Hypertenze u HIV pozitivních pacientů

Súhrn

Přežívání HIV pozitivních pacientů užívajících vysoce účinnou antiretrovirovou terapii (HAART) se významně zlepšilo. I když klasických srdečních komplikací, jako je např. perikarditida či myokarditida, touto léčbou ubylo, je u HIV pozitivních pacientů popisováno poměrně široké spektrum metabolických odchylek. Hodnotili jsme výskyt hypertenze u HIV pozitivních pacientů s ohledem na jejich vysoké kardiovaskulární riziko. Vyšetřili jsme 40 HIV pozitivních pacientů (28 mužů a 12 žen) dispenzarizovaných v brněnském AIDS centru. Všichni probandi podstoupili 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku jako součást kardiologického vyšetření. K souboru probandů byl sestaven kontrolní soubor zdravých dobrovolníků se srovnatelným zastoupením věku a pohlaví. Hodnocen byl 24hodinový průměr systolického krevního tlaku (STK), diastolického krevního tlaku (DTK) a tepové frekvence (TF). Ve skupině zdravých dobrovolníků byly zjištěny následující průměrné hodnoty: STK 124,1 ± 8,6 mm Hg, DTK 71,6 ± 6,9 mm Hg a HR 67,9 ± 9,7/min. Ve skupině HIV pozitivních pacientů jsme nalezli tyto hodnoty: STK 118,5 ± 9,3 mm Hg, DTK 76,8 ± 5,7 mm Hg a HR 78,6 ± 9,7/min. Všechny rozdíly byly statisticky významné na hladině významnosti p < 0,05. 14 probandů (35 %) z obou skupin mělo hypertenzi definovanou jako STK vyšší než 125 mm Hg a/nebo DTK vyšší než 80 mm Hg. Prevalence hypertenze u HIV pozitivních pacientů byla tedy v našem souboru srovnatelná s prevalencí hypertenze v kontrolní skupině zdravých dobrovolníků. HIV pozitivní pacienti v našem souboru měli nižší hodnoty STK, ale vyšší hodnoty DTK a tepové frekvence.

Klíčová slova:
hypertenze - HIV pozitivní pacient - HAART

Úvod

Zavedení vysoce účinné antiretrovirové terapie (HAART) do terapie HIV pozitivních pacientů dramatickým způsobem snížilo morbiditu a mortalitu těchto nemocných. V posledních letech je však stále častěji diskutována otázka toxicity této léčby, především pak inhibitorů proteázy [1]. V popředí klinických a laboratorních nálezů u HIV pozitivních pacientů stojí lipodystrofie (charakterizovaná redistribucí tuku s jeho akumulací v oblasti břicha, hrudníku a dorzocervikální oblasti se současným úbytkem tukové tkáně v obličeji a na končetinách), dále pak hyperlipidemie, inzulinová rezistence a hyperglykemie. Tyto metabolické poruchy jsou u HIV pozitivních pacientů léčených HAART velmi časté, se zvýšením hladin plazmatických lipidů se podle některých prací může potýkat 70-80 % nemocných [2]. U hypertenze jako další součásti metabolického syndromu jsou dostupná data konfliktní, její skutečná prevalence není přesně známa [3].

S HIV pozitivitou jsou však spojená i jiná onemocnění srdce a cév, sice vzácnější, o to však závažnější, kam patří především dilatační kardiomyopatie, plicní hypertenze, vaskulitidy, endokarditidy, perikardiální výpotky nebo intrakardiální tumory.

Z pohledu patofyziologie těchto poruch zůstává stále mnoho nejasného, neboť poruchy metabolizmu lipidů byly u HIV pozitivních známé ještě před rutinním zavedením HAART do praxe. Iniciální pokles celkového, HDL- a LDL-cholesterolu v časných fázích onemocnění následovaný hypertriglyceridemii v pokročilejších stadiích AIDS byl poměrně charakteristický a srovnatelný se situací u chronických infekcí, u nichž souvisejí tyto změny s patologickou aktivitou cytokinů [2].

Na kardiovaskulární morbiditě se tedy nemusí podílet jen vlastní infekce HIV nebo právě HAART, ale i oportunní infekce či medikamenty používané v jejich léčbě, neoplazie, intravenózní abúzus drog, ale samozřejmě i klasické rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění [4].

Jako mechanizmy s možným uplatněním v patofyziologii hypertenze u HIV pozitivních se uvádí především leukocytoklastická vaskulitida, ateroskleróza, aneuryzmatické postižení renálních tepen s narušením perfuze ledvin a proteázovými inhibitory indukovaná inzulinová rezistence se zvýšením sympatikotonie a retence sodíku, zmiňována bývá v této souvislosti i glukokortikoidová rezistence [5].

Cíl

Posoudit hodnoty krevního tlaku a výskyt hypertenze u HIV pozitivních pacientů léčených vysoce aktivní antiretrovirovou terapií ve srovnání s všeobecnou populací dobrovolníků srovnatelného věku a pohlaví pomocí 24hodinového monitorování krevního tlaku.

Soubor pacientů

40 HIV pozitivních pacientů (28 mužů a 12 žen) průměrného věku 42,2 ± 10,8 let v pravidelné dispenzarizaci AIDS centra při Klinice infekčních chorob FN Brno-Bohunice. Průměrná výška nemocných byla 177 ± 7,9 cm, průměrná hmotnost 71 ± 10,7 kg. Všichni nemocní byli klinicky stabilní, netrpěli akutním horečnatým onemocněním. Žádný z pacientů neužíval antihypertenzní medikaci, zatímco HAART užívali všichni probandi. K souboru nemocných pacientů byl sestaven soubor zdravých dobrovolníků (28 mužů a 12 žen) průměrného věku 42,5 ± 10,8 roků, průměrné výšky 178 ± 7,7 cm a průměrné hmotnosti 73 ± 10,9 kg. Rozdíly ve všech výše uvedených parametrech mezi souborem nemocných a kontrolním souborem nebyly statisticky významné.

Metodika

Všichni HIV pozitivní pacienti podstoupili po vyjádření ústního souhlasu komplexní kardiologické vyšetření včetně 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku, které je předmětem tohoto sdělení. Studie probíhala v souladu s Helsinskou deklarací. K měření byl použit přístroj Schiller BR-102 plus (Schiller AG, Baar, Švýcarsko). Manžeta byla umístěna na nedominantní paži, pokud hodnota krevního tlaku na této paži nebyla vyšší než 10 mm Hg (měřeno standardním rtuťovým tonometrem) ve srovnání s druhou paží. V denních hodinách (6-22 hod) bylo měření prováděno každých 20 min, v nočních hodinách (22-6 hod) bylo měření prováděno každých 40 min. Selhání přístroje definované jako méně než 70 % úspěšných měření nenastalo u žádného probanda. Hodnoceny byly 24hodinové průměry systolického krevního tlaku (STK), diastolického krevního tlaku (DTK) a tepové frekvence (TF). U 25 z 40 probandů byla hodnocena i senzitivita baroreflexu (BRS - BaroReflex Sensitivity) za podmínek řízeného dýchání 20 dechů/min v sedě na přístroji Finapress Ohmeda [6] s cílem posoudit úroveň autonomní regulace krevního oběhu. Ostatní se na vyšetření buď nedostavili, nebo kvalita záznamu neumožňovala metodicky správné hodnocení. Jako cut-off pro patologickou hodnotu BRS jsme použili < 3 ms/mm Hg, která byla ve studii ATRAMI [7] u pacientů po infarktu myokardu nezávislým prediktorem nepříznivé prognózy. Zdraví dobrovolníci absolvovali jen 24hodinové monitorování krevního tlaku.

Výsledky

24hodinový průměr systolického krevního tlaku byl 124,1 ± 8,6 mm Hg v kontrolní skupině a 118,5 ± 9,3 mm Hg ve skupině HIV pozitivních (p = 0,008). U diastolického krevního tlaku byl 24hodinový průměr v kontrolní skupině 71,6 ± 6,9 mm Hg a 76,8 ± 5,7 mm Hg ve skupině HIV pozitivních (p = 0,0005). Průměr tepové frekvence v kontrolní skupině byl 67,9 ± 9,7 tepů/min a ve skupině HIV pozitivních 78,6 ± 3,7 tepů/min (p < 0,001). Pro účely stanovení diagnózy hypertenze jsme použili 24hodinový průměr STK vyšší než 125 mm Hg a/nebo 24hodinový průměr diastolického krevního tlaku vyšší než 80 mm Hg dle současně platných doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2003 [8]. Tuto hodnotu překročilo 14 (35 %) jedinců v kontrolní skupině a 14 (35 %) jedinců ve skupině HIV pozitivních pacientů (ns). Patologické hodnoty BRS vykazovalo 5 (20 %) z 25 vyšetřených HIV pozitivních pacientů.

Diskuse

Ve srovnání s metabolickými poruchami jsou dostupná data týkající se prevalence hypertenze u HIV pozitivních pacientů skromnější. Mattana et al [9] popisuje normální hodnoty krevního tlaku u těchto pacientů, Bergersen et al [10] uvádí stejný výskyt hypertenze u HIV pozitivních ve srovnání s jejím výskytem u všeobecné populace, dále si všímá možného vlivu HAART a konstatuje, že HIV pozitivní léčeni těmito režimy měli jen nesignifikantně vyšší výskyt hypertenze ve srovnání s pacienty bez této léčby. Hadigan et al [11] a Sattler et al [12] popisují vyšší hodnoty krevního tlaku u HIV pozitivních s lipodystrofií. Gazzaruso et al [3] v souboru 287 HIV pozitivních léčených HAART průměrného věku 41 let diagnostikuje hypertenzi u 34 % probandů a jen u 2,4 % kontrol. V tomto souboru nebyla nalezena souvislost mezi terapií HAART a hypertenzí.

Neexistují specifická doporučení pro léčbu hypertenze u HIV pozitivních pacientů, všeobecně lze uplatňovat známé zásady terapie hypertenze [13]. Na rozdíl od hypolipidemik a antiarytmik se nemusíme v případě antihypertenziv potýkat s tolika složitými farmakokinetickými interakcemi s HAART. Nelze však říci, že by byly lékové interakce zanedbatelné. Pro rutinní antihypertenzní léčbu jsou významné zejména interakce nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy s blokátory kalciových kanálů a beta-blokátory [13].

Naše výsledky nepotvrzují vyšší výskyt hypertenze u HIV pozitivních pacientů ve srovnání s kontrolním vzorkem všeobecné populace. Nižší systolický a vyšší diastolický krevní tlak u HIV pozitivních jedinců ve srovnání se zdravými kontrolami má spíše statistický než klinický význam vzhledem k absolutním hodnotám těchto parametrů. Zajímavým nálezem byla vysoce signifikantně vyšší hodnota tepové frekvence u HIV pozitivních pacientů, což by spolu s relativně vysokým výskytem patologických hodnot baroreflexní senzitivity hodnocené poměrně přísným kritériem mohlo poukazovat na poruchu autonomních regulací v této skupině pacientů. Publikovaná data uvádí výskyt autonomní neuropatie u HIV pozitivních pacientů v širokém rozmezí, Glück et al [14] uvádí na souboru 61 pacientů výskyt porušené autonomní regulace oběhu u 15 % probandů, navíc nachází souvislost se stadiem onemocnění, Rüttimann et al [15] v menším souboru 25 pacientů nachází známky autonomní dysfunkce dokonce u 60 % z nich. Naše výsledky tak dobře zapadají do tohoto rozmezí.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že kardiovaskulární riziko HIV pozitivních pacientů léčených HAART není zanedbatelné a vzhledem k jejich v současnosti relativně dobré prognóze představuje reálnou hrozbu. Hypertenze jako samostatná jednotka pravděpodobně není v našich podmínkách zcela typickou součástí tohoto rizikového profilu, zatímco autonomní dysfunkce je relativně častým jevem.

MUDr. Zbyněk Pozdíšek

www.fnbrno.cz

e-mail: zbynek.pozdisek@seznam.cz

Doručeno do redakce: 22. 1. 2008

Přijato po recenzi: 25. 3. 2008