Ze zahraničních periodik

Perineurální invaze je prediktorem vyšší míry recidivy, častějšího výskytu metastáz a úmrtí na karcinom prostaty po léčbě pomocí radioterapie s vyšší dávkou

Perineural invasion predicts increased recurrence, metastasis, and death from prostate cancer following treatment with dose-escalated radiation therapy

Feng FY, Qian Y, Stenmark MH et al; The University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI 48109-5010, USA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81: e361–e367.

Nález perineurální invaze při biopsii jehlou představuje další indikaci pro adjuvantní hormonální terapii u pacientů, u nichž je v plánu radioterapie. Tato studie ukazuje, že navzdory ozařování zevním paprskem s aplikací vysoké dávky (> 75 Gy) představuje nález perineurální invaze při biopsii prostaty nezávislý prediktor horšího klinického výsledku. Ačkoli tento nález byl nejprůkaznější u pacientů s onemocněním s Gleasonovým skóre 8–10, autoři se domnívají, že jej lze zobecnit na onemocnění jakéhokoli Gleasonova skóre, pacienty s Gleasonovým skóre 2–7 nevyjímaje.

I když u mužů s onemocněním s Gleasonovým skóre 6 byla absolutní míra klinického selhání jednoznačně nižší, a absolutní vliv perineurální invaze tedy bude méně významný, přesto nález perineurální invaze u těchto mužů jasně predikuje horší dobu přežití specifickou pro karcinom. Z tohoto důvodu je všem pacientům s perineurální invazí v Johns Hopkins Hospital doporučen 4měsíční cyklus adjuvantní hormonální terapie.

Naopak u pacientů podstupujících operační léčbu jsme zjistili, že perineurální invaze není nezávislým prediktorem biochemické progrese po operaci [1], což je dalším důvodem, proč může být u pacientů s agresivním onemocněním (zejména u mladých, jinak zdravých mužů) operace preferovanou volbou před radioterapií.

Literatura

1. Loeb S, Epstein JI, Humphreys EB et al. Does perineural invasion on prostate biopsy predict adverse prostatectomy outcomes? BJU Int 2010; 105: 1510.

Nejnovější zkušenosti s aplikací ketoconazolu u pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu: klinické faktory související s odpovědí PSA a progresí onemocnění

Contemporary Experience With Ketoconazole in Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Clinical Factors Associated With PSA Response and Disease Progression

Keizman D, Huang P., Carducci MA, Eisenberger MA; The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland. Published online 2011 June 17. doi:  10.1002/pros.21447.

Co můžeme udělat v době, kdy máme k dispozici abirateron (Zytiga^®), pro pacienty s karcinomem prostaty rezistentním na kastrační léčbu, kteří si nemohou dovolit zaplatit měsíčně 5 tisíc dolarů? Tato studie z jediného centra popisuje zkušenost s aplikací ketoconazolu u mužů s mCRPC. Autoři uvádějí, že pacienti, u nichž vydržela odpověď na léčbu nejdéle, měli PSADT (= dobu do zdvojnásobení PSA) před léčbou > 3 měsíce, metastázy byly omezeny na axiální skelet a/nebo lymfatické uzliny a efekt předchozí antiandrogenní terapie u nich přetrval déle než 6 měsíců. Autoři se domnívají, že tato zjištění mohou být užitečná pro výběr pacientů, kteří mohou mít v současné době se stále větším množstvím léčebných modalit největší benefit.

Je zajímavé, že autoři prokázali, že po vysazení ketoconazolu zůstala hladina PSA u 19 % pacientů nadále stabilizována, nebo dále klesala. Tento výsledek nasvědčuje tomu, že po vysazení tohoto preparátu je před zahájením další léčby vhodné vyhradit sledovací interval. Sám jsem operoval několik pacientů z této studie a byl jsem překvapen a ohromen trváním a rozsahem jejich reakce na léčbu.

Detekce karcinomu prostaty a dutasterid: role prostatického specifického antigenu a jeho omezení u mužů, kteří již podstoupili biopsii prostaty s negativním výsledkem

Prostate cancer detection and dutasteride: utility and limitations of prostate-specific antigen in men with previous negative biopsies

van Leeuwen PJ, Kölble K, Huland H et al; Department of Urology, Erasmus University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Eur Urol. 2011; 59:183–90.

Byli jsme informováni o tom, že aplikace dutasteridu zlepšuje schopnost detekovat karcinom vysokého grade díky tomu, že snižuje množství PSA vylučovaného zvětšenou prostatou. Byla předložena hypotéza, že muži užívající dutasterid, u nichž se začne zvyšovat hladina PSA, mají vyšší riziko agresivního karcinomu prostaty [1]. Van Leeuwen s kolegy však nejsou o této teorii přesvědčeni. Přestože autoři souhlasí s tím, že zvyšující se hladina PSA představuje definitivní indikaci pro biopsii, zároveň zdůrazňují, že pokud bychom spoléhali pouze na zvyšující se PSA pro indikaci biopsie, propásli bychom 43 % pacientů s onemocněním s vysokým grade. Přestože není reálné provádět biopsii u všech pacientů, nemáme v současné době k dispozici žádné údaje, které by popisovaly selektivní mechanizmus, jenž by umožňoval identifikovat ty pacienty, kteří by potřebovali diagnostikování onemocnění nejvíce.

Literatura

1. Andriole GL, Bostwick D, Brawley OW et al. The effect of dutasteride on the usefulness of prostate specific antigen for the diagnosis of high grade and clinically relevant prostate cancer in men with a previous negative biopsy: results from the REDUCE study. J Urol 2011; 185: 126.

Imunohistochemické vyšetření kavernózních nervů v periprostatické oblasti

Immunohistochemical study of the cavernous nerves in the periprostatic region

Costello AJ, Dowdle BW, Namdarian B, Pedersen J, Murphy DG; Department of Urology, Royal Melbourne Hospital, Parkville, Melbourne, Victoria, Australia. BJU Int 2011; 107: 1210–5.

Někteří autoři v uplynulých letech předložili domněnku, že významné parasympatické větve kavernózních nervů probíhají anteriorně na prostatě, a uvedli, že uvolnění tohoto „závoje“ vysoko na prostatě je spojeno s vyšší mírou obnovy sexuální funkce.

Autoři tohoto článku jasně ukazují, že tyto anteriorní větve představují převážně sympatické nervy, které nemají žádný dopad na sexuální funkci. Dále rozšiřují své předchozí poznatky o architektuře pánevní fascie [1]. Autoři již dříve prokázali, že nervy, které se nejvíce blíží k prostatě, míří s největší pravděpodobností do prostaty, a že je možné zachovat malé množství extrakapsulární tkáně v posterolaterální oblasti pro zajištění dostatečné kontroly karcinomu, protože hlavní větve kavernózních nervů se nalézají mírně laterálně k autonomnímu nervstvu, které zásobuje prostatu. Jsem vždy zděšen, když vidím videa, kde operatéři olupují prostatu jako cibuli. Dokud nebudeme mít k dispozici lepší zobrazovací modality pro přesnou lokalizaci rozsahu a umístění karcinomu v prostatě, domnívám se, že je tento postup nebezpečný.

Literatura

1. Costello AJ, Brooks M and Cole OJ. Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves. BJU Int 2004; 94: 1071.

Souvisí reziduální neurovaskulární tkáň ve vzorku odebraném při prostatektomii se záměrem operatéra při operaci se zachováním nervů a kvalitou života po operaci?

Is residual neurovascular tissue on prostatectomy specimens associated with surgeon intent at nerve-sparing and postoperative quality of life measures?

Bradford TJ, Weizer AZ, Gilbert SM et al; Department of Urology, Ann Arbor, MI 48109, USA. Urol Oncol 2010; 28: 487–91.

Zjištění prezentovaná v tomto článku rovněž podporují závěry, jež v předchozím abstraktu uvádí Costello s kolegy. Autoři zjistili, že bez ohledu na objem neurovaskulární tkáně odebrané při radikální prostatektomii to byl záměr operatéra, jenž se zasloužil o obnovu sexuální funkce. Autoři dospěli k závěru, že tato zjištění nasvědčují tomu, že výsledek závisí na způsobu manipulace s tkání, zabránění tepelnému poškození a trakci a nikoli na objemu tkáně, který je při prostatektomii odstraněn.

Vliv hmotnosti prostaty na pravděpodobnost přítomnosti pozitivních chirurgických okrajů u pacientů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem po roboticky asistované laparoskopické radikální prostatektomii

Impact of prostate weight on probability of positive surgical margins in patients with low-risk prostate cancer after robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy

Marchetti PE, Shikanov S, Razmaria AA, Zagaja GP, Shalhav AL; Section of Urology, Department of Surgery, University of Chicago Medical Center, Chicago, IL, United States. Urology 2011 ; 77(3): 677–81.

Tento kriticky napsaný článek ukazuje, že dokonce muži s karcinomem prostaty s nízkým rizikem (T1c, hladina PSA < 10 ng/ml, Gleasonovo skóre < 7), kteří podstoupili roboticky asistovanou bilaterální nervy šetřící radikální prostatektomii, mají vyšší riziko pozitivních operačních okrajů, pokud je jejich prostata menší velikosti. Čím je to způsobeno? Jak víme z jiných publikací, muži s malou prostatou mají vyšší riziko, že u nich bude přítomno rozsáhlejší onemocnění s vyšším grade. Autoři proto poukazují na význam předoperačního stanovení velikosti prostaty pomocí ultrazvukového vyšetření. Tato hodnota pak představuje prognostický faktor pro odhad rizika pozitivních chirurgických okrajů. Toto doporučení vítám s nadšením, protože je sám velmi úzkostlivě dodržuji. Při operaci pacien­tů s malou prostatou jsem vždy extrémně opatrný, abych incizí nezasáhl kapsulu. Například v této studii zaměřené na robotickou radikální prostatektomii se 75 % případů pozitivních chirurgických okrajů vyskytlo u pacientů s onemocněním ohraničeným na orgán.

Konference Mezinárodní společnosti pro urologickou patologii (ISUP) zabývající se manipulací se vzorky radikální prostatektomie a stanovení jejich stadia. Pracovní skupina 2: Stanovení substadií T2 a objem karcinomu prostaty

International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 2: T2 substaging and prostate cancer volume

van der Kwast TH, Amin MB, Billis A et al; ISUP Prostate Cancer Group, Department of Pathology, University Health Network and University of Toronto, Toronto, ON, Canada. Mod Pathol 2011 ; 24: 16–25.

V tomto článku mezinárodní skupina zkušených urologických patologů prezentuje několik významných doporučení pro popis vzorků odebraných při radikální prostatektomii. Za prvé – autoři nedoporučují dělit kategorii pT2 na další stadia, tj. pT2a, pT2b, pT2c.

Ačkoli má objem tumoru v rámci multivariantní analýzy malý prognostický význam, autoři jsou přesvědčeni, že je třeba zaznamenat nějaký kvantitativní údaj o objemu tumoru. Autoři prezentovali nejrůznější názory: 97 % patologů se shodovalo na nějakém způsobu měření velikosti tumoru, 52 % patologů doporučilo maximální průměr index tumoru a 69 % patologů doporučovalo informovat o lokalizaci index tumoru v anteriorní zóně.

Prednison plus cabazitaxel nebo mitoxantron při léčbě metastazujícího karcinomu prostaty rezistentního na kastrační léčbu, u něhož došlo po léčbě pomocí docetaxelu k progresi: randomizovaná, otevřená studie

Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised ­open-label trial

de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M et al; TROPIC Investigators, Royal Marsden NHS Foundation Trust and The Institute of Cancer Research, Sutton, UK. Lancet 2010; 376(9747): 1147–54.

U pacientů užívajících prednison plus cabazitaxel (z populace pacientů s karcinomem rezistentním na kastrační léčbu, u nichž došlo po léčbě docetaxelem k progresi) bylo prokázáno zlepšení doby přežití o dva měsíce vs pacienti léčení pomocí mitoxantronu. Tyto výsledky byly natolik ohromující, že se této léčbě dostalo urychleného schválení Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v říjnu 2010. Tato léčba se ovšem neobejde bez vedlejších účinků: u 82 % pacientů užívajících cabazitaxel dojde ke vzniku neutropenie ≥ 3 grade, alergické reakci během infuzí vyžadující profylaxi a u těchto pacientů bylo rovněž zaznamenáno vyšší riziko mortality související s léčbou (5 %). Avšak vzhledem k tomu, že cabazitaxel je prvním preparátem, který umožňuje prodloužit přežití u pacientů s karcinomem prostaty, který je rezistentní na nejrůznější medikaci po léčbě docetaxelem, stane se tato terapie standardním postupem pro léčbu karcinomu prostaty v tomto klinickém kontextu.