Lokální léčba ran a cévní zásobení

Souhrn

Kožní defekty a rány jsou u diabetické populace poměrně časté. Vyskytují se zejména na dolních končetinách a jejich původ je často komplexní. Pokud není postiženo cévní zásobení, je důležitá zejména dokonalá drenáž s dostatečnou incizí a použití lokálních léčebných prostředků, z nichž se na naší klinice uplatnil zejména komplex hyaluronanu s jodem. Pokud dochází k postižení cévního systému, je vždy nutno tento systém sanovat. Po pečlivém angiologickém vyšetření zpravidla následuje angioplastika nebo provedení cévního bypassu. Amputace je hraničním řešením, avšak v případě ischemického postižení, které není možno řešit, může zachránit funkční vlastnosti končetiny.

Klíčová slova:
diabetes mellitus –  hojení ran –  diabetický defekt –  ateroskleróza –  angioplastika –  komplex hyaluronan- jód

Vznik kožních defektů a ran je u diabetiků častější než u nediabetické populace. Defekty se vyskytují především na dolních končetinách, avšak jejich zvýšený výskyt, který je provázen zhoršeným hojením, je patrný i na ostatních částech těla. Na vzniku kožních defektů se podílí zejména:

• diabetická mikroangiopatie a makroangiopatie
• diabetická neuropatie
• zhoršené hojení v důsledku postižení imunitního systému
• strukturální a funkční změna proteinů potřebných k hojení
• zvýšený oxidační stres
• na dolních končetinách se vznikem defektů často souvisí i předchozí postižení kostních struktur.

Drobné defekty vzniklé u diabetiků je nutno léčit a zhojit v co nejkratším čase. V opačném případě dochází k šíření zánětu podél šlach a aponeuróz a během krátké doby bývá postižená končetina ohrožena amputačním výkonem. Rychlé rozšíření rány –  často během několika dní vzniká i po malém a často podceňovaném traumatu. Na obr. 1 je rána na dolní končetině, která vznikla v důsledku drobného poranění plosky během fyzikální terapie (chůze po kamíncích) polyneuropaticlého postižení dolních končetin. Pokud je zachováno cévní zásobení, je možno takovou ránu zhojit poměrně rychle. Na obr. 2 je patrný rychlý efekt léčby komplexem hyaluronan-jód (Hyiodine) [1,2].

Mnohem komplikovanější je situace, pokud vznik ran souvisí s porušeným cévním zásobením. U diabetiků jde nejčastěji o poruchu zásobení tepenného při ateroskleróze arterií dolních končetin. Tyto rány jsou velmi často spojeny s gangrénou prstů na dolní končetině, nemusí tomu tak však být vždy. Na vzniku a progresi kožních ran a defektů u diabetiků se může podílet i porušené žilní zásobení; k tomu dochází u kombinace chronické žilní insuficience a diabetu zejména u obézních osob s diabetem 2. typu.

Pokud je u diabetika s defektem či nekrózou na dolní končetině porušeno cévní zásobení, je nutno jednat velmi rychle. Hrozí totiž velké nebezpečí přesunu infekce z ischemické části rány (zejména z gangrenózních prstů) do celé dolní končetiny a následná ztráta končetiny (obr. 3, 4). Akutní angiologické vyšetření je v tomto případě nezbytností. Zhoršené podkožní prokrvení je možno moderně detekovat i distančním laser  dopplerovým systémem.

V případě zjištěné tepenné stenózy musí následovat okamžitý výkon, který zprůchodní uzavřenou či kriticky stenotickou tepnu. V současnosti jde o invazivní angiologické ošetření s angioplastikou a event. zavedením stentu [3– 5]. Na druhém místě je pak řešení chirurgické (často vytvoření cévního bypassu), které je v současnosti stále preciznější vzhledem k rozvoji mikrochirurgie. Po úspěšném zákroku se velmi často výrazně zlepší prokrvení končetiny a standardní léčba rány je úspěšná.

V ně­kte­rých případech není možné dosáhnout zlepšeného cévního zásobení. Nejčastější příčinou je velmi distální postižení či úplný uzávěr periferních tepen (nemocná na obr. 3, 4). Provedení výkonu však často brání také vznik rozsáhlých nekróz a gangrén, septický stav, pokročilý věk apod. I v tomto případě je nutno opět jednat rychle; zejména je třeba odstranit nekrotické části rány (nejčastěji jde o amputaci gangrenózních prstů), tak odstraníme zdroj infekce, který ohrožuje celou končetinu. Na obr. 5 a 6 je patrná situace, kde byl nemocné odstraněn palec, který byl zdrojem infekce na celé plosce nohy (infekce se šířila podél plantární aponeurózy). Po drenáži plosky, odstraněnípalce a terapii komplexem hyaluronan-jód bylo možno dosáhnout úplného zhojení rány.

Závěr

U diabetických ran, a to zejména u ran postihujících dolní končetinu, je vždy nutná spolupráce diabetologa s angiologem a chirurgem. Ani minimální rána nesmí být podceněna a kromě lokální terapie je třeba v co nejkratším časovém intervalu vyloučit poruchu cévního zásobení, která výrazně zhoršuje až znemožňuje schopnost ránu zhojit. Naopak ischemická část končetiny ohrožuje zbývající dosud nepostiženou tkáň. Správná strategie, na níž se podílí diabetolog, angiolog a chirurg, je tedy jedinou možností pro úspěšnou léčbu ran.

prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
www.fnhk.cz
e-mail: pustik@lfhk.cuni.cz

Doručeno do redakce: 8. 1. 2010