Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup

Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:

1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hod
2. ztrátu 50% krevního objemu během 3 hod
3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150ml/min

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1 500ml a více.

Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hod po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hod po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antepartálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může kromě uvedených stavů sekundárně komplikovat těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

Organizační opatření

1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko‑léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

Diagnosticko‑léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby. Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech
• palpačním bimanuálním vyšetřením
• UZ vyšetřením

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1 Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• Zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14 G).
• Inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace.
• Odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D‑dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR.
• Doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

2.2 Odstranění příčiny krvácení

2.2.1 Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

 l. krok:

• digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
• uterotonika

Při neúspěchu

2. krok: 

• digitální odstranění koagul
• balónkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hod – tamponádový test)
• uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned

3. krok: 

• chirurgická intervence
• alternativně: 

– postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)

 – B-Lynchova sutura dělohy

 – podvaz arteriae iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven®).

2.2.2 Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitoneaapod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arteriae ilicae internae.

Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
• při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
• při devastujícím poranění dělohy
• při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

• Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu, případně i užitím vazopresorů.
• Opakovaná laboratorní vyšetření po 2–4 hod: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D‑dimery], ABR.
• Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
• Svědčí‑li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

– he­pa­rinu (UFH) bolus 2 500 až5 000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 až 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi

– AT III 1 000 j i.v.

– FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)

– ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře

• Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

– při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i.v. (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)

– při poklesu trombocytů pod 50 × 10⁹ podat destičkový kon­centrát

– AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity

– erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu

– při prodloužení aPTT a PT na 1,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU

– korekce acidózy – udržet pH nad 7,2

– úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcemii

– úprava hypotermie

– při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rF VIIa (NovoSeven®) v dávce 100–140 µg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2–3 hod opakovat

Je‑li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze‑li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rF VIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

• Oxytocin:

– krátký poločas 30 min

– 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat)

– nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu

• Ergotaminové alkaloidy:

– 1 ampule (0,2 mg) i.v. možno opakovat v 30 min intervalech celkem 3krát

– účinná je i hluboká i. m. aplikace (prodloužený účinek)

• 15-metyl prostaglandin F2a:

– i. m., přímo do děložního svalu

– dávka 250 μg, možno opakovat po 15–90 min, možno až 8krát

• Dinoproston (Enzaprost F):

– aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně

– lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku

– maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod, což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min

2. Trombocyty

• Předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 × 10⁹.

• Kontrola počtu trombocytů je doporučována asi po 1 hod po jejich podání.

3. He­pa­rin

• Aktivitu podaného he­pa­rinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout 1,5násobek normy.
• Dávka he­pa­rinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den.
• He­pa­rin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.

4. rF VIIa – předpoklady maximálního účinku:

• hladina fibrinogenu nad 0,5g/l
• Hb nad 60 g/l
• trombocyty nad 50 × 10⁹/l
• pH nad 7,2
• absence hypotermie

Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha

ACT – activated clotting time

TT PK – trombinový čas plné krve

TEG – trombelastogram

FBG – fibrinogen

ČZP – čerstvá zmrazená plazma

AT III – antitrombin

TU – transfuzní jednotka

LMWH – nízkomolekulární he­pa­rin

UFH – nefrakcionovaný he­pa­rin 

Otištěno s laskavým svolením časopisu Česká gynekologie. Uveřejněno v Čes Gynekol 2008; 73: 375–376. 

Doručeno do redakce: 1. 10. 2008

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

www.fnbrno.cz

e‑mail:m.penka@fnbrno.cz