. BJU Int 2009; 104(5): 605–610.

Autoři této studie hodnotí význam dodatečné resekce tkáně v oblasti, kde peroperačně předpokládáme přítomnost pozitivních chirurgických okrajů. U mužů s onemocněním ohraničeným na orgán, u nichž máme podezření, že došlo k incizi kapsuly, lze pomocí resekce další tkáně dosáhnout srovnatelné doby přežití po dobu tří let bez biochemické recidivy jako u pacientů s negativními chirurgickými okraji. Domnívám se, že hlavní výhoda otevřeného výkonu spočívá v možnosti pečlivě vyšetřit vzorek před ukončením operace a případné dodatečné resekci další tkáně. Jsem přesvědčený, že řada operatérů, kteří provádějí robotickou prostatektomii, pouze zasunou vzorek do peritoneální dutiny a vyšetří jej až po ukončení výkonu.

Mortalita na karcinom prostaty po radikální prostatektomii u pacientů, kteří podstoupili léčbu až po zavedení PSA screeningu

Prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy for patients treated in the prostate-specific antigen era

Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA et al. Glickman Urological and Kidney Institute and Department of Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA. J Clin Oncol 2009; 27(26): 4300–4305.

Autoři hodnotí riziko úmrtí na karcinom prostaty po radikální prostatektomii v období po zavedení PSA screeningu. Existují dva důvody, proč má PSA významný dopad na mortalitu na karcinom prostaty po radikální prostatektomii: 1. PSA screening umožňuje karcinom detekovat v dřívějším stadiu, kdy existuje vyšší šance na vyléčení onemocnění a 2. PSA test umožňuje urologům indikovat na základě nomogramů (např. Partinovy tabulky) operační léčbu u těch pacientů, kteří mají větší šanci, že u nich léčba povede k vyléčení onemocnění. Autoři této studie zjistili, že příznivá souvislost mezi rokem provedení operace a mortalitou na karcinom prostaty se stabilizuje po roce 1998. Pouze 4 % pacientů léčených po roce 1998 měli > 5% riziko PCSM po 15 letech a méně než 1 % pacientů mělo > 30% riziko. Autoři uvádí nomogram, který je založen na předpokladu, že všichni pacienti podstoupili léčbu po roce 2005. Při užití tohoto nomo-gramu platí, že pacient musí mít Gleasonovo skóre 4 + 4 = 8, onemocnění v klinickém stadiu T2c a PSA > 40 ng/ml, aby měl 10% riziko, že zemře na tento karcinom v horizontu 15 let. D’Amico et al již dříve prokázali, že pacienti s PSAV > 2 ng/ml rok před výkonem mají 10% riziko, že zemřou na tento karcinom v horizontu 10 let [1]. Autoři této studie uvádí, že v rámci jejich výzkumu se hodnota PSAV neprokázala jako užitečná. Vzhledem k tomu, že autoři měli informace o PSAV pouze u 36 % pacientů a měření hladiny PSA opakovali již po šesti týdnech, si nemyslím, že mohou zcela vyloučit jeho (PSAV) potenciální význam.

Literatura

1. D’Amico AV, Chen MH, Roehl KA et al. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med 2004; 351(2): 125–135.

Vhodnost provádění lymfadenektomie u mužů podstupujících roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomii

Adequacy of lymphadenectomy among men undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

Cooperberg MR, Kane CJ, Cowan JE et al. Department of Urology, Program in Urologic Oncology, Urologic Outcomes Research Group, UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, University of California, San Francisco, CA, USA. BJU Int 2010; 105(1): 88–92.

Ne u všech pacientů, kteří dnes podstupují radikální prostatektomii, je nezbytné provedení pánevní lymfadenektomie. V některých případech to však nutné je a já osobně se domnívám, že správně provedená lymfadenektomie může mít pozitivní vliv na kontrolu karcinomu [1]. Autoři této studie provedené v jediném centru zjistili, že u pacientů podstupujících otevřenou operaci bylo odstraněno o 50 % více lymfatických uzlin než u pacientů, kteří byli léčeni pomocí robotické operace. Ačkoli závěrem autoři uvádí, že výtěžnost byla u obou přístupů srovnatelná, mám pochybnosti o kvalitě prováděné lymfadenektomie. Rovněž se obávám, zda menší počet odstraněných uzlin není důkazem nedostatečné preparace v oblasti nejčastějšího výskytu lymfatických uzlin, tj. bifurkaci ilické a vnitřní ilické arterie a žíly. Domnívám se, že při užití standardních portů při robotické operaci je přístup do této oblasti obtížnější.

Literatura

1. Allaf ME, Palapattu GS, Trock BJ et al. Anatomical extent of lymph node dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2004; 172 (5 Pt 1): 1840–1844.

PSA nadir dva roky po radioterapii jako predikátor dlouhodobé mortality na karcinom prostaty

Postradiotherapy 2-year prostate-specific antigen nadir as a predictor of long-term prostate cancer mortality

Zelefsky MJ, Shi W, Yamada Y et al. Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY 10065, USA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 1; 75(5): 1350–1356.

Tato studie poskytuje přesvědčivé důkazy o tom, že hladina PSA > 1,5 ng/ml dva roky po ozařování zevním paprskem představuje hra­nici pro definici selhání léčby a případnou indikaci časné záchranné intervence. Jak autoři zdůrazňují, lokální záchranná terapie po recidivě radioterapie je často (z důvodu zbytečného odkládání) indikována až v momentě, kdy má karcinom větší objem. Střední interval mezi ukončením radioterapie a zahájením záchranné léčby obvykle činí ≥ 5 let. V důsledku tohoto odkládání intervence má karcinom v době indikace záchranné terapie velký objem, což snižuje šanci na úspěch a prodloužení doby přežití bez karcinomu. Doufám, že toto doporučení bude urologickou komunitou přijato.

Lokální kontrola po brachyterapii s permanentní implantací zrn do prostaty: vliv vyšší biologicky účinné dávky na výsledky biopsie a onkologické výsledky

Local control following permanent prostate brachytherapy: effect of high biologically effective dose on biopsy results and oncologic outcomes

Stone NN, Stock RG, Cesaretti JA et al. Department of Urology, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York, USA.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76(2): 355–360.

Brachyterapie vyžaduje, stejně jako operační léčba, zkušeného operatéra a jak ukazuje tato studie, pro dosažení optimálního výsledku rovněž biologicky účinnou dávku > 200 Gy s poměrem a - b = 2. Cením si této studie, neboť autoři nespoléhali čistě na změnu PSA, ale zohlednili rovněž pozitivní výsledek biopsie prostatického lůžka a dobu přežití specifickou pro karcinom. Při správném provedení umožňuje brachyterapie lepší ablaci prostaty než ozařování zevním paprskem.

Vliv androgen-deprivační terapie na kardiovaskulární onemocnění a diabetes

Impact of androgen deprivation therapy on cardiovascular disease and diabetes

Alibhai SM, Duong-Hua M, Sutradhar R et al. University Health Network, Room EN14-214, 200 Elizabeth St, Toronto, Ontario, Canada. J Clin Oncol 2009; 27(21): 3452–3458.

Tato studie uvádí nejpřesvědčivější doposud publikovaný důkaz, že androgenní deprivační terapie trvající déle než šest měsíců může zvy­šovat riziko vzniku diabetu de novo. Toto riziko skutečně existuje. Skutečnost, že se autorům nepodařilo prokázat zvýšenou incidenci kardiovaskulárního onemocnění, může, jak navrhuje Dale, souviset s výběrem pacientů do této studie [1]. Autoři studie nemohou žádným způsobem prokázat, zda ze skupiny pacientů podstupujících androgen-deprivační léčbu nebyli vyloučeni muži s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním. To by znamenalo, že pacienti užívající androgen-deprivační léčbu měli nižší riziko vzniku kardiovaskulární příhody než muži, kteří tuto léčbu nepodstoupili. Jiná v nedávné době provedená studie zabývající se výskytem komorbidit prokázala, že muži s onemocněním věnčitých tepen, kteří podstoupili před radioterapií neoadjuvantní hormonální léčbu a u nichž došlo k městna­vému srdečnímu selhání nebo infarktu myokardu, měli dvojnásobně vyšší riziko mortality na jakoukoli příčinu [2].

Literatura

1. Dale W. Staging the aging when considering androgen deprivation therapy for older men with prostate cancer. J Clin Oncol 2009; 27(21): 3420–3422.

2. Nanda A, Chen MH, Braccioforte MH et al. Hormonal therapy use for prostate cancer and mortality in men with coronary artery disease-induced congestive heart failure or myocardial infarction. JAMA 2009; 302(8): 866–873.

Účinek denosumabu u pacientů podstupujících androgen-deprivační léčbu karcinomu prostaty

Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer

Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N et al. Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, MA 02114, USA. N Engl J Med 2009; 361(8): 745–755.

Denosumab představuje novou formu léčby osteoporózy a rovněž prevence komplikací souvisejících se skeletem u mužů, kteří podstupují androgenní deprivační terapii. Jedná se o čistě lidskou monoklonální protilátku, která se váže specificky na aktivátor receptoru ligandu nukleárního faktoru-κB (RANKL) – hlavního mediátoru pro vznik, funkci a přežití osteoklastů. Aplikace denosumabu vedla ke zvýšení denzity kostních minerálů ve všech lokalizacích a poklesu incidence fraktury obratlů ze 3,9 % na 1,5 % (ve srovnaní s placebo skupinou).

Aplikace denosumabu je velmi snadná – spočívá v podkožní injekci preparátu jednou za půl roku. Autoři zdůrazňují, že aplikace denosumabu vedla k významnému zvýšení denzity kostních minerálů v distální třetině radia – jedná se o místo, kde predominuje kortikální kost a aplikace bisfosfonátů ani selektivních modulátorů receptoru estrogenu zde nemá žádný benefit. Poradní komise Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv odhlasovala v srpnu 2009 doporučení pro aplikaci denosumabu pro léčbu osteoporózy u žen po meno­pauze v poměru 15 : 0. Komise dále zamítla tři ze čtyř možných indikaci preparátu při léčbě pacientů s karcinomem prsu a karcinomem prostaty, u nichž může léčba vést k oslabení skeletu. Členové panelu vyjádřili obavy tykající se mírného nárůstu incidence různých druhů infekcí a karcinomů u pacientů užívajících denosumab. Ačkoli mohl byt rozdíl v mnoha případech pouze náhodný, někteří členové komise volili obezřetný přístup. Konečné rozhodnutí o schválení tohoto preparátu Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv bylo stanoveno na polovinu října.

Mortalita na karcinom prostaty u pacientů s klinicky detekovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupili screening: odhad benefitu screeningu

Prostate cancer mortality in screen and clinically detected prostate cancer: estimating the screening benefit

van Leeuwen PJ, Connolly D, Gavin A et al. Erasmus University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Eur J Cancer 2010; 46(2): 377–383.

Při užití analýzy intention-to-treat byl v evropské studii ERSPC zaznamenán 20% relativní pokles mortality na karcinom prostaty v dů­sledku screeningu. Pakliže by do analýzy byli zařazeni pouze ti muži, kteří podstoupili PSA test, zvýšilo by se toto procento na 27 %. Po devíti letech byl zaznamenán 41% pokles incidence metastazujících onemocnění, což v praxi znamená, že abychom předešli vzniku jednoho metastazujícího onemocnění, muselo by 24 pacientů podstoupit léčbu (NNT = Number Needed to Treat). Benefit bude pravdě-­po­dobně ještě významnější, pokud bychom eliminovali oportunistický screening v kontrolní skupině, který podstoupilo přibližně 8–29 % pacientů ve všech evropských zemích podílejících se na této studii. Autoři studie se pokouší eliminovat vliv oportunistického screeningu pomocí kontrolní populace (Severní Irsko), kde není PSA screening mužům doporučován a kde byla zaznamenána nízká míra indikace PSA screeningu (6 % u mužů starších 50 let). Analýza prokázala, že u pacientů podstupujících PSA screening byl karcinom prostaty dia­gnostikován 3,2krát častěji. U této populace pacientů však byl zaznamenán 53% pokles incidence metastazujícího onemocnění a 37% pokles mortality na karcinom prostaty. Tyto výsledky byly stanoveny po 8,5 letech, při delší době sledování benefit v poklesu mortality na karcinom prostaty jistě dále poroste.