Poznámky k problematice akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště – editorial

Miklík R et al. Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště – přehled současných diagnostických přístupů a terapie. Vnitř Lék 2008; 54(11): 1081–1086.

Akutní mezenteriální ischemie je klinicky velmi závažná náhlá příhoda břišní.

Etiologicky se jedná většinou o akutní embolii do arteria mesenterica superior (50–60 %), nebo o trombózu této tepny (20–40 %), méně často o trombózu mezenteriální žíly (5 %), nebo se mohou obě tyto příčiny kombinovat – při akutním arteriálním uzávěru může dojít k trombóze příslušného žilního systému [1]. Příčinou mezenteriální ischemie bývá aterosklerotický plát, někdy uvolněný při manipulaci katétrem při angiografii (jak bylo popsáno v článku Miklíka et al). Embolie do arteria mesenterica mohou být mnohočetné. Zdroj embolů může být v srdci, nejčastěji v levé síni při chronické fibrilaci síní [2,3] (u akutní mezenteriální ischemie se fibrilace síní vyskytuje až v 50–60 %), pokud není prováděna adekvátní antikoagulace. Embolizace do splanchnického řečiště může provázet akutní nebo již dříve proběhlý infarkt myokardu. Ostatní příčiny (např. embolizace z intrakardiálních tumorů, vegetací na chlopních při infekční endokarditidě, mykotických hmot) jsou vzácnější. Někdy také příčina zůstane neobjasněna. Predisponujícím faktorem mohou být poruchy koagulace (defekt proteinu C, proteinu S, pokles antitrombinu III, diseminovaná intravaskulární koagulopatie) i jiná závažná onemocnění (cévní mozkové příhody, maligní onemocnění – zvláště diseminované karcinomy). Až ve 20 % se jedná o neokluzivní střevní infarkt při oběhových poruchách (kardiogenní šok, hypovolemie, sepse apod.).

Mortalita na akutní mezenteriální ischemii je i dnes velmi vysoká (59–93 %) [4]. Významnou úlohu zde sehrává pozdní stanovení diagnózy, kdy nemocný je operován s již rozsáhlou gangrénou střevní a nezřídka i rozvinutou peritonitidou. Na pozdní diagnostice se zřejmě podílí to, že pro vzácnost onemocnění lékaři na tuto komplikaci zpočátku nemyslí a jak nálezy laboratorní (sedimentace, leukocytóza, CRP), tak i výsledky dalších vyšetřovacích metod (ultrazvukového vyšetření břicha, nativního RTG snímku břicha) mohou být v počáteční fázi onemocnění ještě negativní nebo nesignifikantní. Potíže pacienta (bolesti břicha, nauzea, zvracení) jsou pak připisovány benigní gastroenteritidě. Teprve až progrese nepříznivého stavu nemocného, zejména objevení se enteroragie, přiměje lékaře k provedení specifických (většinou hůře dostupných a složitějších) vyšetření – sonografie mezenteriálních tepen, CT břicha, CT angiografie, kontrastní angiografie mezenteriálních tepen, které pak vedou ke konečnému stanovení diagnózy. Pacient se tak dostává k chirurgickému řešení ve značně pokročilém stadiu a většinou již v alterovaném stavu, s rozvinutou peritonitidou, čemuž odpovídá vysoká mortalita. Diagnostika embolizace do splanchniku je často obtížná a někdy bývá diagnóza stanovena až postmortálně.

Je tedy vhodné mít jednoduchý laboratorní test, který by mohl pomoci diagnostikovat mezenteriální okluzi již v časném stadiu. V této souvislosti se objevily v odborné literatuře zprávy o možném použití stanovení D‑dimerů (jako markerů koagulace a fibrinolýzy) v této indikaci. Acosta [5] se svými spolupracovníky ve své práci prokázal vysokou senzitivitu D‑dimerů u akutní tromboembolické okluze horní mezenteriální arterie. Výhodná je také široká a snadná dostupnost tohoto testu, takže by měl být proveden u všech predisponovaných nemocných s akutní abdominální symptomatologií.

V pátrání po zdroji embolů hraje velmi důležitou roli echokardiografie – při diagnostice intrakardiálních trombů v síních u fibrilace síní, nebo přisedlých trombů na stěně levé komory v důsledku infarktu myokardu, nebo při průkazu vegetace na chlopních nebo na cizorodém materiálu (na elektrodách nebo na umělých chlopních), nebo při diagnostice defektu septa síní či patentního foramen ovale s možností paradoxní embolizace, při diagnostice intrakardiálních trombů atd. Je proto důležité provést echokardiografické vyšetření při jakékoliv arteriální embolizaci, a to nejen transtorakální echokardiografii, ale, pokud to časový faktor a stav nemocného umožní, i transezofageální vyšetření. Pokud to možné není, je nutné toto vyšetření provést po zvládnutí akutního stavu, ev. po operaci s cílem odhalit zdroje embolizace a jejich léčbou zabránit opakování této příhody.

Základem terapie akutní mezenteriální embolie je i v dnešní době chirurgická léčba a metody obnovení průtoku postiženou mezenteriální oblastí, což je podrobně a přehledně popsáno autory hlavního článku. Nezbytné je provádět zároveň léčbu vyvolávající příčiny – je‑li možná, udržovat optimální hydrataci i oběhové parametry. Pacient musí být umístěn na jednotce intenzivní péče, měl by být hemodynamicky monitorován, měly by být prováděny časté laboratorní kontroly s cílem korigovat co nejdříve poruchy vnitřního prostředí. Úprava celkových cirkulačních poměrů pak hraje velkou úlohu zvláště u neokluzivních ischemií, kde je příčinou snížení průtoku mezenteriálním povodím (u hypovolemie, šokových stavů). Tam angiochirurgický výkon význam nemá, provádí se resekce střeva a úprava celkových oběhových parametrů.

Prognóza pacientů s akutní mezenteriální ischemií, zvláště mortalita, do značné míry závisí na vyvolávající příčině. Výsledky léčby nemocných s akutní mezenteriální trombózou jsou lepší než těch s akutní arteriální ischemií, pravděpodobně v důsledku postižení menšího úseku střevního, který je nutno resekovat. Prognóza po akutní embolii do arteria mesenterica je lepší než u uzávěru v důsledku arteriální trombózy, který vzniká většinou v důsledku aterosklerotického postižení tepny, je lokalizován proximálně a vyžaduje velkou resekci [6].

Důležitá jsou preventivní opatření, která by měla spočívat v časném odhalení možných rizik embolie (možných míst tvorby intrakardiálních trombů, koagulopatií), která by pak měla být včas řešena. Prevence, časná diagnostika a intenzivní, zvláště chirurgická terapie mezenteriální ischemie jsou možnosti snížení dosud vysoké úmrtnosti na tuto tak závažnou příhodu.

as. MUDr. Blanka Fischerová, Ph.D.

www.fnusa.cz

e‑mail: blanka.fischerova@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 7. 7. 2008