Praktický přístup k léčbě mikční dysfunkce u pacientů obou pohlaví

Súhrn

Termín symptomy dolních cest močových (LUTS) označuje široké spektrum obtíží (jímací, mikční a postmikční potíže). Pro popis a léčbu těchto symptomů a jejich příčin byly vytvořeny nejrůznější algoritmy. V případě LUTS je však třeba zvolit individuální přístup pro každého pacienta na míru. Nejprve je nutné odebrat důkladnou anamnézu a provést fyzikální vyšetření. Tento základní postup lze v konkrétních případech doplnit o volitelné testy, jako jsou rozbor a kultivace moči, cystoskopie, urodynamická studie, ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře a další. Stejný postup platí pro všechny terapeutické modality.

Klíčová slova:
mikční dysfunkce, symptomy dolních cest močových, hyperaktivní močový měchýř, inkontinence, uretrální striktura

Úvod

Dolní cesty močové jsou často označovány jako „nespolehlivý svědek“; projevy patologie v tomto systému jsou značně omezené a v ně­kte­rých případech dokonce zavádějící. U pacientů se mohou manifestovat jímací, mikční a/ nebo postmikční symptomy. Termín jímací symptomy sdružuje frekvenci a urgenci, nykturii a inkontinenci. Mikční symptomy zahrnují potíže na začátku močení, potřebu vyvinout velké úsilí pro zahájení močení, rozstřikování proudu, slabý proud moči, přerušované močení a odkapávání moči na konci mikce. Jako postmikční symptomy se označují pocit neúplného vyprázdnění měchýře a odkapávání moči po vymočení [1]. Všechny tyto symptomy jsou zapříčiněny poměrně úzkým spektrem průvodních příčin: uretrální obstrukce, narušená kontraktilita detruzoru, hyperaktivita detruzoru, senzorická urgence, nízká kompliance močového měchýře a polyurie. Každá z těchto poruch má svou vlastní diferenciální dia­gnózu a v řadě případů se na etiologii podílí více faktorů. Základní dia­gnostické instrumenty jsou ve všech případech stejné –  podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření, rozbor a kultivace moči, mikční diář, pad test (pro hodnocení inkontinence), uroflowmetrie, měření postmikčního rezidua (PVR), urodynamická studie a radiologické vyšetření. Konkrétní aspekty vyšetřovacího postupu závisí na individuálním stavu pacienta. Cílem tohoto přehledového článku je po­ukázat na složitou povahu zdánlivě jednoznačných poruch zahrnutých pod termín mikční dysfunkce, poskytnout lékařům praktické instrumenty pro přesné stanovení dia­gnózy a rovněž účinné terapeutické modality, při současné prevenci ne­očekávaných komplikací.

Močová retence u mužů

První krok při hledání etiologie akutní močové retence spočívá ve vyloučení závažných příčin, jako jsou např. neurologické choroby, např. roztroušená skleróza, transverzální myelitida, míšní absces, herpes, mozková příhoda, protruze meziobratlové ploténky nebo periferní neuropatie v důsledku diabetu, HIV či závažná zácpa [2]. Přítomnost výše uváděných onemocnění lze v zásadě vyloučit pomocí rychlého odběru anamnézy a neurologického vyšetření (citlivost v perianální oblasti, tonus análního svěrače a bulbo-kavernózní reflex). Toto vyšetření lze provádět současně s digitálním rektálním vyšetřením prostaty. Další krok aktivního vyšetřovacího postupu by měl zahrnovat pomalé naplnění pacientova měchýře až do pocitu plnosti, která pacienta neobtěžuje, po profylaktické aplikaci jedné dávky antibio­tika. V případě, že je pacient schopen močit, změříme rychlost průtoku moči a reziduální objem, v opačném případě zahájíme intermitentní katetrizaci. Pacienta instruujeme k provádění katetrizace minimálně každé čtyři hodiny a pokusu o močení před katetrizací anebo v případě urgence. Tímto způsobem zajistíme, že se pacient pokouší několikrát denně močit. Můžeme zahájit podávání alfa‑adrenergních blokátorů, jejichž aplikace zdvojnásobuje šanci na úspěch léčby [3]. Na základě výsledku uroflowmetrie a PVR se může lékař po čase rozhodnout, zda pokračovat ve farmakoterapii nebo zvážit operační léčbu.

V případě, že pacient nemočí nebo močí velmi špatně, bude léčba pomocí TURP nebo laserové ablace s největší pravděpodobností úspěšná [4]. Před indikací operační léčby je však nutné nejprve pomocí cystoskopie a urodynamické studie vyloučit poruchu/ absenci kontraktility detruzoru, velké divertikly močového měchýře a strikturu. Pakliže urodynamické vyšetření potvrdí uretrální obstrukci způsobenou prostatou, je šance na úspěch operační léčby velmi vysoká [5]. V případě narušené kontraktility detruzoru nebo akontraktilního močového měchýře je šance na úspěch operační léčby o něco nižší, ale existují způsoby predikce výsledku. Pacient s prodlouženými kon­trakcemi detruzoru nízké intenzity a radiologicky prokázanou obstrukcí způsobenou prostatou má vysokou šanci na příznivý výsledek. V případě absence kontrakcí detruzoru není možné na základě urodynamické studie stanovit prognózu. Zmírnění symptomů po přechodném zavedení prostatického stentu indikuje větší pravděpodobnost úspěchu operační léčby. Dosud nebyl stanoven ideální interval, kdy po příhodě retence indikovat urodynamickou studii.

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) u mužů

Ačkoli obstrukce způsobená prostatou je nejčastější příčinou OAB u mužů, tuto skutečnost potvrzuje pouze minimum důkazů v recenzovaných publikacích, zejména z toho důvodu, že ICS definice OAB nezahrnuje pacienty s „jinou prokázanou patologií“ [6]. V případě, že je příčinou OAB obstrukce způsobená prostatou, mají TURP a pravděpodobně i laserová ablace vysokou šanci na vyléčení onemocnění i jeho symptomů [7].

První kroky při vyšetřování pacienta s OAB zahrnují odběr anamnézy a fyzikální vyšetření, které pomohou vyloučit neurologickou etiologii, a dále rozbor a kultivaci moči pro vyloučení infekce a příčiny hematurie. Další prostup zahrnuje uroflowmetrii, měření PVR a 24hodinový mikční diář. V případě, že uroflowmetrie a PVR nasvědčují přítomnosti obstrukce výtoku z močového měchýře, je třeba zahájit léčbu alfa‑blokátory; efekt lze očekávat přibližně u poloviny pacientů. V případě selhání alfa‑blokátorů doporučujeme videourodynamické vyšetření, pakliže je pacient ochoten přistoupit na operační léčbu nebo intermitentní katetrizaci. V opačném případě pokračujeme ve farmakoterapii a pomocí ultrazvukového vyšetření ledviny a močového měchýře se ujistíme o tom, zda není přítomna hydronefróza, divertikly močového měchýře nebo litiáza.

LUTS a prolaps pánevních orgánů (POP)

POP může ovlivňovat dolní cesty močové celou řadou způsobů [8,9]. POP může způsobovat uretrální obstrukci a OAB –  účinná léčba povede ke zlepšení obou onemocnění. POP může rovněž způsobovat stresovou močovou inkontinenci, případně ji může vyvolávat stejné průvodní onemocnění, které je příčinou POP. POP může případně také maskovat SUI; pakliže toto onemocnění není léčeno současně s POP, projeví se okultní inkontinence po operaci a v mnoha případech vyžaduje další operační výkon.

Ovšem ne u všech žen s POP je přítomna okultní SUI, v rozporu s nejnovějšími guidelines [10] tedy nedoporučujeme „profylaktickou implantaci slingu“ u všech pacientek podstupujících operační korekci prolapsu.

Vyšetřovací postup by měl opět zahrnovat detailní anamnézu, fyzikální vyšetření, rozbor a kultivaci moči, mikční diář, uroflowmetrii a PVR. Je třeba léčit případnou infekci a hematurii. V případě, že je pacientka inkontinentní, doporučujeme pad test a následně pacientka opakuje pad test a mikční diář s nasazeným pesarem. Ně­kte­ré pacientky upřednostňují užívání pesaru před operací. V tomto případě doporučujeme uroflowmetrii, PVR a ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře pro monitorování renálních funkcí [11]. Uroflowmetrii i PVR je třeba opakovat se zavedeným pesarem, abychom se ujistili o tom, že pesar nezpůsobuje obstrukci nebo zadržování moči.

Pokud zavedení pesaru nevede k úlevě symptomů OAB nebo v případě, že je operační korekce nezbytná z jiného důvodu, je možné OAB následně řešit medikamentózně a je vhodné provedení urodynamického vyšetření.

Smíšená stresová a urgentní inkontinence u žen

Nejúčinnější léčbou smíšené inkontinence je efektivní léčba SUI komponenty, protože ve většině případů dojde současně i ke zmírnění symptomů OAB [12]. Důkazy podporující operační léčbu SUI v případě, že převládá OAB komponenta, jsou však kontroverzní [13].

Stresovou a urgentní inkontinenci je třeba léčit odděleně. U pacientek se skutečně smíšenou formou je třeba se pokusit vyjádřit relativní podíl obou komponent pomocí mikčního diáře, pad testu a urodynamické studie. U pacientek, u nichž predominují symptomy OAB, je vhodné nejprve vyzkoušet empirickou léčbu –  v ně­kte­rých případech může být tento postup dostačující. Pacientky, které jejich symptomy SUI obtěžují natolik, že je na místě operační léčba, mají vysokou šanci, že operace zajistí vynikající výsledek pro obě poruchy.

Uretrální striktura (USD)

Častým problémem při rutinním cystoskopickém vyšetření pacientů s makroskopickou hematurií nebo mikční dysfunkcí je incidentální nález uretrální striktury. Prvním krokem před cystoskopickým vyšetřením je prokázat, zda má pacient negativní kultivaci moči, zejména v případě, že zadržuje moč. Vytvořili jsme nový klasifikační systém pro anteriorní uretrální striktury, který může být užitečný zejména v tomto klinickém kontextu. Tento systém založený na proveditelnosti flexibilní cystoskopie zahrnuje celkem pět stadií: stadium 0 –  absence striktury, stadium 1 –  striktura s otevřeným průsvitem, která nepůsobí žádný odpor při zavádění flexibilního cystoskopu, stadium 2 –  striktura o velikosti průměru cystoskopu vyžadující jemnou dilataci pro jeho zavedení, stadium 3 –  neprůchodná striktura s viditelným lumen a stadium 4 –  lumen močové trubice není viditelné. Náš klasifikační systém se nám osvědčil lépe než současný systém zahrnující pouze dvě kategorie. Strikturu 1. a 2. stadia lze ve většině případů léčit konzervativně. S pacienty se symptomatickou strikturou 2. stadia, s většinou pacientů se strikturou 3. stadia a se všemi pacienty se strikturou 4. stadia (pokud je pacient schopen se vyprázdnit) je třeba prodiskutovat možnosti „léčení a snahy o vyléčení“ striktury.

Možnosti léčby zahrnují pozorování a ambulantní dilataci močové trubice s postupným zvětšováním průměru dilatátoru. Údaje ukazují, že uretrotomie není účinnější než dilatace [14]. V ně­kte­rých případech striktury 3. a 4. stadia může být z důvodu rizika recidivy striktury vhodnější volbou zavedení suprapubického katetru (ideálně pod ultrazvukovou kontrolou). Je třeba si uvědomit, že traumatická dilatace neprostupné striktury snižuje šanci na úspěch uretroplastiky a znesnadňuje následnou operaci [15].

Při posuzování šance na vyléčení striktury je třeba zohlednit její lokalizaci, denzitu (tj. rozsah spongiofibrózy) a délku. Pro posouzení plného rozsahu striktury a nejvhodnější léčby je v tomto kontextu užitečný retrográdní uretrogram. Pokud je naším cílem vyléčení pacienta a pacient pociťuje dyskomfort nebo trpí retencí, můžeme provést přechodnou dilataci. Obecně platí, že krátkou strikturu (< 1 cm) 2. stadia a primární strikturu 3. stadia lze vyléčit pomocí uretrální dilatace nebo vnitřní optické uretrotomie. U pacientů s delší strikturou (> 1 cm) a/ nebo recidivující strikturou 2., 3. nebo 4. stadia přináší nejlepší šanci na dlouhodobý příznivý výsledek rekonstrukční operace [16,17].

Uretrální striktura a obstrukce způsobená prostatou se mohou vyskytovat současně. Videourodynamická studie je neocenitelnou pomůckou pro posouzení relativního podílu obou komponent na obstrukci. Strikturu vyššího stadia je třeba vzhledem k obtížné instrumentaci při TURP a vysoké míře selhání dilatace a uretrotomie řešit před léčbou BPH. Těsná striktura často způsobuje dilataci proximálně a minimalizuje obstrukci na úrovni prostaty.

Gabriel Mekel, MD

Institute for Bladder and Prostate Research

New York

gabrielmekel@yahoo.com