Příprava pacientů s poruchou hemostázy k invazivním lékařským zákrokům

Súhrn

Tendencí současné medicíny je zachování možnosti provádění potřebných úkonů u nemocných, u nichž je jejich provedení ztíženo poruchou hemostázy. Mezi ně patří vrozené poruchy krevního srážení, poruchy hemostázy provázející další choroby a také léčba, která hemostázu buď cíleně, nebo v rámci nežádoucích účinků narušuje. Ke koagulačním poruchám řadíme vrozené krvácivé či trombotické stavy, získané poruchy krevního srážení - v naprosté většině kombinované - provázející těhotenství, závažná interní a chirurgická onemocnění, těžší úrazy, poranění, popáleniny, malignity, systémová onemocnění pojiva, zánětlivá onemocnění střeva a celou řadu dalších chorob. Samostatnou kapitolou je protisrážlivá léčba - ať již protidestičková - používaná v léčbě či prevenci tepenné trombózy nebo antikoagulační, dominantně využívaná k řešení žilního tromboembolizmu. V potaz musí být brána také léčba, která koagulaci ovlivňuje svými nežádoucími účinky.

Klíčová slova:
operace - krvácení - trombóza - transfuzní přípravky - krevní deriváty - heparin - warfarin

Úvod

Současná medicína se snaží o zachování možnosti provádění potřebných úkonů u nemocných, u nichž je jejich provedení ztíženo poruchou krevního srážení. Mezi ně patří vrozené poruchy krevního srážení a sekundární poruchy hemostázy provázející další choroby. Také léčba, která hemostázu buď cíleně, nebo v rámci nežádoucích účinků narušuje, je významným koagulačním problémem chirurgických či jiných intervenčních výkonů.

Ke koagulačním poruchám řadíme, jak již bylo zmíněno, vrozené krvácivé nebo trombotické stavy a získané poruchy krevního srážení - v naprosté většině kombinované, provázející těhotenství, závažná interní a chirurgická onemocnění, těžší úrazy, poranění, popáleniny, malignity, systémová onemocnění pojiva, zánětlivá onemocnění střeva, selhání jater, ledvin, srdce, hemolytické anémie, paroxyzmální noční hemoglobinurii, myeloproliferace, paraproteinemie a další choroby.

Významnou kapitolou problému krevního srážení je protisrážlivá léčba - ať již antitrombocytární používaná v léčbě a prevenci tepenné trombózy, nebo antikoagulační, resp. antitrombotická, dominantně využívaná k řešení žilního tromboembolizmu [6]. Na tomto místě je třeba zmínit také léčbu, která koagulaci ovlivňuje svými nežádoucími účinky. K tomu dochází např. při léčbě nesteroidními antiflogistiky, hormonálními přípravky (především estrogeny) nebo cytostatiky aj.

Aspekty přípravy nemocných s hemokoagulační poruchou k intervenčnímu výkonu

Příprava nemocných s hemokoagulační poruchou k intervenčnímu výkonu vychází ze současného chápání poznání hemokoagulačních procesů, které se opírají o následující aspekty: jedná se o změny v reaktivním systému organizmu, které zahrnují odraz všech změn v dynamicky udržované homeostáze organizmu a jedná se o vliv a vzájemné prolínání příčin a následků s vyústěním do mnohdy protichůdných klinických i laboratorních situací [15]. Hemokoagulační porucha může u vrozené dispozice mít hypokoagulační charakter s klinickými projevy krvácivé diatézy nebo hyperkoagulační charakter s trombotickými projevy. V případech získaných poruch koagulace se setkáváme většinou s kombinovaným defektem vedoucím ke vzniku smíšené klinické symptomatologie krvácení a trombózy - k trombohemoragickému syndromu.

V souvislosti s přípravou nemocných s již zmíněnými koagulačními poruchami k chirurgickému zákroku či jinému intervenčnímu výkonu je třeba vedle dokonalého posouzení poruchy krevního srážení také posouzení náročnosti samotného výkonu [17]. V tomto směru je od počátku nutná úzká spolupráce ošetřujícího lékaře s konziliárním hematologem v otázce oboustranného vyjasnění okolností přípravy pro volbu co nejbezpečnější léčby u komplikovaného nemocného.

V rámci předoperační diagnostiky k odhalení poruchy hemostázy existuje několikastupňový algoritmus, který může rychle určit cílená opatření k zajištění plánované intervence a který také určuje další postup dodatečného vyšetření stavu, v případě, že se to ukazuje jako potřebné. Zároveň určuje sledování nemocného jak z hlediska spektra prováděných vyšetření, tak také z hlediska délky intervalu prováděných kontrol.

Z testů krevního srážení a hemostázy patří mezi základní laboratorní testy vyšetření počtu krevních destiček (Plt), protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), stanovení koncentrace fibrinogenu a mnohdy také vyšetření antitrombinu (AT) a D-dimerů (DD) [5].

K zajištění nemocného s rizikem krvácení máme pro nemocné s koagulopatií k dispozici transfuzní přípravky, krevní deriváty a hemostyptické léky [19] nebo také, na první pohled paradoxně, za určitých okolností antitrombotické léky, které lze podávat jako součást komplexního zajištění nemocného [9].

Transfuzní přípravky jsou ty, které jsou získány a zpracovány z odběrů krve dárců na transfuzních pracovištích, zatímco krevní deriváty jsou přípravky získané výrobními technologiemi v rámci produkce farmaceutického průmyslu, ať již z plazmy nebo jako jejich analogum rekombinantními postupy. Hemostyptické medikamenty se získávají v rámci zpracování přírodních surovin nebo jsou syntetickými preparáty.

K dispozici je tedy celý arzenál, jehož základem jsou především transfuzní přípravky a krevní (plazmatické) deriváty či jejich analoga s možností jejich cíleného využití ve specifických situacích. Některé z nich jsou přípravky obsahující větší množství koagulačních působků, některé z nich jsou naopak koncentráty jednotlivých faktorů či inhibitorů, některé jsou v aktivní, jiné v neaktivní formě, některé jsou biologickými produkty, jiné rekombinantními přípravky. Biologické preparáty se liší mírou a způsobem protivirového ošetření, některé patří k čištěným a některé k vysoce čištěným přípravkům. Je pochopitelné, že se jednotlivé přípravky značně liší také pořizovací cenou [16]. Léčba zmíněnými preparáty může být doplňovaná hemostyptiky. Nemocné zajišťujeme i antitrombotickou prevencí, která při normalizaci koagulačního nálezu zajišťuje nemocného proti vzniku trombotických komplikací, které by vyplývaly z obecného i individuálního protrombotického rizika.

V každém případě musí probíhat zajištění nemocných ve spolupráci ošetřujícího lékaře (chirurga, radiologa), intenzivisty, hematologa a případně dalších specialistů. V současné době lze navíc s výhodou využít doporučení mezinárodních konferencí a společností, které jsou ve stále podrobnějších zpracováních k dispozici [7].

Způsob zajištění nemocných pro intervenční výkon

Z transfuzních přípravků se nejčastěji využívá čerstvě zmražené plazmy, případně kryoproteinu a také destičkového koncentrátu. Z plazmatických derivátů jsou dominantními přípravky koncentráty protrombinového komplexu, či koncentráty aktivované tenázy a protrombinázy - tedy komplexu aktivovaného faktoru IX nebo faktoru X. Použít však lze i koncentráty některých jednotlivých faktorů plazmatického systému krevního srážení, jako jsou např. koncentráty faktoru VIII či faktoru IX k substituční léčbě především hemofiliků, dále pak koncentrát faktoru XI u nemocných s jeho defektem, či faktoru VII ke kompenzaci jeho izolovaného defektu. K dispozici je také koncentrát faktorů XIII a I, tedy fibrinogenu, a jeho stabilizujícího faktoru.

U nemocného s diagnostikovaným defektem se v rámci přípravy vypočítává sytící a následně i udržovací dávka substitučního přípravku. Principem kalkulace je přepočet požadované dávky získané z rozdílu výchozí a doporučené hladiny s ohledem na povahu a náročnost plánovaného výkonu. Vždy je dle hemostatické úrovně pro konkrétní výkon tedy dáno, jakou minimální hladinu toho kterého faktoru a na jak dlouho je třeba nastavit a jak toho s danými možnostmi léčebných přípravků dosáhnout. Dle známého obsahu dodaných preparátů vypočítáme požadovanou úroveň vstupního nastavení [13].

Výpočet sytící dávky provádíme následujícím způsobem:

požadovaná hladina faktoru – výchozí hladina faktoru (%) × tělesná hmotnost (kg) = množství faktoru (v jednotkách)

1 jednotka faktoru = aktivita faktoru obsažená v 1 ml normální směsné plazmy [18].

Čerstvě zmraženou plazmu, jejíž výhoda tkví především v tom, že je substrátem všech faktorů i inhibitorů, a je tudíž vyváženým preparátem, podáváme jak u vrozených, tak i získaných koagulopatií velmi širokého spektra [8]. K jejím indikacím patří především DIC a koagulopatie provázející jaterní onemocnění, dále mikroangiopatické hemolytické syndromy, hemolytické onemocnění novorozenců, zčásti i poruchy navozené perorální antikoagulační léčbou kumariny, zde je však vytlačována koncentráty faktorů protrombinového komplexu, které jsou léčbou specificky zaměřenou.

Krom plazmy lze využít ke komplexní úpravě i kryoproteinu, který může mít svoje uplatnění u nemocných s hypofibrinogenemií, defektem faktoru VIII či vWF a faktoru XIII. Ve většině indikací je vytlačen specifickými monovalentními přípravky a používá se spíše z důvodu „nouze“.

Výpočet dávky kryoproteinu z hlediska fibrinogenu:

fibrinogen požadovaný – fibrinogen aktuální × PV/minimální množství fibrinogenu (150 mg) v TU

Výpočet dávky kryoproteinu z hlediska F VIII:

F VIII požadovaný – F VIII aktuální × PV/minimální F VIII (80 j) v TU,

kde PV (ml) = TBV × (1 – hematokrit), TBV (ml) = tělesná hmotnost × 70.

Ze specifických (monovalentních) přípravků jsou to antihemofilika (koncentráty F VIII a F IX), dále koncentráty faktorů I, VII, XI, XIII a vWF [10,12,14] (tab. 1). I v těchto, resp. zvláště v těchto případech provádíme výpočet dávky koncentrátu, který je pochopitelně v důsledku odlišné individuální výtěžnosti dosažení požadované úrovně léčby kontrolován specifickými testy laboratorního vyšetření.

Vedle koncentrátů jednotlivých faktorů jsou z klinického hlediska velmi užívané koncentráty komplexu faktorů, u nichž může kolísat míra aktivity jednotlivých komponent (F IX, F VII). Patří k nim koncentrát faktoru protrombinového komplexu (PCC), ev. i specifický koncentrát komplexu faktorů obsahující aktivovaný F IX používaný k obchvatu, resp. bypassové léčbě v případě výskytu inhibitoru faktorů VIII či IX.

Krom zmíněných koncentrátů faktorů plazmatického původu jsou k dispozici i rekombinantní cestou vyráběné prostředky, z nichž jsou dnes k dispozici rF VIII, rF IX, rF VII. Posledně jmenovaný je ve své aktivní podobě (rF VIIa) používán jako univerzální hemostyptikum. K jeho všeobecně uznaným indikacím patří především specifické inhibitory faktoru VIII (IX) u hemofiliků či nehemofilických pacientů, vrozený defekt faktoru VII a jedna z vrozených poruch primární hemostázy - Glanzmannova-Naegeliova trombastenie. V současné době se však stále více prosazuje možnost účinného využití u život ohrožujícího krvácení, ať již jakéhokoliv původu [20].

K základním požadavkům na substituční léčbu (tedy léčbu založenou na doplnění snížené hodnoty faktorů plazmatického systému krevního srážení), jsou bezpečnost, rychlost, dostatečná kvantitativní a kvalitativní úroveň. Z tohoto důvodu existují algoritmy léčby transfuzními přípravky a krevními deriváty, které určují, jaký preparát má být v dané chvíli použit, v jakém množství k saturaci a v jakém k udržovací léčbě, jak dlouho má udržovací léčba trvat, jaké jsou možnosti klinického a laboratorního sledování a jaké možnosti jsou k dispozici k dalšímu ovlivnění koagulační poruchy. Jsou dána také souběžná opatření, která ovlivňují léčbu (především pH, tělesná teplota, nastavení základních parametrů krevního obrazu a koagulace). Nevýznamná není ani ekonomická náročnost jednotlivých postupů, která se může lišit nejen v rozličných geografických a ekonomicky odlišných oblastech, ale také v závislosti na vývoji klinického stavu, přetrvávání krvácivých nebo trombotických komplikací apod.

Při samotném plánu intervenčního zákroku se řeší, zda je nutno výkon provést bezodkladně, nebo je možné jej odložit, zda je nutné zajistit předběžná, souběžná nebo následná opatření, jaká a jak dlouho. Dále je třeba zajistit adekvátní sledování klinického stavu a laboratorního nálezu a adekvátní konzultaci v případě její potřeby. Důležité je vědět, čím je pacient více ohrožen, zda krácením nebo trombózou. Obecně přitom platí (na základě závěru řady studií), že více obávanou je trombotická než krvácivá komplikace [15]. Právě proto v některých případech všeobecně akceptovaných (operace katarakty, endoskopická vyšetření, artrocentézy, nekomplikované zubní extrakce) [3,7] není nutno přerušovat antikoagulační léčbu u nemocných zavedenou z jiné závažné indikace.

Dalším aspektem shora zmíněného je zajištění antitrombotické prevence u nemocných na substituční terapii, která může mít sama o sobě tromobogenní potenciál nebo posouvá nemocného do „normálního trombotického rizika“ anebo samo trombotické riziko převyšuje v dané situaci riziko krvácivé. Za těchto okolností se sahá k běžným antitrombotickým opatřením [1], která se řídí obecnými principy tohoto zajištění. Většinou se podávají nízkomolekulární hepariny LMWH dle paušálního doporučení nebo jsou doporučeny adjustované dávky (50-100 IU/kg tělesné hmotnosti a 24 hod) s dosažením hodnot anti-Xa aktivity v rozmezí 0,2-0,6 IU/ml laboratorní kontroly.

Podobně je nutno provést antitrombotické zajištění LMWH u nemocných s dlouhodobou antikoagulační léčbou v době, kdy je nutno tuto léčbu pro provedení např. chirurgického výkonu přerušit [17] (obr. 1).

Trendem je také dlouhodobé pooperační antitrombotické zajištění nemocných dosahujících u větších výkonů (především ortopedických) až 35 či 42 dní. Tento požadavek se opírá o fakt, že k 1/2 tromboembolických pooperačních komplikací dochází po 14 dnech od provedení chirurgického výkonu a není při jejich vzniku rozhodující, zda se jedná o nemocné již mobilizované, rehabilitované, nebo nikoliv (obr. 2) [2,6].

Při zavedené antitrombotické prevenci naopak před operacemi (jinými intervencemi) zvažujeme vysazení této medikace, pokud to příčina jejich nasazení umožňuje a pokud je to z hlediska plánovaného výkonu nutné.

Na základě dosavadních zkušeností [15] se doporučuje vysazovat následující léky v následujících odstupech od provedeného výkonu (tab. 2, 3 a 4).

V případech, v nichž léky vysazujeme, nahrazujeme tyto léky na přechodnou dobu takřka vždy nízkomolekulárními hepariny (v budoucnu jisté naděje v této roli skýtají pentasacharidy).

Závěr

V každém případě se snažíme řešit každý případ individuálně na základě všeobecně přijatých doporučených postupů, s možností využití spíše exaktních než paušálních doporučení, pokud je to možné, a proto je výhodnější tyto stavy řešit nikoliv na běžných pracovištích, ale spíše na pracovištích specializovaných, která mají vybavení a zkušenosti úměrné požadovaným nárokům. Každé pracoviště by mělo zajistit to, nač je vybaveno a vyškoleno. Vyškolení neznamená ale pouhou znalost věci, ale i specifickou zkušenost.

U nemocných s preexistující poruchou krevního srážení a její dispenzarizací je vhodná konzultace lékaře, u nějž je nemocný v dispenzární péči a také konzultace z hlediska povahy chirurgického výkonu nebo intervence [11]. U nemocných, kteří jsou na léčbě ovlivňující krevní srážení (léčebně nebo v rámci nežádoucích účinků), je nutno kvalifikovaně tuto léčbu posoudit, upravit, vysadit a ev. nahradit a zároveň snažit se o co nejšetrnější provedení výkonu - pracoviště se zkušenostmi, operatér se zkušenostmi, volba výhodné varianty, zvážení nutného.

Výhodné je nastavení algoritmu, který se provádí jako většinová alternativa a odchylky provádět cílevědomě a po eventuální konzultaci.

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: m.penka@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 4. 2. 2008