3. Konzervativní léčba

Česká verzia

Autoři: M. Oelke; A. Bachmann; A. Descazeaud; M. Emberton; S. Gravas; M. C. Michel; J. N’dow; J. Nordling; J. J. De La Rosette
Působiště autorů: European Association of Urology
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(EAU Guidelines pro léčbu symptomů dolních močových cest u mužů): 7-8

3.1 Pozorné vyčkávání (watchful waiting) – behaviorální terapie

Mnoho mužů trpících LUTS si nestěžuje na vysokou míru obtěžování těmito symptomy, a jsou tedy vhodnými kandidáty pro jinou než medikamentózní a chirurgickou léčbu – léčebný postup známý jako pozorné vyčkávání. Tento typ postupu obvykle zahrnuje edukaci, uklidnění pacienta, pravidelné sledování a poradenství v otázkách životního stylu. U mnoha pacientů je tento postup považován za první stupeň v terapeutické kaskádě, a proto bude možnost pozorného vyčkávání většině mužů v určitém okamžiku nabídnuta. Pozorné vyčkávání je pro mnoho mužů přijatelnou možností, protože jen u malého počtu pacientů, pokud zůstanou neléčeni, budou symptomy progredovat k akutní retenci moči a komplikacím, jako je renální insuficience a litiáza [1,2]. Stejně tak se mohou některé symptomy zlepšit spontánně, zatímco jiné zůstávají stabilní mnoho let [3].

3.2 Výběr pacientů

U všech mužů s LUTS by mělo být před zahájením jakékoli formy léčby provedeno formální vyhodnocení s cílem určit pacienty s komplikacemi, pro které může být prospěšná intervenční léčba. Pro pozorné vyčkávání jsou vhodní muži s mírnými až středně závažnými nekomplikovanými LUTS (jež nepředstavují žádné vážné ohrožení života), pro které nejsou symptomy příliš obtěžující. Rozsáhlá studie srovnávající pozorné vyčkávání a transuretrální resekci prostaty (TURP) u mužů se středně závažnými symptomy ukázala, že v případě mužů, kteří podstoupili operaci, se v porovnání s muži, u nichž bylo indikováno pozorné vyčkávání, zlepšila funkce močového měchýře (rychlost průtoku a postmikční reziduální objem), přičemž nejlepší výsledky byly zaznamenány u mužů s vysokým stupněm obtěžování těmito symptomy. 36 % pacientů do pěti let podstoupilo chirurgickou léčbu, zatímco 64 % ve skupině indikované k pozornému vyčkávání se cítilo dobře [4]. Přibližně u 85 % mužů zůstává zdravotní stav při pozorném vyčkávání po jednom roce stabilní a během pěti let se toto procento progresivně sníží na 65 % [5,6]. Důvod, proč u některých pacientů dojde při pozorném vyčkávání ke zhoršení a u jiných nikoli, není zcela jasný. Zřejmě nejsilnějšími predikátory selhání léčby jsou rostoucí stupeň obtěžování těmito symptomy a postmikční reziduální objem.

3.3 Edukace, uklidnění pacienta a pravidelné sledování

V současné době existují důkazy úrovně 1b, že self-management (zvládání symptomů samotným pacientem) jako součást pozorného vyčkávání redukuje jak symptomy, tak progresi [7,8] (tab. 1). V této studii dosáhli muži, kteří byli vedle standardní léčby randomizováni ke třem sezením zaměřeným na self-management, v porovnání s muži, kteří podstoupili pouze standardní léčbu, výraznějšího zlepšení symptomů a lepší kvality života po třech a šesti měsících. Tyto rozdíly se udržovaly i po uplynutí dvanácti měsíců. Doposud není známo, které klíčové prvky self-managementu jsou účinné, ale většina odborníků se shoduje na následujícím:

edukace o pacientově stavu
uklidnění pacienta, že příčinou močových symptomů není rakovina
pravidelné sledování

**Tab. 1. Self-management jako součást pozorného vyčkávání redukuje symptomy i progresi [7].**

3.4 Poradenství v otázkách životního stylu

Přesný podíl poradenství v otázkách životního stylu na zdravotním přínosu, který ukázaly provedené studie, zůstává nejasný. Menší změny v životním stylu a chování mohou mít na symptomy prospěšný účinek a mohou zabránit zhoršení, které vyžaduje medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Poradenství v otázkách životního stylu lze získat neformální i formální cestou. Pokud je nabízeno mužům, mělo by pravděpodobně zahrnovat následující:

Snížení přijmu tekutin v určitou dobu s cílem snížit frekvenci močení v nejméně vhodné době, např. v noci nebo mimo soukromí domova. Doporučený celkový denní příjem tekutin by neměl klesnout pod 1 500 ml.
Vyhýbání se nebo snížení příjmu kofeinu a alkoholu, které mohou mít diuretický a dráždivý účinek, čímž se zvyšuje výdej tekutin a frekvence, urgence a nykturie.
Používání relaxačních technik a technik dvojitého močení.
Otírání ústí močové trubice jako prevence odkapávání moči po vymočení.
Techniky odvracení pozornosti, jako jsou stisknutí penisu, dechová cvičení, perineální tlak a duševní „triky“ tak, aby pacient odvedl svou pozornost od močového měchýře a toalety, a mohl tak lépe ovládat iritační symptomy.
Opakovaný trénink močového měchýře, při kterém se mužům doporučuje, aby zadrželi moč v okamžiku, kdy mají senzorickou urgenci, s cílem zvýšit kapacitu močového měchýře (na přibližně 400 ml) a prodloužit čas mezi močením.
Kontrola medikace pacienta a optimalizace doby podávání léků nebo náhrada léků za jiné, které mají méně účinků na močové symptomy.
Poskytování potřebné pomoci pacientům se zhoršenou obratností, pohyblivostí nebo duševním stavem.
Léčba zácpy.

3.6 Doporučení

Muži s mírnými symptomy jsou vhodnými kandidáty pro pozorné vyčkávání (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/A).

Mužům se symptomy dolních cest močových by mělo být před léčbou nebo společně s ní nabídnuto poradenství v otázkách životního stylu (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/A).

Zdroje

1. Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated ‘prostatism’. Br J Urol 1981; 53(6): 613–616.

2. Kirby RS. The natural history of benign prostatic hyperplasia: what have we learned in the last decade? Urology 2000; 56 (5 Suppl 1): 3–6.

3. Isaacs JT. Importance of the natural history of benign prostatic hyperplasia in the evaluation of pharmacologic intervention. Prostate 1990; 3 (Suppl): 1–7.

4. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH et al. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol 1998; 160(1): 12–16.

5. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC et al. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Engl J Med 1995; 332(2): 75–79.

6. Netto NR, de Lima ML, Netto MR et al. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting. Urol 1999; 53(2): 314–316.

7. Brown CT, Yap T, Cromwell DA et al. Self-management for men with lower urinary tract symptoms – a randomised controlled trial. BMJ 2007; 334(7583): 25.

8. Yap TL, Brown C, Cromwell DA et al. The impact of self-management of lower urinary tract symptoms on frequency-volume chart measures. BJU Int 2009; 104(8): 1104–1108.

9. Brown CT, van der Meulen J, Mundy AR et al. Defining the components of self-management programme in men with lower urinary tract symptoms: a consensus approach. Eur Urol 2004; 46(2): 254–263.