Technologie „The Rezūm™ System“ v léčbě BPH – klinické výsledky střednědobého sledování

Súhrn

Autoři ve svém sdělení prezentují novou, minimálně invazivní metodu léčby benigní hyperplazie prostaty. Jde o technologii „The Rezūm^TM System“ založenou na použití sterilní vodní páry, která je pod tlakem aplikována do prostatických laloků, kde působí ohraničené termické léze a výsledně potom zmenšení objemu prostatické tkáně s následným poklesem symptom skóre, objemu postmikčního rezidua a zvýšení maximálního průtoku Q_max. Součástí práce je i zhodnocení vlastních výsledků použití této léčby.

Klíčová slova:
benigní hyperplazie prostaty minimálně invazivní léčba aplikace sterilní páry Rezūm™ System

Benigní hyperplazie prostaty (BPH) s přidruženými symptomy dolních cest močových je běžným průvodním jevem stárnoucí mužské populace. Odhaduje se nárůst incidence ze 40 % u mužů ve věku mezi 50 a 60 roky na 90 % u mužů starších 80 let [1]. K zahájení léčby obvykle dochází, jakmile příznaky (výtoková obstrukce a iritační symptomatologie močového měchýře) začnou ovlivňovat kvalitu života (QoL) pacienta. Symptom Index Americké urologické asociace (AUA) a Mezinárodní skóre prostatických symptomů (IPSS) jsou nyní považovány za zlatý standard pro posuzování příznaků BPH a odpovědi na léčbu, a to jak v klinické praxi, tak i v klinických studiích [2].

Medikamentózní léčba je nejčastějším způsobem iniciální léčby BPH s mírnými až středně závažnými příznaky a u řady mužů skutečně výrazně omezí příznaky, a zlepší tak QoL. Na druhou stranu mají tyto léky větší či menší systémové nežádoucí účinky a v dlouhodobém horizontu je tato léčba nákladná.

Z těchto důvodů vystupují do popředí minimálně invazivní léčebné metody, které jsou kompromisem mezi neinvazivní medikamentózní léčbou a klasickými operačními postupy (transuretrální resekce prostaty, PE). Je tedy požadavek na vývoj účinné metody s krátkou dobou léčby, minimem komplikací a rychlou rekonvalescencí.

V současné době máme k dispozici možnosti léčby BPH, které jsou uvedeny v pořadí od nejméně k nejvíce invazivním:

• sledování bez léčby (watchful waiting);
• medikamentózní léčba – αblokátory, inhibitory 5α reduktázy, kombinovaná léčba;
• minimálně invazivní léčebné postupy – balonková dilatace, transuretrální mikro­vlnná termoterapie (TUMT), trans­uretrální jehlová ablace (TUNA), prostatické stenty, intersticiální laserová koagulace, termoterapie, fokusovaná ultrazvuková terapie (HIFU);
• chirurgická léčba – transuretrální resekce prostaty, transuretrální elektro­vaporizace, transuretrální incize prostaty, transuretrální resekce holmium laser/enukleace (Holep), transuretrální laserová vaporizace, otevřená prostatektomie.

Jednou z posledních novinek v oblasti miniinvazivních technologií v léčbě BPH je použití sterilní vodní páry, která je pod tlakem aplikována do prostatických laloků, kde působí termickou lézi a výsledně potom zmenšení objemu prostatické tkáně. Tato technologie byla vyvinuta v USA ve společnosti NxThera jako NxThera BPH Rezūm™ System. Od zařízení NxThera se očekává zmírnění příznaků BPH podobně, jako je tomu u běžně předepisovaných léků. Léčba je velmi jednoduchá a potenciálně může v budoucnu výrazně snížit spotřebu léků na BPH.

První zkušenosti u pacientů s BPH byly získány v jediném centru v Santiagu de Chile. Devět pacientů tam bylo léčeno pomocí prvního prototypu zařízení a tato první studie sloužila především ke stanovení optimální dávky páry, a tak byl získán v současnosti používaný algoritmus léčby. Již v této prvotní studii bylo vidět rychlé zlepšení symptomů, bohužel muselo být pokračování ukončeno kvůli přírodní katastrofě v Chile.V  současnosti se již používá vylepšený typ přístroje, který jsme měli k dispozici i na našem pracovišti.

Současný NxThera BPH Rezūm™ Sys­tem obsahuje následující komponenty (obr. 1):

• tlakový generátor – zajišťuje tvorbu, správný tlak a teplotu sterilní vodní páry;
• systém pro distribuci páry (izolovaný plášť a jehly k aplikaci sterilní vodní páry);
• systém pro přívod vody;
• irigační systém.

Generátor Rezūm™ System byl postaven v souladu se systémem řízení jakosti (IEC 60601-1) a jak hardware, tak software systému prošel náročným ověřováním a validací.

Vlastní aplikační nástroj má dva průchody, z nichž jeden slouží pro zavedení optiky při endoskopii, druhé lumen slouží jako přívod páry do aplikační jehly. Na distálním konci jehly jsou pak otvory, které jsou uspořádány po obvodu jehly a které slouží k aplikaci sterilní vodní páry (obr. 2 a 3).

Provedení výkonu

Aplikační nástroj je zaveden v lokální anestezii (Instillagel) do uretry za optické kontroly pomocí kamerového systému. Dobrá vizualizace a správná orientace v prostatické uretře je základním předpokladem správně lokalizovaných vpichů a úspěšně provedené procedury. Při zavádění je jehla vtažena do nástroje a až po zvolení místa vpichu lékař uvolní pojistku a zavede jehlu do prostatické tkáně. Jakmile je jehla zavedena, je aktivována dodávka páry. S aplikací se začíná cca 1 cm od hrdla močového měchýře a postupuje se směrem k apexu prostaty. Standardní algoritmus je 1 cm mezi každým místem vpichu. Aplikace se provedou postupně v obou postranních lalocích a dle potřeby je takto možno ošetřit i střední lalok. Celkový počet vpichů závisí tedy na velikosti prostaty, většinou jsou třeba tři vpichy na každý postranní lalok. Při ošetření středního laloku se provedou 1–2 vpichy (obr. 4).

Přednosti léčby pomocí NxThera BPH Rezūm™ System ve srovnání s ostatními transuretrálními metodami léčby BPH:

• zásadním rozdílem je konvektivní způsob vedení tepelné energie oproti konduktivnímu vedení u všech dosavadních modalit léčby BPH;
• do těla není dodávána elektromagnetická energie;
• celková doba procedury je velmi krátká (cca 5 min);
• mohou být léčeny střední laloky všech velikostí;
• není nutná celková anestezie, léčba může být provedena jen v lokálním znecitlivění;
• zlepšení symptomů se očekává již během několika dnů po léčbě;
• ve srovnání s jinými metodami se očekává výrazně menší krvácení.

Analýza rizik

Pro léčbu pomocí NxThera BPH Rezūm™ System existují obecně obdobná rizika jako pro jiné endoskopické léčebné postupy využívající termickou energii:

• Bolesti: krátkodobé bolesti mohou nastat bezprostředně po aplikaci sterilní vodní páry a mohou přetrvávat po dobu 48 hod.
• Krvácení: pacienti mohou mít drobné krvácení z míst vpichů.
• Infekce/horečka: po použití NxThera BPH Rezūm™ System může dojít k infekci se stejným rizikem jako u ostatních endoskopických procedur. Výkon by neměl být prováděn při podezření na močovou infekci.
• Perforace: k perforaci prostaty může dojít v důsledku nadměrné expozice páry (> 300 sekund). Za standardních podmínek je doba působení páry omezena na < 10 s/vpich. Kromě toho prostatická kapsula působí jako přirozená bariéra proti šíření páry mimo prostatu. K perforaci může, obdobně jako u jiných endoskopických výkonů, také dojít v důsledku mechanického poškození dolních močových cest.
• Retrográdní ejakulace: potenciální nežádoucí účinek i u jiných ablačních postupů.
• Píštěl mezi uropoetickým a gastrointestinálním traktem.
• Retence moči.
• Kontraktura hrdla močového měchýře.
• Striktura uretry.

Ve srovnání s některými v současnosti používanými minimálně invazivními metodami (TUNA, TUMT, HIFU apod.) by pacienti mohli při použití NxThera BPH Rezūm™ System časem profitovat z kratší doby léčení, možnosti ambulantního provádění, menší bolestivosti a menšího výskytu nežádoucích účinků.

To je však nutno ověřit klinickými stu­diemi – jednak k potvrzení účinnosti na symptomy BPH, jednak k posouzení bezpečnosti procedury – zhodnocením četnosti a závažnosti časných i pozdních nežádoucích vedlejších účinků.

Jedním ze tří center, kde byl NxThera BPH Rezūm™ System zkoušen u pacientů se symptomy BPH, byla i Urologická klinika LF MU a FN Brno.

Informace získané z této pilotní studie měly dokumentovat účinnost a bezpečnost metody a výsledky měly sloužit jako podklad pro americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) k rozhodnutí o dalším, daleko širším klinickém zkoušení.

Celkem bylo do hodnocení zařazeno 30 pacientů, z toho v Brně jich bylo léčeno 18. Výkony byly prováděny v lokální anestezii a pro ošetření jednoho laloku byly potřebné 1–3 vpichy, vč. středního laloku. Energie jedné aplikace (jednoho vpichu) byla 208 kalorií (0,4 ml H₂O). Čas aplikované energie byl v průměru 8,5 s, průměrná doba trvání výkonu byla 8 min (2–23 min).

Hodnotí se především změna symptomatologie BPH (IPSS, UFM, PVR), a to v intervalech 1 týden, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok. Důležité je i hodnocení úrovně bolesti, kdy pacienti hodnotí stupeň bolestivosti výkonu v intervalu 1 den, 1 týden a 1 měsíc po léčbě. Skóre bolesti se určuje pomocí standardizovaného dotazníku pro hodnocení bolesti. Kvalita života se hodnotí pomocí dotazníků QoL v EQ5D a k posouzení změn sexuálních funkcí se užívá dotazník IIEF.

Bezpečnost byla hodnocena podle četnosti lokálních a systémových závažných komplikací souvisejících přímo s použitím zařízení a výskytu neočekávaných nežádoucích účinků spojených s léčbou při sledování do 30 dnů.

Při hodnocení byl za respondéra považován pacient s ≥ 30% zlepšením symptomů BPH oproti výchozímu stavu (hodnoceno pomocí IPSS). V současné době jsou k dispozici výsledky hodnocení u části pacientů po 12 měsících (tab. 1). Jeden pacient byl ze studie vyřazen pro zhoršení kardiálních potíží – bez souvislosti s výkonem. Bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení u všech hodnocených klinických parametrů a nevyskytly se žádné závažné nežádoucí účinky spojené s výkonem. Nezávažné vedlejší účinky byly detekovány u 20 pacientů (30,8 %), krátkodobě zavedený katetr mělo 48 pacientů (73,8 %), z toho pro retenci byl katetr zaveden pouze u čtyř pacientů (6,2 %), průměrná doba zavedení katetru byla 2,9 dne. Nedošlo k poškození rekta, nebyla detekována nově vzniklá inkontinence a nebyl pozorován negativní vliv na sexuální funkce (tab. 2).

Nedílnou součástí hodnocení byly NMR studie, které hodnotily velikost termických lézí, velikosti přechodové zóny, celkovou velikost prostaty a změny těchto parametrů v čase (obr. 5). NMR s podáním gadolinia jako kontrastní látky byla provedena u 59 pacientů za 1 týden, 1 měsíc, 3 měsíce a 6 měsíců po léčbě (zbytek pacientů s prováděním NMR nesouhlasil). Všechna vyšetření byla odesílána do MayoClinic, kde byla podrobena nezávislému hodnocení. NMR byla analyzována v T-1 a T-2 axiál­ních řezech pomocí „Analyze^® Image Acquisition System“.

Bylo zjištěno, že došlo k postupné resorpci nekrotických termických lézí a následně i ke zmenšení přechodové zóny, resp. celé prostaty (tab. 3).

Závěr

První klinické výsledky, které byly poprvé prezentovány na 28. EAU kongresu v Miláně [3], vyvolaly oprávněnou pozornost a širokou diskuzi. Poslední hodnocení bylo potom prezentováno na výroční konferenci AUA 2014 v Orlandu [4,5].

Bylo prokázáno, že termální energie uvolněná po aplikaci sterilní vodní páry do tkáně prostaty při použití „Rezūm^TM System“ vytváří signifikantní termické léze. Bylo potvrzeno konvektivní vedení termické energie vedoucí ke vzniku ohraničené destrukce s následnou resorpcí léčené tkáně.

MRI studie:

1. potvrdily princip konvekčního vedení termální energie vedoucí ke vzniku termických lézí;
2. dokumentovaly ošetřený objem tkáně;
3. prokázaly snížení celkového objemu prostaty;
4. potvrdily příznivý bezpečnostní profil této technologie.

Na základě našich výsledků americká FDA schválila pilotní studii v USA. Tato byla již ukončena a její velmi příznivé výsledky prezentované na posledním kongresu AUA v New Orleans vedly k zavedení této metody do klinické praxe v USA.

V některých zemích (Švédsko, Německo, Švýcarsko) je tato metoda dokonce již komerčně využívána v klinické praxi, a tak můžeme v brzké době očekávat praktické využití této nové minimálně invazivní metody i v dalších zemích EU vč. ČR.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.

Urologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

dpacik@fnbrno.cz