Zpráva z 28. výroční konference Evropské urologické asociace
Itálie, Milano, 15.–19. březen 2013

Letošní 28. výroční konference Evropské urologické asociace(EAU) se konala po pěti letech a podruhé v historii opět v historickém severoitalském Milánu, ve dnech ­15.–19. března 2013. Toto druhé největší italské město je nejen průmyslovým srdcem Itálie, ale je i důležitým centrem lékařského a biotechnologického výzkumu a není tedy divu, že jeho význam byl zdůrazněn opětovným pořadatelstvím tak prestižní akce, jakou konference EAU bezesporu je. Ten, kdo z téměř 11 000 registrovaných účastníků z 90 zemí celého světa očekával jarní prosluněnou Itálii, byl asi oprávněně zklamán, protože chladné počasí s deštěm a sněhem, zaskočilo i samotné obyvatele města, podle kterých bylo ve dnech konání konference nejhorší počasí za celou zimu. Na druhé straně to ale nepochybně napomohlo vyšší účasti na jednáních konference, protože nepříznivé počasí příliš nelákalo k procházkám po městě a jeho památkách.

Samotná konference se konala v Mico (Milano Congressi) – což je největší kongresový komplex v Evropě. Nově zrekonstruované centrum není jen příkladem moderní architektury, ale především je to plně vybavené moderní zařízení, které je technologicky připraveno na jakékoliv požadavky ze strany pořadatelů. Prostorné přednáškové sály a 54 000 m² výstavních ploch jsou ideálním prostředím pro pořádání i velmi rozsáhlých akcí s vysokými požadavky na multimediální zabezpečení.

Členové vědeckého výboru v čele s prezidentem konference profesorem Francesco Montorsim měli nelehký úkol vybrat z historicky rekordního počtu zaslaných abstrakt (4172, z toho 285 video abstrakt) ta skutečně nejlepší. Svého úkolu se zhostili se ctí a podařilo se jim zajistit vyvážený vědecký program velmi vysoké kvality, obsahující všechny důležité a často kontroverzní oblasti současné urologie. V programu dominovaly v souladu s trendy posledních let na podobných vědeckých fórech komentované postery a dále byla zjevná akcentace edukačních kurzů, které, obdobně jako již v minulosti, byly nedílnou a významnou součástí konference. Celkově bylo v 90 posterových sekcích prezentováno 1108 posterů, z toho naprosto dominantní byly postery s onkologickou tématikou, kterých bylo téměř 49 %, v 10 video sekcích bylo ke shlédnutí 79 video prezentací, ze kterých onkologická problematika byla prezentována ve více než 53 %. Dalším zjevným trendem je stále větší zájem o problematiku bazálního výzkumu, kterému bylo na kongresu věnováno 170 prací, z nichž většina byla zaměřena na problematiku bazálního výzkumu karcinomu prostaty (39), karcinomu ledviny (33) a uroteliálního karcinomu (26).

ESU kurzy, kterých bylo celkem 40, nabídly účastníkům komplexní a aktuální pohled na řešení prakticky celého spektra urogenitálních onemocnění. Kromě klasicky designovaných kurzů byla i letos široká nabídka „Hands-on“ kurzů s možností praktického nácviku nejrůznějších technik – green light laser vaporisation, laparoskopie, robotická operativa, ureterorenoskopie, urodynamika, transuretrální resekce.

Kromě prezentací v jednotlivých tématických sekcích byla každý den dopoledne „Plenary Session“, kde po přehledu nejvýznamnějších informací z předchozího dne bylo možno vyslechnout vyzvané přednášky předních světových urologů a panelové diskuse na nejaktuálnější současná témata.

Pokud jde o aktivní účast urologů z České republiky, ty bylo možno najít mezi autory některých mezinárodních prezentací (prof. Babjuk – FN Motol, prof. Pacík, dr. Varga, dr. Vít – FN Brno, doc. Záťura – FN Olomouc). Mimo oficiální program se uskutečnilo např. i setkání vedení International Prostate Health Council, rovněž s českým zastoupením.

Tradiční nevýhodou v organizaci konference takového rozsahu bylo to, že často probíhalo několik paralalelních sekcí se stejnou či podobnou tématikou, a tak zájemci o určitou problematiku řešili často dilema, kterou sekci upřednostnit.

První den konference proběhl především jako setkání EAU a národních urologických asociací v rámci programu „Urology beyond Europe“, kdy bylo možno konfrontovat stav urologické péče, výzkumu a konkrétní zkušenosti s předními odborníky z mimoevropských pracovišť.

Večer potom proběhlo za zvuků operní hudby v podání Teatro alla del Cameristi Scala slavnostní zahájení, při kterém byly uděleny prestižní ceny EAU v různých oblastech. Pro nás bylo potěšitelné, že mezi oceněnými byl i Prof. Ján Breza (SK), který obdržel Frans Debruyne Lifetime Achievement Award. V rámci večera zazněla výzva především mladým urologům, aby vyvinuli větší úsilí v hledání inovativních řešení napříč různými obory uro­logie. Prof. Urs Studer (CH), který převzal cenu EAU za inovace v urologii, vyzval mladé lékaře, aby se nesoustředili pouze na jedno téma, ale aby se zapojili také do výzkumných aktivit, protože kdo se zabývá pouze klinickými aktivitami, může dělat chybu. Prof. Studer řekl, že existuje mnoho směrů vývoje např. v uro­onkologii – léky na karcinom ledviny nebo nové chirurgické techniky v řešení karcinomu močového měchýře, ale největší výzvou v urologii bude naučit se najít a vybrat pacienty, kteří budou mít prospěch z těchto nových poznatků. Pozornost by se měla přesunout od skupin na jednotlivé pacienty. Minimálně invazivní techniky a cílené terapie jsou k dispozici, ale lékař bude vždy určovat a diferencovat jejich použití. Byla to první zmínka o trendech, které potom často zaznívaly v rámci různých (především onkologicky zaměřených) sekcí – o individualizaci terapie. Ve stejném duchu pokračoval i prof. Abbou (FR), poctěný nejprestižnější cenou EAU – Willy Gregoir Medal, podle kterého nejsme pouze „technici“, ale musíme být také aktivními přispěvateli k růstu lékařské komunity.

V následujícím textu přinášíme některé informace jednak z prezentací, které nás zaujaly v oblasti onkologie, andrologie, litiázy, urodynamiky, benigní prostatické hyperplazie a nových operačních technologií a postupů, jednak z prezentací, které byly vyhodnoceny v průběhu konference jako nejlepší.

Onkologie

Nádory ledvin

Na poli RCC (renal cell carcinoma – karcinom ledviny) pokračuje intenzivní výzkum s cílem identifikovat markery jak pro diagnostiku RCC, tak pro sledování efektu léčby, hledání nových cílů tzv. cílené biologické léčby nebo vyhodnocení prognózy pacientů. Laird a kol. (Edinburgh, UK) ve své studii prokázali významnou hetero­genitu proteinů v primárních tumorech ledvin a jejich metastázách. Kromě toho je signifikantně odlišně exprimovaná řada společných proteinů (CD10, Aurora A, EMA, BCL2), což nabízí otázku rutinní biopsie metastáz s následným možným dopadem na léčbu. Trima a kol. (Barcelona, Spain) zkoumali vztah mezi hHAVcr-1/KIM-1, který již byl popsán jako možný diagnostický marker CCRCC v tkáni a moči pacientů s RCC, a signálními dráhami. KIM-1 indukuje IL-6 a následně aktivuje JAK-STAT dráhu zahrnující tzv. STAT3 proteiny. Právě dis­rupce této dráhy by mohla vést k inhibici růstu tumoru. Zvýšená pozornost na poli nádorové imunity je věnovaná regulačním T buňkám, které hrají důležitou roli v „immune­escape“ mechanizmu RCC. Jeong a kol. (Soul, South Korea) prokázali signifikantní rozdíl v jejich hladině mezi pacienty s lokalizovaným RCC a věkově odpovídající skupinou zdravých jedinců. Aktivita CD8+ regulačních T buněk je výrazně ovlivněna mírou exprese exoenzymu CD39, což může rovněž být jedním z dalších cílů tzv. cílené léčby, jak popisují Traverso a kol. (Genova, Italy). Z hlediska predikce odpovědi na léčbu sunitinibem a přežívání pacientů s metastatickým RCC byly Dornbuschem a kol. (Dresden, Germany) zhodnoceny jako prediktivní markery dobré odpovědi na léčbu CA9, CD31, CD34 a VEGFR1 a 2. Stále větší pozornost je věnována expresi ­mikroRNA. Tyto nekódující molekuly mají schopnost regulovat genovou expresi a vykonávat funkci jak onkogenu, tak nádorového supresoru. Yoshino et al (Chiba, JPN) prokázali signifikantně nižší expresi rodiny mikroRNA-200 u RCC. Její restituce významně inhibovala proliferaci, migraci a invazi nádorových buněk – má tedy tumor supresivní efekt. V signální dráze rodiny mikroRNA-200 jsou navíc výrazně up-regulovány onkogeny MYC a EGFR. Práce DiezSicilia a kol. (Madrid, Spain) měla za cíl definovat profil exprese mikroRNA spojený s vysokým rizikem relapsu RCC, což má význam pro strategii dalšího sledování po operační léčbě. S vysokým rizikem relapsu korelovala vysoká exprese miRNA-424. V další prezentované práci identifikovali Heinzelmann a kol. (Jena, Germany) odlišnou expresi mikroRNA u primárně metastatických tumorů a v metastázách ve srovnání s non-metastatickými tumory. Rovněž definovali potenciální mikroRNA markery pro predikci rizika a časnou detekci vzdálených metastáz. Zajímavé sdělení Kima a kol. (Suwon, South Korea) ukázalo možné využití předoperační hodnoty poměru neutro­filů a lymfocytů (NLR) jako prediktivního faktoru rekurence u non-metastatického RCC. Zvýšený poměr (≥ 2,5) byl spojený se signifikantně vyšší mírou rekurence. Možným prognostickým markerem je i předoperační hladina fibrinogenu. Zvýšené hladiny byly statisticky významně spojeny s horším nádorově specifickým, celkovým přežíváním i přežíváním bez metastáz. Ve zmiňované práci Hutterera a kol. (Graz, Osterreich) byla jako cut-off použita hodnota 466 mg/dl. CRP je známým markerem pro sledování pacientů s RCC. Práce Steffensa a kol. (Hannover, Germany) měla za cíl validaci tohoto parametru u více než 1000 pacientů. Vysoká předoperační hladina CRP (nad 10 mg/l) je nezávislým prediktorem špatné prognózy, tedy kratšího nádorově specifického i celkového přežívání. Autoři navrhují rutinní používání pro stratifikaci rizika a modifikaci režimu sledování u pacientů s RCC. Song a kol. (Gyeongju, South Korea) přisuzují podobnou roli předoperační hodnotě trombocytů. Trombocytóza > 400 tis./Ķl je u pacientů s non-metastatickým RCC spojena s horší prognózou. Prognostickým markerům byl věnován poměrně široký prostor, z dalších lze zmínit HIF-2alfa, jehož vysoká cyto­plazmatická a nízká nukleární exprese je spojena s horší prognózou (práce Kroegera a kol., L.A., USA) nebo celkový počet specifických alterací (TNSA) při FISH analýze (Sanjmyatav et al, Jena, Germany).

Karcinom prostaty

Vedle švédské sekce ERSPC (European Randomised study of Screening Prostate Cancer), také Rotterdamská studie potvrdila pozitivní vliv screeningu karcinomu prostaty (KP) na snížení úmrtnosti. Benefit screeningu se však nepotvrdil v populaci mužů ve věku 70–74 let. Autoři studie proto konstatovali potřebu vytvoření doporučení s cílem snížit počet nepotřebných bio­psií a tím i „overdiagnosis“.

Zatímco muži s PSA <1,0 ng/ml mají nízké riziko vzniku karcinomu prostaty, je toto málo známo o mužích s PSA v rozmezí 1–2,99 ng/ml. Gothenburgská randomizovaná screeningová studie se pokusila vyhodnotit riziko vzniku budoucího karcinomu prostaty v této skupině mužů (2 246/10 000). V průběhu 16 let sledování bylo detekováno 524 mužů s KP (průměrný věk při diagnóze 65,8 roku); 201 KP bylo klasifikováno jako KP s nízkým rizikem, kumulativní riziko 10,9 % (průměrný věk 67,6 roků) a u 61 mužů bylo detekováno inkurabilní stadium KP s kumulativním rizikem 3,6 % (průměrný věk 70,1 roku), z nichž 15 mužů na onemocnění zemřelo. Autoři konstatovali, že hodnota tPSA byla významně spojena s celkovým rizikem diagnózy KP a také s KP s nízkým rizikem, zatímco poměr f/tPSA byl spojen s rizikem vzniku inkurabilního/metastatického karcinomu. Dvanáct ze 42 mužů, kteří měli úvodní hladinu tPSA mezi 1,0–1,99 ­n­g­/­ml, zemřelo na KP. Pokud se později i přes normální vstupní hladinu tPSA a pravidelný screening objeví u většiny mužů inkurabilní KP, je nutné si položit otázku, zda je používaný algoritmus dostatečně citlivý.

Konstantinidis Garay a kol. (Barcelona, Spain) prezentovali výsledky role cholesterolu a statinů v karcinogenezi KP, která zůstává nadále kontroverzním tématem. KP byl zjištěn u 31,2 % ze 744 mužů, kteří dostávali statiny, a 37,0 % z 1664 mužů, kteří je nedostávali, nebo: 0,771 (95% CI ­0,641–0,927, p < 0,006). Ačkoli se jedná o signifikantní rozdíly, multivariační analýza ukázala, že sérová hladina cholesterolu je nezávislým prediktorem detekce KP, zatímco chronická léčba statiny není. Tyto údaje podporují hypotézu, že statiny mohou zabránit rozvoji KP prostřednictvím snížení sérového cholesterolu. Muži s normální hladinou sérového cholesterolu během léčby statiny mají riziko odhalení KP podobné jako muži bez hypercholesterolemie. Naopak muži, kteří neměli hladinu sérového cholesterolu během léčby statiny normalizovanou, vykazovali významně vyšší riziko detekce KP, podobně je tomu u mužů léčených jinou skupinou hypolipidemik.

Multicentrická prospektivní evropská studie PROMEtheuS (PROpsa Multi­centric European Study) prezentovala výsledky testování přesnosti PHI (prostatehealth index) a [–2] proPSA a jeho derivátů jako prediktorů karcinomu prostaty u mužů pod 60 let s/bez KP s PSA v rozmezí 2–10 ­ng/­ml. Autoři dospěli k závěru, že % p2PSA {([–2] proPSA/10)/fPSA)} and PHI {([–2]proPSA/fPSA) × odmocnina PSA} jsou nejsilnější prediktory KP u mužů výše zmíněné skupiny.

Mezinárodní multioborová pracovní skupina v čele s Kasivisvanathanem vytvořila doporučení pro výzkumné pracovníky a recenzenty zabývající se metodou MRI cílené biopsie prostaty (MRI-target prostate biopsy), o které se v poslední době hodně mluví. Dodržování těchto doporučení přinese do budoucna zlepšení úrovně publikování výsledků výzkumné činnosti v této oblasti.

Mezinárodní kolektiv autorů dospěl zkoumáním souboru 104 822 pacientů s KP k závěru, že pacienti s dlouhotrvajícím diabetem mají vysoké riziko rozvoje špatně diferencovaného karcinomu prostaty, což by se mělo vzít v úvahu při screeningu pacientů s DM.

Již dřivě publikovaná izoforma [–2] proPSA (p2PSA) a její derivát PHI (prostatehealth index) byly prezentovány jako možnost pro zpřesnění detekce mužů s nebo bez karcinomu prostaty (KP). Do dnešního dne neexistovaly žádné publikované studie charakterizující roli p2PSA a PHI u mužů s familiární historií KP (otec, ­bratr, syn). Hypotéza, že p2PSA a jeho deriváty jsou přesnější než tPSA, fPSA a f/tPSA při odhalování rakoviny u mužů s rodinnou anamnézou karcinomu prostaty, byla předmětem projektu PROMEtheuS, o kterém již byla zmínka. V kohortě PROMEtheuS bylo zařazeno více než 1036 pacientů, 157 z nich (15,5 %) mělo příbuzného prvního stupně postiženého KP. Ten byl zjištěn u 71 pacientů (42,2 %). Přitom p2PSA, % p2PSA a PHI byly hodnoty významně vyšší (p < 0,0001), a % fPSA hodnoty významně nižší (p < 0,0001) u pacientů s KP. Výsledky ukázaly, že % p2PSA a PHI jsou přesnější než standardní testy (tPSA, fPSA a fPSA%) v predikci KP u mužů s pozitivní rodinnou historií karcinomu prostaty.

Cílem studie německých vědců kolem Theile (Halle, Germany) bylo zhodnotit funkčnost speciálně konstruovaného zařízení (vodiče) pro izolaci cirkulujících nádorových buněk (CNB) přímo z krve pacientů s karcinomem prostaty a porovnat ji se současnou metodou vyhledávání CNB (Adna Test Prostate Cancer Select/Detect), kdy je prováděna izolace in vitro z omezeného objemu krevního vzorku. Speciální hydrogelový vodič, potažený protilátkami proti určitým typům tumorových markerů, byl zaveden do loketní žíly pacienta přes standardní kanylu po dobu třiceti minut. Interakce cílových CNB s vodičem byla zprostředkována protilátkami namířenými proti molekulám buněčné adheze. Pro potvrzení vazby CNB na zavedený vodič bylo doplněno imunohistochemické barvení proti různým cytokeratinům. Celkově autoři provedli měření u 80 pacientů (16 s mts KP, 24 s lokálně pokročilým KP, 19 mužů s benigní hyperplazií prostaty a 21 žen jako kontrolní skupina). Citlivost nového zařízení pro in vivo izolaci CNB u pacientů s karcinomem prostaty dosáhla 71,4 % (20/28). Detekce a izolace CNB byla potvrzena u všech stadií KP. Implementace této metody do klinické praxe může zlepšit včasnou detekci, prognózu a monitorování léčby pacientů s rakovinou prostaty.

Martínez-Pineiro (Madrid, Spain) prezentoval studii Triptocare, která vyhodnocovala PCA3 a TMPRSS2-ERG u pacientů s andro­genní blokádou. PCA3 a ­TMPRSS2-ERG jsou potenciálně užitečné markery pro diagnózu a prognózu karcinomu prostaty. Studie Triptocare byla prospektivní, otevřená, multicentrická, jednoramenná studie fáze III, intramuskulární dávky triptorelinu 22,5 mg (6 měsíční podávání) u mužů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím-karcinomem prostaty, kteří měli androgenní deprivační terapii. Tato analýza zahrnovala pouze základní údaje ­(7–14 dní před podáním triptorelinu). Vztah mezi PCA3 skóre a ­TMPRSS2-ERG skóre (počítáno z měření PSA, PCA3 a ­TMPRSS2-ERG mRNA v moči po vyšetření per rectum) vzhledem k závažnosti onemocnění, včetně Gleason skóre, PSA a metastázy, byla podrobně analyzována. Populace zahrnovala 322 pa­cientů, 283 měli vyhodnocené PCA3 skóre a 289 mělo vyhodnocené ­TMPRSS2-ERG skóre. PCA3 skóre bylo signifikantně vyšší u pacientů ve věku ≥ 65 let než u pacientů ve věku < 65 let a u pacientů s hladinou sérového PSA < 100 mg/l než u pa­cientů s hladinou sérového PSA > 200 mg/l a byly významně nižší u pacientů s metastázami než u pacientů bez nich. Naopak, nebyl tam žádný významný vztah mezi PCA3 skóre a Gleason skóre. Pozitivní ­TMPRSS2-ERG skóre bylo definováno u pacientů ve věku ≥ 35 let a přítomnosti metastáz. Hladina PSA a Gleason skóre nebyly asociovány se signifikantním rozdílem v poměru TMPRSS2-ERG – pozitivní výsledky. Závěr prokázal, že PCA3 skóre bylo významně nižší u pacientů s metastatickým onemocněním než u pacientů bez metastáz a nebyl tam žádný zřejmý vztah mezi ­TMPRSS2-ERG skóre a stadiem karcinomu prostaty v této zkoumané populaci.

Tyto nálezy naznačují, že PCA3 a TMPRSS2-ERG výsledky nemusejí být vhodnými biomarkery pro vyhodnocení závažnosti nebo agresivity karcinomu prostaty. Nicméně jsou potřebné další studie k objasnění potenciální úlohy těchto biomarkerů.

Andrologie

Operace varikokély je nejčastěji prováděnou operací za účelem léčby mužské infertility. Mikrochirurgická varikokelektomie představuje standardní a vysoce účinnou metodu léčby varikokély indikované k řešení. Použití operačního mikroskopu při této metodě umožňuje zachování testikulární arterie a lymfatických cév, čímž eliminuje pooperační vznik hydrokély a minimalizuje možnost testikulární atrofie. Vlivem varikokelektomie na fertilitu se zabývalo velké množství studií, které prokazují zlepšení semenných parametrů a míru dosažení těhotenství. Většina těchto studií je však nekontrolovaných, což výrazně limituje jejich výpovědní hodnotu. Klinické hodnocení varikokély je limitováno absencí standardizovaných a reproduktivních kritérií. Wang X.K. a kol. (Xiamen, China) byli první, kdo prokázali prognostický význam mezi stupněm varikokély a průměrem vnitřní spermatické žíly (měřeno dopplerovským ultrazvukem). Sledovali celkem 55 pacientů s levostrannou nebo oboustrannou varikokélou, kteří podstoupili inguinální mikrochirurgickou varikokelektomii. Varikokéla byla potvrzena dopplerovským ultrazvukem v místnosti s teplotou 21,5–23,5 °C. Maximální průměr testikulárních žil byl měřen vestoje v klidu a při maximálním Valsalvově manévru. Podle počtu a průměru dilatovaných testikulárních žil pacienty rozdělili do tří skupin (1. stupeň – průměr do 2 mm, 2. stupeň – do 4 mm a 3. stupeň – nad 4 mm v průměru). Data ukazovala jednak signifikantní statistický rozdíl v počtu pacientů s dilatací žil 3. a 1. stupně (p = 0,001), podobný rozdíl byl mezi 3. a 2. stupněm (p = 0,001), jednak statisticky významný rozdíl v průměru žil měřených UTZ v klidu a při Valsalvově manévru (p < 0,05). Varikokéla byla měřena UTZ v klidu jako 2. stupeň (průměr 2,45), při Valsalvově manévru měřena jako 3. stupeň (průměr 3,15 mm).

Dilatace pampiniformního plexu při varikokéle má negativní efekt na zárodečné a Leydigovy buňky mající za následek změny v parametrech spermiogramu a v produkci testosteronu. Některé údaje potvrdily, že u mužů s nízkou hladinou testosteronu v séru dochází ke zvýšení její hladiny po operaci varikokély. Ke zlepšení semenných parametrů po varikokelektomii dochází v 60–80 % případů a těhotenství je pak dosahováno ve 20–60 % případů. Korejští kolegové (Parks a kol., lsan, South Korea) prezentovali efekt laparoskopické varikokelektomie u adolescentů s varikokélou a zkoumali efekt zachování testikulární arterie k recidivě varikokély operovaných pacientů. U 54 % pacientů, u kterých byla testikulární arterie zachována, recidiva varikokély byla až 22 % oproti pacientům, u kterých testikulární arterie nebyla zachována (5 %, p = 0,032).

Erektilní dysfunkce je definována jako trvalá, minimálně po dobu šesti měsíců trvající neschopnost dosáhnout a udržet erekci umožňující uspokojivý sexuální styk. Transplantace mezenchymálních kmenových buněk může být použita pro regeneraci poškozených nervových buněk kavernózních těles jak u potkaního, tak i u lidského modelu. Y. S. Song a kol., (Soul, South Korea) prezentovali výsledky zkoumání diferenciace lidských mezenchymálních kmenových buněk kultivovaných na povrchu nanofibrózní síťky (mesh) neuronů a následně úpravy erektilní dysfunkce pomocí jejich transplantace kolem zraněného kavernózního nervu potkanů. Mesh byl získán ze syntetizované polymerázy v rotačním bubnu. Po 2,4 týdne po transplantaci těchto buněk došlo k výraznému nárůstu počtů kavernózních neuronů endoteliálních a hladkých svalových buněk a signifikantnímu zlepšení erektilních dysfunkcí (p < 0,05).

Peyronieho choroba (induratio penis plastica)

Podstatou onemocnění je proces jizvení a fibrózy, který postihuje kavernózní tělesa penisu a vychází z tunica albuginea. Dochází při něm k tvorbě tuhých plaků (fibroticky zjizvené tkáně), které způsobují bolest, zakřivení, deformaci penisu a erektilní dysfunkci. V současné době neexistuje zlatý standard pro léčbu onemocnění při jeho aktivní fázi. Cílem studie kolektivu urologů z různých klinik (San Raffaele, Milan, Italy, UZ Leuven, Belgium, Johns Hopkins, USA) bylo otestování vlivu lokální injekce tukových tkání získaných z kmenových buněk (ADSC) u krysího modelu při aktivní fázi Peyronieho choroby. Potkanům s Peyronieho chorobou, která byla vyvolána aplikací 50 μg TGF-Č1 (transformující růstový faktor) na dorzální stranu tunica albubinea, bylo za 5 týdnů aplikováno ADSC. Poté došlo k signifikantnímu zlepšení erektilní dysfunkce (p = 0,03). Po utracení potkanů byla provedena jejich pitva a byla hodnocena elasticita, exprese proteinových kolagenů a histomorfologické změny na průřezu penisu. Jde o první studii, která použila kmenové buňky k prevenci fibrózy a zjizvení (TA) aplikací ADSC během akutní fáze Peryonieho choroby na zvířecím modelu.

Stranne a kol. (Gothenburg, Sweden) zkoumali riziko vzniku erektilní dysfunkce (ED) v čase u mužů ve věku 45 let a výše po dobu 11 let. Dotazník obsahující otázky týkající se urogenitálních zdravotních problémů, jako je inkontinence moči a erektilní dysfunkce, byl poslán náhodně vybranému vzorku (10 458) mužů žijících ve švédském Göteborgu v roce 1992. Muži byli z věkových kohort 45, 50, 55 let atd., až do věku 85 nebo starší. Analogický průzkum byl poslán také náhodně vybranému vzorku (10 845) mužů ze stejných věkových kohort v roce 2003. Byly hodnoceny i známé rizikové faktory, jako jsou kouření, konzumace alkoholu, fyzická aktivita, komorbidity a užívání léků. Mezi oběma průzkumy byl snížen podíl kuřáků v populaci a frekvence fyzické aktivity byla zvýšena. Současně u dotázaných bylo zjištěno zvýšení komorbidit, užívání léků a konzumace alkoholu. Byl zjištěn postupný lineární nárůst ­(1,82–11,42 %) v prevalenci ED u mužů podle věku (od 45 do maximálně 65). Míra růstu byla nižší po 70 roku a ve věku 75 let nebo starší bylo nevýznamné snížení rizika vzniku ED do 11 let. Lze tedy říci, že riziko vzniku ED se zvyšuje ve věku 45–65 let s maximem výskytu ve věku 50 let.

Zacharakis (London, UK) představil ve studii dlouhodobé výsledky s okamžitou a opoždenou implantací penilní protézy u pacientů s ischemickým refrakterním pria­pismem. V etiologii priapismu bylo užívání antipsychotik (n = 27), hemoglobinopatie (n = 39) a idiopatická příčina (n = 29). Diagnóza byla potvrzena pomocí analýzy krevních plynů, barevnou doppler--ultra­sonografií a biopsií kavernózní hladké svaloviny. Penilní protézy byly vloženy u 95 pacientů s refrakterním ischemickým priapismem. Okamžité vložení bylo provedeno u 68 pacientů (průměrný věk 42 let, rozsah 26–73) v průměru 171 hodin ­(24–408) od nástupu priapismu, zatímco pozdější implantace byla nabídnuta zbývajícím 27 pa­cientům (průměrný věk 45 let, rozsah ­28–69) po mediánu 5 měsíců (rozmezí 2–14) od počátku priapismu. Výsledky u okamžité implantace: dilatace kavernózních těles byla potvrzena ve všech případech. Po průměrné době sledování 17 měsíců byla u 6 pacientů nutná operační revize pro infekci (n = 5) a zakřivení (n = 1). Ke zkrácení penisu nedošlo a celková míra spokojenosti byla 96 %. U pozdější implantace byla dilatace kavernózních těles obtížná ve všech případech pro fibrózu a v důsledku toho byla nutná druhá distální incize u 80 % nemocných. Po průměrné době sledování 21 měsíců bylo třeba 7 pacientů revidovat pro infekci (n = 5), erozi ­­(n = ­1) a mechanické poruchy. Celkově 25 pacientů v současné době nemá problém s pohlavním stykem, ale nespokojenost je u 40 %, především díky výraznému zkrácení penisu.

Závěr: u pacientů s refrakterním ischemickým priapismem by měla být nabídnuta okamžitá implantace penilní protézy. Benefity jsou potvrzeny ve vynikajících funkčních výsledcích a umožňují zachování délky penisu.

Cakir (Chicago, USA) prezentoval výsledky léčby ED. Cílem studie bylo zjistit frekvenci terapie, asociace komorbidit u ED v mužské populaci. V souboru 6 228 509 pacientů s diagnózou ED bylo 25,4 % léčených, 74,6 % bez léčby. Mezi běžně předepisovanými léky byly PDE5-I (75,2 %) a ART (androgenní náhrada) (30,6 %). U méně než 2 % se v terapii použila aplikace prostaglandinů. Léčba byla navýšena u pacientů s komorbiditami jako hypogonadismus (51 % léčených) a snížena u karcinomu prostaty (15 % léčených). Výsledky studie potvrdily, že i přes vysokou prevalenci ED většina pacientů nevyžadovala žádnou léčbu. I přesto to nemělo dopad na kvalitu života.

Urodynamika

Nitti (New York, USA) ve své studii hodnotil nežádoucí účinky sdružené v souhrnné analýze mirabegronu versus antimuskarinika, které jsou aktuálním terapeutickým základem pro léčbu OAB, ale jsou spojeny s obtížnými nežádoucími účinky (např. sucho v ústech, zácpa, rozmazané vidění), které často vedou k přerušení léčby. Mirabegron (β3-adrenergní agonista, schválen v Japonsku a USA pro léčbu OAB) má mechanismus účinku odlišný od antimuskarinik. Souhrnná data byla ze 3 randomizovaných, placebem kontrolovaných, dvojitě zaslepených, 12týdenních studií, které hodnotily mirabegron 25 mg (NCT00912964 pouze), 50 mg (NCT00912964, NCT00689104, NCT00662909), nebo 100 mg (NCT00689104, NCT00662909 pouze), navíc pouze u NCT00689104 byla aktivní kontrola (tolterodin ER 4 mg). Všechny studie zahrnovaly muže a ženy ve věku ≥ 18 let se symptomy OAB ≥ 3 měsíce. Mezi 4611 pacienty byl výskyt společných nežádoucích účinků spojených s antimuskariniky ve všech léčebných skupinách (mirabergon, tolterodin, placebo) s výjimkou sucha v ústech a svědění, kde došlo ke 4× vyšší incidenci ve skupině s tolterodinem (10,1 % a 1,4 %) versus mirabegron (07/01–05/02 % a 0,2–0,3 %) nebo placebem (2,1 % a 0,4 %) a retence moči, která byla vyšší u tolterodinu a placeba než u mirabegronem léčených pacientů. Výskyt sucha v ústech a svědění po tolterodinu v této studii byly výrazně nižší než incidence uvedená v metaanalýze (29,6 % a 15,4 %, v uvedeném pořadí). Tyto údaje ukazují, že mirabegron může být alternativou antimuskarinika, zejména v těch případech, kdy dochází k nepřípustnému suchu v ústech u antimuskarinové léčby.

Serati (Munchen, Germany) zhodnotil účinnost a bezpečnost pět let po aplikaci TVT sling (tension-free transvaginal tape) pásky, která je v současné době jedním z nejúčinnějších postupů v chirurgické léčbě stresové inkontinence moči (SUI) u žen, ale údaje o dlouhodobých výsledcích chybí. Prospektivní multicen­trická observační studie byla provedena v pěti vyšších referenčních centrech v letech 2004 a 2012 (Varese, Neapol, Milán, Mnichov, Paříž). Pacienti podstoupili předoperační klinické a urodynamické hodnocení pomocí International Consultation on Incontinence – Short Form (ICIQ-SF), Patient Global impression of improvement (PGI-I), Patient Satisfaction scores, objective cure (­stress test). Zohledněný byl věk, obezita, počet vaginálních porodů, císařský řez, menopauza, hormonální substituční terapie, kouření, předchozí anti-inkontinentní postupy, erudice chirurga a „Valsalva leak point“ hodnoty tlaku. Do souboru bylo zahrnuto 191 žen včetně 21 (11,0 %) žen, které dříve absolvovaly neúspěšný anti-inkontinentní chirurgický zákrok. V 5letém subjektivním a objektivním hodnocení byla úspěšnost léčby v 90,3 % a 90,8 %. De novo hyperaktivní močový měchýř (OAB) uvedlo 24,3 % pacientů. Medián (interkvartilní rozmezí) dotazníku ICIQ-SF skóre výrazně zlepšila od 17 (16–17) před operací na 0 (0–2) (p < 0,0001, Wilcoxonův spárovaný test).TVT-O™ implantace je vysoce efektivní možnost pro léčbu ženské SUI a vykazuje velmi vysokou úspěšnost vyléčení a nízký výskyt komplikací po 5letém sledování.

Caremel a kol. (Montreal, Canada) zpracovali data z multicentrické randomizované studie srovnávající efekt medikamentózní a chirurgické léčby u smíšené močové inkontinence (MUI). Cílem studie bylo určit nejefektivnější postup léčby u žen trpících střední až vážnou MUI. Do studie bylo zahrnuto 66 žen a z nich dokončilo studii 62 žen. Byly rozděleny do dvou skupin, u jedné bylo provedeno TVT-O a u druhé byl nasazen Oxytrol 3,9 mg na 12 týdnů. Ve 2. fázi byla ženám, které nebyly spokojeny s výsledky léčby, nabídnuta a provedena druhá léčebná strategie. Vyléčení bylo definováno výsledkem 24hod „pad“ testu, jehož výsledkem muselo být 8 a méně gramů. V každé skupině bylo 31 žen. Po 12 týdnech u pacientek s TVT-O bylo vyléčeno 16 pacientek a 64 % z nich bylo s léčbou spokojeno, oproti tomu pouze 5 (16 %) pacientek bylo spokojeno s léčbou Oxytrolem a jen 1 pacientka byla vyléčena. Po 12 týdnech byla u 26 pacientek, které nebyly spokojeny s Oxytrolem, provedena TVT-O operace a z nich bylo 16 (61,5 %) vyléčeno. Oproti tomu u 11 pacientek, které začaly léčbu TVT-O, byla nasazena léčba Oxytrolem a z těchto pacientek byly vyléčeny pouze 2 (18 %) po 56 týdnech. V závěru lze říci, že pacientky se střední až vážnou MUI měly statisticky lepší šanci na vyléčení, pokud se jako první provedla TVT-O, než po nasazení farmakoterapie.

Ludt a kol. (Marburg, Germany) zkoumali možnost TOT léčby u obézních pa­cientek se stresovou močovou inkontinencí (SUI). Cílem studie bylo sledování žen, které podstoupily TOT, s různou hodnotou BMI. Celkem 101 žen bylo retrospektivně rozděleno do 3 skupin podle hodnoty BMI. Skupina A s hodnotou BMI pod 25, skupina B s BMI 25–30 a skupina C s BMI nad 30. Pacientky byly před výkonem podrobně vyšetřeny a po výkonu hodnoceny následující parametry: výskyt obstrukčních symptomů, iritačních symptomů, stav kontinence moči, výskyt dlouhodobých komplikací, dotazník QoL a subjektivní spokojenost po výkonu. Střední operační čas, výskyt komplikací a QoL dotazník neukázaly signifikantní rozdíly mezi jednotlivými skupinami pacientek. Studie ukázala, že TOT procedura pomocí AMS ­Monarch^®-system je bezpečnou a efektivní metodou léčby i u obézních pacientek s uspokojivými dlouhodobými výsledky.

Keppenne et al (Liege, Belgium) představili svou studii, zabývající se možností využití Botoxu u geriatrických pacientek. Bylo vybráno 79 pacientek nad 65 let, pacientky byly léčeny s OAB, byla u nich však nedostatečná odpověď na anticholinergní léčbu a dále trpěly ještě dvěma dalšími komorbiditami. Ve studii porovnávali klinická a urodynamická data před a po léčbě. Cestou rigidního cystoskopu bylo do detruzoru aplikováno celkově 50 nebo 100 U Botox^®. U 3 pacientek, které obdržely dávku 100 U, se vyskytly dysurické potíže. Celkem 60,7 % pacientek se cítilo vyléčeno, 33 % udávalo zlepšení stavu a 6,3 % nepozorovalo změnu stavu. Z práce vyplývá, že injekce Botoxu je velice dobře tolerována, u pacientek s dávkou 50 U nedošlo k výskytu symptomatického PVR. Během studie byl zaznamenán pokles nykturií, střední doba trvání účinku aplikace Botoxu byl 8,5 měsíce. Lze říci, že injekce Botoxu 50 U se zdá být bezpečnou alternativou pro geriatrické pacientky s OAB s nedostatečnou odpovědí na anticholinergní terapii.

Ammi a kol. (Angers, France) se zabývali ověřením účinnosti transkutánní elektrické stimulace nervu tibialis posterior (TENS) jako terapeutické možnosti u pa­cientů s OAB, kteří nereagovali na standardní léčbu. Do studie bylo zařazeno 29 pacientů, kteří splnili základní požadavky, byli zacvičeni v používání TENS a poté tuto proceduru prováděli každý den 20 minut po dobu 1 měsíce. Účinnost byla objektivizována pomocí skórovacích systémů (Urinary Symptom Profile – USP, a Urinary Handicap Measure – MHU). Léčba byla velice dobře tolerována bez vedlejších účinků. Dvanáct pacientů udávalo výrazné zlepšení symptomů OAB. V závěru studie autoři uvádějí, že TENS se zdá být účinnou možností léčby OAB u pacientů nereagujících na farmakologickou terapii, ale zároveň dodávají, že jsou nutné další studie k potvrzení dlouhodobého efektu léčby.

Novinky v diagnostice, řešení urolitiázy

Na letošní EAU konferenci bylo urolitiáze věnováno celkově 6 posterových sekcí, jedna video sekce a mnoho dalších příspěvků, které byly zařazeny do jiných sekcí. Taktéž byl novinkám v urolitiáze věnován jeden ESU kurz a další kurzy k praktickému nácviku operačního řešení urolitiázy.

Pracovní skupina Dr. Hozneka (Paris, France) vytvořila program s názvem CalcuLithiasis. Tento program po zadání základních parametrů pacienta, jako jsou věk, váha, výška a dále základních laboratorních hodnot získaných z krve a 24hodinového sběru moči, sám navrhne další vhodný diagnostický postup a doporučí úpravu dietního režimu. Program je volně dostupný na internetu, ke stažení do PC, případně i jako aplikace do iPadu. Program vznikl na podkladě doporučených postupů Francouzské urologické asociace. Je vhodný do klinické praxe do urologických ambulancí. Odkaz na online verzi programu je: http://www.urofrance.org/fileadmin/applications/bilan-lithiase-urinaire/index.html.

Kleinclauss a kol. (Besanćon, France) provedli retrospektivní studii srovnávající bezpečnost a účinnost užití fURS (flexibllní ureteroskopie) při léčbě ureterolitiázy u zkušených a méně zkušených operatérů. Celkově bylo provedeno 497 fURS. Z toho 383 výkonů provedli zkušení operatéři a 114 výkonů bylo provedeno operatéry s méně než 2letou praxí. Při porovnání stone free intervalu a morbidity po fURS nebyl zaznamenán signifikantně významný rozdíl mezi oběma skupinami. Z výsledku této studie vyplývá, že fURS je bezpečnou a efektivní metodou léčby i v rukou méně zkušených operatérů.

Ozmerdiven a kol. (Bursa, Turkey) prezentovali data ze studie zkoumající vliv tadalafilu a diltiazemu na poškození ledviny a případný rozvoj zánětu při ESWL. Byla zkoumána imunoexprese HSP-70 (heatshock protein 70) v krysích ledvinách po provedení ESWL. Celkem byly porovnávány 3 skupiny: jedna bez léčby jako kontrolní, jedné aplikovali tadalafil a druhé diltiazem. V krysích ledvinách byl histologicky sledován výskyt tubulární nekrózy a peritubulární fibrózy. Z výsledků vyplývá, že krysy léčené tadalafilem a diltiazemem mají signifikantně významné histologicky lepší nálezy ve všech parametrech renálního poškození, než tomu bylo u skupiny, která nemedikovala žádný preparát. Naproti tomu nebyl pozorován signifikantní rozdíl v histologických nálezech mezi skupinami, které užívaly tadalafil nebo diltiazem.

Persu a kol. (Bucharest, Romania) prezentovali svou studii zabývající se řešením nefrolitiázy. Studie prospektivně srovnává užití ESWL a fURS za použití Ho laseru. Celkem 86 pacientů bylo rozděleno do 2 skupin podle velikosti konkrementu. V 1. skupině byli pacienti (n = 36) s konkrementem do 1 cm a ve druhé (n = 60) pacienti s konkrementem nad 1 cm, maximálně však do 3 cm. Tyto skupiny byly dále rozděleny na pacienty řešené pomocí ESWL a fURS a porovnával se „stone free rate“, operační doba a komplikace peri- a postoperační. Stone free interval byl po jedné proceduře 87 % u ureteroskopie a 55 % u ESWL, po druhé proceduře pro reziduální litiázu 98 % po fURS a 72 % po ESWL, průměrná operační doba byla 27 minut u ESWL a 46 minut u fURS. U výskytu komplikací nebyl zaznamenán signifikantně významný rozdíl mezi sledovanými skupinami. Ve skupině kamenů pod 1 cm byla úspěšnost řešení litiázy srovnatelná, u větších konkrementů byla však úspěšnost signifikantně nižší u pacientů podstupujících ESWL. Použití fURS je tedy časově rychlejší metodou v řešení větších konkrementů, porovnáváme-li stone free interval, ale oproti ESWL je jeho nevýhodou jeho poměrně vyšší cena.

Schilling a kol. (Boeblingen, Germany) prezentovali výsledky srovnání bezpečnosti a účinnosti použití minimálně invazivní PCNL u konkrementů nad 2 cm. Retrospektivně bylo shromážděno 133 pacientů, kteří byli řešeni buď miniinvazivní PCNL nebo konvenční PCNL. Pacienti v obou skupinách měli zhruba odpovídající demografické údaje. Z výsledků které byly prezentovány: operační čas u konvenčního PCNL byl 89 minut a u MIP 113 minut, což je statisticky významný rozdíl. Délka hospitalizace byla oproti tomu u MIP jen 4,2 dne a u PCNL 6,7 dne. Mezi „stone free“ intervalem a počtem komplikací nebyl zaznamenán signifikantně významný rozdíl. Studie prokázala, že MIP je bezpečná a účinná metoda léčby i u konkrementů nad 2 cm.

Scoffone (Italy) ve svém příspěvku ­shrnul nové možnosti v image-guided léčbě urolitiázy. Bylo velice zajímavé sledovat použití iPadu na operačním sále. Před samotným výkonem je provedeno CT vyšetření a 3D rekonstrukce snímků, poté jsou tato data odeslána bezdrátově do iPadu, který má v sobě současně kameru a získané snímky z 3D rekonstrukce jsou promítány do obrazu, který snímá kamera iPadu, na displeji se nám tak ukazují anatomické poměry orgánů promítnuté na kůži pacienta a současně je vyznačena nejvhodnější cesta pro punkční jehlu. Vybavení pro tento typ výkonu je však zatím velice nákladné.

Problematice litiázy byla věnována rovněž jedna videosekce, kde byly prezentovány výsledky řešení litiázy za pomoci roboticky asistované operace, laparoskopické výkony, provedení punkce ledviny při PCNL pouze pod UTZ kontrolou aj. Velice přínosný byl videopříspěvek Angerriho (Barcelona, Spain) prezentující výsledek kombinovaného endoskopického přístupu u pacientky s mnohočetnou nefrolitiázou ve všech segmentech dutého systému ledviny a zároveň byla u pacientky diagnostikována pelvis duplex. K řešení litiázy bylo využito flexibilního ureteroskopu, současně byla provedena perkutánní punkce ledviny pod optickou kontrolou a následně laserová litotrypse Ho YAG laserem cestou ureteroskopu a extrakce fragmentů cestou nefroskopu. Příspěvek ukázal, že kombinovaný endoskopický přístup může být velice vhodný u mnohočetné litiázy u pacientů s abnormalitami vývodného systému ledviny především k minimalizaci peroperační morbidity.

Novinky v technologiích a operačních postupech

Operační léčba nádorů ledvin

Dominovala sdělení na téma laparoskopických a roboticky asistovaných par­ciálních nefrektomií (PN). S cílem eliminace negativního dopadu teplé ischemie na renální funkci se objevují nové postupy, jako klemování segmentální větve a. renalis, časné odklemování a. renalis nebo „zero“ ischemie při parciální nefrektomii. Chen a kol. (Guiyang, China) srovnávali operační čas, dobu teplé ischemie, komplikace, změny v glomerulární filtraci a výskyt pozitivních okrajů ve skupinách laparoskopické PN s klemováním segmentální větve a. renalis (A), s klemováním a. renalis (B) a otevřenou PN (C). Ve všech parametrech byly signifikantně lepší výsledky ve skupinách A a B vs C, doba teplé ischemie byla signifikantně kratší ve skupině A vs B a C, pooperační renální funkce ve skupině A byla lepší než ve skupinách B a C. Novou technikou, která napomáhá identifikaci segmentální větve a umožňuje tak lepší zhodnocení vaskulární anatomie a anatomie tumoru, je NIFR ­(near-infrared fluorescence), zkušenosti s jejím použitím prezentovali Macek a kol. (Paris, France). Limitací v zobrazení je překrývající tuk. Fluorescenční vlastnosti tumorů byly srovnatelné bez ohledu na histologický typ. Zkušenosti s technikou časného odklemování při roboticky asistované PN prezentovali Wagner a kol. (Boston, USA). Technika spočívá v klemování a. renalis, resekci tumoru, naložení první vrstvy stehů na defekt a odklemování tepny. Zbytek renorafie je proveden „offclamp“. Podle autorů se jedná o bezpečnou techniku zkracující čas teplé ischemie bez zvýšení perioperačních komplikací. Metoda je navíc méně technicky náročná než segmentální klemování nebo PN bez ischemie. Kaczmarek a kol. (Detroit, USA) prezentovali zkušenosti s roboticky asistovanou PN bez klemování hilu. Průměrná velikosti tumoru byla 2,5 cm. Oproti PN s klemováním a. renalis byla zaznamenána větší krevní ztráta (219 vs 166 ml), ale signifikantně kratší čas operace a pokles GFR (–3 % vs –10 %). Kombinaci PN bez klemování hilu s kontrolovanou hypotenzí prezentovali Papalia a kol. (Roma, Italy). Jednalo se o tumory velikosti v průměru 4,6 cm. Všech 51 výkonů bylo ukončeno úspěšně, pouze v jednom případě byla nutná superselektivní embolizace pro pooperační krvácení. Antonelli a kol. (Brescia, Italy) v multicentrické prospektivní studii z 19 center srovnávali efekt hemostatických látek FloSeal a TachoSil při PN. Ve srovnání se skupinou pacientů bez použití těchto látek byla zaznamenána signi­fikantní redukce pooperačního krvácení a kardiovaskulárních komplikací.

Zou a kol. (Ganzhou, China) prezentovali své zkušenosti s transvaginální NOTES nefrektomií u 82 pacientek a konstatují lepší kosmetický efekt, k posouzení případné menší pooperační bolesti nebo kratší rekonvalescence ve srovnání s laparoskopickou nefrektomií je však potřeba další studie s větším počtem pacientů.

Jedna z videosekcí byla kompletně věnována LESS (laparoendoscopic single-site) & NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) operacím. Greco a kol. (Halle, Germany) demonstrovali LESS-PN bez teplé ischemie, Autorino a kol. (Cleveland, USA) prezentovali první klinické využití NOTES nefrektomie od živého dárce. Caceres a kol. (Madrid, Spain) demonstrovali úspěšnou LESS radikální cystektomii s ortotopickou náhradou močového měchýře. Doba operace byla 370 minut, krevní ztráta 390 ml a doba hospitalizace 7 dní.

Operační léčba benigní hyperplazie prostaty

Hisano a kol. (Sao Paulo, Brasil) prezentovali techniku „single port transvezikální adenomektomie“ pro BPH, která spočívá v založení zařízení pro „single port“ přístup z krátké 2 cm cystotomie a následně v pneumovesice, laparoskopické incizi hrdla močového měchýře a enukleaci adenomů. Průměrný čas výkonu byl 97 minut a krevní ztráta 304 ml. Byly enukleovány adenomy od 40 do 175 g. Autoři navrhují tuto techniku jako alternativu k otevřené prostatektomii. Z nových miniinvazivních postupů byly prezentovány výsledky metody Urolift (prostaticurethral lift) z 5 německých center (Miller a kol., Tübingen, Germany). Naložení několika implantátů pod endoskopickou kontrolou vede k separaci prostatických laloků. Bylo pozorováno zlepšení parametrů Qmax, PVR, IPSS a QoL, bez výskytu retrográdní ejakulace nebo stresové inkontinence. Porpiglia a kol. (Turín, Italy) představili metodu MediTate, kdy se do prostatické uretry přechodně implantuje nitinolové zařízení, které cirkulárně roztlačuje prostatickou uretru a indukuje ischemickou nekrózu. Po pěti dnech je zařízení ambulantně extrahováno. U všech 19 pacientů bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení LUTS a stávající medikace mohla být do 3 měsíců vysazena.

Dixon a kol. (New York, USA) prezentovali první výsledky nové miniinvazivní metody léčby BPH za využití RezumTM systému. Metoda spočívá v cílené aplikaci vodní páry pod tlakem do prostatických laloků pod endoskopickou kontrolou. Byly prezentovány první výsledky dvou pilotních studií, do kterých bylo zahrnuto 30 mužů s BPH. U pacientů byl sledován Qmax a IPSS, dále velikost prostaty pomocí MRI. Po 3 měsících došlo k poklesu IPSS z 23,2 na 8,4, tj. o –64 %, zlepšení Qmax z 8,4 na 11,9, tj. o +42 %. Po výkonu se nevyskytly žádné vážnější nežádoucí následky. Počínající klinické výsledky jsou velice slibné a dělají z této metody perspektivní způsob řešení BPH. Spoluautory této práce byli prof. Pacík, dr. Vít a dr. Varga z Urologické kliniky FN Brno, kde rovněž probíhá výzkum této nové miniinvazivní metody.

Bach a kol. (Hannover, Germany) představili výsledky své práce zabývající se léčbou BPH pomocí Thulium VapoEnucleace u pacientů s vysokým ASA rizikem při probíhající antikoagulační léčbě a symptomatickou BPH. Do studie bylo prospektivně zařazeno 56 pacientů, kteří byli operováni pomocí ThuVAP, 32 užívalo aspirin, 8 clopidogrel nebo clopidogrel a aspirin a 16 užívalo phenprocoumon, což je derivát kumarinu. Výkon byl úspěšně dokončen u všech pacientů. Pět pacientů vyžadovalo reoperaci, 4 z důvodu krvácení a 1 pro reziduální adenom, 4 byla podána krevní transfuze. Krvácení do 30 dnů po výkonu se objevilo u 4 pacientů, z dalších pooperačních komplikací se vyskytla infekce močových cest u 1 pacienta a akutní močová retence u 2 pacientů, všechny tyto komplikace byly řešeny konzervativně. U pacientů došlo po 12 měsících sledování k signifikantně významnému zlepšení IPSS, Qmax i postmikčního rezidua. Lze říci, že ThuVEP je bezpečná a efektivní metoda léčby u pacientů se symptomatickou BPO s vysokým kardiopulmonálním rizikem a současným užíváním antikoagulační léčby.

Geavlete a kol. (Bucharest, Romania) porovnávali v prospektivní randomizované studii efekt otevřené prostatektomie a bipolární plasma enukleace u pacientů s velikostí prostaty nad 80 ml. Celkem bylo 140 pacientů rozděleno do 2 skupin po 70 pacientech se srovnatelnými předoperačními hodnotami IPSS, Qmax a velikostí prostaty. Pooperační hematurie, pokles hemoglobinu, délka katetrizace a hospitalizace byla signifikantně lepší u bipolární plasma enukleace, délka operačního výkonu, celková hmotnost odstraněné tkáně a výskyt časných iritačních symptomů byl u obou skupin srovnatelný. Nebyl patrný signifikantně významný rozdíl mezi IPSS, Qmax, QoL, PVR a pooperačním objemem prostaty mezi oběma skupinami během dvouletého sledování. Bipolární plasma enukleace prostaty signifikantně redukuje komplikace, zkracuje rekonvalescenci a má uspokojivé dlouhodobé zlepšení mikčních parametrů.

PCNL

Yoon a kol. (Busan, Jižní Korea) provedli studii, kdy srovnávali efekt nízké dávky adrenalinu v irigačním fyziologickém roztoku při PCNL. Ve skupině s adrenalinem zaznamenali signifikantně menší peroperační krvácení a lepší přehlednost operačního pole. Vyjma tachykardie nebyly zaznamenány jiné kardiovaskulární reakce. Rawandale a kol. (Dhule, Indie) prezentovali nový balistický lito­triptor s paraboloidním hrotem. Umožňuje fokusaci energie do místa kontaktu s menším rizikem propulze konkrementu. Energie se podél hrotu sondy exponenciálně snižuje. Tato konfigurace vede k časné fragmentaci na větší fragmenty, a je proto vhodná pro perkutánní výkony.

Rekonstrukční chirurgie

Autorino a kol. (Cleveland, USA) prezentovali analýzu dosud největšího souboru pacientů, kteří podstoupili laparoendoskopickou single-site (LESS) pyeloplastiku. U 94 % pacientů došlo v intervalu 14 měsíců k vymizení příznaků a u stejného počtu pacientů došlo k radiografickému vymizení obstrukce. Zlepšení T1/2 bylo dosaženo u 85 %. Ve srovnávací studii Tugcua a kol. (Istanbul, Turkey) s laparoskopickou pyeloplastikou byl potvrzen stejný efekt obou operací, lepší kosmetický efekt a spokojenost pacientů v případě LESS. Podle autorů by tato operace mohla nahradit standardní laparoskopickou pyelo­plastiku a stát se léčbou volby obstrukce PUJ. Germann a kol. (Luzern, Suisse) si dali za cíl stanovit optimální délku stentingu močovodu po pyeloplastice. Při srovnání skupin pacientů se stentem po dobu 1 týdne a po dobu 4 týdnů nebyly prokázány signifikantní rozdíly v žádném sledovaném parametru, pacienti po laparo­skopické nebo robotické pyeloplastice by proto neměli mít stent déle než týden.

Nelze v tomto sdělení zmínit všechny zajímavé práce. Chtěli jsme jen zdůraznit některé trendy současné urologie, která je stále více profilovaná na minimálně invazivní léčebné metody, což souvisí s rostoucím ovlivněním technologickým rozvojem, zdokonalováním zobrazovacích metod, dokonalejším přenosem a zpracováním dat.

Od stále širší praktické aplikace výsledků základního výzkumu, který představuje další výrazný směr rozvoje urologie a do kterého se již zapojila řada předních urologických pracovišť, se očekává, že umožní v blízké budoucnosti větší zaměření na vytipování konkrétních pacientů, kteří mohou profitovat z konkrétních způsobů a modifikací léčby jednotlivých, zejména onkologických onemocnění, což je krok k individualizaci medicíny, ke které by měl vývoj všeobecně směřovat.

28. výroční konference EAU byla důstojným setkáním nejen evropských urologů, a to jak po stránce odborné, tak i společenské. Přinesla řadu nových informací, nejen v rámci oficiálního programu, ale i formou kuloárních diskuzí. Řada účastníků si odnesla nové impulzy a náměty k další práci a můžeme se jen těšit na další setkání ve Stockholmu, kde budeme moci zhodnotit, jak byly informace a odborné stimuly zúročeny.

MUDr. Vítězslav Vít

Urologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

vitezslav.vit@fnbrno.cz