Postavení výuky interní propedeutiky (a oboru vnitřního lékařství obecně) v době stále pokračující specializace v oblasti interní medicíny

Předneseno na I. celofakultní konferenci o studiu na Lékařské fakultě MU Brno dne 17. ledna 2005.

Otázka vnitřního lékařství jako celku je v poslední době v postgraduální medicíně hojně diskutována. Je patrný stále větší a větší trend ke specializacím a někde je patrná i snaha některých podoborů vnitřního lékařství o osamostatnění (kardiologie), některé nástavbové interní obory již dlouhodobě samostatně existují (infekční lékařství, pneumologie).

K tomuto trendu výrazně přispívá i navržený nový systém atestačního postgraduálního vzdělávání v České republice a také faktická specializace fakultních interních klinik.

Dostáváme se tak do rozporu jednak mezi skladbou pacientů na specializovaných interních klinikách ve fakultních nemocnicích a skladbou pacientů na interních odděleních v ostatních nemocnicích (například okresních) a také do rozporu mezi všeobecně pojatou výukou vnitřního lékařství na lékařské fakultě a skladbou prezentovaných pacientů na jednotlivých výukových pracovištích.

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem si dovolujeme předložit k diskusi návrh výuky interní propedeutiky (a z ní vycházející výuky interní medicíny všeobecně) na lékařské fakultě MU Brno, pracoviště FN Brno-Bohunice, který by počítal s jistou cirkulací studentů po jednotlivých specializovaných interních (a možná i jiných) klinikách a pracovištích.

Naše sdělení formulujeme spíše jako otázky do diskuse.

1. Má výuka interní propedeutiky místo v rámci výuky na lékařské fakultě?

Interní propedeutika nepatří mezi tradiční obory, vyučované na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Nicméně my se domníváme, že výuka interní propedeutiky má ve studiu na lékařské fakultě své nezastupitelné místo. Máme za to, že výuka základního medicínského umění, a to komunikace s pacientem, odběru anamnézy a fyzikálního (objektivního) vyšetření pacienta, neztrácí ani dnes, v době nesmírného rozvoje různých pomocných vyšetřovacích metod a specializace medicíny, svou zásadní a nenahraditelnou roli.

2. Ve kterém semestru a kolik hodin týdně se má interní propedeutika vyučovat?

Domníváme se, že dva semestry výuky interní propedeutiky na naší fakultě jsou dostačující; k diskusi je zařazení interní propedeutiky do 5. a 6. semestru výuky (viz níže).

Méně vyhovující je dle našeho názoru rozsah 2,5 hodin týdně, navíc ve srovnání s propedeutikou chirurgickou, která obnáší 4 hodiny týdně. Jako za naprosté minimum považujeme výuku interní propedeutiky po oba semestry v rozsahu 3 vyučovacích hodin týdně.

3. Jak vyučovat interní propedeutiku v době stále pokračující specializace jednotlivých interních klinik, na kterých je interní propedeutika vyučována?

Domníváme se, že je vyhovující přidělení jednotlivých studijních skupin (či jednotlivých studentů) určitým interním klinikám a v podzimním semestru i jednomu vyučujícímu. Tento určený vyučující je pak zodpovědný organizačně i metodicky za podzimní semestr výuky a uděluje i závěrečné zápočty.

Stejně tak se domníváme, že je vyhovující systém prvních týdnů přednášek během podzimního semestru a na ně navazující praktické stáže na jednotlivých klinických pracovištích. Zde bychom ale chtěli poprvé apelovat na určitou změnu, vycházející z technických možností, které již nyní máme k dispozici. A to možnosti více do přednášek zakomponovat obrazovou dokumentaci, videozáznamy a poslechovou dokumentaci. V této souvislosti by asi také bylo vhodnější jednotlivé přednášky (každou jednotlivou přednášku dosud zabezpečuje na naší fakultě jiná interní klinika) více sjednotit, včetně obrazové a poslechové dokumentace, eventuelně zajistit pro studenty sjednocené souhrny přednášek v písemné podobě a také sjednocenou doporučenou literaturu.

Dále je na zvážení, zda-li by se neměla zařadit navíc ještě přednáška o komunikaci s pacientem, komunikaci s pacientem dlouhodobě nemocným, s pacientem s chronickým onemocněním či s pacientem s onkologickým onemocněním.

Co se týká praktických stáží na jednotlivých interních klinikách, doporučujeme ponechat podzimní semestr jako dosud plně v kompetenci přidělených vyučujících a věnovat jej detailně praktické výuce komunikace s pacientem, odběru anamnézy a základního fyzikálního (objektivního) vyšetření pacienta.

Změny ve výuce ale navrhujeme v jarním semestru. Návrhy námi doporučovaných změn vycházejí ze skutečnosti, že na jednotlivých interních klinikách se studenti setkávají s různým spektrem interních pacientů. Vzhledem ke stále více a více se uplatňující specializaci interních klinik, jsme schopni například na naší – Interní hematoonkologické klinice – ukázat studentům pacienty se zvětšenými periferními uzlinami či splenomegalií, což málokdy uvidí na jiné interní klinice, ale už se zde nesetkají například s pacientem, který by udával anamnézu akutního infarktu myokardu či si zde málokdy mohou poslechnout plíce pacienta se spastickým bronchitickým nálezem.

Vzhledem k této specializaci a také vzhledem ke stále stoupající náročnosti a diferenciaci jednotlivých pomocných přístrojových vyšetřovacích metod je tak problematickou skutečností, že studenti, stážující celý rok na jednom specializovaném pracovišti, jsou podrobně seznámeni s výsečí anamnestických a klinických projevů a vyšetřovacích metod dle zaměření konkrétního specializovaného pracoviště, ale nepoznají obor vnitřní lékařství v celé jeho šíři.

Je tedy nebezpečí, že studenti stážující celý rok například na kardiologickém pracovišti se sice seznámí do detailů například s 24hodinovým EKG-monitorováním či implantací kardiostimulátoru, ale neuvidí provedení sternální punkce či gastrofibroskopické vyšetření anebo například vyšetří klinicky pacienty se srdečními vadami a odeberou anamnézu ischemické choroby srdeční, ale neuslyší poslechový plicní nález astma bronchiale či nenahmatají zvětšenou slezinu. Vzhledem k tomu, že výuka propedeutiky by měla vést právě k výuce univerzální interny, a ne jen jejích dílčích částí, doporučujeme následující obměnu výuky jarního semestru propedeutiky 3. ročníku na našem pracovišti – tj. ve FN Brno-Bohunice:

Doporučujeme, aby v jarním semestru docházelo v rámci výuky interní propedeutiky alespoň k částečné cirkulaci studentů po jednotlivých specializovaných interních klinikách (a možná i jiných, jako je např. plicní klinika, onkologická klinika, oddělení paliativní péče, ambulantní provozy). Zde by byli studenti určenými pracovníky těchto pracovišť seznámeni se základními vyšetřovacími metodami toho kterého pracoviště a mohli si zde vyšetřit pacienty s některými typickými patologiemi.

Dále dáváme na zvážení i možnost do výuky interny všeobecně zařadit i jiná než specializovaná oddělení, aby studenti poznali i skladbu pacientů a provoz na nespecializovaných interních odděleních (malé nemocnice, okresní nemocnice), na kterých povětšinou budou po absolutoriu pracovat.

Víme, že již v minulosti stáže v nefakultních nemocnicích probíhaly.

4. V jakém rozsahu se věnovat v interní propedeutice pomocným vyšetřovacím metodám?

V různých učebnicích je tato otázka zodpovídána různě. V některých učebnicích není pomocným vyšetřovacím metodám, včetně popisu EKG-křivky, věnována naprosto žádná pozornost (např. Chrobák L et al. Propedeutika vnitřního lékařství. Praha: Grada 1997), v jiných učebnicích interní propedeutiky jsou pomocné vyšetřovací metody zastoupeny (např. Štejfa M et al. Základy interní propedeutiky. 2. ed. Brno: LF MU 1993 či Klener P et al. Propedeutika, Vnitřní lékařství. Vol 1. Praha: Galén 2003). Navíc jsou pomocné vyšetřovací metody na naší fakultě zastoupeny ve velkém rozsahu v nyní již celofakultně sjednocených otázkách pro zkoušku z interní propedeutiky. Pomocné vyšetřovací metody představují další oblast interní propedeutiky, která se lépe vyučuje a předvádí na jednotlivých specializovaných klinikách (další argument pro alespoň částečnou cirkulaci studentů) a která také vyžaduje každoroční inovace vzhledem k přibývajícím vyšetřovacím možnostem.

Pokud se shodneme na tom, že do interní propedeutiky patří i základy pomocných vyšetřovacích metod, pak tedy jakých a do jaké hloubky? Jen vyšetření například sedimentace erytrocytů, vyšetření krevního obrazu a moči chemicky a močového sedimentu, popis EKG- křivky a RTGhrudníku? Anebo i další vyšetřovací metody? A pokud by studenti měli mít alespoň rámcový přehled o možnostech vyšetření srdce, plic, jater a zažívacího traktu atp, tj. o vyšetření pomocí endoskopu, ultrazvuku, rentgenového vyšetření atp, neměla by výuka zobrazovacích metod, dosud zařazená na naší fakultě do 7.–8. semestru, probíhat před anebo paralelně s výukou interní (a taky chirurgické) propedeutiky?

5. Zkoušení interní propedeutiky

Dále dáváme na zvážení i určité sjednocení formy zkoušení propedeutiky. Studenti poukazují na rozdíly ve zkoušení, které se liší na jednotlivých pracovištích naší fakulty.

A úplně na konec – neměla by se zkouška z propedeutiky přesunout zcela k lůžku pacienta? Tady ne zkoušení teoretických znalostí, ale zkoušení praktické schopnosti studenta vyposlechnout a vyšetřit pacienta?

Závěr

1. Zvládnutí komunikace s nemocným, odběru anamnézy a objektivního vyšetření u lůžka pacienta nadále považujeme za základ výuky interní propedeutiky a interního lékařství vůbec.
2. V přednáškové části (a možná i během seminářů během praktické části výuky) doporučujeme využít co nejvíce obrazové a poslechové dokumentace a zvážit i zařazení přednášky na téma komunikace s pacientem, komunikace s pacientem s chronickým, dlouhodobým, onkologickým či jinak závažným onemocněním a komunikaci s pacientem starším a starým.
3. Domníváme se, že je třeba sjednotit výuku interní propedeutiky na jednotlivých interních klinikách a vypracovat seznam požadovaných znalostí základních vyšetřovacích metod (může být formou upravených zkušebních otázek). V rámci tohoto námi doporučovaného sladění výuky je nutná dohoda na podkladě diskuse mezi jednotlivými specializovanými interními klinikami o náplni výuky interní propedeutiky. Dále se přimlouváme za to, aby do této diskuse byl přizván i lékař zabývající se nespecializovanou interní medicínou jako člověk, který může upozornit na praktické výstupy jednotlivých požadovaných znalostí pro všeobecného internistu.
4. Vzhledem k pokračující specializaci interních klinik doporučujeme částečnou cirkulaci studentů v rámci interní propedeutiky mezi jednotlivými interními (eventuálně i jinými) odděleními a klinikami.
5. Do diskuse vznášíme i otázku zkoušek a eventuálního přesunutí zkoušek z propedeutiky k lůžku pacienta.

MUDr. Yvona Pospíšilová

www.fnbrno.cz

e-mail: ypospis@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 2. 2. 2005