Úloha kaválních filtrů v prevenci plicní embolie

Súhrn

Plicní embolie je nejzávažnějším projevem žilního tromboembolizmu a třetí nejčastější příčinou kardiovaskulárních úmrtí. Základem léčby je kromě dalších opatření antikoagulační terapie. Ta ovšem nezabrání recidivě plicní embolie v 3–20 %. Zdroj plicní embolie bývá nejčastěji v žilním řečišti dolních končetin a pánve. Jako preventivní opatření je používáno přerušení dolní duté žíly, kdysi operativní, v současné době pomocí kaválních filtrů. Indikace a kontraindikace kaválních filtrů se v průběhu let několikrát upravovaly a měnily, práce uvádí jejich přehled. Starší filtry byly trvale ponechány v dolní duté žíle (tzv. permanentní filtry). Tato vlastnost je jednou z příčin poměrně vysokého procenta komplikací, především žilních trombóz, jak prokázala zatím bohužel jediná randomizovaná studie PREPIC. Proto došlo k vývoji odstranitelných (retrievable) filtrů, které jsou v dnešní době preferovány. Autoři v práci dále podávají přehled probíhajících klinických studií, postup implantace filtrů a vlastní soubor pacientů.

Klíčová slova:
prevence plicní embolie – kavoplikace – kavální filtr – permanentní a odstranitelné (retrievable) filtry – indikace a kontraindikace

Plicní embolie (PE) je obávanou kom­plikací žilní trombózy, resp. nejzávažnějším projevem žilního trombo­em­bolizmu (VTE – venous throm­bo­em­bo­lism) [1]. Je třetí nejčastější příčinou z kardiovaskulárních úmrtí (po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě). Její výskyt v ČR je podle různých zdrojů 6–10 tisíc ročně [2,3]. Mortalita je 30–35  %, správnou strategií léčby (a prevence) může poklesnout až na 2,5  % [3]. Přitom rekurentní plicní embolie se podílí na úmrtích v polovině případů [4].

Základem léčby žilní trombózy je antikoagulační terapie he­pa­rinem (LMWH) a warfarinem. Komplexní přístup k pacientovi s žilní trombózou zahrnuje vždy kompresivní terapii, řádné poučení pacienta, management trombofilních stavů ve spolupráci s hematologem a v indikovaných případech i intervenční léčbu – lokální trombolýzu, žilní angioplastiky, případně stenty do reziduálních stenóz.

Historie přerušení dolní duté žíly

O antikoagulační léčbě je známo, že nezabrání recidivě plicní embolie u 3–20  % pacientů (z těch, kteří měli již první plicní embolii), komplikace antikoagulace se vyskytují až v 26  % případů, fatální v 5–12  %, a antikoagulace má i četné kontraindikace (krvácení, operace, úrazy, vředová choroba, nádory, incompliance pacienta atd.). Alternativou k antikoagulační léčbě pro prevenci PE je přerušení dolní duté žíly (DDŽ). Zdroj PE totiž bývá nejčastěji v žilním systému dolních končetin a pánve [4].

Historie přerušení DDŽ sahá do let 1943–1944, kdy Collins, resp. Homans začali provádět ligaci DDŽ, ovšem s operační mortalitou 15  % a rekurencí PE v 50  %. (Podle jiných zdrojů se první pokusy konaly v USA již Hunterem v roce 1874, šlo ovšem pouze o ligaci femorální žíly.) Ani kavoplikace DDŽ prošitím (Spencer 1959, Adams 1966) neměla zpočátku lepší výsledky. Byla však účinnou prevencí PE, byť za cenu vyššího výskytu trombóz a těžší chronické žilní nedostatečnosti. Kavoplikace speciální svorkou (klipem) podle Milese (1964) měla lepší výsledky a byla na ně­kte­rých našich pracovištích rutinně používána dlouhé roky [5].

Prvním pokusem o intraluminální řešení byl kavální deštníček (Mobin‑Uddin 1967) s nulovou operační mortalitou, ale 36–70% trombózou DDŽ. Teprve od roku 1972 se datuje éra kaválních filtrů (Kimray-Greenfield). Tyto filtry však měly velký průměr zaváděcího katétru a bylo nutno provádět chirurgickou venotomii [6]. Teprve další generace filtrů (opět jako první Greenfield 1981) bylo možné zavádět punkční technikou.

Indikace a kontraindikace

Indikace kaválních filtrů (tab. 1) se bě­hem uplynulých let několikrát měnily a upravovaly. Z počátečního nadšení až do odmítání trvalých (permanentních) filtrů. Následující příklady jsou ilustrativní: v USA bylo v roce 1999 dáno 50 000 filtrů, v Holandsku 12 a v Norsku ani jeden. Přitom úmrtnost na PE je ve všech třech zemích podobná [4]. V roce 2003 bylo v USA dáno 140 filtrů/1 milion obyvatel, ve Francii 60 a ve Švédsku pouze 3. Tento nepoměr je ně­kte­rými autory vysvětlován tak, že v USA často lékaři nemají zájem řešit primární problém žilní trombózy a filtr používají (chybně) jako alternativu antikoagulace [7].

Odpůrci trvalých kaválních filtrů argumentují především vysokým procentem pozdních komplikací (trombóza DDŽ 3–40  %, perforace stěny DDŽ až 41  %, migrace filtru až 30  %), ale šlo zejména o starší typy filtrů, které byly již dávno vyřazeny z používání. Dalším argumentem je (bohužel zatím jediná) randomizovaná studie PREPIC, která sice prokázala snížení výskytu PE (6  % vs 15  %) u filtrovaných pacientů, ale za cenu vyššího výskytu trombóz (35,7  % vs 27,5  %) a bez snížení celkové mortality. Další 8leté sledování však prokázalo srovnání výskytu trombóz v obou skupinách a proti předpokladům rovněž nedošlo ke zhoršení potrombotického syndromu u pacientů ve filtrované skupině. Údaj o stejné mortalitě v obou skupinách byl poněkud zpochybněn vysokým věkovým průměrem pacientů ve studii (průměrný věk 73 let), většina pacientů zemřela na malignity a kardiovaskulární příčiny.

Profylaktické zavedení kaválního filtru (bez přítomnosti VTE) je stále předmětem diskuzí a indikace se liší prakticky v každé zemi. Navíc i v rámci jedné země se liší doporučené postupy intervenčních radiologů a chirurgů. Nejpropracovanější guidelines prevence VTE mívá ACCP (americká asociace hrudních chirurgů) [8]. V nejnovější 8. edici z června roku 2008 jsou zmíněny známé absolutní indikace plus chronická tromboembolická plicní hypertenze se sílou 2C (menší jistota, na základě nerandomizovaných dat). Naopak rutinní profylaktické používání, byť u polytraumat nebo traumat míchy, se nedoporučuje se sílou 1C (větší jistota srovnání poměru risk/benefit na základě nerandomizovaných dat). Sílu 1A má zatím pouze doporučení nedávat kavální filtry jako rutinní pojistku u účinně antikoagulovaných pacientů.

Od guidelines ACCP se například v ně­kte­rých bodech výrazně liší doporučení TIGC (The Thrombosis Interest Group of Canada), nebo BCSH (British Committee for Standards in Hematology). Jejich detailní srovnávání však přesahuje rámec tohoto sdělení.

Typy kaválních filtrů

Dlouhou dobu byly na trhu pouze trvalé (permanentní) filtry. Poté, co byla zveřejněna studie PREPIC, nastalo rozčarování a ústup od trvalého filtrování, a nastalo období hledání filtrů non‑permanentních, které trvá dodnes (tab. 2).

Dočasné filtry se na výsluní dlouho neohřály, protože pacientovi zůstával z místa kanylace vyčnívající zaváděcí systém filtru, což představovalo zvýšené riziko infekce.

Dnes jsou ve světě preferovány odstranitelné (retrievable) filtry, které kombinují výhody permanentních a dočasných filtrů – tzn. vyšší účinnost a snížení rizika pozdních komplikací. Mohou být odstraněny za kratší či delší dobu, ale mohou být rovněž ponechány nastálo jako permanentní. Bohužel jsou zatím k dispozici pouze retrospektivní nerandomizované studie s malými počty pacientů a krátkou dobou sledování (tab. 3).

Vlastnosti moderního filtru by se měly blížit požadavkům na ideální filtr: měl by být snadno umístitelný, přes co nejmenší vpich (na šíři zaváděcího mechanizmu lze dobře zdokumentovat vývoj filtrů – první Greenfield měl průměr přes 9  mm, dnešní filtry 2,3  mm) po odeznění rizika odstranitelný, neferomagnetický (MRI kompatibilní), levný, biokompatibilní, dostupný, netrombogenní, z odolného materiálu, měl by držet ve stabilní pozici, ale přitom nepoškodit stěnu DDŽ, měl by mít různé rozměry (pro extrémně široké DDŽ, anebo naopak pro dětské míry) [2]. A především, měl by zachránit život při PE. Zde je nutno upozornit na jeden fakt: žádný z dnes používaných filtrů neumí zachytit drobné emboly, primárním účelem designu filtrů je zachycení velkých, život ohrožujících trombů. Efektivita se testuje in vitro pomocí modelů trombů o různých velikostech. Výrobce nejnovějšího filtru na trhu (Celect), firma Cook, uvádí schopnost záchytu trombů nad 7  mm 100  %, 5  mm trombů 94  % a 3  mm trombů 70–90  % v závislosti na jejich délce.

Klinické studie

Všichni autoři píšící o kaválních filtrech se shodují na nutnosti randomizovaných studií. Za 25 let od roku 1975 do roku 2000 bylo uveřejněno 568 prací o permanentních kaválních filtrech. Až do roku 2007 byla v literatuře uvedena jen jedna randomizovaná studie (již výše zmíněná PREPIC, Decousus 1998) [10–12]. Co se týče odstranitelných filtrů, zatím lze čerpat jen z kusých údajů z prací, které prokázaly jejich účinnost a relativně bezpečnou odstranitelnost (Jonas study a PROOF – filtr Opt­Ease firmy Cordis [13,14] (obr. 1–4), EVEREST – pouze registr filtrů G2 Recovery firmy Bard – a studie s filtrem Günther-Tulip firmy Cook). Existuje i registr pacientů, u nichž se nepodařilo odstranění filtru, kde se sleduje dlouhodobý outcome (Bayside Health – failed retrieval). Nadějí do budoucna bude sběr dat z probíhajících studií s filtry Celect, Crux, SafeFlo. Zajímavá je randomizovaná studie, která začala v roce 2008 a srovnává skupinu pacientů léčených Arixtrou (fondaparinux) bez filtru a s filtrem. Srovnávací studie Scheba Medical bude porovnávat filtry Opt­Ease a Günther Tulip. A konečně, studie PREPIC2 s retrievable filtrem ALN by měla vyvrátit nepříznivá data své předchůdkyně PREPIC, na výsledky budeme muset počkat do roku 2011–2012.

Postup implantace a případného odstranění filtru

Kanylace centrální žíly – nejčastěji v.  fe­moralis comunis nebo v. jugularis, obě raději vpravo (méně vinuté). Provedení kavogramu k vyloučení anatomické anomálie. Označení soutoku ilických žil a ústí renálních žil. Umístění filtru nejlépe tak, aby vrcholek filtru byl v úrovni renálních žil. Kontrolní kavogram po implantaci. Celý výkon, prováděný zkušeným lékařem, trvá asi 15 min.

Existují případy, kdy je třeba filtr umístit do jiné pozice:

• Suprarenálně – při trombóze v. renalis nebo v. ovarica sinistra nebo při trombóze DDŽ nad ústí renálních žil, v graviditě – i plánované (v infrarenální poloze může být filtr stlačen rostoucí dělohou), při duplicitě DDŽ (nebo lze použít dva filtry), při recidivě PE s již zavedeným filtrem (po vyloučení jiného zdroje) [2]. Obavy z možné renální insuficience při suprarenální poloze filtru se nepotvrdily [15].
• Horní dutá žíla – při trombóze horní končetiny jako zdroji PE.
• Velmi vzácně jiné lokalizace – pánevní žíla nebo podklíčková žíla.

U pacientů alergických na kontrastní látku lze použít CO₂-angiografii, MR gadoliniovou angiografii nebo IVUS – lze použít i u netransportovatelných pacientů k „bed-side“ implantaci na lůžku.

U gravidních žen je vždy nutno vzít v úvahu kromě rizika RTG záření při klasické implantaci i kompresi filtru dělohou (a tedy preferovat méně výhodnou suprarenální pozici) a častější perforace DDŽ. Indikace zvažovat přísně individuálně. Pokud je riziko PE dočasné, pak dát přednost retriavable filtru v suprarenální poloze, implantovanému nejzkušenějším lékařem týmu s výhodou pod IVUS kontrolou.

Případné odstranění filtru se provádí opět katetrizační technikou. Retriavable filtry jsou opatřeny háčkem, který se zachytí pomocí lasa, a filtr je vtažen do speciálního katetru (obr. 2–4).

Komplikace kaválních filtrů

Přehled komplikací kaválních filtrů ukazuje tab. 4.

K hrozivým procentům u ně­kte­rých komplikací je nutný komentář: jde o starší literární údaje o filtrech, které se v dnešní době již dávno nepoužívají [16]. Data o novějších filtrech (viz tab. 2) ve shodě s našimi zkušenostmi ukazují minimální počet časných komplikací [3,13,14].

Centra s velkými zkušenostmi, implantující velké počty filtrů, referují rovněž menší počty závažných komplikací (Athanasoulis během 26letého sledování implantoval 1 765 filtrů, udává počet PE 5,6  %, velké komplikace 0,3  %, trombózu DDŽ 2,7  %) [17].

Naše zkušenosti a soubor pacientů

V ltetech 1995-2008 jsme implantovali celkem 135 kaválních filtrů pacientům od 17 do 80 let s průměrným věkem 60 let (58 mužům a 77 ženám) a nulovou operační mortalitou. Žádné významné perioperační komplikace jsme nepozorovali (pouze 2krát hematom). Follow‑up máme podobně jako na jiných pracovištích neúplný, většina pacientů je mimoostravských a na kontroly se nedostavují. Ze sledovaných pacientů (75) jsme zaznamenali 1krát plicní embolizaci i při zavedeném filtru a 4krát zhoršení chronické žilní nedostatečnosti. Indikacemi filtrů byly až na výjimky vždy indikace považované za „absolutní“. V roce 2008 jsme začali následovat trend i v retrievable filtrech a z 11 jsme 3 extrahovali do 14 dnů bez komplikací u 3 mladých žen, u nichž riziko PE bylo pouze dočasné.

Závěr

Kavální filtr je jednoduchý a bezpečný prostředek k prevenci plicní embolie v jasně stanovených indikacích – především u pacientů, u nichž z různých důvodů nelze podávat antikoagulační terapii.

Dokud nebudou známy výsledky nových studií s odstranitelnými filtry, je nutno se vyvarovat unáhlených závěrů. Absolutní indikace nastávají většinou u pacientů, u nichž je riziko VTE trvalé, a proto dáváme přednost permanentním filtrům [18]. K profylaktickým indikacím je třeba přistupovat přísně individuálně. Pokud riziko VTE jednoznačně pomine, pak zvláště u mladých lidí je nutno uvažovat o odstranitelném filtru. Měl by však být odstraněn v době doporučované výrobcem. Odstraňování filtrů po mnoha měsících považujeme v řadě případů pouze za exhibicionizmus lékařů, kteří se chtějí do publikací zapsat svým rekordem.

Indikace pro zavedení kaválních filtrů se v různých zemích výrazně liší. Proto budeme rádi, když tato naše práce vyvolá odbornou diskuzi napříč odbornostmi. Výsledkem by pak mohla být shoda a vytvoření českého doporučeného postupu pro kavální filtry. 

Doručeno do redakce: 31. 1. 2009

MUDr. Vladimír Čížek

www.nemvitkovice.cz

e‑mail: vladimír.cizek@nemvitkovice.cz