Srdeční amyloidóza – editorial

Kuchynka P et al. Izolovaná forma srdeční amyloidózy v podobě počínající infiltrativní kardiomyopatie bez restriktivní fyziologie. Vnitř Lék 2008; 54(10): 1010–1013.

Amyoloidóza je onemocnění spjaté s depozicí různých typů proteinů tvořených různými mechanizmy. Jde o onemocnění poněkud častější u mužů, vyskytující se především v starších věkových skupinách (u mladších 30 let je zcela výjimečné).

Přítomnost amyloidu v myokardu, prokazatelná v patologicko‑anatomických studiích, se pohybuje u 90- a víceletých mezi 8,2 % (Afroameričané) a 2,7 % (bílá rasa) [10]. Takto prokázaný amyloid však ještě nic neříká o tom, zda je jeho přítomnost spjata se srdečním onemocněním, či nikoli. V uvedené skupině starých osob jde často o tzv. senilní amyloidózu, která je spojena s ukládáním látky podobné transtyretinu („divoký transtyretin“). Časté je jeho difuzní ukládání do různých orgánů (stěna aorty, síní, myokard, ledviny, játra – obraz tzv. systémové senilní amyloidózy). Z hlediska kardiologického jde o postižení málo zajímavé – často se pouze retrospektivně dají nalézt různé symptomy, které intravitálně nemocný měl (arytmie, někdy až známky srdečního selhávání), málokdy však představují závažnější příčinu kardiovaskulární morbidity. V souvislosti s „revolucí dlouhověkosti“, která charakterizuje 21. století a je spojena s nárůstem počtu osob nad 90 let, však ještě bude zajímavé, do jaké míry se s prodlužující délkou života srdeční postižení více manifestuje.

S touto formou je spřízněná familiární amyloidóza, která je spojena s ukládáním transtyretinu (prealbuminu, který se tvoří v játrech). Většinou se nachází v opačné části věkového spektra (spíše mladší). Jde o autozomálně dominantně dědičné onemocnění, srdeční postižení je nepodstatné (nacházejí se drobné poruchy plnění, prokazatelné např. radionuklidovými metodami).

Sekundární amyloidóza (AA) je spojena s ukládáním proteinu typu amyloidu A především do intimy a medie arteriol, srdce může být postiženo nanejvýše v 5 %, a to velmi lehkou formou [2]. IAA (Isolated Atrial Amyloid) a CAA (Cerebral Amyloid Angiopathy) nemají pravděpodobně z kardiologického hlediska žádný význam nebo se jejich význam stále hledá (IAA).

Největší hrozbu představuje z hlediska kardiologického tzv. primární amyloidóza neboli AL-amyloidóza, která je také ze všech forem amyloidóz nejčastěji ve vyspělých zemích diagnostikována [10]. Je spojena s depozity lehkých řetězců imunoglobulinu, které produkuje monoklonální populace plazmatických buněk. Nejde o zcela vzácné onemocnění – např. v USA je ročně diagnostikováno 2 000–2 500 nových onemocnění AL-amyloidózou [5], navíc se předpokládá, že řada stavů uniká včasnému rozpoznání. Srdeční postižení je sekčně prokazatelné až u 90 % AL‑amyloidóz, klinicky se prokazuje asi u 50 % nemocných (srdeční selhávání až v 1/4) [3,9]. Srdeční AL-amyloidóza je neobyčejně maligně probíhající onemocnění, které patří v oblasti kardiomyopatií mezi stavy s nejhorší prognózou – nemocní umírají především za známek městnavé srdeční slabosti nebo arytmií. Horší prognózu má pouze kardiomyopatie sdružující současné postižení srdce a AIDS, idiopatická dilatační kardiomyopatie je oproti AL‑amyloidóze „benigní“ onemocnění [4].

Zcela propastný rozdíl je i v prognóze jednotlivých forem srdeční amyloidózy. Familiární amyloidóza je oproti AL‑amyloidóze naprosto benigní onemocnění. Podobně to platí i o sekundárních a senilních formách amyloidózy.

Včasná diagnostika onemocnění se jeví jako zásadní předpoklad ovlivnění nepříznivé prognózy AL-amyloidózy, i když žádný jednoznačný důkaz v podobě zlepšení mortalitních ukazatelů nebyl (až na výjimky) podán. Diagnosticky se využívá především echokardiografie s nálezem hypertrofie myokardu, regurgitace na AV chlopních s dilatací obou síní a často i typicky změněné textury myokardu, velký význam sehrává i vyšetření tkáňovým Dopplerem [1]. Hypertrofie myokardu bývá skutečně téměř konstantním nálezem, nezřídka připomíná obraz hypertrofické kardiomyopatie (více než 1/3 našich nemocných byla poslána k vyšetření na naši kliniku s podezřením na hypertrofickou kardiomyopatii). V literatuře byly popsány dokonce případy srdeční amyloidózy s těžkou obstrukcí výtokového traktu levé komory, kdy přinesla úlevu až perkutánní septální ablace myokardu [9]. Význam nálezu hypertrofie myokardu spolu s nízkou voltáží kmitů komplexu QRS na EKG je pro diagnózu srdeční amyloidózy nesmírně cenný [10].

Přestože echokardiografie je nenahraditelná v screeningu hypertrofie myokardu nejrůznějších onemocnění, v poslední době byla překonána kardiovaskulární magnetickou rezonancí. Ta má u srdeční amyloidózy senzitivitu 80 %, specificitu 94 %, pozitivní a negativní predikční hodnotu 92 %, resp. 85 % [11].

Vzhledem k nepříznivé prognóze AL‑amyloidózy se velké naděje upínají k terapii, která za posledních několik let prošla významnou proměnou. Spočívá v podávání vysokodávkované chemoterapie podobným způsobem, jako se to děje při terapii myelomu. Sami velice úzce při terapii těchto nemocných spolupracujeme s Oddělením klinické hematologie FN Královské Vinohrady (MUDr. E. Gregora, doc. MUDr. T. Ko-zák, Ph.D.), které chemoterapii fakticky řídí v duchu svých doporučení, vypracovaných dříve.

Největší naději skýtá léčba u nemocných s izolovaným postižením srdce, které není tak vzácné, jak by se mohlo zdát, vycházíme‑li ze známé skutečnosti, že amyloidóza je systémová choroba – vyskytuje se zhruba v 5 %. Dle ně-kte-rých autorů [11] se zdá, že naše neschopnost detekovat tyto časné izolované formy onemocnění pramení spíše z našich diagnostických nedostatků než z malého počtu těchto nemocných. Publikovaná kazuistika [8] tuto domněnku potvrzuje. Diagnosticky velmi obtížné jsou i stavy, kde nápadnější hypertrofie myokardu chybí, které dle ně-kte-rých autorů nejsou vzácností [6]. Na druhé straně morfologického spektra jsou pacienti s rychle progredujícím zbytněním myokardu, které je u srdeční amyloidózy známkou nepříznivé prognózy [7].

U izolovaných srdečních amyloidóz obvykle v 1. kroku podáváme vysokodávkovaný dexametazon do stabilizace choroby. Další optimální postup by spočíval v srdeční transplantaci, po níž by se v 3. kroku podala vysokodávkovaná chemoterapie s následnou autologní transplantací kmenových buněk po předchozí stimulaci a sběru.

Nutno však uvést, že jsme z našich 24 nemocných, které jsme v posledních letech ošetřovali se srdeční amyloidózou, pouze jednou dospěli do stavu, kdy nemocný čekal na srdeční transplantaci a kdy se zdálo, že extrémně nepříznivá prognóza celého onemocnění bude v případě této izolované srdeční amyloidózy zvrácena. Bohužel, pacient zemřel krátce předtím náhlou smrtí a samotné transplantace se nedočkal. Obávám se, že tento případ může charakterizovat v širším zobecnění celou situaci u srdeční AL‑amyloidózy. I tam, kde se domníváme, že jsme pro terapii onemocnění udělali vše a při zdánlivě dobré odpovědi na léčbu nás onemocnění překvapí svou malignitou a špatným koncem dříve, než to předpokládáme.

prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc., FESC

www.fnkv.cz

e‑mail: gregor@fnkv.cz

Doručeno do redakce: 30. 6. 2008