Střednědobé výsledky implantací aortálního alograftu

Súhrn

Úvod:
Implantace aortálního alograftu (homograftu) do aortální pozice u dospělých nemocných je standardizovaná operace, ale její indikace zůstává kontroverzní. Zastánci tohoto typu náhrady aortální chlopně ji indikují nejčastěji u nemocných s infekční endokarditidou aortální chlopně a u pacientů, kterým tento typ infekce hrozí. Dovolujeme si prezentovat naše střednědobé výsledky.

Soubor nemocných a výsledky:
V období říjen roku 2002 až duben roku 2008 bylo na našem oddělení implantováno celkem 61 aortálních alograftů u 60 nemocných. Mužů bylo 46 (76,8 %) a průměrný věk celého souboru byl 57 ± 10,76 let. Časná (30denní) mortalita 9 nemocných (15,0 %, všichni s diagnózou akutní infekční endokarditida – 5krát nativní a 4krát prostetická), pozdní mortalita 1 nemocný (1,6 %). Doba sledování je 1–66 měsíců, průměr 39,18 SD ± 14,3 měsíce, medián 42 měsíců.

Závěr:
Implantace aortálního alograftu do aortální pozice u dospělých je zavedenou metodou s minimem komplikací. Relativně vysoká časná mortalita je v našem souboru dána především základní diagnózou a špatným stavem nemocných před výkonem – všichni zemřelí byli nemocní s akutní infekční valvární nebo protézovou endokarditidou a selháváním minimálně jednoho orgánu před výkonem.

Klíčová slova:
alograft – endokarditida – aortální chlopeň

Úvod

Na ideální chlopenní náhradu jsou kladeny vysoké nároky – perfektní hemodynamika, žádné protézové komplikace, neomezená dostupnost, jednoduchá implantace a přijatelná cena.

Tyto cíle měli na mysli již průkopníci použití biologických chlopenních náhrad lidského původu, tedy alograftů (homograftů) v aortální pozici – Ross, Barratt-Boyes a Heimbecker [1–3]. Přes zvyšující se kvalitu mechanických a zvířecích chlopenních náhrad ani jedna nesplňuje tato kritéria dokonale. Určitý prostor mezi těmito dominantně implantovanými protézami (celosvětově 98 % implantovaných protéz do aortální pozice) vyplňují lidské chlopenní náhrady – autografy a alografty. Největší předností je „fyziologická“ hemodynamika, vyvarování se antikoagulace a relativní rezistence vůči infekci [4].

Cílem sdělení je předložit naše vlastní, střednědobé zkušenosti.

Soubor nemocných

Od října roku 2002 do dubna roku 2008 bylo v Kardiocentru Nemocnice České Budějovice, a.s., implantováno celkem 61 aortálních homograftů u 60 ne­mocných. Mužů bylo 46 (76,8 %). Průměrný věk 57 ± 10,76 let (22–75 let). Ejekční frakce levé komory srdeční byla předoperačně 59,78 % (35–83 %). Indikací k výkonu byla u 18 nemocných (30 %) neinfekční základní diagnóza – 17krát degenerativní onemocnění nativní chlopně, 1krát dysfunkce mechanické protézy. U 42 pacientů (70 %) bylo implantováno 43 alograftů pro infekční endokarditidu (IE) aortální chlopně. Primooperace pro nativní infekční valvární endokarditidu (NVE) – 25krát. U 18 nemocných s IE šlo o reoperaci – z toho 14krát infekce protézy v aortální pozici – protézová infekční endokarditida (PVE) a 2krát infekce nativní chlopně po předchozím aortokoronárním bypassu, 1krát operace pro IE nativní chlopně po operaci disekce s resuspenzí aortální chlopně a 1krát reoperace po implantaci alograftu pro kandidovou infekci (tab. 1).

U 9 nemocných byla náhrada provedena subkoronární technikou (14,8 %) a zbylých 52 alograftů (85,2 %) bylo u 51 nemocných implantováno jako kořen. Funkce alograftu byla hodnocena echokardiograficky při propuštění a dále v ročních intervalech.

Metodika

Všichni nemocní byli operováni v celkové anestezii v kombinaci s hrudní epidurální anestezií – analgezií. Námi používané techniky implantace aortálního alograftu jsou detailně popsány v předchozím sdělení [4], proto jen krátce. První technika, kterou jsme použili, byla technika subkoronární – „free hand“. Zde alograft všijeme do aortálního kořene příjemce pod koronární tepny. V současnosti je ale naší preferovanou technikou implantace celého kořene – „full root“. Zde je alograft implantován mezi výtokový trakt levé komory srdeční a vzestupnou aortu s implantací koronárních tepen. Funkčnost alograftu je ověřena ultrazvukem. Kontrolní ultrazvukové vyšetření se následně provádí po měsíci, po roce a poté vždy po 1–3 letech v závislosti na primární diagnóze, místním a celkovém stavu.

Standardní léčba nemocných s akutní bakteriální endokarditidou je doplněna podáváním baktericidních antibiotik podle citlivosti (před- a perioperační záchyt patogenu – kultivace, sérologie, histologie, PCR). Obvyklá doba podávání antibiotik je alespoň 24–48 hod před výkonem s výjimkou šokového stavu a pooperačně pak 6–8 týdnů v závislosti na normalizaci CRP a ostatních zánětlivých markerů. Schéma léčby infekční endokarditidy je popsáno v doporučeních České kadiologické společnosti [14]. Antiagregační léčba není po náhradě kořene aorty alograftem „full root“ technikou nutná.

Statistické zpracování dat bylo provedeno statistickým souborem SYSTAT. K popisu veličin je užit průměr a směrodatná odchylka. Změna v čase je hodnocena párovým t‑testem. K odhadu křivky přežívání je užita Kaplan-Meierova metoda. Testy jsou dvoustranné a p < 0,05 je považováno za statisticky významné.

Výsledky

Délka mimotělního oběhu byla 168,2 ± 44 min, doba naložení svorky byla 128,9 ± 26 min, na pooperačním oddělení (ICU) pacienti strávili 3,8 ± 2,1 dne, celková doba hospitalizace byla v průměru 19,6 ± 5 dne.

Časná (30denní) mortalita

Byla 15,0 % (9 nemocných). Žádný nemocný nezemřel na operačním sále. Všichni zemřelí měli infekční endokarditidu – 5krát nativní a 4krát protézovou. Osm úmrtí (13,1 %) bylo zapříčiněno multiorgánovým selháním. Jeden nemocný (1,6 %) zemřel pod obrazem pravostranného srdečního selhání. Funkce alograftů všech těchto zemřelých byla perioperačně v pořádku se žádnou nebo triviální insuficiencí.

Pozdní mortalita

Jeden nemocný (1,6 %) zemřel 60 dní po výkonu ve spádové nemocnici (komplikace mozkové smrti). Primárně byl operován pro aortální stenózu neinfekční etiologie – „free hand“. Pooperačně rozvoj intermitentní ischemie kmene levé koronární tepny (LKT) cípem alograftu. Stav si vyžádal emergentní reoperaci s náhradou mechanickou protézou 48 hod po primárním výkonu.

Pooperační komplikace

Jedenkrát je vyskytla trombóza bifurkace sestupné aorty (v terminálním stavu u nemocného s multiorgánovým selháváním), perioperační IM 1krát, AV blokáda III. stupně 2krát (1krát přechodná a 1krát s nutností implantace trvalého pacemakeru), revize pro krvácení 2krát, kanylová sepse 1krát, perikardiální výpotek bez nutnosti drenáže 2krát (pouze bolusová léčba kortikoidy), 1krát masivní hematurie, 8krát pooperační fibrilace síní (FS), 1krát respirační insuficience s ventilací více než 48 hod + tracheotomie, cévní mozková příhoda (CMP) 1krát.

Reoperace

Reoperováni byli 4 nemocní (6,6 %). Časně 2 (3,3 %) – jeden pro ischemii kmene LKT (viz výše) 48 hod po primární operaci a druhý pro časnou kandidovou infekci algraftu. Pozdní reoperaci podstoupili 2 nemocné (3,3 %). První byla 54letá žena, u které byl alograft implantován již jako reoperace pro symptomatickou stenózu na původně implantované malé mechanické protéze – PPM (patient prosthesis mismatch). Velmi rychle se ale vyvinula restenóza, opět klinicky významná. Při další reoperaci byl alograft nahrazen mechanickou protézou supraanulárně (St. Jude Medical, 21 HP) a nyní je nemocná v dobrém stavu s NYHA I/IV. Druhou reoperovanou byla 40letá žena, primárně operovaná pro nativní infekční valvární endokarditidu. Po 2 letech se vyvinula aortální nedomykavost III–IV/IV. Podkladem byla restrikce cípů. Byla provedena náhrada mechanickou protézou (ATS AP č. 22). Histologicky byly cípy poškozeny nespecifickou zánětlivou reakcí (lymfocyty).

Střednědobě přežívá celkem 50 nemocných (83,3 %), z toho 2 reoperované nemocné nyní s mechanickou protézou. Symptomatologie těchto nemocných je NYHA 0–II/IV. Všechny alografty s výjimkou jednoho mají dobrou funkci štěpu, bez známek stenózy a s nedomykavostí 0–I/IV. Pouze jeden nemocný má na alograftu nedomykavost II/IV, a to od operace, v čase se nezhoršuje (subkoronární technika). Doba sledování je celkem 2 351 měsíců, interval sledování je 1–66 měsíců, průměr 39,18 SD ± 14,3 měsíce, medián 42 měsíců, nemocní nemají žádné závažnější komplikace (graf 1).

Všech 50 přeživších nemocných bylo vyšetřeno ultrazvukem před dimisí. Vrcholový gradient (PG) na štěpu byl 11,03 ± 5,04 torr, střední gradient (MG) 5,19 ± 2,1 torr. Aortální regurgitace nebyla u 37 pacientů (72,5 %) zjištěna žádná, u 11 (21,6 %) stopová, u 2 (3,3 %) I/IV a u 1 (1,6 %) I–II/IV.

Echokardiografické vyšetření při roční, dvouleté a tříleté kontrole shrnuje tab. 1. Jeden rok po operaci bylo vyšetřeno 32 nemocných (64 %) – PG 11,65 ± 5,17 torr, MG 5,42 ± 2,42 torr. Dva roky po operaci bylo vyšetřeno 21 pacientů (42,0 %) a 3 roky po operaci 19 nemocných (38 %). Čtyřleté a pětileté sledování podstoupili pouze jednotlivci, nemá statistický význam, ale je příznivé (tab. 2, graf 2 a 3).

Diskuze

U našich prvních 9 nemocných jsme použili subkoronární techniku. Důvody, proč jsme přešli na techniku celého kořene, byly 2:

1. lepší výsledky „full root“ techniky publikované v mezidobí, např. práce Richarda či Takkenbergové [5,6]
2. časné selhání jednoho alograftu, kdy kvůli rozdílné anatomii cípů a koronárních ústí dárce a příjemce došlo k intermitentní obstrukci kmene LKT levým cípem štěpu na podkladě asi Venturiho efektu. Ultrazvukové vyšetření funkce obou komor i štěpu bylo bezprostředně po implantaci alograftu bez známek jakékoliv dysfunkce.

Vlivu operační techniky, suboptimálního anatomického výsledku, a tím i většího napětí na cípech alograftu jako příčině horších středně a dlouhodobých výsledků se věnuje Angell [7]. Dlouhodobé výsledky implantací aortálních alograftů technikou náhrady celého kořene mu dávají za pravdu.

Obava z většího rizika při reoperaci po implantaci homograftu technikou celého kořene se ani v literáratuře, ani v našich rukách zatím nepotvrdila. Reoperovali jsme 2 nemocné s degenerací alograftu po primární náhradě chlopně a kořene aorty a obě reoperace proběhly bez větších komplikací. Technická náročnost byla srovnatelná s reoperací po náhradě aortální chlopně xenogenní bezstentovou vepřovou protézou Edwards Prima plus implantovanou subkoronárně se zachovaným nekoronárním sinem. Uvidíme, jak se budou chovat alografty v mnohaletém sledování a zda‑li nabude problém reoperací na významu.

Jak již bylo řečeno, ze všech implantovaných aortálních protéz jsou celosvětově našita jen asi 2 % alo- a autograftů [7]. Pravděpodobně největším nedostatkem alograftu dnešní doby je riziko degenerace a ztráta funkce – zejména u mladších příjemců. Tento jev je ale pravděpodobně ovlivněn i dalšími faktory. Podle Takkenbergové je riziko reoperace pro strukturální dysfunkci v následném životě u nemocného s implantovaným homograftem 89 % v případě, že je příjemce 25letý, a riziko 35 %, je‑li příjemce 65letý [6]. Lund [8] poukazuje na přímý vztah rychlosti degenerace alograftu podle věku dárce. U 30letého příjemce štěpu stejně starého dárce je riziko reoperace 18, resp. 61 % (10, resp. 20 let po operaci). Je‑li dárce 65letý a příjemce 30letý, je riziko reoperace 51 a 97 %. 70letý příjemce má riziko, je‑li dárce 30letý, 9 a 36 % a v případě, že dárce je 65letý, 29 a 80 %. Jiný úhel pohledu – jen ve vztahu k věku příjemce – je‑li příjemce pod 20 let věku, je riziko reintervence 53 % v prvních 10 letech po operaci, kdežto v případě věku příjemce 21–40 let je riziko reintervence v prvních 10 letech po výkonu již jen 19 %, a to bez ohledu na věk dárce. Číslo se může zdát vysoké, ale je nutno jej porovnat s výsledky mechanických protéz. Pravděpodobně nejobsáhlejší současná studie Jamiesona [9] na více než 7 000 pacientech s mechanickou aortální protézou prokázala mortalitu v prvním roce po operaci 5,3 % a komplikace v přímé souvislosti s chlopenní náhradou („valve related complications“) se vyskytly u 7,1 % těchto nemocných. V České republice, s ohledem na relativně dobrou dostupnost alograftů, se proto snažíme přizpůsobit věk dárce alograftu věku příjemce.

Netvrdíme, že mechanická protéza je horší. Chceme jen zdůraznit skutečnost, že mechanická protéza s sebou rovněž nese rizika, se kterými je nutno počítat a na která je potřeba nemocné před operací upozornit.

Pravděpodobně nejrozšířenější indikací implantace aortálního alograftu u dospělých nemocných je infekční endokarditida aortální chlopně. Stejně tomu bylo i v našem souboru, kdy z celkového počtu 61 implantovaných alograftů byla infekce indikací ve 43 případech. Aortální alograft má v této indikaci výhodu ve své variabilitě použití a v nepřítomnosti syntetického materiálu. Zejména v případech anulárního abscesu, reoperace pro protézovou endokarditidu a lokální destrukci je použití alograftu velkou výhodou [4,10].

Sabik et al [11] hodnotí výsledky operací protézové endokarditidy. U všech 103 operantů provedli radikální odstranění veškerého infikovaného materiálu a poté implantovali aortální alograft technikou „full root“. Hospitalizační mortalita byla 3,9 %, přežívání 1-, 2-, 5- a 10leté bylo 90 %, 86 %, 73 % a 56 %. Pouze 4 nemocní byli reoperování pro recidivu infekce. Průměrná doba sledování 4,3 ± 2,9 let. Vlastní kapitolou jejich manuálu je protiinfekční léčba. Pooperační podávání antibiotik je přinejmenším 8 týdnů a v případě myotické etiologie doživotně. K tomuto schématu lze mít řadu námitek. Z práce kupříkladu nevyplývá, kolik komplikací se vyskytlo v souvislosti s podáváním antibiotik či antimykotik. Avšak bude‑li základním sledovaným parametrem přežití a recidiva infekce, je postup velmi účinný. Průměrný věk jejich nemocných byl jen lehce nad 50 let. Je vidět, že velmi staří nemocní (nad 80 let) reoperace často nepodstupují, přestože jistě infekcí protéz postiženi jsou, což vidíme i v naší denní praxi. Lze tedy nepřímo usuzovat, že celkový zdravotní stav, komorbidity, stav výživy apod. hraje rovněž velmi důležitou roli v procesu indikace k této složité operaci.

Na druhou stranu je velmi efektivním způsobem léčby protézové endokarditidy rovněž implantace kombinované protézy (mechanická chlopeň a cévní protéza) v kombinaci s dokonalým debridement, jak popisují Leyh a Hagl [12]. Nicméně v případě anulárního abscesu či úplné diskontinuity výtokového traktu je nutné kombinovanou protézu doplnit rekonstrukcí s perikardem, což v případě použití alograftu není většinou nutné [13]. Část Haglovy práce se věnuje srovnání kombinované protézy a prosté implantace mechanické protézy do aortální pozice při PVE. Perioperační mortalita ve skupině s pouze mechanickou protézu byla 29 %! Důvodem podle autora je mimo jiné i malá agresivita v debridementu a přetrvávání infekčního ložiska v těle. Nejčastější komplikací implantace kombinované protézy je podle očekávání AV blok III. stupně – v 18 %.

Proč je prostá náhrada chlopenní protézy u PVE méně efektivní než náhrada celého kořene, vysvětlují Blumberg et al [10]. Jejich klinicko‑experimentální práce ukazuje, že u protézové endokarditidy je přesah infekce na aortální stěnu, myokard levé komory a případně další struktury u 56–100 % nemocných, a to i v situacích, kdy se okolní tkáň zdá makroskopicky neporušená. Vysvětlením by snad mohlo být, že u PVE je primárním místem infekce šicí ring, kdežto u NVE obvykle cíp/cípy vlastní chlopně, jež bývají primárně nějak změněny.

Při hodnocení našich výsledků a zkušeností není možné opominout několik aspektů.

Prvním je hospitalizační mortalita. Celkový výsledek 15 % je velmi výrazně ovlivněn mortalitou nemocných operovaných pro aktivní infekční endokarditidu – mortalita této skupiny nemocných byla 20,9 %. Příčinu vidíme v příliš „liberální“ indikaci prvních nemocných a „learning curve“ – největší mortalitu jsme měli v prvních 2 letech. Od listopadu roku 2004 nám z 31 operovaných nemocných zemřeli pouze 2 nemocní – mortalita 6,4 % –, přičemž šlo i o 3 reoperace a řadu kombinovaných výkonů. Příčinou úmrtí těchto nemocných bylo vždy selhání organizmu často komplikované terminálním septickým stavem. Korekce v indikacích včetně zlepšené předoperační přípravy (vedle „learning curve“) vedlo pravděpodobně ke zlepšení našich výsledků po roce 2004. Kachektičtí nemocní nad 75 let věku v kombinaci se septickým stavem měli v letech 2002–2004 100% časnou mortalitu. Dnes u těchto nemocných volíme dočasně nebo trvale konzervativní postup v závislosti na aktuálním stavu a mortalita výrazně poklesla. Naopak u nemocných, kde jsou vyhlídky na zvládnutí operace reálné, se snažíme operovat co nejdříve (jsou‑li samozřejmě splněna všechna indikační kritéria) a předejít komplikacím infekce – v souladu s doporučeními České i Evropské kardiologické společnosti. Hospitalizační mortalita je výrazně ovlivněna celkovým před­operačním stavem. Nemocní s nutností předoperační inotropní podpory měli hospitalizační mortalitu 83 % – ve srovnání s hospitalizační mortalitou u nemocných bez předoperační inotropní podpory – 4,2 %.

Hemodynamika homograftu je excelentní i v našem souboru. Průměrný střední gradient se v prvních 3 letech po operaci výrazně nemění a stále zůstává menší než 10 torr, což je prakticky fyziologické. Dvouleté a tříleté výsledky jsou navíc lehce ovlivněny nemocnou, která byla následně reoperována pro stenózu alograftu (viz výše) – gradient před reoperací byl 27/13 torr, 2 roky po implantaci a 60/35 torr, 3 roky po implantaci. Tento výsledek několikanásobně převyšoval gradienty ostatních štěpů.

Rovněž tak životnost štěpu, která je reprezentována množstvím reoperací, je dobrá. Pro střednědobé selhání alograftu jsme reoperovali 2 nemocné. Obě mají mnoho společného – jsou relativně mladé – 51 a 37 let a obě měly implantován relativně malý alograft – jedna 19 mm a druhá 21 mm. Z našich zkušeností tedy vyplývá, že tato cílová skupina – mladší žena s malým anulem – není optimálním kandidátem pro použití alograftu. Lepší variantou u této skupiny nemocných, je‑li kontraindikována antikoagulace, bude pravděpodobně použití moderních bio­chlopní včetně ev. chirurgického zvětšení anulu aortální chlopně.

Závěr

Hlavní indikací použití aortálního alograftu u dospělých je, podle našeho názoru, infekční endokarditida nativní chlopně nebo protézy v aortální pozici či její vysoké riziko – chronická bakteriemie. U neinfekční etiologie jde zejména o nemocné, kteří nemohou nebo nechtějí trvale užívat antikoagulaci a zároveň požadují vysokou fyzickou výkonnost. Naše střednědobé výsledky považujeme za uspokojivé. Důležité bude, jak se v čase projeví degenerace tkáně štěpů. To, že je věk nemocných našeho souboru nemocných relativně „vysoký“, by se však mělo odrazit v životnosti, a proto se domníváme, že počet reoperací bude přijatelný.

Doručeno do redakce: 15. 10. 2008

Přijato po recenzi: 18. 11. 2008

MUDr. Aleš Mokráček, Ph.D.

www.nemcb.cz

e‑mail: a.mokracek@seznam.cz