Monitorování glykemie u kriticky nemocných pacientů: editorial

Křemen J et al. Monitorování glykemie u kriticky nemocných pacientů: srovnání arteriálních a intersticiálních hladin glukózy měřených pomocí mikrodialýzy tukové tkáně. Vnitř Lék 2006; 52(9): XXX-XXX.

Autoři původního sdělení Monitorování glykemie u kriticky nemocných pacientů: srovnání arteriálních a intersticiálních hladin glukózy měřených pomocí mikrodialýzy tukové tkáně porovnávali koncentrace glukózy v intersticiu měřené pomocí mikrodialýzy tukové tkáně a hodnotili využitelnost tukové tkáně jako místa pro umístění biosenzorů pro měření glukózy. Využívají k tomu mikrodialýzy, která je sice známá již desítky let a která umožňuje kontinuálně sledovat měření změn lokálních koncentrací různých látek, ale teprve výzkumy posledních let se zabývají korelací systémových a intersticiálních hladin v tukové tkáni a možnostmi využití tukové tkáně ke kontinuálnímu měření systémových koncentrací pomocí biosenzorů zavedených do tukové tkáně. Pracoviště autorů, tj. 1. LF UK, je součástí rámcového programu EU CLINICIP (Closed Loop of Insulin Infusion for Critically Ill Patients) s cílem vyvinout automatizovaný systém měření glykemie, jejího hodnocení a následného dávkování inzulinu u kriticky nemocných pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče. U těchto pacientů se totiž velmi často vyskytuje hyperglykemie, jak autoři poukazují úvodem, která negativně ovlivňuje přežití a rekonvalescenci pacientů.

V řadě studií z posledních několika let bylo prokazováno, že udržení normoglykemie pomocí intenzifikované inzulinové terapie výrazně snižuje morbiditu a mortalitu těchto nemocných. Má se za to, že hyperglykemie zvyšuje velikost infarktu i mozkové cévní příhody, je nezávislým prediktorem mortality u žen při operaci koronárního bypassu. Kromě toho hyperglykemie zvyšuje riziko nozokomiálních infekcí, zvyšuje mortalitu pacientů s prolongovaným kritickým onemocněním a úmrtí lze většinou připisovat sepsi a multisystémovému orgánovému selhání. Hromadí se doklady svědčící pro to, že udržování normoglykemie u kriticky nemocných zlepšuje kardiovaskulární, neurologické a infekční výsledky a že udržování normoglykemie při pobytu na jednotce intenzivní péče snižuje morbiditu a mortalitu těchto pacientů.

Přísná kontrola glykemie se doporučuje nejen u diabetiků, ale také u pacientů bez ohledu na dříve diagnostikovanou poruchu glukózové tolerance, protože hyperglykemie u pacientů léčených na jednotkách intenzivní péče je běžná jak u diabetiků, tak nediabetiků. Samotný pojem „stresem vyvolaná hyperglykemie“, definovaný typicky jako glykemie vyšší než 11 mmol/l, je starý 150 let. Stres spojený s akutním onemocněním zvyšuje koncentraci kontraregulačních hormonů a cytokinů (zvláště TNFα, interleukinu IL-1 a IL-6). Kritická onemocnění jsou promotorem uvolňování těchto zánětlivých mediátorů z mononukleárních buněk, což vše přispívá k inzulinové rezistenci a hyperglykemii.

Hyperglykemii může způsobovat často i podávaná medikace na JIP: katecholaminy (cestou svých α-adrenergních účinků), kortikosteroidy, další sympatikomimetika a imunosupresiva. Hyperglykemie může být důsledkem parenterální a enterální výživy a roztoku samotné glukózy. Hospitalizovaní nediabetici dostávají roztoky glukózy > 4 g/kg/min. Také dialyzační roztoky jsou skrytým zdrojem glukózy; uváděná systémová absorpce je 80 g/den. Opakovaně byla u kriticky nemocných prokázána hyperglykemie spojená s inzulinovou rezistencí. Samotné podávání inzulinu u kriticky nemocných má kromě svého hypoglykemického účinku ještě další pozitivní výsledky. Inzulin napomáhá syntéze svalových bílkovin, inhibuje lipolýzu, produkuje řadu protizánětlivých odpovědí (snižuje hladiny C-reaktivního proteinu), potlačuje tvorbu volných radikálů a podporuje produkci NO. Inzulin může mít dále kardioprotektivní účinek, protože snižuje agregaci destiček, zvyšuje fibrinolýzu a potlačuje produkci TNF (TNF způsobuje endoteliální dysfunkci a apoptózu), spouští prokoagulační aktivity a podporuje syntézu NO dávkově dependentním způsobem. Inzulin dále např. stimuluje aktivitu enzymů, esenciálních v tvorbě prekurzorů E1 a 12, jež jsou potentními vazodilatátory a inhibitory agregace destiček. Hyperglykemie má naopak na kardiovaskulární systém, zvláště na myokard, řadu negativních účinků.

Oxidační stres, zvýšené množství volných kyslíkových radikálů, zvyšuje elektrickou nestabilitu srdce a periferní cévní tonus. Zvýšená aktivita sympatiku během IM vede ke zvýšené produkci VMK, což zvyšuje potřebu kyslíku v myokardu a snižuje kontraktilitu. Má se za to, že pacienti s neadekvátní inzulinovou odpovědí na hyperglykemii mají zhoršenou oxidaci kyslíku jak v ischemických, tak neischemických oblastech myokardu, což zvyšuje metabolizmus mastných kyselin, takže se zvyšuje riziko ischemie, snižuje se kontraktilita a je nebezpečí arytmií.

Diabetici představují více než 20 % z celkového počtu pacientů hospitalizovaných pro podezření na infarkt myokardu a umírají na IM 2krát častěji než nediabetičtí nemocní. U akutních koronárních syndromů je prokázáno, že diabetes je nezávislým prediktorem mortality. Krátko- a dlouhodobou prognózu u diabetiků prezentujících se s akutním koronárním syndromem hodnotilo několik randomizovaných klinických studií. První byla studie GUSTO I, ale k obdobným závěrům se došlo po metaanalýze 6 velkých studií zahrnujících pacienty bez diabetu i s diabetem. Obdobné závěry byly prokázány ve studii OASIS nebo nedávno publikované studie Euro Heart Survey.

Taktéž nedávno publikovaná data studie GAMI ukázala, že abnormální glukózová regulace detekovaná několik dnů po akutním IM je nezávislým prediktorem chmurné prognózy. Nejznámější mezi internisty a kardiology je však studie DIGAMI, která ukázala, že glykemická kontrola může u diabetiků léčených na JIP pro IM zlepšovat výsledky. Nebylo však jasné, zda ke zlepšení došlo na základě chronické inzulinové terapie. Proto byla provedena druhá studie DIGAMI, která sice neprokázala, že by strategie akutně zavedené a dlouhodobé intenzifikované inzulinové terapie zlepšovala u pacientů s diabetem 2. typu (DM2T) po prodělaném IM dobu přežití, avšak studie DIGAMI 2 jasně potvrdila, že glykemická kontrola je silným nezávislým prediktorem dlouhodobé mortality po IM u pacientů s diabetem (DM2T).

Na základě průlomové studie Greet Van den Berghe a studie DIGAMI 2 a dalších začala řada jednotek intenzivní péče, chirurgických i nechirurgických oborů i koronárních jednotek využívat různé protokoly intenzifikované inzulinové terapie k udržení normoglykemie u kriticky nemocných pacientů, tj. i u pacientů s IM. Velmi přísná těsná kontrola s cílovými hodnotami glykemie 4,4 - 6,1 mmol/l, ale i s benevolentnějšími cílovými hodnotami 4,5 - 8,0 mmol/l je velmi náročná personálně i technicky, ovlivňovaná řadou faktorů a pro prevenci hypoglykemie je nanejvýš nutné časté monitorování. Nebezpečí hypoglykemie je hlavním důvodem rezervovaného stanoviska v zavádění velmi přísné - těsné kontroly glykemie u těchto kriticky nemocných a důvodem k hledání vývojových systémů, které by byly schopny udržovat normoglykemii a vyhnout se nepříznivým výkyvům glykemie. Do praxe jsou zaváděny minimálně invazivní a neinvazivní senzory glykemií - různé kontinuální glukózové monitorovací systémy, a proto je tak cenná práce autorů, která přichází s novým řešením automatizovaného systému, který by umožňoval, jak měřit kontinuálně glykemii, tak vyvinout sofistikovaný systém algoritmů pro hodnocení glykemie i dávkování inzulinu. Umožnilo by to zlepšit prognózu kriticky nemocných na jednotkách intenzivní péče a udržením normoglykemie u nich minimalizovat nebezpečí hypoglykemie.

prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.

Interní klinika IPVZ Krajské nemocnice T. Bati

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

e-mail: rybka@bnzlin.cz

Doručeno do redakce: 24. 5. 2006