Guidelines pro léčbu karcinomu prostaty 1. část

OBSAH

1. Úvod 71
   • 1.1 Úvod 71
   • 1.2 Sběr údajů a zdroje důkazů 71
   • 1.3 Úroveň důkazů a stupeň doporučení 71
   • 1.4 Předchozí publikace 71
   • 1.5 Přehled aktualizovaných informací 72
   • 1.5.1 Poděkování 72
   • 1.6 Prohlášení o potenciálním střetu zájmů 72
   • 1.7 Literatura 72
2. Kontext 72
   • 2.1 Literatura 73
3. Klasifikace 73
   • 3.1 Literatura 73
4. Rizikové faktory a chemoprevence 73
   • 4.1 Doporučení pro preventivní opatření 74
   • 4.2 Literatura 75
5. Screening a časná detekce 75
   • 5.1 Doporučení pro screening a časnou detekci KP 76
   • 5.2 Literatura 76
6. Dia­gnostika 77
   • 6.1 Digitální rektální vyšetření 77
   • 6.2 Prostatický specifický antigen 77
     • 6.2.1 Poměr volného/ celkového PSA 77
     • 6.2.2 PSA velocita a PSADT 77
     • 6.2.3 Marker PCA3 78
   • 6.3 Biopsie prostaty 78
     • 6.3.1 První bio­­­psie 78
     • 6.3.2 Opakovaná bio­­­psie 78
     • 6.3.3 Saturační bio­­­psie 78
     • 6.3.4 Místo odběru a počet vzorků 78
     • 6.3.5 Transuretrální resekce prostaty jako dia­gnostická modalita 78
     • 6.3.6 Biopsie semenných váčků 78
     • 6.3.7 Biopsie přechodové zóny prostaty 79
     • 6.3.8 Podávání antibio­­­tik před bio­­­psií 79
     • 6.3.9 Lokální anestezie před bio­­­psií 79
     • 6.3.10 Aspirační bio­­­psie tenkou jehlou 79
     • 6.3.11 Komplikace 79
   • 6.4 Role zobrazovacího vyšetření 79
     • 6.4.1 TRUS 79
     • 6.4.2 Multiparametrická MRI 79
     • 6.4.3 Doporučení pro zobrazovací vyšetření 79
   • 6.5 Patologické vyšetření vzorku odebranéhopři punkční bio­­­psii 79
     • 6.5.1 Makroskopické zpracování vzorku 79
     • 6.5.2 Mikroskopické vyšetření vzorkua patologická zpráva 80
   • 6.6 Histopatologické vyšetření preparátů odebraných při radikální prostatektomii (RP) 80
     • 6.6.1 Zpracování preparátů odebraných při RP 80
     • 6.6.1.1 Doporučení pro zpracování preparátů odebraných při RP 81
     • 6.6.2 Patologická zpráva o preparátech odebraných při RP 81
       • 6.6.2.1 Gleasonovo skóre 81
       • 6.6.2.2 Interpretace Gleasonova skóre 81
       • 6.6.2.3 Definice extraprostatického rozšíření karcinomu 81
     • 6.6.3 Objem karcinomu prostaty 82
     • 6.6.4 Chirurgické okraje 82
     • 6.6.5 Další faktory 83
   • 6.7 Doporučení pro dia­gnostiku karcinomu prostaty 83
   • 6.8 Literatura 83
7. Stanovení klinického stadia 85
   • 7.1 Určení stadia T 85
     • 7.1.1 DRE, PSA a výsledek bio­­­psie 85
     • 7.1.2 TRUS 85
     • 7.1.3 Multiparametrická MRI 85
   • 7.2 Určení stadia N 86
     • 7.2.1 PSA a výsledek bio­­­psie 86
     • 7.2.2 Určení stadia karcinomu zasahujícího do lymfatických uzlin pomocí CT a MRI 88
     • 7.2.3 Lymfadenektomie 88
   • 7.3 Určení stadia M 88
     • 7.3.1 Alkalická fosfatáza 88
     • 7.3.2 Kostní scan 88
     • 7.3.3 Nové zobrazovací modality 89
   • 7.4 Guidelines pro dia­gnostiku a určení stadia karcinomu prostaty 90
   • 7.5 Literatura 90

1. Úvod

1.1 Úvod

Členové panelu Evropské urologické asociace (EAU) pro léčbu karcinomu prostaty (KP) připravili tato guidelines s cílem pomoci odborníkům v oboru zdravotní péče při léčbě karcinomu prostaty (založené na důkazech). Panel odborníků tvoří urologové, radiační onkologové, klinický onkolog, radiolog a patolog.

Je třeba zdůraznit, že klinická guidelines prezentují v současné době nejlepší dostupné důkazy, dodržování uvedených doporučení však nemusí nezbytně zajistit optimální výsledek. Při volbě vhodného postupu u jednotlivých pacientů nemohou guidelines v žádném případě nahradit klinické zkušenosti. Rovněž je nezbytné přihlédnout ke konkrétním okolnostem a preferencím pacienta.

1.2 Sběr údajů a zdroje důkazů

Doporučení uváděná v těchto guidelines jsou založena na systematickém průzkumu literatury. Členové panelu provedli systematický průzkum literatury s cílem zhodnotit dostupné důkazy týkající se medikamentózní léčby pacientů s CRPC (kap. 20 –  KP rezistentní na kastrační léčbu). Nejdůležitější výsledky prezentujeme v tomto dokumentu. Autoři vyhledávali data v databázích Medline (na platformě Ovid), Embase a centrálním registru kontrolovaných studií Cochrane, bez časového omezení.

Vyhledávány byly publikace uveřejněné do října 2013. Celkem bylo vyhledáno 1 158 záznamů a po vyřazení duplicitních publikací a po provedení strukturovaného výběru dat bylo do našeho přehledu zařazeno celkem devět studií.

V rámci standardních procesů obsahují všechny publikace Evropské urologické asociace každoroční hodnocení nově uveřejněných textů pro danou problematiku, a poskytují tak východisko pro další aktualizace.

1.3 Úroveň důkazů a stupeň doporučení

Data z publikací prezentovaná v tomto dokumentu byla klasifikována na základě vědecké úrovně (tab. 1.1) a stupně doporučení (tab. 1.2) podle pravidel Oxfordského centra medicíny založené na důkazech [1]. Cílem tohoto systému je zprostředkovat transparentní vztah mezi dostupnými důkazy a příslušným doporučením.

Při klasifikaci doporučení není souvislost mezi úrovní důkazu a stupněm doporučení přímo lineární. Důkaz publikovaný v RCT nemusí být automaticky hodnocen jako doporučení stupně A, pokud jsou publikované výsledky nekonzistentní nebo jsou shledány metodologické nedostatky. A naopak absence důkazů vyšší úrovně nevylučuje udělení doporučení stupně A, pokud lze konkrétní důkaz podpořit rozsáhlými klinickými zkušenostmi nebo konsenzem odborníků. Existují výjimky v případě, že nelze provést průkazné studie, např. z etických nebo jiných důvodů, a nejednoznačná doporučení jsou v tomto případě považována za užitečná.

Podobné případy jsou v textu označeny jako „povýšení hodnocení na základě konsenzu panelu odborníků“. Kvalitu příslušných vědeckých důkazů je třeba při volbě příslušného stupně uvážit v kontextu benefitů, limitací, individuálních preferencí a nákladů [2– 4].

Autoři EAU guidelines neprovádí analýzu nákladů ani systematicky nehodnotí preference na lokální/ národní úrovni. Autoři uvádí tuto informaci pouze v případě, že je k dispozici.

1.4 Předchozí publikace

Guidelines pro léčbu karcinomu prostaty byly poprvé publikovány v roce 2001. V letech 2003 a 2007 byla provedena částečná aktualizace údajů a v plném rozsahu byl dokument aktualizován v roce 2009. Velká část kapitol byla revidována i v letech 2011, 2012 a 2013. Pro účely tohoto vydání (2014) byly znovu přehodnoceny všechny kapitoly guidelines, podrobnosti jsou uvedeny níže. K dispozici je rovněž zkrácená verze obsahující hlavní závěry guidelines pro léčbu karcinomu prostaty a několik vědeckých publikací v periodiku Evropské urologické asociace (EAU) [5,6]. Všechny texty jsou bezplatně k dispozici na webových stránkách EAU Uroweb: http:/ / www.uroweb.org/ guidelines/ online‑ guidelines/ .

Předpokládá se, že v roce 2015 budou guidelines pro léčbu karcinomu prostaty kompletně přepracovány a rozšířeny o údaje z dalších systematických přehledů.

1.5 Přehled aktualizovaných informací

1.5.1 Poděkování

Členové panelu chtějí poděkovat prof. J. P. Drozovi, emeritnímu profesoru onkologie (Lyon, Francie), za podporu a poskytnutí odborné pomoci v problematice „řešení KP u starších mužů” (kap. 14). Přínos největšího odborníka v této discip­líně a člena Mezinárodní společnosti pro geriatrickou onkologii je pro tyto guidelines je neocenitelný.

Aktualizovaná verze z roku 2014 obsahuje následující změny:

Kapitola 2: Kontext

Autoři upravili seznam literatury.

Kapitola 3: Klasifikace

Autoři aktualizovali seznam literatury a rozšířili samotný text (definice a klasifikace podle d’Amica).

Kapitola 4: Rizikové faktory a chemoprevence

Autoři upravili seznam literatury a přidali doplňující informace týkající se inhibitorů 5alfa‑reduktázy.

Kapitola 5: Screening a časná detekce

Autoři upravili seznam literatury.

Kapitola 6: Dia­gnostika

Autoři upravili seznam literatury a doplnili informace týkající se role zobrazovacího vyšetření jako dia­gnostické pomůcky a zařadili několik dalších doporučení.

Kapitola 7: Stanovení klinického stadia

Kapitola byla přepracována, autoři doplnili další informace týkající se užívání MRI jako dia­gnostické pomůcky.

Kapitola 8: Léčba: Odložená léčba (aktivní sledování/pozorné vyčkávání)

Autoři upravili seznam literatury a text přepracovali.

Kapitola 9: Léčba: Radikální prostatektomie

Autoři doplnili nové informace, zejména v kapitolách 9.4.1– 9.4.3.

Kapitola 10: Léčba: Definitivní radioterapie

Autoři upravili seznam literatury a doplnili tabulku obsahující přehled tří randomizovaných studií, které se zabývají indikací adjuvantní radioterapie po radikální prostatektomii.

Kapitola 11: Další možnosti pro primární léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty mimo operační léčbu a radioterapii

Autoři upravili seznam literatury a text přepracovali a zařadili několik dalších doporučení.

Kapitola 12: Hormonální terapie, opodstatnění a dostupné preparáty

Autoři upravili seznam literatury.

Kapitola 13: Metastazující karcinom prostaty –  hormonální terapie

Autoři upravili seznam literatury.

Kapitola 14: Léčba karcinomu prostaty u starších mužů

Tato kapitola byla kompletně pře­­pra-­cována.

Kapitola 15: Kvalita života u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty

Autoři upravili seznam literatury a text zkrátili a zařadili několik dalších doporučení.

Kapitola 17: Sledování po léčbě s kurativním záměrem

Autoři upravili seznam literatury a text zkrátili.

Kapitola 18: Sledování po hormonální léčbě

Autoři upravili seznam literatury a text zkrátili.

Kapitola 19: Léčba karcinomu u pacientů, u nichž došlo po léčbě s kurativním záměrem pouze k bio­­­chemické recidivě

Autoři upravili seznam literatury a text přepracovali a zařadili několik dalších doporučení.

Kapitola 20: Karcinom prostaty rezistentní na kastrační léčbu (CRPC)

Autoři upravili seznam literatury a text kompletně přepracovali. Tab. 20.3 obsahuje přehled neoperační léčby u mužů s CRPC. Kapitola obsahuje názorný diagram postupu léčby, autoři zařadili několik dalších doporučení.

1.6 Prohlášení o potenciálním střetu zájmů

Členové panelu poskytli prohlášení o potenciálním střetu zájmů, které je k nahlédnutí na webu EAU: http:/ / www.uroweb.org/ guidelines/ online‑ guidelines/ .

1.7 Literatura

1. Oxford Centre for Evidence Based Medicine –  Levels of Evidence (March 2009). [online]. Available from: http:/ / www.cebm.net/ index.aspx?o=1025.

2. Atkins D, Best D, Briss PA et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328(7454): 1490.

3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336(7650): 924– 926. doi: 10.1136/ bmj.39489.470347.AD.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336(7652): 1049– 1051. doi: 10.1136/ bmj.39493.646875.AE.

5. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, dia­gnosis, and local treatment with curative intent‑ update 2013. Eur Urol 2014; 65(1): 124– 137. doi: 10.1016/ j.eururo.2013.09.046.

6. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration‑resistant prostate cancer. Eur Urol 2014; 65(2): 467– 479. doi: 10.1016/ j.eururo.2013.11.002.

2. Kontext

Karcinom prostaty je nejčastěji se vyskytujícím karcinomem, který postihuje starší Evropany mužského pohlaví. Toto onemocnění představuje v současné době závažný zdravotní problém, a to zejména v rozvinutých zemích se zvyšujícím se podílem starších mužů v celkové populaci. Incidence onemocnění je nejvyšší v severní a západní Evropě (> 200/ 100 000 mužů), ve východní i jižní Evropě však incidence karcinomu prostaty vykazuje trvalý nárůst [1]. Doba přežití u mužů ve východní Evropě se zatím stále liší od zbývající části Evropy. V uplynulé dekádě se míra přežití po pět let trvale zvyšovala ze 73,4 % v letech 1999– 2001 na 83,4 % v letech 2005– 2007 [2].

S očekávaným prodloužením délky života mužské populace a zvýšením incidence karcinomu prostaty v Evropě lze předpokládat, že dojde i ke zvýšení ekonomické zátěže, kterou toto onemocnění představuje. Podle odhadů převyšují celkové ekonomické náklady na léčbu karcinomu prostaty v Evropě 8,43 miliard eur [3], podstatný podíl těchto nákladů se vynaloží během prvního roku po dia­gnostikování onemocnění. V evropských státech, kde máme k dispozici potřebné údaje (Velká Británie, Německo, Francie, Itálie, Španělsko, Nizozemsko), tato položka činí 106,7– 179,0 milionů eur pro všechny pacienty, u nichž byl karcinom dia­gnostikován v roce 2006.

2.1 Literatura

1. Arnold M, Karim‑ Kos HE, Coebergh JW et al. Recent trends in incidence of five common cancers in 26 European countries since 1988: Analysis of the European Cancer Observatory. Eur J Cancer 2013. doi: 10.1016/ j.ejca.2013.09.002.

2. De Angelis R, Sant M, Coleman MP et al. Cancer survival in Europe 1999– 2007 by country and age: results of EUROCARE 5 –  a population‑based study. Lancet Oncol 2014; 15(1): 23– 34. doi: 10.1016/ S1470‑ 2045(13)70546‑ 1.

3. Luengo‑ Fernandez R, Leal J, Gray A et al. Economic burden of cancer across the European Union: a population‑based cost analysis. Lancet Oncol 2013; 14(12): 1165– 1174. doi: 10.1016/ S1470‑ 2045(13)70442‑ X.

3. Klasifikace

Tab. 3.1 zobrazuje TNM (Tumour Node Metastasis) klasifikaci karcinomu prostaty z roku 2009 [1].

Tab. 3.2. Definice lokalizovaného karcinomu prostaty podle rizika.

3.1 Literatura

1. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7. ed. Wiley‑ Blackwell 2009: 243– 248.

2. Boorjian SA, Karnes RJ, Rangel LJ et al. Mayo Clinic validation of the D’amico risk group classification for predicting survival following radical prostatectomy. J Urol 2008; 179(4): 1354– 1360. doi: 10.1016/ j.juro.2007.11.061.

3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) –  clinical practice guidelines in oncology. Prostate Cancer, version I.2014. [online]. Available from: http:/ / www.nccn.org/ professionals/ physician_gls/ f_guidelines.asp#site.

4. Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP et al. The University of California, San Francisco Cancer of the Prostate Risk Assessment score: a straightforward and reliable pre­operative predictor of disease recurrence after radical prostatectomy. J Urol 2005; 173(6): 1938– 1942.

5. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, dia­gnosis, and local treatment with curative intent‑ update 2013. Eur Urol 2014; 65(1): 124– 137. doi: 10.1016/ j.eururo.2013.09.046.

4. Rizikové faktory a chemoprevence

Faktory podmiňující vznik karcinomu prostaty nebyly dosud dostatečně prozkoumány, bylo však identifikováno několik rizikových faktorů. Tři hlavní rizikové faktory zahrnují vyšší věk, etnikum a dědičnost.

Pakliže byl u příbuzného v první linii dia­gnostikován karcinom prostaty, má muž minimálně dvojnásobné riziko, že onemocní tímto karcinomem. Pokud byl karcinom dia­gnostikován u dvou nebo více příbuzných v první linii, pak se riziko zvyšuje pěti‑  až jedenáctinásobně [1,2]. Skutečně dědičná forma karcinomu prostaty je však detekována pouze u malé subpopulace pacientů (přibližně 9 %). O tomto typu karcinomu lze hovořit v případě, že byl karcinom dia­gnostikován u tří nebo více příbuzných anebo pokud u dvou příbuzných došlo k časnému vzniku onemocnění (tj. ve věku < 55 let). Hereditární karcinom se obvykle rozvine o šest až sedm let dříve než ostatní typy karcinomu prostaty, jinak se však žádným způsobem neliší od nehereditárních karcinomů [2].

Četnost detekce karcinomu prostaty během pitvy je ve všech částech světa přibližně srovnatelná [3]. Tato skutečnost je v rozporu s incidencí klinického karcinomu prostaty, která je v různých geografických oblastech odlišná: nejvyšší incidence se uvádí v USA a severní Evropě a nejnižší incidence v jihovýchodní Asii. Pokud se však obyvatel Japonska přestěhuje na Havaj, riziko, že onemocní karcinomem prostaty, se zvyšuje. Riziko se dále zvyšuje, pokud se obyvatel Japonska přestěhuje do Kalifornie, kde se blíží riziku, které se uvádí u americké populace [4] (úroveň důkazu: 2).

Tyto údaje nasvědčují tomu, že exogenní faktory ovlivňují riziko progrese tzv. latentního karcinomu prostaty do stadia klinického karcinomu. Předpokládá se, že na etiologii karcinomu prostaty se dále podílejí faktory, jako jsou strava, sexuální život, konzumace alkoholu, vystavení ultrafialovému záření, chronické záněty a zaměstnání [5,6]. Vzhledem k níže uvedeným specifikům lze karcinom prostaty považovat za ideálního kandidáta pro preventivní opatření, jako jsou např. úprava stravy a medikace:

• vysoká prevalence,
• dlouhá doba latence,
• endokrinní závislost,
• dostupnost sérových markerů (prostatický specifický antigen),
• prostatická intraepiteliální neoplazie jako prekurzor nádorové léze [5].

V současné době však neexistují žádné důkazy, které by prokazovaly, že úprava stravovacích návyků snižuje riziko karcinomu prostaty. Studie SELECT (Selenium and vitamin E cancer prevention trial) přinesla negativní výsledky, vitamin E ani selen tedy nelze doporučit v rámci prevence karcinomu prostaty [7] (úroveň důkazu: 1b). Podobně ani metaanalýza osmi randomizovaných kontrolovaných studií srovnávajících lykopen a placebo neprokázala významný pokles incidence karcinomu [8].

Byla prokázána nevýznamná korelace mezi metabolickým syndromem a rizikem karcinomu prostaty, tato souvislost se však liší v různých geografických regionech. Z jednotlivých složek syndromu (BMI, dysglykemie nebo dyslipidemie, vysoká hladina triglyceridů, nízká hladina HDL cholesterolu) byla souvislost s vyšším rizikem karcinomu prostaty prokázána pouze u hypertenze (zvýšení rizika o 15 %; p = 0,035) a obvodu pasu > 102 cm (zvýšení rizika o 56 %; p = 0,007) [9]. V současné době neexistují žádné důkazy o tom, že by medikamentózní léčba vedla k účinné redukci progrese karcinomu prostaty. Byl zkoumán efekt několika inhibitorů 5alfa‑reduktázy (5- ARI) na redukci vzniku karcinomu prostaty. Ačkoli 5- ARI patrně nabízí potenciální benefit v rámci prevence nebo oddálení vzniku KP (~ 25 %, pouze karcinomy s Gleasonovým skóre 6), je nutné tento efekt posoudit v kontextu s vedlejšími účinky spojenými s touto léčbou a potenciálním zvýšením rizika KP vysokého grade [10– 12]. Žádný ze v současně dostupných 5- ARI nebyl dosud schválen pro tuto indikaci.

Dědičné faktory tedy hrají zásadní roli při posuzování rizika vzniku karcinomu prostaty a vnější faktory mohou toto riziko významně ovlivňovat. V současné době neexistují dostatečné důkazy, na jejichž základě by bylo možné doporučit změnu životního stylu (např. omezení konzumace živočišných tuků a větší příjem ovoce, cereálií a zeleniny) jako metodu redukce rizika vzniku karcinomu prostaty [13] (úroveň důkazu: 2– 3).

4.1 Doporučení pro preventivní opatření

Vzhledem k nedostatku jednoznačných údajů není možné v současné době stanovit žádné definitivní doporučení pro preventivní opatření.

4.2 Literatura

1. Jansson KF, Akre O, Garmo H et al. Concordance of tumor differentiation among brothers with pros­tate cancer. Eur Urol 2012; 62(4): 656– 661. doi: 10.1016/ j.eururo.2012.02.032.

2. Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012; 30(2): 143– 148. doi: 10.1007/ s00345‑ 011‑ 0801‑ 1.

3. Breslow N, Chan CW, Dhom G et al. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer 1977; 20(5): 680– 688.

4. Kheirandish P, Chinegwundoh F. Ethnic differ­ences in prostate cancer. Br J Cancer 2011; 105(4): 481– 485. doi: 10.1038/ bjc.2011.273.

5. Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB. Prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349(4): 366– 381.

6. Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behav­ioral correlates. Clin Epidemiol 2012; 4: 1– 11. doi: 10.2147/ CLEP.S16747.

7. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2009; 301(1): 39– 51. doi: 10.1001/ jama.2008.864.

8. Ilic D, Misso M. Lycopene for the prevention and treatment of benign prostatic hyperplasia and prostate cancer: a systematic review. Maturitas 2012; 72(4): 269– 276. doi: 10.1016/ j.maturitas.2012.04.014.

9. Esposito K, Chiodini P, Capuano A et al. Effect of metabolic syndrome and its components on prostate cancer risk: meta‑analysis. J Endocrinol Invest 2013; 36(2): 132– 139.

10. Kramer BS, Hagerty KL, Justman S et al. Use of 5‑alpha‑ reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/ American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2009; 27(9): 1502– 1516. doi: 10.1200/ JCO.2008.16.9599.

11. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010; 362(13): 1192– 1202. doi: 10.1056/ NEJMoa0908127.

12. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM et al. The influence of finasteride on the development of pros­tate cancer. N Engl J Med 2003; 349(3): 215– 224.

13. Richman EL, Kenfield SA, Stampfer MJ et al. Egg, red meat, and poultry intake and risk of lethal pros­tate cancer in the prostate‑ specific antigen‑ era: incidence and survival. Cancer Prev Res (Phila) 2011; 4(12): 2110– 2121. doi: 10.1158/ 1940‑ 6207.CAPR‑ 11‑ 0354.

5. Screening a časná detekce

Populační nebo plošný screening je definován jako systematické vyšetřování asymp­tomatických mužů (s rizikem). Tato iniciativa je obvykle prosazována odborníky v oboru zdravotní péče. Naopak časná detekce neboli oportunistický screening spočívá ve vyšetřování jednotlivců. V tomto případě je časná detekce iniciována pacientem a/ nebo jeho lékařem. Oba typy screeningu si kladou za cíl následující:

• redukci mortality na KP,
• a alespoň udržitelnou QoL, vyjádřeno počtem získaných let kvalitního života (QUALYs).

Mortalita na karcinom prostaty se v jednotlivých státech civilizovaného světa významně liší [1]. Ve většině západních zemí došlo k poklesu úmrtnosti na KP, rozsah tohoto snížení je však rozdílný. Pokles mortality, který pozorujeme v uplynulých letech v USA, lze pravděpodobně zčásti připisovat agresivnímu přístupu ke screeningu KP [2]. Zatím však neexistuje žádný důkaz první úrovně, že by PSA screening vedl k poklesu mortality na KP [3] (úroveň důkazu: 2).

Screening karcinomu prostaty představuje jedno z nejkontroverznějších témat v urologické literatuře. Touto problematikou se zabývá celá řada publikací a minimálně tři velké prospektivní RCT (publikace v roce 2009), na toto téma byla rozpoutána celá řada vášnivých diskuzí [4– 6]. Vzhledem k významu této problematiky jsou nezbytné důkazy nejvyšší kvality, které lze získat jedině prostřednictvím systematického průzkumu publikovaných studií nebo souborů pacientů zařazených do strukturovaných metaanalýz. Analýzy soborů pacientů, které jsou součástí větších studií, ani matematické projekce nemohou nikdy poskytnout důkazy první úrovně a jejich význam tkví pouze v postulování hypotéz.

Hlavní přehled údajů z publikací zabývajících se screeningem KP uvádí Cochranův přehled z roku 2013 [3]. Tento přehledový článek vychází z nejnovějšího systematického průzkumu literatury (který probíhal v listopadu 2012) a představuje aktualizaci předchozí verze z roku 2010 využívající stejnou metodologii. Tento článek prezentuje následující výsledky:

• Screening vedl k častějšímu dia­gnostikování KP (RR = 1,3; 95% CI: 1,02– 1,65).
• Screening byl spojen s častějším dia­gnostikováním lokalizovaného onemocnění (RR = 1,79; 95% CI: 1,19– 2,70) a méně častým dia­gnostikováním pokročilého KP (T3– 4, N1, M1) (RR = 0,80; 95% CI: 0,73– 0,87).
• Na základě hodnocení výsledků pěti randomizovaných kontrolovaných studií (zahrnujících více než 341 000 mužů) nebyl zaznamenán žádný benefit v době přežití specifické pro KP (RR = 1,00; 95% CI: 0,86– 1,17), což bylo hlavním cílem všech velkých studií.
• Na základě výsledků čtyř dostupných randomizovaných kontrolovaných studií nebyl zaznamenán žádný benefit v celkové době přežití (RR = 1,00; 95% CI: 0,96– 1,03).

Screening byl spojen s menšími i většími úskalími v podobě nadbytečné dia­gnostiky a nadbytečné léčby onemocnění. Zajímavým zjištěním je skutečnost, že dia­gnostická metoda (tj. bio­­­psie) nebyla ve vybraných studiích spojena s výskytem mortality na rozdíl od jiných publikací [7,8].

Dopad screeningu na kvalitu života pacienta zůstává nadále nejasný. U ně­kte­rých podskupin pacientů prokazují analýzy minimální dopad screeningu na pacienta [9], u jiných skupin byl naopak prokázán zásadní vliv [10]. Na základě těchto výsledků se nedoporučuje provádět ve všech státech (včetně Evropy) plošný masový screening (úroveň důkazu: 1a; stupeň doporučení: A).

Po sledování 11 let (medián) však studie ERSPC uvádí pokles míry mortality na karcinom prostaty o 21 % a o 29 % po započítání pacientů, kteří nedodržovali protokol. Stále však nebyl zaznamenán žádný benefit v celkové době přežití [11].

Dobře informovaným mužům s očekávanou délkou života alespoň 10– 15 let tedy lze nabídnout individuální přístup přizpůsobený konkrétnímu riziku (úroveň důkazu: 3; stupeň doporučení: B). Tento přístup je však stále spojen s významným rizikem, že bude zbytečně dia­gnostikováno onemocnění, které nikdy nezpůsobí žádné symptomy ani úmrtí na KP. S přihlédnutím k možným rizikům je tedy důležité pečlivě vybrat vhodnou populaci pacientů, kteří budou mít z včasného dia­gnostikování onemocnění největší benefit.

Větší riziko KP mají muži starší 50 let, muži s rodinnou anamnézou KP starší 45 let a afroameričané [12] (úroveň důkazu: 2b; stupeň doporučení: A). Větší riziko mortality na KP nebo dia­gnostikování pokročilého nebo metastazujícího onemocnění hrozí dále mužům, kteří mají ve věku 40 let PSA > 1 ng/ ml a ve věku 60 let PSA > 2 ng/ ml [13].

Pro identifikaci těchto rizikových skupin a mužů vyžadujících delší sledování může být vhodná časná indikace PSA testu (úroveň důkazu: 2b; stupeň doporučení: B). Dlouhodobý benefit této strategie s ohledem na dobu přežití a kvalitu života pacienta je však třeba prokázat v obecné populaci (úroveň důkazu: 3; stupeň doporučení: A).

Informovaným mužům, kteří mají zájem o časnou dia­gnostiku, se doporučuje nabídnout PSA test a digitální rektální vyšetření (DRE) [14]. Ideální interval mezi PSA testem a DRE nebyl dosud stanoven, různé prospektivní studie uvádějí různě dlouhé intervaly. Na základě počáteční hodnoty PSA lze další postup přizpůsobit individuálnímu riziku. U rizikových pacientů může být vyšetření opakováno každé dva roky, u pacientů bez rizika lze interval prodloužit až na osm let (úroveň důkazu: 3; stupeň doporučení: C).

Názory na to, v jakém věku ukončit testování PSA, se různí, ale v zásadě závisí na očekávané délce života pacienta. Podle výsledků studií PIVOT a ERSPC nebudou mít pacienti s očekávanou délkou života méně než 15 let pravděpodobně z dia­gnostikování KP žádný benefit (úroveň důkazu: 3; stupeň doporučení: A). Protože neexistuje snadná metoda pro stanovení očekávané délky zbytku života u individuálních pacientů, komorbidity hrají přinejmenším stejně důležitou roli jako věk. Podrobnější informace obsahuje kapitola, která se zabývá KP u starších mužů, případně nedávná aktualizace SIOG guidelines [15].

Pomocí v současné době dostupných metod bude při individuálním přístupu detekována řada nevýznamných lézí (v ně­kte­rých studiích se jedná o více než 50 %), z nichž většina nevyžaduje žádnou léčbu (kap. 8 –  Odložená léčba). Je třeba si uvědomit, že porušení pojítka mezi dia­gnostikováním onemocnění a aktivní léčbou představuje jediný způsob, jak redukovat indikaci nadbytečné léčby při současném zachování potenciálního benefitu časné dia­gnostiky u mužů, kteří ji vyžadují (úroveň důkazu: 2b; stupeň doporučení: A).

Plošný masový screening KP se v současné době nedoporučuje. Časná dia­gnostika v individuálních případech je samozřejmě možná, pro tyto účely se užívá DRE a PSA test. Individuální screening by měl být indikován na základě společného rozhodnutí lékaře i pacienta a vyžaduje pacientův informovaný souhlas. Pacientovi je třeba vysvětlit všechny klady a zápory celé procedury, dále je nutné zohlednit všechny rizikové faktory, věk pacienta a očekávanou délku života. Délka intervalu do kontrolního screeningu se odvíjí od pacientova věku a počáteční hladiny PSA.

5.1 Doporučení pro screening a časnou detekci KP (tab. 5.1)

5.2 Literatura

1. All Cancers (excluding non‑melanoma skin cancer). Estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. [online]. Available from: http:/ / globocan.iarc.fr/ Pages/ fact_sheets_cancer.aspx.

2. Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR et al. Limitations of basing screening policies on screen­ing trials: The US Preventive Services Task Force and Prostate Cancer Screening. Med Care 2013; 51(4): 295– 300. doi: 10.1097/ MLR.0b013e31827da979.

3. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD004720. doi: 10.1002/ 14651858.CD004720.pub3.

4. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd et al. Mortality results from a randomized prostate‑ cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360(13): 1310– 1319. doi: 10.1056/ NEJMoa0810696.

5. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate‑ cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360(13): 1320– 1328. doi: 10.1056/ NEJMoa0810084.

6. Hugosson J, Carlsson S, Aus G et al. Mortality results from the Göteborg randomised population‑-based prostate‑ cancer screening trial. Lancet Oncol 2010; 11(8): 725– 732. doi: 10.1016/ S1470‑ 2045(10)70146‑ 7.

7. Boniol M, Boyle P, Autier P et al. Mortality at 120 days following prostatic bio­­­psy: analysis of data in the PLCO study. J Clin Oncol 2013; 31 (Suppl): abstr. 5022. Available from: http:/ / meetinglibrary.asco.org/ content/ 113206– 132.

8. Loeb S, Vellekoop A, Ahmed HU et al. Systematic review of complications of prostate bio­­­psy. Eur Urol 2013; 64(6): 876– 892. doi: 10.1016/ j.eur­uro.2013.05.049.

9. Vasarainen H, Malmi H, Määttänen L et al. Effects of prostate cancer screening on health‑related quality of life: results of the finnish arm of the European randomized screening trial (ERSPC). Acta Oncol 2013; 52(8): 1615– 1621. doi: 10.3109/ 0284186X.2013.802837.

10. Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A et al. Quality‑ of‑life effects of prostate‑ specific antigen screening. N Engl J Med 2012; 367(7): 595– 605. doi: 10.1056/ NEJMoa1201637.

11. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Prostate‑ cancer mortality at 11 years of follow‑up. N Engl J Med 2012; 366(11): 981– 990. doi: 10.1056/ NEJMoa1113135.

12. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006; 24(14): 2137– 2150.

13. Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD et al. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40– 55 and long term risk of metastasis: case‑ control study. BMJ 2013; 346: f2023. doi: 10.1136/ bmj.f2023.

14. Loeb S, Gonzalez CM, Roehl KA et al. Pathological characteristics of prostate cancer detected ­through prostate specific antigen based screening. J Urol 2006; 175(3 Pt 1): 902– 906.

15. Droz JP, Aapro M, Balducci L et al. Management of prostate cancer in senior adults: updated recom­mendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Lancet Oncology 2014 [in press].

6. Dia­gnostika

Karcinom prostaty je obvykle detekován na základě digitálního rektální vyšetření (DRE) a PSA testu. Definitivní dia­gnóza je stanovena na základě potvrzení adenokarcinomu pomocí histopatologického vyšetření vzorku odebraného při bio­­­psii prostaty nebo operaci.

6.1 Digitální rektální vyšetření

Většina karcinomů prostaty je lokalizována v periferní zóně prostaty a pokud je objem karcinomu cca 0,2 ml nebo větší, může být detekován pomocí vyšetření per rectum. Přibližně u 18 % pacientů je karcinom prostaty detekován pouze na základě podezřelého nálezu vyšetření per rectum bez ohledu na hodnotu PSA [1] (úroveň důkazu: 2a). Přítomnost abnormality při DRE vyšetření u pacientů s PSA do 2 ng/ ml má 5– 30% pozitivní prediktivní hodnotu [2] (úroveň důkazu: 2a).

V případě abnormálního nálezu při DRE má pacient vyšší riziko vyššího Gleasonova skóre, proto by měl být tento výsledek považován za indikaci pro bio­­­p­sii prostaty [3,4].

6.2 Prostatický specifický antigen

Užívání PSA jako sérového markeru mělo převratný význam v dia­gnostice karcinomu prostaty [5]. PSA je kalikreinu podobná serinová proteináza produkovaná téměř výhradně epiteliálními buňkami prostaty. PSA je ukazatel specifický pro prostatickou žlázu, ale nikoli pro karcinom.

Sérové hladiny mohou být zvýšené i při benigní prostatické hyperplazii (BPH), prostatitidě nebo i dalších nemaligních onemocněních. Hladina PSA jako nezávislá proměnná je lepším prediktorem karcinomu než podezřelý nález při DRE nebo transrektálním ultrazvukovém vyšetření (TRUS) [6].

V současné době je k dispozici celá řada komerčních testovacích souprav určená k měření PSA, neexistují však žádné všeobecně platné mezinárodní standardy [7]. Hladina PSA představuje kontinuální parametr: čím vyšší hodnota, tím větší je pravděpodobnost, že bude přítomen karcinom prostaty. Výsledky americké studie zaměřující se na prevenci KP [8] zdůrazňují zjištění, že u řady mužů může být i navzdory nízké hladině PSA přítomen karcinom prostaty (úroveň důkazu: 2a). Tab. 6.1 ukazuje míru výskytu karcinomu prostaty v závislosti na hladině PSA v séru u 2 950 mužů s PSA ≤ 4 ng/ ml v placebo skupině.

Údaje v tab. 6.1 jasně dokazují, že dokonce i při velmi nízkých hladinách PSA může být přítomen KP Gleasonova skóre ≥ 7, což znemožňuje stanovit optimální prahovou hodnotu PSA pro detekci nehmatného, ovšem klinicky signifikantního KP (úroveň důkazu: 3). Užívání nomogramů by pravděpodobně mohlo pomoci redukovat počet zbytečně indikovaných bio­­­psií prostaty [9].

Doposud byly popsány následující modifikace PSA, které by mohly potenciálně zlepšovat specificitu PSA při časné detekci karcinomu prostaty:

• denzita PSA,
• denzita PSA přechodné zóny,
• věkově specifické referenční rozmezí,
• molekulární formy PSA.

Tyto deriváty a izoformy PSA –  celkový PSA (cPSA), prekurzory PSA (proPSA), benigní PSA (BPSA) a intaktní PSA (iPSA) –  však mají v běžné klinické praxi pouze omezený význam a z tohoto důvodu jsme se rozhodli je do těchto guidelines nezařazovat.

6.2.1 Poměr volného/ celkového PSA

Poměr volného/ celkového PSA (f/ t PSA) je parametr, který je v současné době intenzivně studován a v klinické praxi představuje nejčastější metodu pro odlišení BPH od KP. Poměr f/ t PSA se užívá pro stratifikaci rizika KP u mužů s hladinou celkového PSA v rozmezí 4– 10 ng/ ml a negativním DRE. V prospektivní multicentrické studii byl karcinom prostaty detekován u 56 % mužů s f/ t PSA < 0,10 a pouze u 8 % mužů s f/ t PSA > 0,25 [10] (úroveň důkazu: 2a).

Přesto je nutné tento parametr užívat obezřetně, protože ně­kte­ré preanalytické a klinické faktory mohou ovlivňovat hladinu f/ t PSA, např. nestabilita volného PSA (volný PSA je nestabilní při 4 °C a při pokojové teplotě), proměnlivé parametry testu a současný výskyt BPH ve větší prostatě, což může mít diluční efekt [11].

Poměr f/ t PSA navíc nelze v klinické praxi užívat u pacientů s hladinou celkového PSA v séru > 10 ng/ ml ani u pacientů s prokázaným KP.

6.2.2 PSA velocita a PSADT

Existují dvě metody měření změny PSA v průběhu času:

• velocita PSA (PSAV), tento parametr je definován jako absolutní zvýšení hladiny PSA v séru za rok (ng/ ml/ rok) [12] (úroveň důkazu: 1b),
• doba do zdvojnásobení hladiny PSA (PSADT), měří exponenciální nárůst hladiny PSA v séru v průběhu času, a tak vyjadřuje jeho relativní změnu [13].

Tyto dva parametry mohou mít určitý prognostický význam u pacientů, kteří podstoupili léčbu KP [14], při dia­gnostice karcinomu prostaty však hrají pouze omezenou roli, a to vzhledem k interferujícím faktorům (celkový objem prostaty, benigní hyperplazie prostaty), různé délce intervalu mezi měřením hladiny PSA a zrychlování/ zpomalování PSAV a PSADT v průběhu času. Prospektivní studie neprokázaly, že by tyto proměnné poskytovaly jakoukoli další informaci k údajům získaným při měření hladiny PSA [15– 18].

6.2.3 Marker PCA3 

Marker PCA3 je nový bio­­­marker, kterému je věnováno stále více prostoru ve výzkumu. PCA3 lze detekovat z močového sedimentu po masáži prostaty (tři zmáčknutí) během vyšetření per rectum.

V současné době je pro komerční účely k dispozici cenově nákladný test na PCA3 Progensa. Na základě množství markeru PCA3 (což je nekódující pro prostatu specifická mRNA) normalizovaného oproti PSA mRNA (močový sediment) získáme PCA3 skóre. V rámci detekce KP u mužů se zvýšenou hladinou PSA dosahuje marker PCA3 lepších výsledků než celková hladina PSA a procento volného PSA, neboť vykazuje mírný, ovšem významný nárůst v oblasti pod křivkou ROC (receiv­­er operating characteristic) pro pozitivní bio­­­psie [19– 22]. Hodnota skóre PCA3 se zvyšuje spolu s objemem KP. Existují protichůdné údaje o tom, zda skóre PCA3 představuje nezávislý prediktor Gleasonova skóre, a jeho využití v rámci aktivního sledování nebylo zatím potvrzeno [23]. V současné době může být močový test PCA3 indikován zejména, když je potřeba stanovit, zda je v případě negativního výsledku nezbytné opakované provádění bio­­­psie. Cenovou výhodnost této strategie je však třeba teprve prokázat.

6.3 Biopsie prostaty

6.3.1 První bio­­­psie

Rozhodnutí o indikaci bio­­­psie prostaty by mělo být založeno na hodnotě PSA a/ nebo podezřelém nálezu vyšetření per rectum. Dále je nezbytné zohlednit věk pacienta, potenciální komorbidity (index fyzikálního stavu pacienta podle Americké anesteziologické společnosti (ASA) a Charlsonův index komorbidit) a následky léčby. Důležitou metodou pro redukci zbytečného provádění bio­­­psie prostaty je stratifikace pacientů na základě rizika [25].

První zvýšení hladiny PSA by nemělo být impulzem pro okamžitou indikaci bio­­­psie. Výsledek je třeba potvrdit po několika týdnech pomocí stejného testu za standardních podmínek (tj. bez ejakulace, bez manipulace, jakou je např. zavedený katetr nebo cystoskopie nebo transuretrální resekce, a bez prokázané infekce močových cest) ve stejné laboratoři a při užití stejné metody [26,27] (úroveň důkazu: 2a).

Za standardní metodu odběru vzorku se v současné době považuje bio­­­psie naváděná pomocí ultrazvukového vyšetření. Ačkoli ve většině případů je preferovanou technikou transrekrální přístup, někteří urologové upřednostňují perineální přístup. Míra detekce KP je srovnatelná při užití obou přístupů [28,29] (úroveň důkazu: 1b).

Ultrazvukem naváděný perineální přístup je vhodnou alternativou ve speciálních případech jako např. u pacientů po amputaci rekta.

6.3.2 Opakovaná bio­­­psie

Indikace pro opakované provedení bio­­­p­sie zahrnují:

• zvyšující se a/ nebo trvale zvýšenou hladinu PSA (viz tab. 6.1 –  odhad rizika),
• podezřelý nález při DRE, 5– 30% riziko karcinomu [1,2],
• atypické proliferace malých acinů (ASAP), 40% riziko karcinomu [30],
• rozsáhlá (identifikovaná ve vícečetných vzorcích bio­­­psie z různých míst prostaty) prostatická intraepiteliální neoplazie (PIN), 20– 30% riziko karcinomu [30,31].

Intraepiteliální prostatická neoplazie vysokého stupně (jako izolovaný nález) se již za indikaci pro opakované provedení biop­sie nepovažuje [32] (úroveň důkazu: 2a). Rozhodnutí opakovat bio­­­psii by tedy mělo být podmíněno dalšími klinickými parametry, jako jsou nález vyšetření per rectum a hladina PSA. Rozsáhlá PIN (tj. identifikovaná ve vícečetných vzorcích bio­­­psie z různých míst prostaty) může být vzhledem k vyššímu riziku KP důvodem pro časné opakování bio­­­psie. Pakliže i navzdory negativním bio­­­psiím přetrvává podezření na přítomnost karcinomu prostaty, může být indikováno vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) pro vyšetření potenciální přítomnosti karcinomu v anteriorní části prostaty s následným provedením TRUS nebo bio­­­psie (pod kontrolou MRI) v podezřelé oblasti [33].

6.3.3 Saturační bio­­­psie

Incidence KP detekovaného při opakované saturační bio­­­psii (> 20 vzorků) se pohybuje v rozmezí 30– 43 % a závisí na počtu vzorků odebraných při předchozích bio­­­p­siích [34] (úroveň důkazu: 2a). Ve speciálních případech lze saturační bio­­­psii provádět prostřednictvím transperineální techniky, která umožní detekovat KP v dalších 38 % případů. Nevýhodou této techniky je vysoká míra výskytu močové retence (10 %) [35] (úroveň důkazu: 2b).

6.3.4 Místo odběru a počet vzorků

Při první bio­­­psii by měly být vzorky odebírány z co nejvíce posteriorní a laterální části v periferní zóne žlázy. Další vzorky by měly být odebrány z oblastí, které se při DRE/ TRUS jeví jako podezřelé, v závislosti na individuálních okolnostech.

Sextantová bio­­­psie se již nepovažuje za dostatečnou metodu. U pacientů s prostatou o objemu 30– 40 ml je třeba odebrat alespoň osm vzorků. Britská studie (The British Prostate Testing for Cancer and Treatment Study) doporučuje bio­­­psii s odběrem deseti vzorků [36] (úroveň důkazu: 2a), přičemž odběr > 12 vzorků nezaručuje významně jednoznačnější výsledek [37] (úroveň důkazu: 1a).

6.3.5 Transuretrální resekce prostaty jako dia­gnostická modalita

Užívání transuretrální resekce prostaty (TURP) namísto opakované bio­­­psie v rámci dia­gnostiky KP není vhodnou metodou pro detekci karcinomu prostaty [38] (úroveň důkazu: 2a).

6.3.6 Biopsie semenných váčků

Indikace pro provádění bio­­­psie semenných váčku (pro účely stagingu) nebyly jasně definovány. U mužů s hladinou PSA > 15 ng/ ml se šance, že bude přítomen KP, pohybuje v rozmezí 20– 25 % [39] (úroveň důkazu: 2a). Provedení bio­­­psie však má smyl jedině v případě, že výsledek bude mít rozhodující vliv na volbu léčby, tj. pokud výsledek bio­­­psie pomůže vyloučit potřebu radikální operace nebo radioterapie s kurativním záměrem. Přidaná hodnota této modality ve srovnání s multiparametrickou MRI je však diskutabilní.

6.3.7 Biopsie přechodové zóny prostaty

Při první bio­­­psii se nedoporučuje odběr vzorků z přechodové zóny prostaty vzhledem k nízkému procentu detekce v této oblasti, tato metoda by měla zůstat vyhrazena pro opakovanou bio­­­psii [40] (úroveň důkazu: 1b).

6.3.8 Podávání antibio­­­tik před bio­­­psií

Perorální nebo intravenózní aplikace antibio­­­tik představuje současný standard. Optimální dávkování a délka aplikace mohou být rozdílné. Preferovaným preparátem jsou chinolony, při podávání ciprofloxacinu byly zaznamenány lepší výsledky než při aplikaci ofloxacinu [41] (úroveň důkazu: 1b), v několika uplynulých letech však bylo popsáno několik případů vyšší rezistence na chinolony [42] v souvislosti s větším výskytem závažných infek­čních komplikací po bio­­­psii [43].

6.3.9 Lokální anestezie před bio­­­psií

Ultrazvukově naváděný periprostatický blok představuje současný standard [44] (úroveň důkazu: 1b). Není rozhodující, zda je lokální anestetikum aplikováno apikálně nebo bazálně. Intrarektální aplikace lokálního anestetika má prokazatelně horší efekt než periprostatická infiltrace [45] (úroveň důkazu: 1b).

6.3.10 Aspirační bio­­­psie tenkou jehlou

Aspirační bio­­­psie tenkou jehlou se v současné době již nepovažuje za standardní metodu.

6.3.11 Komplikace

Komplikace zahrnují (makroskopickou) hematurii a hematospermii (tab. 6.2) [46]. Zpočátku byl výskyt komplikací v podobě závažné infekce po výkonu uváděn v méně než 1 % případů, tato míra se však v uplynulých několika letech v důsledku vývoje kmenů rezistentních na aplikaci antibio­­­tik zvýšila. Zatímco míra výskytu komplikací (mimo infekci) zůstává neměnná, došlo k nárůstu počtu hospitalizací pacientů (podstupujících bio­­­psii) z důvodu výskytu infekce [47].

Malá dávka aspirinu již není považována za absolutní kontraindikaci [48] (úroveň důkazu: 1b).

6.4 Role zobrazovacího vyšetření

6.4.1 TRUS

Ne vždy se setkáme s klasickým obrazem hypoechogenní oblasti v periferní zóny prostaty. TRUS s použitím zobrazení v odstínech šedi neumožňuje dostatečně spolehlivě detekovat oblasti KP [24]. Nemá tedy žádný smysl nahrazovat systematickou bio­­­psii podezřelých oblastí cílenou bio­­­psií, ačkoli provedení další bio­­­psie v podezřelých oblastech může být přínosné.

6.4.2 Multiparametrická MRI

Korelace s preparáty odebranými při radikální prostatektomii prokázala, že multiparametrická MRI (mMRI) spojená s T2 váženými obrazy a funkčním zobrazováním jako např. difuzně vážené zobrazování, dynamické zobrazovací vyšetření s kontrastní látkou nebo H1-spektroskopie má vynikající senzitivitu při detekci agresivních karcinomů s Gleasonovým skóre ≥ 7 [49– 52]. Ve studii zahrnující 175 pacientů podstupujících prostatektomii byla zaznamenána následující míra detekce tumorů: u mužů s Gleasonovým skóre ≤ 6 21– 29 % (< 0,5 cm3), 43– 54 % (0,5– 2,0 cm3) a 67– 75 % (> 2,0 cm3), u mužů s Gleasonovým skóre 7 63 % (< 0,5 cm3), 82– 88 % (0,5– 2,0 cm3) a 97 % (> 2,0 cm3) a u pacientů s Glea­sonovým skóre ≥ 8 80 % (< 0,5 cm3), 93 % (0,5– 2,0 cm3) a 100 % (> 2,0 cm3) [52].

Multiparametrická MRI umožňuje velmi přesně detekovat tumory v anteriorní části prostaty, které obvykle nejsou zachyceny při systematické bio­­­psii [53,54], a proto může být impulzem pro opakované (cílené) bio­­­p­sie [55– 57]. V nedávno publikované studii zahrnující 265 pacientů, kteří podstoupili opakovanou bio­­­psii, byly pomocí MRI naváděné bio­­­psie detekovány pozitivní vzorky u 41 % pacientů; 87 % detekovaných karcinomů bylo klinicky signifikantních (hodnoceno pomocí kritérií dle Epsteina) [55]. Na základě těchto pozitivních výsledků doporučují někteří autoři mMRI jako zkušební test pro volbu vhodných kandidátů pro indikaci bio­­­psie s cílem zvýšit míru detekce agresivních tumorů a redukovat zbytečnou detekci nesignifikantních ložisek [58,59].

V nedávné době provedená multicentrická studie srovnávající systematickou a cílenou bio­­­psii (bio­­­psii prováděli dva různí lékaři u celkem 95 pacientů, kteří podstupovali bio­­­psii poprvé) ukazuje, že cílená bio­­­psie vykazovala významně vyšší míru pozitivního výsledku pro všechny karcinomy (69 % vs 59 %; p = 0,033) i pro klinicky signifikantní karcinomy (67 % vs 52 %; p < 0,0011) [60].

Tyto slibné výsledky je však třeba dále potvrdit. Cenová výhodnost mMRI jako testu před provedením první bio­­­psie navíc nebyla dosud hodnocena. Dalším zdrojem obav je variabilita při interpretaci nálezu, zejména mimo referenční centra. V nedávné době uveřejněné standardizační skóre [61] by mohlo pomoci zlepšit soulad mezi jednotlivými lékaři interpretujícími výsledky, tuto skutečnost je však třeba teprve prokázat [62].

6.4.3 Doporučení pro zobrazovací vyšetření (tab. 6.3)

6.5 Patologické vyšetření vzorku odebraného při punkční bio­­­psii

6.5.1 Makroskopické zpracování vzorku

Vzorky odebrané z různých částí prostaty jsou obvykle odeslány do patologické laboratoře v samostatných kontejnerech a měly by být zpracovány v samostatných kazetách. Před zpracováním preparátu je třeba zaznamenat počet vzorků v kontejneru a délku každého z vzorků. Byla prokázána významná korelace mezi délkou vzorku na histologickém sklíčku a mírou detekce KP [63]. Pro optimální vyrovnání a natažení jednotlivých vzorků se doporučuje do každé kazety vložit maximálně tři vzorky a pomocí houbičky nebo papíru je zafixovat v napjatém stavu [64,65]. Pro optimální detekci malých lézí se doporučuje bloky rozdělit do tří částí [40]. Doporučuje se rutinně připravit nebarvené řezy mezi řezy barvenými pro případ potřeby imunohistochemického vyšetření.

6.5.2 Mikroskopické vyšetření vzorku a patologická zpráva

Karcinom prostaty je dia­gnostikován na základě histologického vyšetření.

V případě, že je identifikována podezřelá léze, je vhodné zvážit provedení pomocných barvicích technik (např. barvení bazálních buněk) a další zpracování vzorku bio­­­psie (ve větší hloubce) [66– 68]. V případě nejistoty v otázce dia­gnostikování léze ze vzorku bio­­­psie může pomoci konzultace s jiným specialistou, případně s jiným odborným pracovištěm [66]. Tab. 6.4 uvádí stručný přehled doporučované terminologie pro záznam nálezu bio­­­psie prostaty [64].

U každého místa odběru bio­­­psie je třeba zaznamenat procento pozitivních vzorků a Gleasonovo skóre na základě klasifikačního systému ISUP (International Society of Urological Pathology) z roku 2005 [69].

V nedávné době provedená studie prokázala větší shodu mezi GP (Gleason‑ pattern) a změnou prognostických skupin při užívání modifikovaného Gleasonova stupně [70].

Podle současných mezinárodních konvencí je (modifikované) Gleasonovo skóre karcinomu detekovaného při bio­­­psii prostaty tvořeno Gleasonovým stupněm dominantní (nejrozsáhlejší) komponenty karcinomu plus druhým nejčastěji zastoupeným nižším stupněm (pokud jsou přítomny dva různé stupně). Pokud jsou zastoupeny tři různé stupně, je Gleasonovo skóre stanoveno na základě nejčastějšího Gleasonova stupně plus nejvyššího stupně, bez ohledu na jeho rozsah (neplatí pravidlo 5 %). Pakliže větší část karcinomu tvoří Gleasonovo skóre 4/ 5, lze malý podíl (< 5 %) karcinomu s Gleasonovým stupněm 2 nebo 3 ignorovat.

Dia­gnóza Gleasonova skóre ≤ 4 by se neměla ve výsledku histologie z bio­­­psie objevit [69]. Je třeba zaznamenat přítomnost intraduktálního karcinomu, lymfovaskulární invazi a extraprostatické rozšíření karcinomu. Kromě popisu parametrů karcinomu v každém vzorku bio­­­psie se obvykle uvádí celkové Gleasonovo skóre na základě nálezů v jednotlivých vzorcích.

Podíl (procentuální) nebo délka (v mm) zasažení vzorku bio­­­psie tumorem koreluje s objemem tumoru, extraprostatickým rozšířením a prognózou po prostatektomii [71– 73]. Zasažení > 5 mm nebo > 50 % jediného vzorku adenokarcinomem se užívá jako prahová hodnota pro volbu okamžité léčby (vs aktivní sledování) u mužů s Gleasonovým skóre 6. Z tohoto důvodu je vhodné u všech vzorků změřit rozsah zasažení tumorem (v mm nebo %). Délka karcinomu i procento zasažení vzorku mají stejnou prognostickou hodnotu [74].

Je nutné zaznamenat rozsah i jediného ložiska adenokarcinomu (např. < 1 mm nebo < 1 %), a to i v případě, že je přítomen pouze v jediném vzorku bio­­­psie, protože tento nález může být indikací pro další dia­gnostické testy před volbou léčby, neboť je spojen s vyšším rizikem, že při další léčbě už nebude karcinom prokázán [75– 77]. Vzorek bio­­­psie, který neobsahuje glandulární prostatickou tkáň, by měl být označen jako nedostatečný pro dia­gnostické účely.

6.6 Histopatologické vyšetření preparátů odebraných při radikální prostatektomii (RP)

6.6.1 Zpracování preparátů odebraných při RP

Cílem histopatologického vyšetření preparátů odebraných při radikální prostatek­tomii je získat informace o skutečném patologickém stadiu, stupni a chirurgických okrajích KP. Před histologickým zpracováním je zaznamenán údaj o hmotnosti a rozměrech preparátu. Pro nejlepší zhodnocení lokalizace, multifokality a heterogenity karcinomu se obecně doporučuje preparát RP zpracovat (zablokovat) kompletně.

Z finančních důvodů však lze zvážit částečné zpracování pomocí standardní metody, zejména u větších prostat (> 60 g). Nejvhodnější metodou je kompletní zpracování posteriorní (dorzální) části prostaty spolu se středoanteriorní částí prostaty (vpravo i vlevo). Ve srovnání s celkovým zpracováním bylo při částečném zpracování detekováno 98 % případů karcinomu prostaty s Gleasonovým skóre ≥ 7 a v 96 % případů bylo stanoveno správné stadium KP [78].

Po přijetí vzorku v histopatologické laboratoři je celý preparát nabarven tuší a jsou zhodnoceny operační okraje. Preparát je několik dní fixován ponořením do pufrovaného formalinu, ideálně před provedením incize, která tkáň naruší. Fixaci lze podpořit injikováním formalinu pomocí 21G jehly, čímž je docíleno homogennější fixace a nařezání po 24 hod [79]. Po fixaci je apex odříznut a zpracován (para)sagitálními nebo radiálními (dortovými) řezy, seříznutí se zablokováním naplocho se nedoporučuje [80]. Volitelnou metodou je samostatné odříznutí (a zpracování sagitálními řezy) hrdla močového měchýře. Zbývající část RP preparátu je obvykle rozdělena na příčné řezy po 3– 4 mm, kolmo k posteriornímu povrchu. Výsledné řezy tkáně lze zpracovat metodou celoorgánových řezů nebo zablokováním po kvadrantech. Zpracování metodou celoorgánových řezů poskytuje lepší topografickou vizualizaci karcinomu a rychlejší histopatologické vyšetření. Tato metoda je však časově náročnější a nákladnější, dále vyžaduje speciální vybavení a speciálně školený personál. Ačkoli zpracování metodou celoorgánových řezů může být nezbytné pro výzkumné účely, v rámci běžného vyšetření jeho klady nepřevažují jeho zápory.

6.6.1.1 Doporučení pro zpracování preparátů odebraných při RP (tab. 6.5)

6.6.2 Patologická zpráva o preparátech odebraných při RP

Patologická zpráva poskytuje nezbytné prognostické informace potřebné pro volbu dalšího postupu (tab. 6.6). Vzhledem ke komplexním informacím, které lze získat na základě jediného preparátu RP, se doporučuje užívání tabulek nebo kontrolních seznamů (tab. 6.7). Tabulkový záznam preparátu poskytuje přehlednější a úplnější informace [81].

6.6.2.1 Gleasonovo skóre

Grade adenokarcinomu prostaty (stanoveno pomocí modifikovaného GS systému) [69] představuje nejvýznamnější prognostický faktor klinického chování onemocnění a odpovědi na léčbu. Gleasonovo skóre je jedním z parametrů užívaných v nomogramech pro predikci rizika recidivy po prostatektomii [82].

6.6.2.2 Interpretace Gleasonova skóre

Gleasonovo skóre (GS) je součtem nejdominantnějšího a druhého nejdominantnějšího (co se týče objemu) Gleasonova grade. Pokud je zastoupen pouze jediný grade, násobí se primární grade dvěma. Pokud je určitý grade zastoupen v ≤ 5 % karcinomu, do výsledného Gleasonova skóre se nezapočítá (pravidlo 5 %). Kromě celkového Gleasonova skóre se uvádí i primární a sekundární grade, např. Gleasonovo skóre 7 (4 + 3). V případě mnohočetných tumorů se uvádí celkové Gleasonovo skóre, je třeba však uvést i informaci o samostatném ložisku tumoru s vyšším GS. Terciární GS 4 nebo 5 představuje (zejména v případě, že tato část přesahuje 5 % celkového objemu prostaty) nepříznivý prognostický faktor pro bio­­­chemickou recidivu. Kromě celkového GS je třeba zaznamenat přítomnost terciárního stupně a jeho přibližný podíl na celkovém objemu prostaty [83].

6.6.2.3 Definice extraprostatického rozšíření karcinomu

Pro určení patologického stadia KP se doporučuje užívat TNM staging systém společnosti International Union Against Cancer [80,84]. Stanovení patologického podstadia pT2 je volitelné, neboť nekoreluje s klinickým podstadiem T2, a nemá tedy žádný prognostický význam [85].

Extraprostatické rozšíření je doporučovaný termín pro označení přítomnosti tumoru mimo hranice prostatické kapsuly. Extraprostatické rozšíření je definováno jako karcinom prolínající se s periprostatickou tukovou tkání nebo tkáň vyboulená za kontury prostatické žlázy např. do neurovaskulárního svazku nebo přední části prostaty. Invaze hrdla močového měchýře se rovněž považuje za extraprostatické rozšíření. Je vhodné zaznamenat nejen lokalizaci, ale rovněž rozsah extraprostatického rozšíření, protože tato proměnná souvisí s rizikem recidivy.

Pro termíny „fokální“, „nonfokální“ ani „rozsáhlá extraprostatická invaze“ ne­existují žádné obecně uznávané mezinárodní definice. Někteří autoři popisují fokální tumor jako „několik žlázek“ [86] nebo KP zasahující < 1 HPF (high‑power field) [87], zatímco jiní měří hloubku ložiska v mm [88]. V současné době se považuje za klinicky užitečné zaznamenat rozsah extraprostatického rozšíření, např. méně/ více než 1 HPF nebo 1 mm [89].

Tumor prolínající se skeletální svalovinou v oblasti apexu prostaty není považován za extraprostatické rozšíření. Mikroskopickou invazi malých vláken hladké svaloviny v hrdle močového měchýře nelze považovat za (makroskopickou) invazi stěny močového měchýře, protože nepředstavuje nezávislý prognostický prediktor bio­­­chemické recidivy [90,91] a měla by být označena jako extraprostatické rozšíření (pT3a). Pozitivní okraj v hrdle močového měchýře by měl být označen jako extraprostatické rozšíření (pT3a) s pozitivním okrajem a nikoli jako onemocnění pT4.

Stadium pT4 je uděleno pouze v případě, že tumor zasahuje do svaloviny stěny močového měchýře (stanoveno urologem) [92].

6.6.3 Objem karcinomu prostaty

Nezávislá prognostická hodnota objemu KP v preparátu odebraném při RP nebyla dosud stanovena [87,93– 96]. Hraniční objem KP 0,5 ml představuje významný parametr pro odlišení nesignifikantního od klinicky významného karcinomu [93]. Neustálé zdokonalování radiozobrazovacích modalit prostaty umožňuje přesnější měření objemu KP před operací. Doporučuje se tedy změřit největší rozměr dominantního tumoru (pokud byl identifikován) nebo stanovit přibližný odhad procentuálního podílu karcinomu v prostatické žláze.

6.6.4 Chirurgické okraje

Chirurgické okraje představují nezávislý rizikový faktor pro vznik bio­­­chemické recidivy. Chirurgický okraj je označen jako pozitivní, pakliže se buňky tumoru dotýkají tuší značeného povrchu preparátu. Chirurgický okraj je označen jako negativní, pakliže se buňky tumoru nalézají velmi blízko k nabarvenému povrchu okraje [94] nebo pokud se nalézají na povrchu nenabarvené tkáně.

Ve tkáni, kde se nacházejí známky artefaktů způsobené jejím zhmožděním (obvykle v apexu prostaty), může být nemožné stanovit chirurgický okraj [97]. Chirurgické okraje představují nezávislý faktor pro patologické stadium a pozitivní okraj není známkou extraprostatického rozšíření KP [98]. Zatím neexistují dostatečné důkazy, které by umožnily prokázat souvislost mezi rozsahem pozitivních okrajů a rizikem recidivy [87]. Je však třeba uvést informaci o multifokalitě karcinomu a rozsahu pozitivních okrajů jako např. lineární rozsah v mm nebo počet bloků s pozitivními chirurgickými okraji.

6.6.5 Další faktory

Podle prohlášení společnosti International Union Against Cancer [99] nebyly zatím ostatní potenciální bio­­­markery dostatečně studovány, a není tedy možné prokázat jejich prognostickou hodnotu ani klinický význam mimo podmínky standardní péče (kategorie III). Jedná se o následující faktory: perineurální invaze, neuroendokrinní diferenciace, mikroskopická cévní denzita, okrouhlost buněčných jader, textura chromatinu, další karyometrické faktory, markery proliferace, PSA deriváty a další (např. onkogeny, tumor supresorové geny, geny apopotózy).

6.7 Doporučení pro dia­gnostiku karcinomu prostaty (tab. 6.8)

6.8 Literatura

1. Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR et al. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate‑ specific antigen and digital rec­tal examination. Urology 1993: 42(4): 365– 374.

2. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE et al. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng/ ml or less. J Urol 1999; 161(3): 835– 839.

3. Okotie OT, Roehl KA, Han M et al. Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007; 70(6): 1117– 1120.

4. Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S et al. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur Urol 2008; 54(3): 581– 588. doi: 10.1016/ j.eur­uro.2008.03.104.

5. Stamey TA, Yang N, Hay AR et al. Prostate‑ specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987; 317(15): 909– 916.

6. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994; 151(5): 1283– 1290.

7. Semjonow A, Brandt B, Oberpenning F et al. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostate‑ specific antigen values. Prostate Suppl 1996; 7: 3– 16.

8. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate‑ specific antigen level < or = 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004; 350(22): 2239– 2246.

9. Dong F, Kattan MW, Steyerberg EW et al. Validation of pretreatment nomograms for predicting indolent prostate cancer: efficacy in contemporary urological practice. J Urol 2008; 180(1): 150– 154; discussion: 154. doi: 10.1016/ j.juro.2008.03.053.

10. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM et al. Use of the percentage of free prostate‑ specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998; 279(19): 1542– 1547.

11. Stephan C, Lein M, Jung K et al. The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum of patients with prostate carcinoma and benign prostate hyperplasia. Cancer 1997; 79(1): 104– 109.

12. Carter HB, Pearson JD, Metter EJ et al. Longitudinal evaluation of prostate‑ specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 1992; 267(16): 2215– 2220.

13. Schmid HP, McNeal JE, Stamey TA. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate‑ specific antigen in patients with un­treated disease as a measure of increasing cancer volume. Cancer 1993; 71(6): 2031– 2040.

14. Arlen PM, Bianco F, Dahut WL et al. Prostate Specific Antigen Working Group guidelines on pros­tate specific antigen doubling time. J Urol 2008; 179(6): 2181– 2185; discussion: 2185– 2186. doi: 10.1016/ j.juro.2008.01.099.

15. Heidenreich A. Identification of high‑risk prostate cancer: role of prostate‑ specific antigen, PSA doubl­ing time, and PSA velocity. Eur Urol 2008; 54(5): 976– 977; discussion: 978– 979. doi: 10.1016/ j.eur­uro.2008.06.077.

16. Ramirez ML, Nelson EC, Devere White RW et al. Current applications for prostate‑ specific antigen doubling time. Eur Urol 2008; 54(2): 291– 300. doi: 10.1016/ j.eururo.2008.04.003.

17. O’Brien MF, Cronin AM, Fearn PA et al. Pretreatment prostate‑ specific antigen (PSA) velocity and doubling time are associated with outcome but neither improves prediction of outcome beyond pretreatment PSA alone in patients treated with radical prostatectomy. J Clin Oncol 2009; 27(22): 3591– 3597. doi: 10.1200/ JCO.2008.19.9794.

18. Vickers AJ, Savage C, O’Brien MF et al. Systematic review of pretreatment prostate‑ specific antigen velocity and doubling time as predictors for prostate cancer. J Clin Oncol 2009; 27(3): 398– 403. doi: 10.1200/ JCO.2008.18.1685.

19. Deras IL, Aubin SM, Blase A et al. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate bio­­­psy outcome. J Urol 2008; 179(4): 1587– 1592. doi: 10.1016/ j.juro.2007.11.038.

20. Hessels D, Klein Gunnewiek JM, van Oort I et al. DD3(PCA3)‑based molecular urine analysis for the dia­gnosis of prostate cancer. Eur Urol 2003; 44(1): 8– 15; discussion: 15– 16.

21. Nakanishi H, Groskopf J, Fritsche HA et al. PCA3 molecular urine assay correlates with pros­tate cancer tumor volume: implication in select­ing candidates for active surveillance. J Urol 2008; 179(5): 1804– 1809; discussion: 1809– 1810. doi: 10.1016/ j.juro.2008.01.013.

22. Hessels D, van Gils MP, van Hooij O et al. Predictive value of PCA3 in urinary sediments in determining clinico‑ pathological characteristics of prostate cancer. Prostate 2010; 70(1): 10– 16. doi: 10.1002/ pros.21032.

23. Auprich M, Bjartell A, Chun FK et al. Contemporary role of prostate cancer antigen 3 in the management of prostate cancer. Eur Urol 2011; 60(5): 1045– 1054. doi: 10.1016/ j.eururo.2011.08.003.

24. Lee F, Torp‑ Pedersen ST, Siders DB et al. Transrectal ultrasound in the dia­gnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology 1989; 170(3 Pt 1): 609– 615.

25. Roobol MJ, Steyerberg EW, Kranse R et al. A risk‑based strategy improves prostate‑ specific antigen‑driven detection of prostate cancer. Eur Urol 2010; 57(1): 79– 85. doi: 10.1016/ j.eur­uro.2009.08.025.

26. Eastham JA, Riedel E, Scardino PT et al. Variation of serum prostate‑ specific antigen levels: an evaluation of year‑ to‑year fluctuations. JAMA 2003; 289(20): 2695– 2700.

27. Stephan C, Klaas M, Müller C et al. Interchangeability of measurements of total and free prostate‑ specific antigen in serum with 5 frequently used assay combinations: an update. Clin Chem 2006; 52(1): 59– 64.

28. Hara R, Jo Y, Fujii T et al. Optimal approach for prostate cancer detection as initial bio­­­psy: prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic 12– core bio­­­psy. Urology 2008; 71(2): 191– 195. doi: 10.1016/ j.urology.2007.09.029.

29. Takenaka A, Hara R, Ishimura T et al. A prospective randomized comparison of dia­gnostic efficacy between transperineal and transrectal 12– core pros­tate bio­­­psy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2008; 11(2): 134– 138.

30. Epstein JI, Herawi M. Prostate needle bio­­­psies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypi­cal foci suspicious for carcinoma: implications for patient care. J Urol 2006; 175(3 Pt 1): 820– 834.

31. Merrimen JL, Jones G, Walker D et al. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic adenocarcinoma. J Urol 2009; 182(2): 485– 490. doi: 10.1016/ j.juro.2009.04.016.

32. Moore CK, Karikehalli S, Nazeer T et al. Prognostic significance of high grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation in the contemporary era. J Urol 2005; 173(1): 70– 72.

33. Lemaitre L, Puech P, Poncelet E et al. Dynamic contrast‑ enhanced MRI of anterior prostate cancer: morphometric assessment and correlation with radical prostatectomy findings. Eur Radiol 2009; 19(2): 470– 480. doi: 10.1007/ s00330‑ 008‑ 1153‑ 0.

34. Walz J, Graefen M, Chun FK et al. High incidence of prostate cancer detected by saturation bio­­­psy after previous negative bio­­­psy series. Eur Urol 2006; 50(3): 498– 505.

35. Moran BJ, Braccioforte MH, Conterato DJ. Re‑ bi­opsy of the prostate using a stereotactic transperineal technique. J Urol 2006; 176(4 Pt 1): 1376– 1381.

36. Donovan J, Hamdy F, Neal D et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. Health Technol Assess 2003; 7(14): 1– 88.

37. Eichler K, Hempel S, Wilby J et al. Dia­gnostic value of systematic bio­­­psy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006; 175(5): 1605– 1612.

38. Zigeuner R, Schips L, Lipsky K et al. Detection of prostate cancer by TURP or open surgery in patients with previously negative transrectal prostate bio­­­psies. Urology 2003; 62(5): 883– 887.

39. Linzer DG, Stock RG, Stone NN et al. Seminal vesicle bio­­­psy: accuracy and implications for staging of prostate cancer. Urology 1996; 48(5): 757– 761.

40. Pelzer AE, Bektic J, Berger AP et al. Are transition zone bio­­­psies still necessary to improve prostate cancer detection? Results from the tyrol screen­ing project. Eur Urol 2005; 48(6): 916– 921; discus­sion: 921.

41. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibio­­­tic prophylaxis for transrectal needle bio­­­psy of the prostate: a randomized controlled study. BJU Int 2000: 85(6): 682– 685.

42. Cuevas O, Oteo J, Lázaro E et al. Significant ecological impact on the progression of fluoroquinolone resistance in Escherichia coli with increased com­munity use of moxifloxacin, levofloxacin and amoxicillin/ clavulanic acid. J Antimicrob Chemother 2011; 66(3): 664– 669. doi: 10.1093/ jac/ dkq471.

43. Loeb S, Carter HB, Berndt SI et al. Complications after prostate bio­­­psy: data from SEER‑ Medicare. J Urol 2011; 186(5): 1830– 1834. doi: 10.1016/ j.juro.2011.06.057.

44. Von Knobloch R, Weber J, Varga Z et al. Bilateral fine‑ needle administered local anaesthetic nerve block for pain control during TRUS‑ guided multi‑core prostate bio­­­psy: a prospective randomised trial. Eur Urol 2002; 41(5): 508– 514; discussion: 514.

45. Adamakis I, Mitropoulos D, Haritopoulos K et al. Pain during transrectal ultrasonography guided pros­tate bio­­­psy: a randomized prospective trial compar­ing periprostatic infiltration with lidocaine with the intrarectal instillation of lidocaine‑ prilocain cream. World J Urol 2004; 22(4): 281– 284.

46. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM: Prostate Cancer Early Detection, V.2.2012, p 15. Available from: www.nccn.org.

47. Loeb S, Vellekoop A, Ahmed HU et al. Systematic review of complications of prostate bio­­­psy. Eur Urol 2013; 64(6): 876– 892. doi: 10.1016/ j.eur­uro.2013.05.049.

48. Giannarini G, Mogorovich A, Valent F et al. Continuing or discontinuing low‑dose aspirin before transrectal prostate bio­­­psy: results of a prospective randomized trial. Urology 2007; 70(3): 501– 505.

49. Turkbey B, Pinto PA, Mani H et al. Prostate cancer: value of multiparametric MR imaging at 3 T for detection –  histopathologic correlation. Radiology 2010; 255(1): 89– 99. doi: 10.1148/ radiol.09090475.

50. Turkbey B, Mani H, Shah V et al. Multiparametric 3T prostate magnetic resonance imaging to detect cancer: histopathological correlation using prostatectomy specimens processed in customized magnetic resonance imaging based molds. J Urol 2011; 186(5): 1818– 1824. doi: 10.1016/ j.juro.2011.07.013.

51. Selnaes KM, Heerschap A, Jensen LR et al. Peripheral zone prostate cancer localization by multiparametric magnetic resonance at 3 T: unbiased cancer identification by matching to histopathology. Invest Radiol 2012; 47(11): 624– 633. doi: 10.1097/ RLI.0b013e318263f0fd.

52. Bratan F, Niaf E, Melodelima C et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol 2013; 23(7): 2019– 2029. doi: 10.1007/ s00330‑ 013‑ 2795‑ 0.

53. Hoeks CM, Hambrock T, Yakar D et al. Transition zone prostate cancer: detection and localization with 3– T multiparametric MR imaging. Radiology 2013; 266(1): 207– 217. doi: 10.1148/ radiol.12120281.

54. Lemaitre L, Puech P, Poncelet E et al. Dynamic contrast‑ enhanced MRI of anterior prostate cancer: morphometric assessment and correlation with radical prostatectomy findings. Eur Radiol 2009; 19(2): 470– 480. doi: 10.1007/ s00330‑ 008‑ 1153‑ 0.

55. Hoeks CM, Schouten MG, Bomers JG et al. Three‑ Tesla magnetic resonance‑ guided prostate bio­­­psy in men with increased prostate‑ specific antigen and repeated, negative, random, systematic, transrectal ultrasound bio­­­psies: detection of clinically significant prostate cancers. Eur Urol 2012; 62(5): 902– 909. doi: 10.1016/ j.eururo.2012.01.047.

56. Habchi H, Bratan F, Paye A et al. Value of prostate multiparametric magnetic resonance imaging for predicting bio­­­psy results in first or repeat bio­­­psy. Clin Radiol 2014; 69(3): e120– e128. doi: 10.1016/ j.crad.2013.10.018.

57. Portalez D, Rollin G, Leandri P et al. Prospective comparison of T2w‑ MRI and dynamic‑ contrast‑ enhanced MRI, 3D‑ MR spectroscopic imaging or dif­fusion‑ weighted MRI in repeat TRUS‑ guided bi­opsies. Eur Radiol 2010; 20(12): 2781– 2790. doi: 10.1007/ s00330‑ 010‑ 1868‑ 6.

58. Ahmed HU, Kirkham A, Arya M et al. Is it time to consider a role for MRI before prostate bi­opsy? Nat Rev Clin Oncol 2009; 6(4): 197– 206. doi: 10.1038/ nrclinonc.2009.18.

59. Sciarra A, Barentsz J, Bjartell A et al. Advances in magnetic resonance imaging: how they are changing the management of prostate cancer. Eur Urol 2011; 59(6): 962– 977. doi: 10.1016/ j.eururo.2011.02.034.

60. Puech P, Rouviere O, Renard‑ Penna R et al. Prostate cancer dia­gnosis: multiparametric MR‑ targeted bio­­­psy with cognitive and transrectal US‑ MR fusion guidance versus systematic bio­­­psy –  prospective multicenter study. Radiology 2013; 268(2): 461– 469. doi: 10.1148/ radiol.13121501.

61. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R et al. ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol 2012; 22(4): 746– 757. doi: 10.1007/ s00330‑ 011‑ 2377‑ y.

62. Rosenkrantz AB, Kim S, Lim RP et al. Prostate cancer localization using multiparametric MR imag­ing: comparison of Prostate Imaging Reporting and Data System (PI‑ RADS) and Likert scales. Radiology 2013; 269(2): 482– 492. doi: 10.1148/ radiol.13122233.

63. Iczkowski KA, Casella G, Seppala RJ et al. Needle core length in sextant bio­­­psy influences prostate cancer detection rate. Urology 2002; 59(5): 698– 703.

64. Van der Kwast T, Bubendorf L, Mazerolles C et al. Guidelines on processing and reporting of prostate bio­­­psies: the 2013 update of the pathology commit­tee of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Virchows Arch 2013; 463(3): 367– 377. doi: 10.1007/ s00428‑ 013‑ 1466‑ 5.

65. Rogatsch H, Moser P, Volgger H et al. Dia­gnostic effect of an improved preembedding method of pros­tate needle bio­­­psy specimens. Hum Pathol 2000; 31(9): 1102– 1107.

66. Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Dia­gnostic uncertainty expressed in prostate needle bio­­­psies. A College of American Pathologists Q‑ probes Study of 15,753 prostate needle bio­­­psies in 332 institutions. Arch Pathol Lab Med 1999; 123(8): 687– 692.

67. Iczkowski KA. Current prostate bio­­­psy interpretation: criteria for cancer, atypical small acinar proliferation, high‑grade prostatic intraepithelial neoplasia, and use of immunostains. Arch Pathol Lab Med 2006; 130(6): 835– 843.

68. Reyes AO, Humphrey PA. Dia­gnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle bio­­­psy specimens. Am J Clin Pathol 1998; 109(4): 416– 422.

69. Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB et al. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2005; 29(9): 1228– 1242.

70. Billis A, Guimaraes MS, Freitas LL et al. The impact of the 2005 international society of urological pathology consensus conference on standard Gleason grading of prostatic carcinoma in needle bio­­­psies. J Urol 2008; 180(2): 548– 52; discussion: 552– 553. doi: 10.1016/ j.juro.2008.04.018.

71. Sebo TJ, Cheville JC, Riehle DL et al. Predicting prostate carcinoma volume and stage at radical pros­tatectomy by assessing needle bio­­­psy specimens for percent surface area and cores positive for carcinoma, perineural invasion, Gleason score, DNA ploidy and proliferation, and preoperative serum prostate specific antigen: a report of 454 cases. Cancer 2001; 91(11): 2196– 2204.

72. Grossklaus DJ, Coffey CS, Shappell SB et al. Percent of cancer in the bio­­­psy set predicts pathological findings after prostatectomy. J Urol 2002; 167(5): 2032– 2035; discussion: 2036.

73. Freedland SJ, Terris MK, Csathy GS et al. Preoperative model for predicting prostate specific antigen recurrence after radical prostatectomy using percent of bio­­­psy tissue with cancer, bio­­­psy Gleason grade and serum prostate specific antigen. J Urol 2004; 171(6 Pt 1): 2215– 2220.

74. Brimo F, Vollmer RT, Corcos J et al. Prognostic value of various morphometric measurements of tumour extent in prostate needle core tissue. Histopathology 2008; 53(2): 177– 183. doi: 10.1111/ j.1365‑ 2559.2008.03087.x.

75. Herkommer K, Kuefer R, Gschwend JE et al. Pathological T0 prostate cancer without neoadjuvant therapy: clinical presentation and follow‑up. Eur Urol 2004; 45(1): 36– 41.

76. Postma R, de Vries SH, Roobol MJ et al. Incidence and follow‑up of patients with focal prostate carcinoma in 2 screening rounds after an interval of 4 years. Cancer 2005; 103(4): 708– 716.

77. Trpkov K, Gao Y, Hay R et al. No residual cancer on radical prostatectomy after positive 10– core bio­­­psy: incidence, bio­­­psy findings, and DNA specimen identity analysis. Arch Pathol Lab Med 2006; 130(6): 811– 816.

78. Sehdev AE, Pan CC, Epstein JI. Comparative analysis of sampling methods for grossing radical pros­tatectomy specimens performed for nonpalpable (stage T1c) prostatic adenocarcinoma. Hum Pathol 2001; 32(5): 494– 499.

79. Ruijter ET, Miller GJ, Aalders TW et al. Rapid microwave‑ stimulated fixation of entire prostatectomy specimens. Biomed‑ II MPC Study Group. J Pathol 1997; 183(3): 369– 375.

80. Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB et al. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2005; 29(9): 1228– 1242.

81. Chan NG, Duggal A, Weir MM et al. Pathological reporting of colorectal cancer specimens: a ret­rospective survey in an academic Canadian pathology department. Can J Surg 2008; 51(4): 284– 288.

82. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM et al. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001; 58(6): 843– 848.

83. Harnden P, Shelley MD, Coles B et al. Should the Gleason grading system for prostate cancer be modified to account for high‑grade tertiary components? A systematic review and meta‑analysis. Lancet Oncol 2007; 8(5): 411– 419.

84. Ohori M, Kattan M, Scardino PT et al. Radical prostatectomy for carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17(3): 349– 359.

85. Van der Kwast TH, Amin MB, Billis A et al. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 2: T2 substaging and prostate cancer volume. Mod Pathol 2011; 24(1): 16– 25. doi: 10.1038/ modpathol.2010.156.

86. Epstein JI, Carmichael MJ, Pizov G et al. Influence of capsular penetration on progression following radical prostatectomy: a study of 196 cases with long‑term followup. J Urol 1993; 150(1): 135– 141.

87. Marks RA, Koch MO, Lopez‑ Beltran A et al. The relationship between the extent of surgical margin positivity and prostate specific antigen recurrence in radical prostatectomy specimens. Hum Pathol 2007; 38(8): 1207– 1211.

88. Sung MT, Lin H, Koch MO et al. Radial distance of extraprostatic extension measured by ocular micrometer is an independent predictor of prostate‑ specific antigen recurrence: A new proposal for the substaging of pT3a prostate cancer. Am J Surg Pathol 2007; 31(2): 311– 318.

89. Magi‑ Galluzzi C, Evans AJ, Delahunt B et al. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 3: extraprostatic extension, lymphovascular invasion and locally advanced disease. Mod Pathol 2011; 24(1): 26– 38. doi: 10.1038/ modpathol.2010.158.

90. Aydin H, Tsuzuki T, Hernandez D et al. Positive proximal (bladder neck) margin at radical prostatectomy confers greater risk of bio­­­chemical progression. Urology 2004; 64(3): 551– 555.

91. Ploussard G, Rotondo S, Salomon L. The prognostic significance of bladder neck invasion in prostate cancer: is microscopic involvement truly a T4 disease? BJU Int 2009; 105(6): 776– 781. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2009.08957.x.

92. Hoedemaeker RF, Vis AN, Van Der Kwast TH. Staging prostate cancer. Microsc Res Tech 2000; 51(5): 423– 429.

93. Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE et al. Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. J Urol 2000; 163(4): 1155– 1160.

94. Epstein JI, Amin M, Boccon‑ Gibod L et al. Prognostic factors and reporting of prostate carcinoma in radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy specimens. Scand J Urol Nephrol Suppl 2005; 216: 34– 63.

95. Kikuchi E, Scardino PT, Wheeler TM et al. Is tumor volume an independent prognostic factor in clinically localized prostate cancer? J Urol 2004; 172(2): 508– 511.

96. Van Oort IM, Witjes JA, Kok DE et al. Maximum tumor diameter is not an independent prognostic factor in high‑risk localized prostate cancer. World J Urol 2008; 26(3): 237– 241. doi: 10.1007/ s00345‑ 008‑ 0242‑ 7.

97. Evans AJ, Henry PC, Van der Kwast TH et al. Interobserver variability between expert urologic pathologists for extraprostatic extension and surgical margin status in radical prostatectomy specimens. Am J Surg Pathol 2008; 32(10): 1503– 1512. doi: 10.1097/ PAS.0b013e31817fb3a0.

98. Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins in areas of capsular incision in otherwise organ‑ confined disease at radical prostatectomy: histologic features and pitfalls. Am J Surg Pathol 2008; 32(8): 1201– 1206. doi: 10.1097/ PAS.0b013e318162a8bf.

99. Bostwick DG, Grignon DJ, Hammond ME et al. Prognostic factors in prostate cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124(7): 995– 1000.

7. Stanovení klinického stadia

Rozsah karcinomu prostaty se obvykle hodnotí pomocí DRE a PSA testu. Tento postup lze za určitých okolností doplnit o kostní scan a CT nebo MRI.

7.1 Určení stadia T

7.1.1 DRE, PSA a výsledek bio­­­psie

Nejdříve je hodnoceno stadium lokálního tumoru, protože nejvýznamnější vliv na rozhodnutí o další léčbě má skutečnost, zda se jedná o na orgán ohraničený (T1– T2) nebo extraprostatický (T3– T4) karcinom.

Vyšetření per rectum často podhodnocuje rozsah tumoru. Pozitivní korelace mezi nálezem DRE a patologickým stadiem tumoru byla zjištěna u méně než u 50 % tumorů [1]. Rozsáhlejší vyšetřování pro účely stanovení stadia T se však doporučuje pouze ve vybraných případech, kdy přesně stanovené stadium přímo ovlivní volbu léčby, tj. v případě možnosti indikace kurativní léčby. Při měření hladiny PSA u jednotlivých pacientů je však schopnost přesně předpovědět na základě tohoto parametru konečné patologické stadium omezená. Vzhledem k tomu, že je PSA produkován jak v benigní, tak i maligní prostatické tkání, neexistuje přímá souvislost mezi sérovou koncentrací PSA a klinickým nebo patologickým stadiem tumoru [2].

Ze všech parametrů hodnocených ve vzorku odebraném pomocí punkční bio­­­psie představuje podíl tkáně zasažené tumorem nejvýznamnější prediktor pozitivních chirurgických okrajů, invaze semenných váčků (SVI) a rozšíření karcinomu mimo prostatickou kapsulu [3]. Větší počet provedených bio­­­psií je nezávislým prediktorem extraprostatického rozšíření, pozitivních chirurgických okrajů a invaze do lymfatických uzlin [4]. Při predikci konečného patologického stadia je užitečnější kombinace hodnoty PSA v séru, Gleasonova skóre stanoveného ze vzorku bio­­­psie a klinického stadia T (např. Partinovy tabulky) než samotné individuální parametry [5,6].

Tyto modely mohou pomoci při výběru vhodných kandidátů pro nervy šetřící operaci a při rozhodování, zda provádět lymfadenektomii (viz kap. 7.2 Určení stadia N). Role molekulárních forem PSA v rámci predikce stadia T je rozporuplná a jejich rutinní testování není indikováno [7,8].

Invaze semenných váčků je prediktorem lokální recidivy a vzniku distálních metastáz. Ke zvýšení přesnosti před­operačního stanovení stadia KP lze vy­­užít bio­­­psii semenných váčků [9]. Tato strategie se však nedoporučuje jako modalita první volby, měla by zůstat vyhrazena spíše pro pacienty s vysokým rizikem invaze do semenných váčků, u nichž by pozitivní bio­­­psie SV mohla vést k modifikaci způsobu léčby. Za kandidáty pro biop­sii SV by měli být považováni pacienti s klinickým stadiem > T2a a hladinou PSA v séru > 10 ng/ ml [10,11]. Pacienti s pozitivní bio­­­psií z oblasti báze prostaty mají větší pravděpodobnost pozitivní bio­­­psie semenných váčků [12].

Schůdnou alternativou může být transperineální 3D bio­­­psie s mapováním prostaty (3D‑ PMB), která ve srovnání s transrektální bio­­­psií poskytuje přesnější informace o lokalizaci a rozsahu tumoru a Gleasonově stupni [13].

Na rozdíl od transrektální saturační bio­­­psie je 3D‑ PMB spojena s přijatelnou mírou morbidity. Přitažlivost této modality může dále podpořit problematika bakteriální rezistence.

7.1.2 TRUS

TRUS je nejčastější technika užívaná pro zobrazení prostaty. TRUS však zobrazí pouze 60 % tumorů, zbývající část tumorů je kvůli izoechogenicitě nedetekovatelná. Velká multicentrické studie dospěla k závěru, že v rámci predikce na orgán ohraničeného onemocnění nedosahuje TRUS lepšího výsledku než DRE [14]. Tyto výsledky podpořila jiná velká studie, která neprokázala žádný smysluplný benefit TRUS oproti DRE [15]. Kombinace DRE a TRUS umožňuje přesněji detekovat onemocnění T3a než kterákoli z metod samostatně [16] (úroveň důkazu: 3).

Trojrozměrná TRUS (3D‑ TRUS) umožňuje pravděpodobně přesnější stanovení stadia onemocnění než 2D techniky [17]. Bylo testováno několik doplňků k TRUS v odstínech šedi. Užívání barevného Dopplerovského vyšetření a kontrastních látek zlepšuje senzitivitu detekce KP [18– 20]. Z velké části však výsledek techniky a TRUS závisí na schopnosti vyšetřujícího a neumožňuje s dostatečnou přesností odlišit tumory T2 a T3, aby bylo možné tuto modalitu doporučit pro rutinní užívání v rámci stagingu.

7.1.3 Multiparametrická MRI

Nejúčinnější pulzní sekvencí MRI pro účely stanovení lokálního stadia nadále zůstávají T2 vážené obrazy. Při užití 1,5 T umožňuje MRI detekovat extrakapsulární rozšíření karcinomu (EEC) (22– 82 %) a SVI (0– 71 %) s nízkou senzitivitou, ovšem s vyšší specificitou (61– 100 % a 62– 100 %, ve stejném pořadí) (tab. 7.1 a 7.2). Ve většině studií umožňuje MRI odlišit stadium T1– T2 od stadia ≥ T3 s 50– 85% přesností (tab. 7.3). Tyto neuspokojivé výsledky lze přičítat skutečnosti, že MRI neumožňuje detekovat mikroskopické EEC. Senzitivita vyšetření se zvyšuje spolu s délkou rozšíření tumoru v periprostatické tukové tkáni. Jedna studie uvádí 14% míru detekce EEC v případě radiálního rozšíření tumoru < 1 mm a 100% míru detekce v případě délky rozšíření > 3 mm [23]. V jiné studii, která užívá pro odlišení fokálního/ extenzivního extraprostatického rozšíření Epsteinova kritéria [41], činila senzitivita, specificita a přesnost MRI při detekci onemocnění pT3 (v tomto pořadí) 40 %, 95 % a 76 % v případě fokální (tj. mikroskopické) invaze a 62 %, 95 % a 88 % v případě rozsáhlé extraprostatické invaze [31].

Dvě studie prokázaly, že užívání endorektální cívky umožňuje zvýšit přesnost stanovení stadia při 1,5 T MRI. Tyto studie uvádějí detekci s přesností 77– 83 % při užití kombinace endorektální a zevní cívky vs s přesností 59– 68 % při užití pouze zevní cívky [34,42]. Přesnost stanovení lokálního stadia lze zlepšit rovněž pomocí dynamické MRI s aplikací kontrastní látky v kombinaci s T2 váženými obrazy alespoň v případě, že snímky interpretuje méně zkušený lékař [32,35]. Pomocí 3T MRI lze získat T2 vážené obrazy o vysokém rozlišení [43], a výsledky jsou tedy lepší než v případě 1,5 T MRI [33,40] (tab. 7.3). Ačkoli výsledky MRI v rámci stanovení lokálního stadia nejsou optimální, může MRI v kombinaci s klinickými údaji zlepšovat predikci patologického stadia [44,45].

Vzhledem k nízké senzitivitě při detekci mikroskopické invaze se MRI pro stanovení lokálního stadia u pacientů s nízkým rizikem nedoporučuje. Tato modalita však může být přínosem u vybrané populace pacientů s karcinomy se středním až vysokým rizikem [44,46,47].

7.2 Určení stadia N

7.2.1 PSA a výsledek bio­­­psie

Hodnotit stadium N se doporučuje pouze tehdy, pokud budou výsledky přímo ovlivňovat rozhodování o léčebném postupu, obvykle se jedná o pacienty, u nichž se uvažuje o léčbě s potenciálně kurativním záměrem.

Vyšší PSA, onemocnění ve stadiu T2b– T3, špatně diferencované tumory a perineurální invaze tumoru souvisí s vyšším rizikem metastáz v lymfatických uzlinách [5,48,49]. Pro předpověď postižení lymfatických uzlin metastázami u individuálních pacientů je však samotné měření hladiny PSA málo přínosné.

Pomocí nomogramů nebo Partinových tabulek lze definovat pacienty s nízkým rizikem metastáz do lymfatických uzlin, tj. < 10 % [6,50]. Případně lze užít snadný vzorec podle Roache [51]. Díky tomu lze pacienty s hladinou PSA v séru < 20 ng/ ml, ≤ T2a a GS < 6 před potenciálně kurativní léčbou ušetřit vyšetření indikovaných pro určení stadia N [5].

Pro definici rizika onemocnění N1 se užívá rovněž rozsah Gleasonova patternu (GP) 4 ve vzorku odebraném pomocí sextantové bio­­­psie. V případě, že v jakémkoli vzorku převládá GP 4 nebo je GP 4 detekován ve > 3 vzorcích, činí riziko invaze do lymfatických uzlin 20– 45 %. U zbývajících pacientů činilo riziko pouze 2,5 %, což podporuje názor, že u vybrané skupiny pacientů není nezbytné hodnotit invazi do lymfatických uzlin [52].

7.2.2 Určení stadia karcinomu zasahujícího do lymfatických uzlin pomocí CT a MRI

CT břicha a MRI mají v rámci hodnocení invaze do lymfatických uzlin srovnatelnou úspěšnost. Obě modality hodnotí invazi do lymfatických uzlin nepřímo, na základě měření průměru lymfatických uzlin. Z tohoto důvodu je výsledná senzitivita nízká a není možné detekovat mikroskopickou invazi. Při užití prahové hodnoty 10 mm dosahují CT i MR < 40% senzitivity [53– 65]. Metaanalýza zahrnující 4 264 pacientů, kteří podstoupili CT a lymfadenektomii, uvádí pozitivní lymfatické uzliny při lymfadenektomii u 654 (15,3 %) pacientů. Pouze u 105 (2,5 %) pacientů byl výsledek CT pozitivní. Odhadují se následující míry (medián): 7 % pro senzitivitu CT, 100 % pro specificitu CT, 85 % pro NPV a 100 % pro PPV [64].

Aspirační bio­­­psie tenkou jehlou (FNAB) může poskytnout konečnou odpověď v případě pozitivního výsledku zobrazovacího vyšetření. Vzhledem k anatomické lokalizaci však může být obtížné lymfatické uzliny zaměřit. FNAB navíc nevykazuje vynikající senzitivitu a uvádí se 40% míra falešně negativních výsledků [66].

Vzhledem k tomu, že CT ani MRI ne­umožňují detekovat mikroskopickou invazi do lymfatických uzlin, míra detekce činí obvykle u pacientů s GS < 8, PSA < 20 ng/ ml nebo klinicky lokalizovaným karcinomem méně než 1 % [61,67,68]. Tato vyšetření se tedy nedoporučují u pacientů s nízkým rizikem a měla by být vyhrazena pouze pro pacienty s karcinomy s vysokým rizikem.

7.2.3 Lymfadenektomie

Za zlatý standard pro stanovení stadia N se považuje operační lymfadenektomie provedená buď pomocí otevřeného, nebo laparoskopického přístupu. Stojí za zmínku, že nejnovější studie, které hodnotí rozšířenou lymfadenektomii, ukazují, že obturátorová fossa nemusí být nutně oblastí, kde dochází k primárnímu metastazování do lymfatických uzlin, a že pokud je lymfadenektomie omezena pouze na obturátorovou fossa, nebude zachyceno přibližně 50 % metastáz do lymfatických uzlin [69,70].

Před provedením lymfadenektomie je třeba zvážit možnost provedení rozšířené lymfadenektomie (viz kap. 9.6 Indikace pro eLND a její rozsah).

Hlavním cílem primárního odstranění tzv. sentinelové lymfatické uzliny (SLN), která je definována jako první uzlina, která drenuje lymfu z KP, je redukce případné morbidity související s rozšířenou lymfadenektomií při zachování maximální senzitivity pro dia­gnostiku metastazujícího onemocnění [71] (úroveň důkazu: 3). V roce 2014 je tato metoda považována za experimentální (viz kap. 9.7).

7.3 Určení stadia M

7.3.1 Alkalická fosfatáza

Axiální skelet je postižen u 85 % pacientů, kteří zemřou na karcinom prostaty [72]. U jednotlivých pacientů přítomnost a rozsah kostních metastáz přesně odráží prognózu. Zvýšená hladina kostní alkalické fosfatázy může indikovat přítomnost kostních metastáz u 70 % postižených pacientů [73]. Současné měření hladiny kostní alkalické fosfatázy a PSA zvyšuje klinický dopad na přibližně 98 % [74]. Regresní analýza v prospektivní studii prokázala, že rozsah kostních metastáz představuje jedinou proměnnou, která ovlivňuje hladinu kostní alkalické fosfatázy a PSA v séru. Na rozdíl od hladiny PSA v séru však kostní alkalická fosfatáza vykazuje statistickou korelaci s rozsahem postižení skeletu [75].

7.3.2 Kostní scan

Negativní prediktivní hodnota kostního scanu se odhaduje na 87–100 % [66,76– 84]. Jeho dia­gnostický význam však úzce souvisí s hladinou PSA (tab. 7.4). Abuzallouf et al v metaanalýze uvádějí pozitivní výsledek kostního scanu: 2,3 %, 5,3 %, 16,2 %, 39,2 % a 73,4 % pro následující hladiny PSA 0– 9,9, 10– 19,9, 20– 49,9, 50– 99,9 a > 100 ng/ ml [64].

Dia­gnostický význam kostního scanu rovněž ovlivňuje klinické stadium KP (tab. 7.5) a Gleasonovo skóre (tab. 7.6). V nedávné době provedená prospektivní studie zahrnující 635 po sobě jdoucích pacientů neprokázala žádný případ pozitivního kostního scanu u 212 pacientů s hladinou PSA < 10 ng/ ml (nezávisle na klinickém stadiu a Glea­sonově skóre tumoru) a u 97 pacientů s hladinou PSA << 20 ng/ ml, stadiem < T3 a Gleasonovým skóre < 8 [89].

Z tohoto důvodu většina autorů nedoporučuje systematickou indikaci kostního scanu u asymptomatických pacientů, pokud hladina PSA nepřesahuje 10 ng/ ml [77,79,80,82,83,85] nebo dokonce 20 ng/ ml [87,88] a pokud není hodnota Gleasonova skóre ≥ 8 nebo klinické stadium ≥ T3 [64]. Kostní scan by měl být samozřejmě indikován u symptomatických pacientů bez ohledu na hladinu PSA, Gleasonovo skóre nebo klinické stadium [64].

7.3.3 Nové zobrazovací modality

Pomocí USPIO (paramagnetických ultramalých částeček oxidu železa) lze významně zlepšit detekci mikroskopických metastáz do lymfatických uzlin během MRI. Při užití USPIO v souboru 80 pacientů, kteří podstoupili lymfadenektomii nebo bio­­­psii lymfatických uzlin, se senzitivita MRI zvýšila z 35,4 % na 90,5 % [63]. Jiná studie zahrnující 75 pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty nebo močového měchýře uvádí při kombinaci USPIO a difuzně vážené MRI 65– 75% senzitivitu a 93– 96% specificitu při detekci invaze do lymfatických uzlin [90]. Tento přístup může být cenově výhodný [91], v Evropě však USPIO není téměř k dispozici.

¹¹C‑  nebo ¹⁸F‑ cholin PET/ CT vykazují vysokou specificitu při detekci metastáz do lymfatických uzlin a pouze nízkou až středně vysokou senzitivitu, uvádí se rozmezí 10– 73 % [92,93]. ¹⁸F‑ fluorid PET nebo PET/ CT vykazuje lepší senzitivitu než kostní scan alespoň při zobrazování lézí [92,94– 97]. ¹¹C‑ cholin PET/ CT vykazuje o něco málo horší senzitivitu než běžný kostní scan, má však lepší specificitu a výsledkem je menší počet nejasných lézí [92,98]. V souboru 90 pacientů s KP s vysokým rizikem, kteří podstoupili vyšetření pomocí ¹⁸F‑ cholin a ¹⁸F‑ fluorid PET, prokázala cholin‑PET pozitivní výsledek u 35 pacientů a fluorid‑ PET u 37 pacientů. Celkově byl při obou vyšetřeních pozitivní výsledek detekován u 50 pacientů (56 %) a u 18 pacientů byl výsledek příčinou pro změnu léčebného postupu [96]. Cenovou výhodnost nahrazení kostního scanu ¹⁸F‑ fluorid a/ nebo cholin‑PET je však třeba teprve posoudit.

Difuzně vážená celotělová MRI a axiální MRI (MRI vyšetření páteře a pelvifemorální oblasti) vykazují lepší senzitivitu než kostní scan a cílená radiografie [99– 101] a stejný účinek jako ¹¹C‑ cholin‑PET/ CT [102] v rámci detekce kostních metastáz u pacientů s KP s vysokým rizikem. Jejich senzitivita při detekci metastáz do lymfatických uzlin u pacientů s vysokým rizikem je však nízká a srovnatelná se senzitivitou 11C‑ cholin‑PET/ CT [103,104]. V nedávné době bylo zjištěno, že celotělová MRI vykazuje lepší senzitivitu i specificitu než kombinace kostního scanu, cílené radiografie a CT pánve a břicha [105]. Podobně jako v případě PET/ CT je třeba cenovou výhodnost těchto nových modalit na bázi MRI teprve prokázat [106].

7.4 Guidelines pro dia­gnostiku a určení stadia karcinomu prostaty (tab. 7.7)

7.5 Literatura

1. Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS et al. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations. J Urol 1986; 136(6): 1228– 1230.

2. Partin AW, Carter HB, Chan DW et al. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumor differentiation, tumor volume and benign hyperplasia. J Urol 1990; 143(4): 747– 752.

3. Freedland SJ, Csathy GS, Dorey F et al. Percent prostate needle bio­­­psy tissue with cancer is more predictive of bio­­­chemical failure or adverse pathology after radical prostatectomy than prostate specific antigen or Gleason score. J Urol 2002; 167(2 Pt 1): 516– 520.

4. Quinn DI, Henshall SM, Brenner PC et al. Prognostic significance of preoperative factors in localized pros­tate carcinoma treated with radical prostatectomy: importance of percentage of bio­­­psies that contain tumor and the presence of bio­­­psy perineural invasion. Cancer 2003; 97(8): 1884– 1893.

5. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM et al. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001; 58(6): 843– 848.

6. Eifler JB, Feng Z, Lin BM et al. An updated prostate cancer staging nomogram (Partin tables) based on cases from 2006 to 2011. BJU Int 2013; 111(1): 22– 29. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2012.11324.x.

7. Morote J, Encabo G, de Torres IM. Use of percent free prostate‑ specific antigen as a predictor of the pathological features of clinically localized prostate cancer. Eur Urol 2000; 38(2): 225– 229.

8. Custovic Z, Kraus O, Tomaskovic I et al. Serum tPSA, cPSA, related density parameters and chromogranin A as predictors of positive margins after radical prostatectomy. Anticancer Res 2007; 27(4C): 2817– 2821.

9. Saliken JC, Gray RR, Donnelly BJ et al. Extraprostatic bio­­­psy improves the staging of localized prostate cancer. Can Assoc Radiol J 2000; 51(2): 114– 120.

10. Stone NN, Stock RG, Unger P. Indications for seminal vesicle bio­­­psy and laparoscopic pelvic lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 1995; 154(4): 1392– 1396.

11. Allepuz Losa CA, Sanz Velez JI, Gil Sanz MJ et al. Seminal vesicle bio­­­psy in prostate cancer staging. J Urol 1995; 154(4): 1407– 1411.

12. Guillonneau B, Debras B, Veillon B et al. Indications for preoperative seminal vesicle bio­­­psies in staging of clinically localized prostatic cancer. Eur Urol 1997; 32(2): 160– 165.

13. Barqawi AB, Rove KO, Gholizadeh S et al. The role of 3- dimensional mapping bio­­­psy in decision mak­ing for treatment of apparent early stage prostate cancer. J Urol 2011; 186(1): 80– 85. doi: 10.1016/ j.juro.2011.03.005.

14. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI et al. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective multi‑institutional trial. J Urol 1997; 157(3): 902– 906.

15. Liebross RH, Pollack A, Lankford SP et al. Transrectal ultrasound for staging prostate carcinoma prior to radiation therapy: an evaluation based on disease outcome. Cancer 1999; 85(7): 1577– 1585.

16. Hsu CY, Joniau S, Oyen R et al. Detection of clinical unilateral T3a prostate cancer –  by digital rectal examination or transrectal ultrasonography? BJU Int 2006; 98(5): 982– 985.

17. Mitterberger M, Pinggera GM, Pallwein L et al. The value of three‑ dimensional transrectal ultrasonography in staging prostate cancer. BJU Int 2007; 100(1): 47– 50.

18. Sauvain JL, Palascak P, Bourscheid D et al. Value of power doppler and 3D vascular sonography as a method for dia­gnosis and staging of prostate cancer. Eur Urol 2003; 44(1): 21– 30; discussion: 30– 31.

19. Zalesky M, Urban M, Smerhovský Z et al. Value of power Doppler sonography with 3D reconstruction in preoperative dia­gnostics of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate cancer. Int J Urol 2008; 15(1): 68– 75; discussion: 75. doi: 10.1111/ j.1442‑ 2042.2007.01926.x.

20. Smeenge M, Mischi M, Laguna Pes MP et al. Novel contrast‑ enhanced ultrasound imaging in pros­tate cancer. World J Urol 2011; 29(5): 581– 587. doi: 10.1007/ s00345‑ 011‑ 0747‑ 3.

21. Outwater EK, Petersen RO, Siegelman ES et al. Prostate carcinoma: assessment of dia­gnostic criteria for capsular penetration on endorectal coil MR images. Radiology 1994; 193(2): 333– 339.

22. Harris RD, Schned AR, Heaney JA. Staging of pros­tate cancer with endorectal MR imaging: les­sons from a learning curve. Radiographics 1995; 15(4): 813– 829; discussion: 829– 832.

23. Jager GJ, Ruijter ET, van de Kaa CA et al. Local staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology. Am J Roentgenol 1996; 166(4): 845– 852.

24. Chefchaouni MC, Flam T, Cornud F et al. Results of endorectal MRI in local staging of prostatic cancer. Correlation with specimens from ­prostatectomy. Apropos of 47 cases. J Urol (Paris) 1996; 102(2): 51– 55.

25. Presti JC, Jr, Hricak H, Narayan PA et al. Local staging of prostatic carcinoma: comparison of trans­rectal sonography and endorectal MR imaging. Am J Roentgenol 1996; 166(1): 103– 108.

26. Yu KK, Hricak H, Alagappan R et al. Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with endorectal and phased‑ array coil MR imaging: multivariate feature analysis. Radiology 1997; 202(3): 697– 702.

27. Ro/rvik J, Halvorsen OJ, Albrektsen G et al. MRI with an endorectal coil for staging of clinically ­localised prostate cancer prior to radical prostatectomy. Eur Radiol 1999; 9(1): 29– 34.

28. Yu KK, Scheidler J, Hricak H et al. Prostate cancer: prediction of extracapsular extension with endorectal MR imaging and three‑ dimensional proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1999; 213(2): 481– 488.

29. Ikonen S, Kärkkäinen P, Kivisaari L et al. Endorectal magnetic resonance imaging of prostatic cancer: comparison between fat‑ suppressed T2- weighted fast spin echo and three‑ dimensional dual‑ echo, steady‑ state sequences. Eur Radiol 2001; 11(2): 236– 241.

30. May F, Treumann T, Dettmar P et al. Limited value of endorectal magnetic resonance imaging and trans­rectal ultrasonography in the staging of clinically localized prostate cancer. BJU Int 2001; 87(1): 66– 69.

31. Cornud F, Flam T, Chauveinc L et al. Extraprostatic spread of clinically localized prostate cancer: factors predictive of pT3 tumor and of positive endorectal MR imaging examination results. Radiology 2002; 224(1): 203– 210.

32. Fütterer JJ, Engelbrecht MR, Huisman HJ et al. Staging prostate cancer with dynamic contrast‑ enhanced endorectal MR imaging prior to radical pros­tatectomy: experienced versus less experienced readers. Radiology 2005; 237(2): 541– 549.

33. Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T et al. Prostate cancer: body‑ array versus endorectal coil MR imaging at 3 T –  comparison of image quality, localization, and staging performance. Radiology 2007; 244(1): 184– 195.

34. Fütterer JJ, Engelbrecht MR, Jager GJ et al. Prostate cancer: comparison of local staging accuracy of pelvic phased‑ array coil alone versus integrated endorectal‑ pelvic phased‑ array coils. Local staging accuracy of prostate cancer using endorectal coil MR imaging. Eur Radiol 2007; 17(4): 1055– 1065.

35. Bloch BN, Furman‑ Haran E, Helbich TH et al. Prostate cancer: accurate determination of extracapsular extension with high‑spatial‑ resolution dynamic contrast‑ enhanced and T2– weighted MR imaging –  initial results. Radiology 2007; 245(1): 176– 185.

36. Chelsky MJ, Schnall MD, Seidmon EJ et al. Use of endorectal surface coil magnetic resonance imag­ing for local staging of prostate cancer. J Urol 1993; 150(2 Pt 1): 391– 395.

37. Tempany CM, Zhou X, Zerhouni EA et al. Staging of prostate cancer: results of Radiology Dia­gnostic Oncology Group project comparison of three MR imag­ing techniques. Radiology 1994; 192(1): 47– 54.

38. Quinn SF, Franzini DA, Demlow TA et al. MR imag­ing of prostate cancer with an endorectal surface coil technique: correlation with whole‑ mount specimens. Radiology 1994; 190(2): 323– 327.

39. Harkaway RC, Levy JB, Malkowicz SB et al. Endorectal coil MRI staging for clinically localized prostate cancer: what is the clinical/ pathological correlation? AUA Today 1995; 8: 1.

40. Fütterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW et al. Prostate cancer: local staging at 3- T endorectal MR imaging –  early experience. Radiology 2006; 238(1): 184– 191.

41. Epstein JI, Carmichael MJ, Pizov G et al. Influence of capsular penetration on progression following radical prostatectomy: a study of 196 cases with long‑term followup. J Urol 1993; 150(1): 135– 141.

42. Hricak H, White S, Vigneron D et al. Carcinoma of the prostate gland: MR imaging with pelvic phased‑ array coils versus integrated endorectal –  pelvic phased‑ array coils. Radiology 1994; 193(3): 703– 709.

43. Fütterer JJ, Scheenen TW, Huisman HJ et al. Initial experience of 3 tesla endorectal coil magnetic resonance imaging and 1H‑ spectroscopic imag­ing of the prostate. Invest Radiol 2004; 39(11): 671– 680.

44. Wang L, Mullerad M, Chen HN et al. Prostate cancer: incremental value of endorectal MR imaging findings for prediction of extracapsular extension. Radiology 2004; 232(1): 133– 139.

45. Poulakis V, Witzsch U, De Vries R et al. Preoperative neural network using combined magnetic resonance imaging variables, prostate specific antigen and Gleason score to predict prostate cancer stage. J Urol 2004; 172(4 Pt 1): 1306– 1310.

46. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz B et al. Endorectal magnetic resonance imaging as a predictor of bio­­­chemical outcome after radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2000; 164(3 Pt 1): 759– 763.

47. Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient selection for magnetic resonance imaging of prostate cancer. Eur Urol 2001; 40(3): 300– 307.

48. Stone NN, Stock RG, Parikh D et al. Perineural invasion and seminal vesicle involvement predict pelvic lymph node metastasis in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 1998; 160(5): 1722– 1726.

49. Pisansky TM, Zincke H, Suman VJ et al. Correlation of pretherapy prostate cancer characteristics with histologic findings from pelvic lymphadenectomy specimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34(1): 33– 39.

50. Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol 2003; 170(5): 1798– 1803.

51. Abdollah F, Cozzarini C, Suardi N et al. Indications for pelvic nodal treatment in prostate cancer should change. Validation of the Roach formula in a large extended nodal dissection series. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83(2): 624– 629. doi: 10.1016/ j.ijrobp.2011.06.2014.

52. Haese A, Epstein JI, Huland H et al. Validation of a bio­­­psy‑based pathologic algorithm for predicting lymph node metastases in patients with clinically localized prostate carcinoma. Cancer 2002; 95(5): 1016– 1021.

53. Hricak H, Dooms GC, Jeffrey RB et al. Prostatic carcinoma: staging by clinical assessment, CT, and MR imaging. Radiology 1987; 162(2): 331– 336.

54. Platt JF, Bree RL, Schwab RE. The accuracy of CT in the staging of carcinoma of the prostate. Am J Roentgenol 1987; 149(2): 315– 318.

55. Golimbu M, Morales P, Al‑ Askari S et al. CAT scanning in staging of prostatic cancer. Urology 1981; 18(3): 305– 308.

56. Levine MS, Arger PH, Coleman BG et al. Detecting lymphatic metastases from prostatic carcinoma: superiority of CT. Am J Roentgenol 1981; 137(2): 207– 211.

57. Emory TH, Reinke DB, Hill AL et al. Use of CT to reduce understaging in prostatic cancer: comparison with conventional staging techniques. Am J Roentgenol 1983; 141(2): 351– 354.

58. Magnusson A, Fritjofsson A, Norlén BJ et al. The value of computed tomography and ultrasound in assessment of pelvic lymph node metastases in patients with clinically locally confined carcinoma of the prostate. Scand J Urol Nephrol 1988; 22(1): 7– 10.

59. Engeler CE, Wasserman NF, Zhang G. Preoperative assessment of prostatic carcinoma by computerized tomography. Weaknesses and new perspectives. Urology 1992; 40(4): 346– 350.

60. Oyen RH, Van Poppel HP, Ameye FE et al. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT‑ guided fine‑ needle aspiration bio­­­psy: prospective study of 285 patients. Radiology 1994; 190(2): 315– 322.

61. Flanigan RC, McKay TC, Olson M et al. Limited efficacy of preoperative computed tomographic scanning for the evaluation of lymph node metastasis in patients before radical prostatectomy. Urology 1996; 48(3): 428– 432.

62. Borley N, Fabrin K, Sriprasad S et al. Laparoscopic pelvic lymph node dissection allows significantly more accurate staging in “high‑risk” prostate cancer compared to MRI or CT. Scand J Urol Nephrol 2003; 37(5): 382– 386.

63. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph‑ node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003; 348(25): 2491– 2499.

64. Abuzallouf S, Dayes I, Lukka H. Baseline staging of newly dia­gnosed prostate cancer: a summary of the literature. J Urol 2004; 171(6 Pt 1): 2122– 2127.

65. Hövels AM, Heesakkers RA, Adang EM et al. The dia­gnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta‑analysis. Clin Radiol 2008; 63(4): 387– 395. doi: 10.1016/ j.crad.2007.05.022.

66. Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific antigen and bone scan correlation in the staging and monitoring of patients with prostatic cancer. Br J Urol 1992; 70(3): 295– 298.

67. Tiguert R, Gheiler EL, Tefilli MV et al. Lymph node size does not correlate with the presence of prostate cancer metastasis. Urology 1999; 53(2): 367– 371.

68. Spevack L, Killion LT, West JC Jr et al. Predicting the patient at low risk for lymph node metastasis with localized prostate cancer: an analysis of four statistical models. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34(3): 543– 547.

69. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002; 167(4): 1681– 1686.

70. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R et al. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002; 168(2): 514– 518, discussion: 518.

71. Weckermann D, Dorn R, Trefz M et al. Sentinel lymph node dissection for prostate cancer: experience with more than 1,000 patients. J Urol 2007; 177(3): 916– 920.

72. Whitmore WF Jr. Natural history and staging of prostate cancer. Urol Clin North Am 1984; 11(2): 205– 220.

73. Wolff JM, Ittel TH, Borchers H et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase. Anticancer Res 1999; 19(4A): 2653– 2655.

74. Lorente JA, Morote J, Raventos C et al. Clinical efficacy of bone alkaline phosphatase and prostate specific antigen in the dia­gnosis of bone metastasis in prostate cancer. J Urol 1996; 155(4): 1348– 1351.

75. Lorente JA, Valenzuela H, Morote J et al. Serum bone alkaline phosphatase levels enhance the clinical utility of prostate specific antigen in the staging of newly dia­gnosed prostate cancer patients. Eur J Nucl Med 1999; 26(6): 625– 632.

76. Chybowski FM, Keller JJ, Bergstralh EJ et al. Predicting radionuclide bone scan findings in patients with newly dia­gnosed, untreated prostate cancer: prostate specific antigen is superior to all other clinical parameters. J Urol 1991; 145(2): 313– 318.

77. Oesterling JE, Martin SK, Bergstralh EJ et al. The use of prostate‑ specific antigen in staging patients with newly dia­gnosed prostate cancer. JAMA 1993; 269(1): 57– 60.

78. Levran Z, Gonzalez JA, Diokno AC et al. Are pelvic computed tomography, bone scan and pelvic lymphadenectomy necessary in the staging of prostatic cancer? Br J Urol 1995; 75(6): 778– 781.

79. Rudoni M, Antonini G, Favro M et al. The clinical value of prostate‑ specific antigen and bone scintigraphy in the staging of patients with newly dia­gnosed, pathologically proven prostate cancer. Eur J Nucl Med 1995; 22(3): 207– 211.

80. Gleave ME, Coupland D, Drachenberg D et al. Ability of serum prostate‑ specific antigen levels to predict normal bone scans in patients with newly dia­gnosed prostate cancer. Urology 1996; 47(5): 708– 712.

81. Rydh A, Tomic R, Tavelin B et al. Predictive value of prostate‑ specific antigen, tumour stage and tumour grade for the outcome of bone scintigraphy in patients with newly dia­gnosed prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 1999; 33(2): 89– 93.

82. Ataus S, Citci A, Alici B et al. The value of serum prostate specific antigen and other parameters in detecting bone metastases in prostate cancer. Int Urol Nephrol 1999; 31(4): 481– 489.

83. Bruwer G, Heyns CF, Allen FJ. Influence of local tumour stage and grade on reliability of serum pros­tate‑ specific antigen in predicting skeletal metastases in patients with adenocarcinoma of the prostate. Eur Urol 1999; 35(3): 223– 227.

84. Jacobson AF. Association of prostate‑ specific antigen levels and patterns of benign and malignant uptake detected on bone scintigraphy in patients with newly dia­gnosed prostate carcinoma. Nucl Med Commun 2000; 21(7): 617– 622.

85. Wymenga LF, Boomsma JH, Groenier K et al. Routine bone scans in patients with prostate cancer related to serum prostate‑ specific antigen and alkaline phosphatase. BJU Int 2001; 88(3): 226– 230.

86. Kosuda S, Yoshimura I, Aizawa T et al. Can initial prostate specific antigen determinations eliminate the need for bone scans in patients with newly dia­gnosed prostate carcinoma? A multicenter retrospective study in Japan. Cancer 2002; 94(4): 964– 972.

87. Lin K, Szabo Z, Chin BB et al. The value of a baseline bone scan in patients with newly dia­gnosed pros­tate cancer. Clin Nucl Med 1999; 24(8): 579– 582.

88. Lee N, Fawaaz R, Olsson CA et al. Which patients with newly dia­gnosed prostate cancer need a radionuclide bone scan? An analysis based on 631 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(5): 1443– 1446.

89. Zacho HD, Barsi T, Mortensen JC et al. Prospective multicenter study of bone scintigraphy in consecutive patients with newly dia­gnosed pros­tate cancer. Clin Nucl Med 2014; 39(1): 26– 31. doi: 10.1097/ RLU.0000000000000291.

90. Birkhäuser FD, Studer UE, Froehlich JM et al. Combined ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide‑ enhanced and diffusion‑ weighted magnetic resonance imaging facilitates detection of metastases in normal‑ sized pelvic lymph nodes of patients with bladder and prostate cancer. Eur Urol 2013; 64(6): 953– 960. doi: 10.1016/ j.eur­uro.2013.07.032.

91. Hövels AM, Heesakkers RA, Adang EM et al. Cost‑analysis of staging methods for lymph nodes in patients with prostate cancer: MRI with a ­lymph node‑ specific contrast agent compared to pelvic ­lymph node dissection or CT. Eur Radiol 2004; 14(9): 1707– 1712.

92. Brogsitter C, Zöphel K, Kotzerke J. ¹⁸F‑ Choline, ¹¹C‑ choline and ¹¹C‑ acetate PET/ CT: comparative analysis for imaging prostate cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013; 40 (Suppl 1): S18– S27. doi: 10.1007/ s00259‑ 013‑ 2358‑ 2.

93. Poulsen MH, Bouchelouche K, Hoilund‑ Carlsen PF et al. [¹⁸F]fluoromethylcholine (FCH) positron emission tomography/ computed tomography (PET/ CT) for lymph node staging of prostate cancer: a prospective study of 210 patients. BJU Int 2012; 110(11): 1666– 1671. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2012.11150.x.

94. Langsteger W, Balogova S, Huchet V et al. Fluorocholine (¹⁸F) and sodium fluoride (¹⁸F) PET/ CT in the detection of prostate cancer: prospective comparison of dia­gnostic performance determined by masked reading. Q J Nucl Med Mol Imaging 2011; 55(4): 448– 457.

95. Beheshti M, Vali R, Waldenberger P et al. Detection of bone metastases in patients with prostate cancer by ¹⁸F fluorocholine and ¹⁸F fluoride PET‑ CT: a comparative study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35(10): 1766– 1774. doi: 10.1007/ s00259‑ 008‑ 0788‑ z.

96. Kjölhede H, Ahlgren G, Almquist H et al. Combined ¹⁸F‑ fluorocholine and ¹⁸F‑ fluoride positron emis­sion tomography/ computed tomography imaging for staging of high‑risk prostate cancer. BJU Int 2012; 110(10): 1501– 1506. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2012.11123.x.

97. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration‑resistant prostate cancer. Eur Urol 2011; 59(4): 572– 583. doi: 10.1016/ j.eur­uro.2011.01.025.

98. Picchio M, Spinapolice EG, Fallanca F et al. [¹¹C]Choline PET/ CT detection of bone metastases in patients with PSA progression after primary treatment for prostate cancer: comparison with bone scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012; 39(1): 13– 26. doi: 10.1007/ s00259‑ 011‑ 1920‑ z.

99. Gutzeit A, Doert A, Froehlich JM et al. Comparison of diffusion‑ weighted whole body MRI and skeletal scintigraphy for the detection of bone metastases in patients with prostate or breast ­carcinoma. Skeletal Radiol 2010; 39(4): 333– 343. doi: 10.1007/ s00256‑ 009‑ 0789‑ 4.

100. Lecouvet FE, El Mouedden J, Collette L et al. Can whole‑ body magnetic resonance imaging with diffusion‑ weighted imaging replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for single‑step detection of metastases in patients with high‑risk prostate cancer? Eur Urol 2012; 62(1): 68– 75. doi: 10.1016/ j.eururo.2012.02.020.

101. Lecouvet FE, Geukens D, Stainier A et al. Magnetic resonance imaging of the axial skeleton for detecting bone metastases in patients with high‑risk prostate cancer: dia­gnostic and cost‑effectiveness and comparison with current detection strategies. J Clin Oncol 2007; 25(22): 3281– 3287.

102. Luboldt W, Küfer R, Blumstein N et al. Prostate carcinoma: diffusion‑ weighted imaging as potential alternative to conventional MR and ¹¹C‑ choline PET/ CT for detection of bone metastases. Radiology 2008; 249(3): 1017– 1025. doi: 10.1148/ radiol.2492080038.

103. Budiharto T, Joniau S, Lerut E et al. Prospective evaluation of ¹¹C‑ choline positron emission tomography/ computed tomography and diffusion‑ weigh­ted magnetic resonance imaging for the nodal staging of prostate cancer with a high risk of lymph node metastases. Eur Urol 2011; 60(1): 125– 130. doi: 10.1016/ j.eururo.2011.01.015.

104. Heck MM, Souvatzoglou M, Retz M et al. Prospective comparison of computed tomography, diffusion‑ weighted magnetic resonance imag­ing and [¹¹C]choline positron emis­sion tomography/ computed tomography for preoperative ­lymph node staging in prostate cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014; 41(4): 694– 701. doi: 10.1007/ s00259‑ 013-‑ 2634‑ 1.

105. Pasoglou V, Larbi A, Collette L et al. One‑ step TNM staging of high‑risk prostate cancer using magnetic resonance imaging (MRI): toward an upfront simplified “all‑in‑one” imaging approach? Prostate 2014; 74(5): 469– 477. doi: 10.1002/ /pros.22764.

106. Linton KD, Catto JW. Whole‑ body magnetic resonance imaging and prostate cancer metastases: a new gold standard of detection, but does it help us and at what cost? Eur Urol 2012; 62(1): 76–77. doi: 10.1016/j.eururo.2012.02.059.