XVIII. kongres České internistické společnosti ČLS J. E. Purkyně - Praha, 25.–28. 9. 2011
(Sborník abstrakt)

VOLNÁ SDĚLENÍ

Nežádoucí účinky statinů - přehled nejnovějších poznatků

Š. Alušík
I. interní klinika FTN a IPVZ Praha

Účel sdělení: Statiny jsou v poslední době velmi často předepisované léky snižující hladinu lipidů a jako všechny léky mají také nežádoucí účinky. Přednáška se zaměřuje na poslední poznatky v této oblasti.

Nejnovější poznatky v problematice: Nové poznatky z klinických a observačních studií, reportů nežádoucích účinků a také údaje z preskripce statinů ukázaly, že nežádoucí účinky statinů jsou mnohem častější u významného počtu léčených pacientů. Pacienti užívající statiny ve vyšších dávkách, které vedou k vyšším sérovým koncentracím, mají vyšší riziko pro vznik závažných nežádoucích účinků a právě tak i pacienti s polymorfizmem v genech kódujících metabolizmus statinů v játrech. Velmi významné mohou být také lékové interakce. Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií, kromě nejčastějších svalových poškození, ukázaly existenci nových nežádoucích účinků statinů, jako jsou např. neuropatie, poškození jater, kognitivní poruchy, šlachové ruptury, katarakta, mozkové krvácení apod.

Závěr: Nežádoucí účinky statinů se vyskytují častěji, než se doposud předpokládalo. Při rozhodování o léčbě statiny nebo její modifikaci musíme mít povědomí o nežádoucích účincích a v průběhu léčby je neustále hodnotit a sledovat.

Proč měřit hodnoty krevního tlaku na všech končetinách?

L. Berka, J. Houdková, J. Komárová, S. Krajíčková, V. Kunkelová, L. Sobotková
Ordinace pro kardiovaskulární choroby a diabetes Jindřichův Hradec

Úvod: Měření hodnot krevního tlaku (TK) je důležitou vyšetřovací metodou, která je však zatížena množstvím metodických i interpretačních problémů. Nové technické prostředky umožňují odstranit významnou část subjektivních zdrojů chyb měření a výsledky měření dávají nové, doposud nedostupné interpretační možnosti.

Metodika: Od 2005 do 2011 bylo na dvou pracovištích Ordinace pro kardiovaskulární choroby a diabetes provedeno téměř 13 000 vyšetření u více než 7 000 pacientů. Vyšetření prováděly zdravotní sestry na přístrojích Vasera 1000 a Vasera 1500 (Fukuda Denshi). Po stanovení parametrů šíření pulzové vlny bylo (jako nedílná součást plně automatizovaného měření) provedeno měření hodnot krevního tlaku současně na všech končetinách. Statistické zpracování měřených hodnot prokázalo prakticky důležité výsledky jak v případě parametrů tuhosti tepenné stěny, tak v případě zde předkládaného hodnocení výsledků měření krevního tlaku.

Výsledky: Automatické měření hodnot TK současně na všech končetinách prokazuje: (1) Na horních i dolních končetinách významné stranové rozdíly v hodnotách systolického, diastolického i pulzního TK. Rozdíly se u mužů i žen zvyšují s věkem. (2) Hodnocení rozdílů měřených hodnot je možné i u nemocných s fibrilací síní i jinými dysrytmiemi. (3) Způsob měření umožňuje snadné hodnocení tlakového indexu kotník/paže (ABI) i stranové rozdíly zjištěných hodnot. (4) Výsledky měření upozorňují na nezbytnost odlišné interpretace ABI < 0,9 v nízkých a vysokých věkových pásmech. (5) Výsledky měření poskytují informace o stupni rozvoje degenerativních změn tepenného systému.

Závěr: Autoři ověřili přínos měření TK na všech končetinách. Metoda má předpoklady ke každodennímu využití jak v ordinacích praktických lékařů a internistů, tak i na specializovaných angiologicky i kardiologicky orientovaných pracovištích.

Statiny k terapii Alzheimerovy demence - může to fungovat?

Ľ. Cibičková
Nemocnice Hranice, a. s., Hranice na Moravě

Alzheimerova choroba (AD) je nejčastější formou demence. Přestože je v současnosti její terapie zaměřena na ovlivnění cholinergního systému, obrací se nyní pozornost i na možnost ovlivnění AD statiny, léky používané v terapii hypercholesterolemie. U statinů byl popsán vliv na snížení produkce a akumulace β-amylodiu patognomického pro AD a také snížení aktivity sekretáz, z nichž β-sekretáza podporuje vznik β-amyloidu. Ukazuje se, že lipofilní i hydrofilní statiny působí stejným mechanizmem. Jedná se jednak o přímý (jak lipofilní, tak hydrofilní statiny pronikají skrze hematoencefalickou bariéru), tak o nepřímý vliv (skrze snížení hladiny cholesterolu v plazmě) na mozkovou tkáň. Zdá se tedy, že máme již řadu důkazů pro to se domnívat, že by statiny mohly být vhodným lékem pro terapii AD. V souladu s uvedenými fakty poukázalo několik epidemiologických studií na vztah mezi plazmatickým cholesterolem a rizikem vzniku AD a proběhly i pilotní studie potvrzující pozitivní vliv statinů u pacientů s již přítomnou AD. Přestože jsou tyto výsledky povzbuzující, nelze zatím doporučit statiny jako terapii AD a je nutno vyčkat dalších randomizovaných kontrolovaných studií.

Aterogénna dyslipidémia u pacientov s artériovou hypertenziou

A. Dukát
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

Úvod: V poslednom období sa dostáva do centra záujmu lipidológov stanovenie veľkostí jednotlivých lipoproteínovývch častíc, aby bolo možné presnejšie diagnostikovať aterogénnu dyslipidémiu. Aj normálne hladiny LDL totiž nemusia byť presným indikátorom pre stanovenie vysokého kardiovaskulárneho rizika. Prítomnosť malých denzných LDL partikúl v sére pacienta zvyšuje kardiovaskulárne riziko i pri normálnych hodnotách LDL až trojnásobne.

Metodika: Elektroforéza na polyamidakrylovom géli - Lipoprint je nová, rýchla a presná metóda na presnejšiu identifikáciu 7 tried LDL a 10 tried HDL partikúl. Bola použitá v detekcii 150 zdravých, asymptomatických kontrol a 107 pacientov s novodiagnostkovanou a neliečenou esenciálnou hypertenziou.

Výsledky: Až 78,5 % neliečených pacientov s esenciálnou hypertenziou malo prítomnú aterogénnu dyslipidémiu, charakterizovanú prítomnosťou malých denzných LDL partikúl. 93 % malo aterogénny profil B spojený s hypertriacylglycerolémiou a 86 % s kombinovanou hyperlipidémiou. Prekvapujúcim nálezom je prítomnosť aterogénnej dyslipidémie aj u asymptomatických kontrol (10 pacientov). Aterogénna dyslipidémia, ktorej prevalencia sa v literatúre popisuje až do 28 %, predstavuje možný nový cieľ v primárnej kardiovaskulárnej prevencii.

Záver: Včasná identifikácia rizikových pacientov s hypertenziou môže napomôcť ku včasne zahájenej hypolipidemickej liečbe týchto pacientov. Včasná liečba môže znížiť ich vysoké pripočítateľné kardiovaskulárne riziko.

Cystická fibróza dospělých

L. Fila
Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Cystická fibróza (CF) je vrozené onemocnění vyvolané mutacemi genu pro transmembránový regulátor vodivosti (CFTR protein). Klinicky se CF projevuje hlavně chronickým sinopulmonálním onemocněním, insuficiencí zevní sekrece pankreatu, hepatopatií, poruchami střevní pasáže a stavu výživy, syndromem ztráty solí a mužskou neplodností. V diagnostice je k průkazu dysfunkce CFTR proteinu využíván potní test a vyšetření mutací CFTR genu, nově byl i v ČR zaveden novorozenecký screening CF. V léčbě se uplatňuje především respirační fyzioterapie s inhalacemi mukolytik, agresivní antibiotická léčba a vysokokalorická strava spolu s kvalitní substitucí pankreatickými enzymy. Zásadní je prevence kolonizace dýchacích cest typickými patogeny, především Pseudomonas aeruginosa. Využití moderních léčebných metod významně zlepšilo prognózu nemocných tak, že v současnosti narozené děti s CF mají předpokládané přežití 40-50 let. V ČR pracují poradny pro dospělé nemocné s CF při pneumologických klinikách FN v Praze-Motole, Hradci Králové, Brně, Olomouci a Plzni. Pneumolog se oproti dětskému věku setkává s pokročilejšími projevy plicního postižení včetně jejich komplikací, jako jsou pneumotoraxy, hemoptýzy, potřeba dlouhodobé oxygenoterapie a nakonec vyšetření nemocného jako kandidáta transplantace plic; čelí rovněž častější kolonizaci dýchacích cest rezistentními gramnegativními bakteriemi, kromě Pseudomonas aeruginosa v našich podmínkách též komplexem Burkholderia cepacia (především epidemický kmen ST-32). Z mimoplicních komplikací je v dospělosti častější výskyt diabetes mellitus (asi u 1/3 nemocných) a metabolické kostní nemoci (asi u 1/2 pacientů). Naopak není častější hepatopatie, která se typicky rozvíjí mezi 5. a 10. rokem věku. Důležitým aspektem odlišným od dětského věku je psychosociální a reprodukční problematika. Až v dospělosti mohou být diagnostikovány lehčí formy CF, především pankreaticky suficientní.

Klinická farmacie v ČR - představení oboru

J. Gregorová¹, M. Halačová^2
1Oddělení klinické farmacie FN Na Bulovce, Praha
²Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce, Praha

Bezpečnost užití léčiv patří k významným prioritám českého zdravotnictví a k významným oblastem kultury bezpečí zdravotní péče. Na klinickém oddělení se podílí na jištění bezpečnosti farmakoterapie lékař, zdravotní sestra a klinický farmaceut (farmaceut se specializovanou odbornou způsobilostí v oboru klinická farmacie), který dle zahraničních i domácích zkušeností tvoří podstatnou součást multidisciplinárního terapeutického týmu. Jako specialista v oblasti racionálního a bezpečného užití léků dokáže kvalifikovaně posoudit problémy a nežádoucí účinky související s farmakoterapií, identifikovat, analyzovat, řešit a (v neposlední řadě) předcházet řadě lékových problémů a nežádoucích reakcí. Klinický farmaceut je odpovědný na klinickém oddělení za jištění kvality a bezpečnosti procesů při zacházení s léčivy a léčivými přípravky. Uplatňuje se také při individualizaci, zvyšování účinnosti a bezpečnosti lékových režimů u konkrétních nemocných. Je schopen na základě komplexních znalostí aplikované farmakologie odpovědně analyzovat lékovou anamnézu individuálních pacientů, odhalovat příčinné souvislosti polékových problémů s nasazovanými a vysazovanými léčivy, správně interpretovat nežádoucí účinky léčiv, predikovat rizikové faktory související s pochybením ve farmakoterapii a odhalovat a monitorovat léková pochybení i nežádoucí účinky léků. Svou prací napomáhá zvyšovat povinná hlášení nežádoucích účinků. Dle zkušeností z klinické praxe lékový interakční software nemůže nahradit tohoto odborníka, který je schopen kvalifikovaně posoudit míru klinického dopadu předpokládané lékové interakce generované preskripčním programem na konkrétního nemocného, a to ve vztahu k individuálním podmínkám léčby - věku, farmakokinetickým, biochemickým a farmakogenetickým parametrům, komorbiditám a dalším individuálním charakteristikám pacienta. Klinický farmaceut odpovídá za revizi lékových anamnéz a jejich bezpečnost při příjmu, před propuštěním pacienta a při změnách indikovaných léků během hospitalizace. Díky stálé přítomnosti na klinickém oddělení a dobré znalosti chodu klinického oddělení je odpovědný i za spoluvytváření a revizi standardů jistících bezpečnost farmakoterapie na klinických odděleních. V některých nemocnicích ČR začala působit první samostatná oddělení klinické farmacie. Tato oddělení soustřeďují specialisty v oboru klinická farmacie, kteří jistí na lůžkových klinických odděleních i v ambulancích nemocnice bezpečnost užití léků.

Kardiologické vztahy u obstrukční spánkové apnoe

M. Hobzová¹, E. Sovová^2
1Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc
²Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc

Úvod: Obstrukční spánková apnoe (OSA), která je nejčastější poruchou dýchání ve spánku, je nezávislý rizikový faktor pro kardiovaskulární (KV) onemocnění. Je to v důsledku endotelové dysfunkce, aktivace sympatického nervového systému díky intermitentní hypoxii a probouzecím reakcím a opakovaným vzestupům systémového krevního tlaku při ukončení apnoe.

Kardiologické vztahy u OSA: Prevalence hypertenze u OSA je udávána v rozmezí 35-80 %. OSA bývá dnes považována jako jedna z častých příčin sekundární hypertenze, noční hypertenze a farmakorezistentní hypertenze. Nezávislé spojení OSA a hypertenze podporuje prokázaný pokles krevního tlaku při léčbě trvalým přetlakovým dýcháním (CPAP). U pacientů středního věku s OSA je vyšší incidence ICHS (16,3 %). Taktéž výskyt infarktu myokardu je u OSA pravděpodobně vysoký. Arytmie u pacientů s OSA jsou především v REM fázi spánku, kdy bývá i nejvíce apnoí a poklesů arteriální oxygenace. Nečastěji se vyskytují noční fibrilace síní, ventrikulární tachykardie a komorové ektopické stahy. U chronického srdečního selhávání se spánkové poruchy dýchání prezentují až v 50 %, kdy je rovnoměrná prevalence výskytu OSA, centrální spánkové apnoe a Cheyne-Stokesova dýchání. V důsledku menšího zásobení CNS kyslíkem během apnoických pauz je čtyřikrát vyšší výskyt cévní mozkové příhody (CMP). OSA zvyšuje mortalitu u CMP. Léčba CPAP snižuje u těchto pacientů riziko iktu a nové kardiovaskulární příhody.

Závěr: Úzké souvislosti OSA a KV komplikací vyžadují mezioborovou spolupráci v diagnostice i léčbě.

Maligní mezoteliom pleury

P. Jakubec, I. Grygárková, V. Kolek
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

Úvod: Mezoteliom je nádorové onemocnění vycházející z mezotelových buněk serózních blan, které postihuje pleuru, peritoneum, perikard, tunicu vaginalis testis a ovariální epitel. Statisticky tvoří asi 0,1-0,2 % všech nádorů.

Metodika: Ve sdělení popisujeme epidemiologii, patologii, patofyziologii, klinický obraz, diagnostiku, možnosti léčby a prognózu mezoteliomu pleury.

Výsledky: V pleurální dutině vzniká kolem 75-80 % všech případů mezoteliomu, což z něho činí nejčastější primární nádor pleury. Hlavním příčinným faktorem mezoteliomu pleury je expozice azbestu, kterou lze zjistit u 80-90 % nemocných. Typická je dlouhá doba latence mezi expozicí azbestu a vznikem onemocnění. Prognóza nemoci je obvykle špatná, příčinou bývá většinou pozdní diagnostika mezoteliomu až v pokročilém stadiu nemoci a poměrně značná rezistence na radioterapii a chemoterapii.

Závěr: Maligní mezoteliom pleury je vysoce agresivní nádor se špatnou prognózou, medián přežití se pohybuje okolo 12 měsíců i při použití moderní léčby.

Přírůstek hmotnosti v průběhu léčby závislosti na tabáku - mýtus nebo oprávněná obava pacientů?

A. Kmeťová¹, E. Králíková^1,2, L. Štěpánková¹, K. Zvolská¹, M. Blaha³, Z. Bortlíček^2
1Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha
²Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK Praha
³Institut biostatistiky a analýz LF a PřP MU Brno

Úvod: Přírůstek hmotnosti v průběhu léčby závislosti na tabáku činí během prvního roku abstinence dle literatury průměrně 5-6 kg, vyskytuje se až u 75 % odvykajících pacientů a obava z přírůstku na váze může být bariérou pro zanechání kouření. Zvýšená chuť k jídlu je jedním z abstinenčních příznaků, který spolu s chutí na cigaretu přetrvává nejdéle. Kromě nahrazování cigaret jídlem je podstatný také vliv nikotinu na bazální metabolizmus - zvyšuje aktivitu sympatiku, stimuluje sekreci noradrenalinu v hnědé tukové tkáni a zvyšuje klidový metabolizmus termogenním účinkem.

Metodika: Hodnotili jsme změnu hmotnosti po dvanácti měsících abstinence u 316 mužů a 291 žen průměrného věku 48 let (rozpětí 18-85), léčených v Centru pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v letech 2005-2010. Abstinence byla validizována průkazem CO ve vydechovaném vzduchu, a to hodnotou 6 ppm a méně. Pacienti absolvovali intenzivní psychobehaviorální intervenci (nejméně 1,5 hod) a v 75 % byla indikována i farmakoterapie (nikotin, bupropion, vareniklin).

Výsledky: Průměrná změna hmotnosti po roce validizované abstinence činila +5,1 kg (-2,3; + 13,5).

Závěr: Naše data potvrzují údaje z literatury. Negativní dopad na tělesnou hmotnost je však do značné míry kompenzován zdravotními benefity nekouření. Změnu hmotnosti lze ovlivnit dostupnou farmakoterapií. K vyvinutí účinné intervence k omezení přírůstku na váze u odvykajících kuřáků je však potřeba dalších výzkumů včetně studia možného využití leptinu.

Kvantitativní test - nová šance pro český screeningový program kolorektálního karcinomu

J. T. Kovářová¹, M. Zavoral², T. Zima³, A. Žák¹, C. Povýšil⁴, Z. Beneš⁵, P. Kocna³, P. Kohout⁵, Š. Suchánek², Z. Vaničková³, J. Vránová⁶, J. Granátová⁷, M. A. Čelko^8
1IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
²ÚVN Praha
³Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK Praha
⁴Patologický ústav 1. LF UK Praha
⁵II. interní oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha
⁶Ústav lékařské biofyziky a informatiky 3. LF UK Praha
⁷Biochemické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha
⁸Epidemiologický ústav 3. LF UK Praha

Úvod: Prvním krokem k začlenění kvantitativního imunochemického testu na skryté krvácení do stolice (q-FIT) do českého screeningového programu kolorektálního karcinomu (CRC) bylo nalézt optimální hraniční hodnotu testu. Druhým krokem je organizace začlenění tohoto testu do českého screeningového programu CRC.

Metodika: (1) 813 pacientů provedlo 2 q-FIT a následně podstoupilo kolonoskopii. Podle nálezů na kolonoskopii byli pacienti rozděleni do skupin, byla stanovena průměrná hodnota hemoglobinu ve stolici a 95% CI pro jednotlivé diagnózy. Dále byla stanovena senzitivita, specificita a přesnost při provedení jednoho a dvou testů při hodnotách 50, 75, 100, 125 a 150 ng/ml hemoglobinu ve stolici ve skupině pacientů s pokročilými polypy a kolorektálním karcinomem. Byla stanovena hraniční hodnota, při níž jsou parametry testu pro záchyt pokročilých polypů a karcinomů optimální. (2) Design začlenění testu do screeningu CRC (řídká síť center provádějících q-FIT, systém centrálního zvaní a upomínek, onkologický registr kolorektálního karcinomu, vyhodnocování a možnost přenastavení systému podle výstupů).

Výsledky: (1) Optimální hodnota q-FIT pro českou populaci pro záchyt pokročilých adenomů a kolorektálního karcinomu byla stanovena na 75 ng/ml lidského hemoglobinu ve stolici. (2) Design začlenění testu do českého screeningového programu CRC odstraňující největší bariéru úspěšného fungování screeningu - nízkou účast populace.

Závěr: Prvním krokem k začlenění kvantitativního imunochemického testu do screeningového programu je stanovení optimální hraniční hodnoty testu pro určitou populaci. Optimální hodnota pro českou populaci byla stanovena na 75 ng/ml. S touto hodnotou bude zahájeno začlenění kvantitativního testu do českého screeningového programu CRC.

Má stanovení nových biomarkerů srdečního selhání copeptinu a proadrenomedullinu význam pro posouzení funkčního stavu pacientů?

F. Málek^1,3, P. Ošťádal¹, D. Vondráková¹, M. Průcha², J. Vránová³, P. Neužil^1
1Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha
²Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Na Homolce Praha
³3. lékařská fakulta UK Praha

Východisko: Nové biomarkery, např. copeptin, C-terminální fragment prohormonu vazopresinu (COP) a proadrenomedullin - midregionální fragment adrenomedullinu (proADM), přispívají spolu se stanovením natriuretických peptidů k prognostické stratifikaci nemocných s akutním a chronickým srdečním selháním (CHSS).

Cíle práce: Zjistit vztah nových biomarkerů COP a proADM k základním funkčním parametrům srdečního selhání a porovnat je s koncentraci proBNP a proANP (prohormon atriálního natriuretického peptidu) u pacientů s CHSS ischemické (ICHS) a neischemické etiologie (DKMP).

Soubor nemocných a metodika: Koncentrace COP, proADM, proBNP a proANP byly stanoveny u souboru 90 pacientů: 30 nemocných s CHSS NYHA II-IV na podkladě ICHS, 30 pacientů s CHSS na podkladě DKMP, kontrolní skupinu tvořilo 30 pacientů s esenciální arteriální hypertenzí (HN) bez známek srdečního selhání. Koncentrace COP a proADM byly stanoveny pomocí fluorescenční imunoanalýzy (FIA) na komerčních setech firmy BRAHMS, koncentrace pro ANP a proBNP byly stanoveny imunoanalyticky na setech firmy ROCHE. Ke statistické analýze byl použit t-test a Spearmannův korelační koeficient (r).

Výsledky: V rámci skupin pacientů s CHSS (DKMP + ICHS) byly nalezeny korelace koncentrace proBNP s NYHA (r = 0,45), s EF LK (r = -0,48) a EDD (r = 0,38), eGFR (r = -0,35), koncentrací natria (r = -0,32) a koncentrací bilirubinu (r = 0,521), vše významně (p < 0,05-0,001). Tyto korelace ale nebyly významné u biomarkerů: COP, proADM a proANP. U pacientů s DKMP byla dále zjištěna významná korelace mezi proANP a tepovou frekvencí (r = -0,64, p = 0,023). Mezi skupinou pacientů s CHSS (DKMP + ICHS) a kontrolní skupinou (HN) byl nalezen rozdíl v koncentraci proBNP (378,37 vs 34,73 pmol/l, p = 0,001), rozdíly mezi koncentrací COP, proADM a proANP nebyly významné. V rámci celého souboru (DKMP + ICHS + HN, n = 90) byla nalezena významná korelace mezi koncentrací COP a proADM (r = 0,62, p < 0,0001), tato korelace byla významná v rámci skupiny DKMP, HN, ale nevýznamná u skupiny ICHS. Korelace mezi ostatními biomarkery nebyly statisticky významné.

Závěr: Na rozdíl od nových biomarkerů CHSS pouze koncentrace proBNP korelovala s třídou NYHA, rozměrem EDD LK a koncentrací bilirubinu (pozitivní korelace) a dále s EF LK, eGFR a koncentrací natria (inverzní korelace). U pacientů CHSS neischemické etiologie a pacientů s esenciální hypertenzí koncentrace copeptinu korelují významně s koncentrací proadrenomedullinu.

Práce byla schválena Etickou komisí Nemocnice Na Homolce v roce 2010.

Němá mozková ischemie

J. Málková
III. interní kardiologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha

Pokroky v zobrazovacích technikách způsobily, že jsou pomocí magnetické rezonance detekovány tzv. němé (skryté) mozkové ischemie (silent brain infarction - SBI). Význam těchto nálezů stoupá spolu s výskytem psychických poruch a poruch paměti u stárnoucí populace. Více než 20 % starších osob má SBI, prevalence stoupá s věkem; nad 70 let věku je prevalence 30-40 %. Ze známých kardiovaskulárních rizikových faktorů je nejdůležitější hypertenze (OR = 3,47). Dalšími faktory jsou metabolický syndrom (OR = 2,18), zvýšený CRP a interleukin-6, koronární nemoc, fibrilace síní a postižení karotických tepen. Přehledná přednáška vychází z metaanalýz publikovaných studií a vlastních zkušeností.

Diabetes insipidus centralis a jeho léčba desmopresinem. In memoriam Ing. Milana Zaorala, DrSc.

J. Marek
III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

4. ledna 2011 zemřel náhle ve věku nedožitých 85 let Ing. Milan Zaoral, DrSc., vědecký pracovník ÚOCHB ČSAV, kterému se podařilo změnou prostorového uspořádání molekuly vazopresinu v poloze 8 (8-D-substituce) syntetizovat v roce 1967 desamino-D arginin-vazopressin (DDAVP) - desmopresin. Touto látkou se podařilo nahradit přirozený antidiuretický hormon (ADH) nepoužitelný v terapii centrálního diabetu insipidu pro krátký biologický poločas a navíc odstranit jeho nežádoucí presorický účinek. Lék je celosvětově a bezkonkurenčně používán 40 let. SZO jej zařadila mezi 15 nejvýznamnějších léků připravených ve 20. století. Lék se používá také při léčbě noční enurézy, nykturie a von Willebrandovy choroby. Diabetes insipidus centralis je onemocnění charakterizované tvorbou abnormálně velkého množství hypotonické moči v důsledku kompletního či parciálního nedostatku (ADH). Počítá se s výskytem jednoho onemocnění na 25 000 obyvatel. ADH se tvoří v paraventrikulárním a supraoptickém jádru hypotalamu a přenáší se neurony supraoptického neurohypofyzárního traktu do neurohypofýzy. Těchto neuronů je u člověka asi 70 000. K rozvoji polyurie jich musí být zničeno alespoň 80 %. Onemocnění může být trvalé nebo přechodné. Mezi trvalá patří hereditární familiární forma, destrukce hypotalamických neuronů expansivními procesy v hypotalamu a tzv. idiopatická forma, snad na autoimunitním podkladě. Po traumatech hlavy a operacích hypofýzy bývá často onemocnění přechodné - po přetětí stopky hypofýzy se tvoří neurohypofýza ektopická. V diagnóze a diferenciální diagnóze oproti jiným polyuriím - polydipsiím pomáhá test s odnětím tekutiny a test s desmopresinem. Stanovení hladiny antidiuretického hormonu je technicky velmi obtížné a nahrazuje se stanovením kopeptinu - 39aminokyselinové části C-terminálu proprevasopresinu. Suverénní léčbou zůstává podávání desmopresinu, nyní v sublinguálních tabletách Minirin-melt®.

Pozdní následky léčby Hodgkinova lymfomu. Co čeká vyléčeného pacienta - Pyrrhovo vítězství?

J. Marková
Oddělení klinické hematologie FN Královské Vinohrady Praha

Incidence Hodgkinova lymfomu (HL) je v ekonomicky vyspělých zemích 2,9/100 000 obyvatel. Více než 70 % pacientů je v době diagnózy ve věku 17-35 let, častěji onemocní muži. Pokroky v léčbě HL patří k největším úspěchům současné onkologie. Moderními léčebnými strategiemi je vyléčeno 85-95 % pacientů a jejich naděje na přežití je více než 40 let. Do popředí začaly vystupovat pozdní následky léčby, především kardiotoxicita a sekundární malignity, na které 15 let po skončené terapii umírá více pacientů než na HL. Závažná je také plicní toxicita, poruchy fertility (azoospermie, amenorea), poruchy funkce štítné žlázy, imunosuprese s infekčními komplikacemi a psychosociální problémy. Mezi další komplikace patří poškození měkkých tkání (svalů, orgánů gastrointestinálního traktu), kostí a neurologické komplikace. Naše znalosti o pozdní toxicitě léčby HL se zakládají na sledování pacientů, kteří byli léčeni terapeutickými modalitami, které se již delší dobu nepoužívají. Cílem výzkumu velkých světových onkologických center je najít takovou terapii, která by zajistila maximální kontrolu tumoru při minimalizaci akutní a dlouhodobé toxicity.

Mikroalbuminurie u pacientů s hypertenzí – prevalence v ČR a SR

V. Monhart¹, V. Tesař², J. Filipovský³, A. Dukát^4
1Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
²Nefrologická klinika 1. LF UK a VFN Praha
³II. interní klinika LF UK a FN Plzeň
⁴II. interní klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Mikroalbuminurie (MAU) je ukazatelem zvýšeného kardiovaskulárního a renálního rizika u hypertenzních diabetických i nediabetických pacientů. Výskyt MAU u hypertoniků kolísá v závislosti na intraindividuální variabilitě albuminurie, technice měření a charakteristice sledovaných souborů (v primární péči či v hypertenziologických centrech).

Metodika: V souboru 1 601 nově zjištěných nebo již léčených, ale nedostatečně kontrolovaných hypertoniků (1 019 v ČR a 582 v SR) byla opakovaným vyšetřením prokázaná MAU u 184 (11,5 %) pacientů - u 105 (10,3 %) v ČR a u 79 (13,6 %) v SR. Průměrný věk byl 62,3 let, BMI 30,3 kg/m2, trvání hypertenze 9,4 let, systolický TK 158,9 mm Hg a diastolický TK 94,6 mm Hg. Zastoupení rizikových faktorů - ICHS 39 %, stav po CMP 10 %, kouření 34 % a metabolický syndrom 63 %.

Výsledky: Při porovnání pacientů s trvalou MAU oproti hypertonikům bez MAU byly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách BMI (30,3 kg/m2 vs 28,5 kg/m2; p < 0,001), glykemie (6,2 mmol/l vs 5,7 mmol/l; p < 0,001), celkového cholesterolu (5,9 mmol/l vs 5,7 mmol/l; p < 0,05), systolického TK (158,9 mm Hg vs 155,3 mm Hg; p < 0,001) a diastolického TK (94,6 mm Hg vs 93,0 mm Hg; p < 0,001).

Závěr: Prevalence MAU 11,5 % zjištěná u českých a slovenských hypertoniků je zcela srovnatelná s evropským údajem o 11% výskytu MAU ve studii PREVEND. U pacientů s MAU v ČR i SR bylo častější zastoupení metabolického syndromu, vyšších hodnot hypercholesterolemie, hyperglykemie, systolického a diastolického krevního tlaku ve srovnání s hypertoniky s normoalbuminurií.

Které faktory ovlivňují léčbu doporučovanou po akutním infarktu myokardu?

Z. Monhart¹, J. Reissigová², H. Grünfeldová³, P. Janský⁴, J. Zvárova², P. Widimský⁵, J. Vojáček^6
1Interní oddělení Nemocnice Znojmo
²Centrum pro biomedicínskou statistiku, Ústav informatiky AV ČR, v. v. i., Praha
³Interní oddělení Nemocnice Čáslav
⁴Kardiovaskulární centrum FN Motol, Praha
⁵III. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha
⁶I. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Cílem práce je identifikovat faktory, které ovlivňují kvalitu farmakoterapie po infarktu myokardu - léčbu doporučovanou při propuštění z nemocnice.

Metodika: Údaje pocházejí z registrů IM v některých nonPCI nemocnicích z let 2003-2010. Vyhodnoceno bylo celkem 6 537 propouštěcích zpráv pacientů s akutním infarktem. Sledovali jsme doporučení léčby aspirinem, clopidogrelem, statinem, betablokátorem a ACE inhibitorem nebo sartanem. Jako „výbornou“ léčbu jsme označili doporučení všech uvedených lékových skupin, „uspokojivou“ léčbu představovalo doporučení léků ze 3-4 lékových skupin, jako „špatná“ farmakoterapie byla vyhodnocena léčba dvěma a méně lékovými skupinami. Léčba byla hodnocena v závislosti na pohlaví a věku pacienta, přítomnosti rizikových faktorů ICHS a dalších faktorech.

Výsledky: Počet doporučených léků byl významně ovlivňován věkem (starší pacienti dostávali méně léků) a pohlavím (ženy měly nižší šanci na doporučení komplexní farmakoterapie - OR = 0,83; 95% CI 0,74-0,92). Hypertonici a pacienti s hyperlipidemií měli větší šanci než pacienti bez těchto onemocnění (OR = 1,36; 95% CI 1,20-1,53; OR = 1,29; 95% CI 1,16-1,43). Hemodynamický stav pacienta při přijetí ovlivňoval kvalitu léčby doporučované při propuštění v neprospěch pacientů iniciálně oběhově nestabilních. Přítomnost diabetu neovlivňovala adjustovanou kvalitu léčby (OR = 0,83; 95% CI 0,83-1,04), anamnéza předchozího IM také neměla vliv na kvalitu léčby doporučované při propuštění (OR = 1,03; 95% CI 0,91-1,16). V průběhu sledování se kvalita významně zvětšovala - v pozdějších letech byla pacientům doporučována komplexnější farmakoterapie.

Závěr: Jako faktory negativně ovlivňující léčbu doporučovanou při propuštění po infarktu myokardu jsme identifikovali vyšší věk, ženské pohlaví a horší hemodynamický stav při přijetí. Přítomnost hypertenze nebo hyperlipidemie znamenala větší pravděpodobnost komplexní léčby, diabetes mellitus kvalitu farmakoterapie významně neovlivňoval.

S částečnou podporou projektu 1M06014 MŠMT ČR.

Lp-PLA2: nový marker kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění

E. Motyková¹, L. Zlatohlávek¹, M. Prusíková¹, M. Vrablík¹, L. Vašíčková³, V. Lánská², R. Češka^1
1Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha
²IKEM Praha
³Léčebna Dr. Filipa, Lázně Poděbrady a. s., Poděbrady

Lp-PLA2, fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny, je enzym produkovaný buňkami monocyto-makrofágového systému, především zánětlivými buňkami aterosklerotického plátu. Makrofágy a pěnové buňky v subendoteliálním prostoru jsou jejím největším producentem, proběhlé studie poukazují na vyšší koncentraci Lp-PLA2 v nestabilních ateromových plátech. Jedná se o kandidátní marker kardiovaskulárního rizika. Lp-PLA2 se v cirkulaci z velké části váže na karboxylový konec apoB-100 LDL částice (až 80 %), zbylá část je navázána na HDL, VLDL a Lp(a). Zdá se, že existuje větší asociace s malými denzními LDL částicemi. Aktivita Lp-PLA2 se mění dle rozsahu glykozylace fosfolipázy, ta má také vliv na distribuci fosfolipázy mezi lipoproteinovými částicemi. Lp-PLA2 v arteriální stěně katalyzuje hydrolýzu LDL částic oxidovaných činností volných radikálů, čímž vznikají dvě proinflamační a proaterogenní látky: lysofosfatidylcholin a oxidované mastné kyseliny. Jedná se o mohutné chemoaktraktanty, které zapříčiňují rolování monocytů a jejich adherenci k endotelu, vstup do subendoteliálního prostoru a diferenciaci na makrofágy (které jsou dalším zdrojem Lp-PLA2). Dochází k fagocytóze převážně oxidovaných LDL a k tvorbě pěnových buněk, výsledkem je vznik nestabilního ateromového plátu. Zvýšené koncentrace nebo aktivity Lp-PLA2 souvisejí se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. V současné době jsou k dispozici dvě metody stanovení Lp-PLA2: stanovení enzymatické aktivity a stanovení koncentrace. Princip stanovení aktivity fosfolipázy je založen na konverzi substrátu. Pro stanovení koncentrace lze použít sendvičovou enzymovou imunoanalýzu s pomocí dvou specifických protilátek. V naší vlastní studii jsme sledovali efekt režimových opatření (dietní a pohybová intervence) na hmotnostní koncentraci Lp-PLA2 u 40 dětí s věkovým průměrem 12,4 let, 25 dívek a 15 chlapců. Hmotnostní koncentrace Lp-PLA2 před intervencí byla 401,97 ± 93,67 ng/ml, po intervenci 368,24 ± 104,72 ng/ml (p < 0,05). Lp-PLA2 je novým doplňkovým markerem rizika aterosklerózy. V naší studii dokumentujeme výrazně zvýšené hladiny LpPLA2 u dětských obézních pacientů. I přes významný pokles koncentrací po hmotnostní redukci zůstává koncentrace Lp-PLA2 zvýšena nad hodnoty nacházené ve zdravé populaci. Uvedený výsledek naznačuje uplatnění Lp-PLA2 v patogenezi časné manifestace aterosklerotických cévních komplikací u osob s obezitou a metabolickým syndromem.

Podpořeno projektem IGA MZ ČR 10579-3.

Mitochondriální dysfunkce v podkožní tukové tkáni a periferních monocytech pacientů s diabetes mellitus 2. typu a obezitou: efekt nízkokalorické diety

M. Mráz¹, J. Drápalová¹, Z. Lacinová¹, P. Kaválková¹ V. Ďurovcová¹, D. Haluzíková^1,2, M. Urbanová¹, R. Pavlovičová¹, M. Čechová¹, L. Wenchich³, M. Matoulek¹, Š. Svačina¹, M. Kršek¹, M. Haluzík^1
1III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
²Ústav tělovýchovného lékařství 1. LF UK a VFN Praha
³Laboratoř pro studium mitochondriálních poruch Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Mitochondriální dysfunkce je v poslední době spojována se vznikem inzulinové rezistence a diabetes mellitus 2. typu. Cílem naší studie bylo proto zhodnotit expresní profil vybraných genů odrážejících mitochondriální aktivitu v tukové tkáni a periferních monocytech za bazálních podmínek a po krátkodobé kalorické restrikci.

Metodika: Do studie bylo zařazeno 13 obézních žen s diabetes mellitus 2. typu (DM) a 12 zdravých probandek s normální hmotností (kontrolní skupina). U obou skupin byla provedena analýza mRNA exprese osmi genů kódujících enzymy Krebsova cyklu a oxidativní fosforylace v podkožním tuku a periferních monocytech vstupně a po dvou týdnech nízkokalorické diety (VLCD - energetický příjem 2 500 kJ/den).

Výsledky: V porovnání s kontrolní skupinou byla u pacientek s DM v podkožní tukové tkáni snížená mRNA exprese téměř všech zkoumaných mitochondriálních genů s výjimkou NDUFA1 (subkomplex 1 NADH-ubichinondehydrogenázy 1 α). V periferních monocytech došlo u DM2 skupiny k asi 50% snížení mRNA exprese CS (citrátsyntáza), MT-ND5 (mitochondriálně kódovaná NADH dehydrogenáza 5) a NDUFA1 a asi 20 % zvýšení exprese COX4/1 (izoforma 1 podjednotky IV cytochrom c oxidázy). Dva týdny nízkokalorické diety vedly u obézních diabetiček k signifikantní redukci tělesné hmotnosti a zlepšení lačné glykemie a inzulinové rezistence. V subkutánním tuku došlo k dalšímu snížení mRNA exprese MT-ND5, zatímco v periferních monocytech nebyla zaznamenána žádná změna v expresi sledovaných genů.

Závěr: Diabetes mellitus 2. typu a obezita byly v naší studii provázeny mitochondriální dysfunkcí v podkožní tukové tkáni i periferních monocytech. Krátkodobá redukční dieta nevedla ke zlepšení této dysfunkce i přes signifikantní hmotnostní redukci a zlepšení většiny metabolických parametrů.

Podporováno MZOVFN2005, MSM0021620814 a IGA10024-4.

Statíny a srdcové zlyhávanie

J. Murín
I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

Obecne sa statíny vnímajú v liečbe chronického srdcového zlyhávania (ChSZ) ako neúčinné (randomizované klinické štúdie CORONA a GISSI-HF, obe s rosuvastatínom 10 mg denne). V ďalších klinických štúdiách sa však predsa len preukázal benefit statínov v podskupinách pacientov so srdcovým zlyhávaním: (a) Štúdia TNT (Treat to a New Target, podávaná vo 2 podskupinách pacientov vysoká dávka atorvastatínu vs nízka dávka, t.j. 80 mg denne vs 10 mg denne, asi 8 % pacientov trpelo pri vstupe do štúdie srdcovým zlyhávaním): v podskupine pacientov s ChSZ bol 14,1% výskyt rehospitalizácií pre srdcové zlyhávanie vs len 1,9% výskyt rehospitalizácií v podskupine pacientov bez ChSZ; mortalita tu bola 15 vs 4,9 %, trvanie štúdie bolo 4,9 rokov v priemere. (b) Štúdia PROVE IT - TIMI 22 (pacienti s akútnym koronárnym syndrómom, 2 liečebné podskupiny: atorvastatín 80 mg denne vs pravastatín 40 mg denne): výskyt rehospitalizácií pre srdcové zlyhávanie bol o 68 % nižší v atorvastatínovej podskupine liečených. (c) Podobné boli i výsledky v štúdiách A to Z a IDEAL. (d) Metaanalýza ďalších randomizovaných klinických štúdií s pacientmi so srdcovým zlyhávaním preukázala, že statíny signifikantne redukovali o 23 % rehospitalizácie pacientov pre ChSZ, zvýšili o 4,2 % hodnotu ejekčnej frakcie ľavej komory a v porovnaní statínov medzi sebou bol efekt najpriaznivejší u atorvastatínu, hlavne ak bol podávaný vo vysokej dávke. Zdá sa teda, že statínová liečba vykazuje benefit u pacientov s ChSZ a že v tejto oblasti pravdepodobne nie je tzv. „class effect“ statínov.

Koncentrace citalopramu u polymorbidních nemocných

Z. Paluch, Z. Heřmánková, J. Mottlová, T. Richter, Š. Alušík
Farmakologické oddělení I. interní kliniky FTN a IPVZ Praha

Úvod: Citalopram je jedním z nejčastěji používaných antidepresiv v interních oborech. Patří do skupiny léčiv selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Při denní dávce 20 mg citalopramu po dosažení ustáleného stavu je průměrná sérová koncentrace 130 ± 70 nmol/l a rozdíl mezi maximální a minimální koncentrací je přibližně desetinásobný. Terapeutické rozmezí citalopramu je od 92-767 nmol/l a optimální koncentrace z pohledu klinické úspěšnosti je v rozmezí 307-767 nmol/l. Za toxické se považují koncentrace nad 1 227 nmol/l.

Cíl práce: Cílem práce bylo zjistit, jaké jsou koncentrace citalopramu u našich polymorbidních pacientů a u jakého počtu pacientů je dosaženo optimálního terapeutického rozmezí při běžném dávkovacím schématu.

Pacienti a metodika: Vyšetřili jsme 55 nemocných, kteří minimálně měsíc užívali 20 mg citalopramu denně. U zařazených pacientů jsme stanovili minimální koncentrace citalopramu metodou HPLC s UV detekcí na komerčně dostupném setu Benzodiazepines and TCA (Chromsystem, Mnichov, Německo).

Výsledky: Průměrná hodnota citalopramu na konci dávkovacího intervalu u vyšetřeného souboru byla 164,7 ± 115,3 nmol/l. Nejnižší stanovená koncentrace byla 46,3 nmol/l a nejvyšší 561,9 nmol/l. Při běžném dávkovacím režimu 20 mg citalopramu bylo dosaženo optimálního terapeutického rozmezí u 10 (18,2 %) nemocných. Počet nemocných, kteří nedosahovali terapeutického rozmezí, byl 18 (32,7 %), optimální koncentraci z pohledu klinické úspěšnosti dalších 27 (49,1 %) nemocných.

Závěr: Optimální sérové koncentrace citalopramu nebylo dosaženo u 2/3 nemocných při běžném dávkovacím režimu bez terapeutického monitorování. Výsledky naznačují, že problematice antidepresivní terapie u polymorbidních nemocných je do budoucna nutné věnovat větší pozornost.

Vylepšená tabulka pro záznam domácího měření krevního tlaku pro klasické i telemedicínské použití

J. Peleška
EuroMISE centrum, Oddělení medicínské informatiky ÚI AV ČR, v. v. i. a III. interní klinika 1. LF a VFN Praha

Současná hypertenzní doporučení začlenila používání domácího měření krevního tlaku (DMTK) do klinické praxe jako užitečný dodatek ke konvenčnímu měření v ordinaci. K rozšíření a standardizaci DMTK v praxi mají přispět krátká Praktická doporučení ESH pro domácí monitorování TK a jejich překlad. Součástí doporučení je tabulka pro dvě měření ráno a večer 3-7 po sobě jdoucích dní. Hodnota průměrného TK za několik dní měření TK slouží pro diagnostiku hypertenze i kontrolu léčby. Cílem práce je usnadnit použití tabulky v praxi. Tabulka byla převedena do Excelu, což umožňuje snadný výpočet celkového průměrného TK, ale kromě toho i průměr ranních a večerních hodnot TK, což zajistí přesnější nastavení léčby.

K tabulce jsou připojeny instrukce ke správnému provádění DMTK. Další modifikaci tabulky s dalšími rubrikami pro měření TK během dne a jejich průměru lze použít k prevenci přechodné hypotenze při koincidenci maximálního účinku většího počtu antihypertenziv podaných současně ráno, která je patrná (např. ospalost za volantem), ale může být částečně nebo úplně neutralizovaná současným zvýšením TK v ordinaci díky fenoménu bílého pláště.

Lékař může tabulku pro pacienta vytisknout nebo počítačově gramotným pacientům poslat v elektronické formě a korigovat jejich léčbu na dálku. Tabulka přispěje k unifikaci záznamu DMTK, k přesnější titraci léčby, zvýšení účasti pacienta na léčbě vlastní choroby a zvýšení efektivity lékaře i v důsledku použití telemedicíny, a tím i k celkovému zlepšení kontroly hypertenze v populaci.

Poporodní dysfunkce štítné žlázy u žen zachycených v prvotrimestrálním screeningu tyreopatií

E. Potluková¹, J. Jiskra¹, D. Springer², Z. Telička¹, J. Bartáková¹, Z. Límanová^1
1III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
²Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Názory na screening tyreopatií v těhotenství se různí, ačkoli v populaci je až 13 % žen pozitivních na protilátky proti tyreoperoxidáze (TPOAb). Cílem studie bylo zmapovat funkci štítné žlázy po porodu u žen pozitivních v prvotrimestrálním screeningu tyreopatií (9.-12. gestační týden). Screening zahrnul stanovení tyreostimulačního hormonu (TSH) a TPOAb.

Metodika: Ke kontrolnímu vyšetření jsme vyzvali 822 žen, které byly zachyceny jako pozitivní z celkového počtu 5 520 vyšetřených těhotných. Ženy vyplnily anamnestický dotazník a podstoupily krevní odběr na TSH a volný tyroxin (FT4).

Výsledky: Na výzvu odpovědělo 237 (28,8 %) žen. Medián doby od porodu dosáhl 21 měsíců. Ze 116 žen, které byly v době těhotenství TPOAb+ a přitom eutyreózní, mělo při kontrolním odběru 33,6 % TSH mimo normální rozmezí: 11,5 % < 0,37 mU/l; 15,9 % mezi 4,0 a 10,0 mU/l a 6,2 % > 10,0 mU/l. Z 89 TPOAb+ žen se (sub)klinickou hypotyreózou v těhotenství bylo při kontrole 58 (66,7 %) eutyreózních. Celkem 34 % žen, které nebyly nikdy pro tyreopatii léčeny, mělo při kontrole TSH mimo normální rozmezí; podobně jako i 32 % žen, které byly v těhotenství léčeny levothyroxinem. Celkově pouze 57,8 % ze všech žen s tyreopatií bylo z hlediska anamnézy rizikových pro autoimunitní tyreopatie.

Závěr: Screening autoimunitních tyreopatií je důležitý nejen pro těhotné s poruchou funkce štítné žlázy, ale i pro ty, které mají pouze pozitivitu TPOAb s normální funkcí. Třetina z nich má 21 měsíců po porodu TSH mimo normální rozmezí. Sledování a léčba těchto žen je nedostatečná.

Podpořeno grantem MZ ČR IGA NS 10662-3.

Potenciální lékové interakce a duplicity v databázi léků předepsaných na recept VZP Královéhradeckého a Středočeského kraje

M. Prokeš¹, J. Suchopár¹, L. Dvořáček¹, P. Pechánek², O. Doseděl³, T. Soharová^2
1INFOPHARM, a .s., Praha
²VZP ČR
³ICZ

Úvod: Ve vyspělých zemích podporují oficiální instituce (stát, zdravotní pojišťovny) racionální farmakoterapii kromě jiného tím, že lékařům poskytují rozbory preskripce s upozorněním na lékové problémy, např. na potenciální lékové interakce. Velké množství informací o lékových interakcích popsaných v odborné literatuře představuje pro lékaře v klinické praxi problém, proto se lékařům snaží pomáhat i některé zdravotní pojišťovny v ČR.

Metodika: VZP uspořádala pilotní projekt, ve kterém byla zjišťována četnost vybraných potenciálních interakcí (PLI) v účtech svých klientů v kraji Královéhradeckém a Středočeském od 1. 7. 2009 do 30. 6. 2010. Vybrány byly pouze interakce s významem 4–6 dle stratifikace INFOPHARM u warfarinu, léků užívaných v kardiologii včetně statinů a u nesteroidních antiflogistik. Vybrány byly pouze potenciální interakce (PLI), kde oba léky předepsal týž lékař. Bylo sledováno, kolik procent pacientů, jimž je příslušná skupina léků předepisována, má zároveň předepsán interagující lék.

Výsledky: U předepisovaných kardiak (C01) bylo takových pacientů 15 %, u diuretik 2,14 %, u betablokátorů 2,75 %, u blokátorů kalciových kanálů 3,15 %, u léků ovlivňujících renin-angiotenzinový systém 0,58 %, u statinů 8,84 %, u warfarinu 14,2 % a u nesteroidních antiflogistik 4,57 %. Zároveň bylo zjištěno 936 duplicitních preskripcí dvou různých betablokátorů, 123 případů duplicit statinů a přes 12 tis. případů duplicit NSA, které byly předepsány týmž lékařem témuž pacientovi v týž den.

Závěr: Lékaři, v jejichž preskripci byly PLI zjištěny, byli o tomto informováni, byli pozváni na odborný seminář a byla jim nabídnuta o příslušné interakci podrobná odborná informace.

Jak zvýšit HDL-cholesterol hypolipidemiky? Teorie a praxe

V. Soška
Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny Brno

Nízká koncentrace HDL-cholesterolu (HDL-C) je považována za samostatný rizikový faktor pro předčasnou ischemickou chorobu srdeční, současné možnosti farmakoterapie ke zvýšení hladiny HDL-C jsou ale omezené. Podle srovnávacích studií zvyšují statiny HDL-C o 3-13 % (nejvíce rosuvastatin) a fibráty o 5-20 %. V intervenčních studiích s klinickými cíly trvajících několik let však bylo zvýšení HDL-C většinou podstatně menší než ve studiích srovnávacích. Největšího zvýšení HDL-C lze dosáhnout kyselinou nikotinovou (až o 30 %). Ta má také z intervenčních studií nejvíce důkazů o tom, že zlepšuje prognózu nemocných jak v monoterapii, tak v kombinační léčbě. Prognózu nemocných s diabetes mellitus může zlepšit také kombinace statinu s fenofibrátem. U nemocných léčených statiny, u kterých přetrvává nízký HDL-C, je proto doporučeno zvážit přidání kyseliny nikotinové nebo fibrátů s cílem dosáhnout optimální koncentrace HDL-C. Léky zvyšující HDL-C však současně snižují LDL-cholesterol (i triglyceridy) a podle výsledků metaanalýz klinických studií s hypolipidemiky zatím není zcela jasné, zda zvýšení HDL-C v průběhu léčby hypolipidemiky zlepšuje prognózu nemocných nezávisle na současném snížení LDL-cholesterolu. Perspektivou ve zvyšování HDL-C jsou pak některé nově vyvíjené léky, např. inhibitory cholesterylester transfer proteinu (anacetrapib), apo A-1 mimetické peptidy nebo látky stimulující expresi genu pro transportní proteiny pro cholesterol (ABCA1 a ABCG1).

Farmakologická prevence žilní trombózy u pacientů s akutním interním onemocněním

J. Spáčil
III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Prevence žilní trombózy (ŽT) a plicní embolie (PE) po operacích je známá a osvědčená řadu let. Přesto se neprovádí u všech indikovaných pacientů. Podle mezinárodní studie ENDORSE se ve světě provádí jen u 58 % nemocných, v ČR u 74 %. U nemocných hospitalizovaných s akutním interním onemocněním je situace ještě méně uspokojivá. Provádí se ve světě jen u 39 %, v ČR u 44 %. Na III. interní klinice v letech 2003-2004 se farmakologická prevence ŽT a PE prováděla u 51 % nemocných, po šesti letech se situace zlepšila a prevence se prováděla u 63 %. Podle mezinárodních doporučení je farmakologická prevence indikovaná na JIP, u hospitalizovaných nemocných se srdeční nebo respirační insuficiencí, u nemocných s rizikovými faktory (malignita, prodělaná ŽT a PE, sepse, akutní neurologické onemocnění, zánětlivá střevní onemocnění, imobilita aj.) Kontraindikace nejsou časté - aktivní krvácení, koagulopatie, trombocytopenie po heparinu v anamnéze. Vývoj směřuje k prevenci i u pacientů léčených ambulantně - předpisy to zatím u nás u interně nemocných neumožňují - a u vybraných nemocných i k prodlouženému podávání (nad obvyklých 10 dnů).

Akutní péče o pacienty s AKS v přednemocniční fázi - údaje z registru ALERT-CZ

I. Svobodová¹, J. Reissigová², H. Grünfeldová¹, Z. Monhart³, P. Janský⁴, P. Widimský⁵, J. Vojáček⁶, J. Zvárová^2
1Centrum biomedicínské informatiky Městské nemocnice Čáslav
²Centrum biomedicínské informatiky Ústavu informatiky AV ČR, v. v. i., Praha
³Interní oddělení Nemocnice Znojmo
⁴Kardiovaskulární centrum, Kardiochirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha
⁵Kardiocentrum, III. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha
⁶I. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

Cíl práce: Zjištění kvality přednemocniční péče u pacientů přijímaných do regionálních nonPCI nemocnic s akutním koronárním syndromem (AKS).

Metodika: Z registru akutního koronárního syndromu ALERT-CZ byla provedena analýza přednemocniční léčby pacientů s AKS za období 1. 7. 2008–31. 3. 2011 u pacientů přijímaných do regionálních nemocnic primárně nebo překladem z PCI centra.

Výsledky: Do hodnocení bylo zahrnuto 5 627 osob z 32 nemocnic; 60,5 % mužů a 39,5 % žen; 38,6 % pacientů bylo starších 75 let. STEMI jako závěrečnou diagnózu mělo uvedeno 26,3 %, NSTEMI 52,8 % a nestabilní anginu pectoris 20,9 % pacientů. 50 % osob se STEMI kontaktovalo zdravotnické zařízení do 120 min od vzniku bolesti. Cestou ZZS bylo přijato 37,3 % pacientů, 25,2 % bylo odesláno praktickými nebo jinými lékaři, 11,1 % pacientů překladem z PCI centra. Z farmakoterapie aplikované v přednemocniční péči byl aspirin podán u 25,3 % pacientů (ZZS 35,6 %), heparin nebo LMWH u 13,6 % (ZZS 19,1 %), clopidogrel u 6,1 % (ZZS 8,3 %); betablokátory a inhibitory IIbIIIa do 3,5 % (ZZS 4,0 %) ošetřených pacientů, fibrinolytika nebyla podána vůbec. Statisticky významně lépe byli léčeni pacienti se STEMI oproti NSTE-AKS; z dalších podskupin byli lépe léčeni muži, mladší pacienti, v závislosti na rizikovém profilu.

Závěr: V registru ALERT-CZ jsme v přednemocniční péči prokázali nízkou adherenci ke guidelines České kardiologické společnosti pro doporučenou léčbu pacientů s AKS. Nadále zůstává dlouhá doba od vzniku bolesti do kontaktu zdravotnického zařízení a malé zastoupení pacientů ošetřených ZZS. Výsledky nutí k zamyšlení nad kvalitou poskytované péče a edukací zainteresovaných složek.

Částečně podpořeno projektem 1M06014 MŠMT ČR.

Nemoc z ukládání lehkých řetězců imunoglobulinu (light chain deposition disease)

V. Ščudla, J. Minařík, T. Pika
III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc

Cílem sdělení je předložení současných poznatků o relativně vzácném a v klinické praxi opomíjeném systémovém onemocnění podmíněném ukládáním lehkého řetězce imunoglobulinu κ nebo λ do tkáně ledvin i dalších životně důležitých orgánů vedoucím k progresivní ztrátě funkce a konečnému orgánovému selhání. Vedle otázky etiopatogeneze a odlišení idiopatické formy nemoci z ukládání lehkých řetězců od forem asociovaných s mnohočetným myelomem, případně i s dalšími B-lymfoproliferativními stavy je nastíněna problematika klinického obrazu, současných možností diagnostiky, diferenciální diagnostiky i aktuálních možností léčby s využitím chemo-imunoterapie s použitím bortezomibu a vysokodávkované chemoterapie s podporou autologní transplantace krvetvorných buněk vedoucích k podstatnému zlepšení přirozeně nepříznivé prognózy tohoto stavu.

Anémie u chronického selhání ledvin

S. Štěpánková
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Anémie je jedním z nejčastějších projevů chronického selhání ledvin (CHSL). Je zapříčiněna relativním nedostatkem erytropoetinu (EPO) a deficitem železa s poruchou jeho metabolizmu. Renální anémie bývá provázena anémií chronických chorob, neboť zánět (MIA syndrom) je častým jevem u CHSL. Deficit EPO je relativní. Anémie stimuluje několikanásobně produkci endogenního EPO, ale tato reakce při selhání ledvin nefunguje. Navíc bývá vlivem zánětu a deficitu železa snížená odpověď na EPO. V patogenezi poruch metabolizmu železa hraje rozhodující roli nedávno objevený hepcidin. Ovlivňuje resorbci železa z GIT a jeho uvolňování z makrofágů, čímž udržuje homeostázu železa v organizmu. Léčba renální anémie je založena na substituci železa (ve formě perorální a u dialyzovaných nemocných i intravenózní) a aplikaci EPO. Dostatečná dávka železa je nezbytně nutná k účinnosti EPO. Požadujeme saturaci transferinu 30-40 % a hladinu ferritinu 200-500 μg/l. Při interpretaci výsledků bereme na zřetel, že ferritin je také markerem zánětu. Naprostá většina nemocných s terminálním selháním ledvin podstupuje léčbu erytropoézu stimulujícími agens (ESA), tedy léky odvozenými od EPO. Aplikují se subkutánně nebo intravenózně a interval podání je 2–3krát týdně (epoetiny) po 1krát měsíčně (Mircera). Cílová hodnota hemoglobinu (Hb) by měla být 110-120 g/l a nárůst by měl být pozvolný - ne více než o 20 g/l za měsíc. Před zahájením léčby renální anémie bychom měli vyloučit jiné příčiny anémie včetně monoklonálních gamapatií. Pokud není léčebná odpověď na ESA, pomýšlíme na skrytý zánět a malnutrici - nejčastější příčiny rezistence po deficitu železa.

Geriatrický syndrom sarkopenie - Evropská diagnostická kritéria 2010 a možnost intervence

E. Topinková
Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Sarkopenie byla poprvé pospána Irwinem Rosenbergem v roce 1989 jako věkem podmíněný úbytek svalové hmoty. Tento nový geriatrický syndrom se v posledních letech těší zvýšenému zájmu nejen pro vysokou prevalenci v geriatrické populaci, ale především pro závažné klinické důsledky - pokles fyzické výkonnosti a zdatnosti, zhoršení mobility, celková slabost a únavnost, pády a disabilita. Odhaduje se, že celkový počet nemocných ve vyspělých zemích přesahuje 50 milionů. Dosud však chyběla všeobecně přijímaná definice sarkopenie, což negativně ovlivňuje výzkum patofyziologických mechanizmů, klinických a biologických markerů a hodnocení intervenčních studií. Proto byla v roce 2010 evropskou pracovní skupinou The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) publikována definice a diagnostická kritéria sarkopenie pod záštitou čtyř evropských odborných společností EUGMS, ESPEN, IAGG a IANA (Cruz-Jentoft AJ et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2010). Přináší odpověď na otázky: Co je sarkopenie? Jaká jsou klíčová kritéria pro její definici a měřitelné klinické parametry? Jaký je vztah sarkopenie ke kachexii, geriatrické křehkosti a k sarkopenické obezitě? Sarkopenie je podle EWGSOP definována jako nízká svalová hmota a současně přítomná porucha svalové funkce manifestující se jako nízký fyzický výkon nebo svalová síla. Navržený algoritmus pro vyhledávání seniorů s přítomnou sarkopenií zahajujeme vyšetřením rychlosti chůze na vzdálenost 4-6 m. Je-li hodnota vyšší než 0,8 m/s, pokračujeme hodnocením svalové síly (síla stisku ruky). V případě nízké hodnoty provedeme měření svalové hmoty metodou BIA popř. DXA. U osob s pomalou chůzí pod 0,8 m/s je indikováno vyšetření svalové hmoty bez předcházející dynamometrie. Přehledně budou shrnuty doporučované metody pro hodnocení jednotlivých paramentů v běžné praxi i výzkumu a diskutovány primární a sekundární indikátory pro intervenční klinické studie.

Predikce odpovědi na léčbu spironolaktonem u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí: subanalýza studie ASPIRANT

J. Václavík¹, E. Kociánová¹, R. Sedlák², M. Plachý³, K. Navrátil⁴, J. Plášek⁵, J. Jarkovský⁶, T. Václavík⁷, R. Husár⁸, M. Táborský^1
1I. interní klinika LF UP a FN Olomouc
²Interní oddělení Nemocnice Prostějov
³II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno
⁴Interní oddělení Vojenské nemocnice Olomouc
⁵Interní klinika FN Ostrava
⁶Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU Brno
⁷Katedra statistiky a pravděpodobnosti FIS VŠE Praha
⁸Interní oddělení Nemocnice Hranice na Moravě

Úvod: Z předchozích observačních studií jsou nejednoznačná data, jakým způsobem lze predikovat velikost poklesu krevního tlaku po léčbě spironolaktonem u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí.

Metodika: Pacienti se systolickým tlakem > 140 mm Hg nebo diastolickým tlakem > 90 mm Hg přes léčbu alespoň třemi antihypertenzivy včetně diuretika byli zařazováni do dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie ASPIRANT a užívali spironolakton nebo placebo po dobu osmi týdnů. Cílem této subanalýzy bylo zhodnotit pokles tlaku po osmi týdnech léčby spironolaktonem v závislosti vstupních hodnotách kalemie, plazmatické reninové aktivity (PRA), plazmatického aldosteronu a poměru aldosteron/PRA (ARR).

Výsledky: Analýza byla provedena s daty 55 pacientů, kteří dokončili studii. Vstupní laboratorní parametry byly rozděleny do tercilů. Změny průměrného systolického a diastolického tlaku za 24 hod jsou shrnuty v tabulce. Vstupní poměr ARR významně predikoval jak pokles systolického, tak i diastolického tlaku, vstupní PRA významně predikovala pouze pokles systolického tlaku, ostatní parametry neměly dostatečnou prediktivní hodnotu. Pokles tlaku po léčbě spironolaktonem se vstupním ARR ≤ 7 a PRA > 1,34 ng/ml/hod byl významně nižší než u pacientů se vstupním ARR > 7 a PRA ≤ 1,34 ng/ml/hod.

Závěr: Poměr ARR je jediný parametr, na základě kterého lze predikovat pokles systolického i diastolického tlaku u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí.

TAVI - katetrizační implantace aortální chlopně

J. Vojáček
FN Hradec Králové

Aortální stenóza je dnes nejčastější vadou nativní chlopně v Evropě a v USA, stejně je tomu i v ČR. Pokud je aortální stenóza symptomatická nebo způsobuje poruchu funkce levé srdeční komory, je dnes metodou volby chirurgická náhrada aortální chlopně, ta je v indikovaných případech prováděna s nízkou mortalitou a s dobrými dlouhodobými výsledky i u starších nemocných. Náhrada aortální chlopně zlepšuje přežívání u řady podskupin operovaných. Přesto není část nemocných (podle některých odhadů až 30 %) z nejrůznějších důvodů indikována k chirurgické léčbě - je to buď pro vysoké riziko operace, nejčastěji v důsledku dalších komplikujících onemocnění, či z jiných důvodů, např. v důsledku předchozího kardiochirurgického výkonu (nejčastěji předchozí koronární revaskularizace). Pro nemocné, u nichž je klasická chirurgická náhrada aortální chlopně spojena s neúnosným rizikem, se v poslední době rychle rozvíjí možnost katetrizační implantace aortální chlopně - Transcatheter Aortic Valve Implantation. První katetrizační implantaci aortální chlopně provedl v roce 2002 Alain Cribier. V současné době mají CE značku dva typy chlopní: Edwards-Sapien a Corevalve Revalving System. Systém Edwards-Sapien je balonkem roztažitelná třícípá chlopeň z hovězího perikardu. Corevalve Revalving System má samoroztažitelnou (po stažení zaváděcího pouzdra) trojcípou chlopeň z vepřového perikardu. V ČR byl program TAVI zahájen před více než dvěma roky, v současné době bylo do Registru TAVI ČR zařazeno celkem 200 nemocných. V Komplexním centru Hradec Králové bylo provedeno 47 implantací a budou prezentovány výsledky dvouletého sledování těchto nemocných.

Diagnostika a léčba zánětlivých pleurálních výpotků, principy hrudní drenáže

P. Žáčková
Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN Praha

Úvod: Dle literárních údajů je hrudní empyém jedno z nejstarších a nejzávažnějších popsaných onemocnění. Jedná se o zánětlivé postižení pleury spojené s přítomností purulentního sekretu v pleurálním prostoru, který má výraznou tendenci k opouzdření. Onemocnění může být komplikováno přítomností vnitřní bronchopleurální nebo zevní pleurokutánní píštělí. Hrudní empyém může vznikat v souvislosti s celou řadou onemocnění, může být i prvním projevem nádorového onemocnění. Vývoj onemocnění probíhá v několika fázích. V I. stadiu je tvorba sekretu dána zvýšenou kapilární permeabilitou podmíněnou zánětem přilehlé tkáně. II. stadium je již projevem infekce pleurální dutiny, dochází k tvorbě fibrinových sept. Ve III. stadiu má výpotek makroskopicky purulentní charakter a dochází k tvorbě silné pyogenní membrány.

Metodika: Klinickou symptomatologii ovlivňuje celá řada faktorů: etiologie, věk a celkový stav nemocného, přítomnost komorbidit a rozsah nálezu. Průběh může být akutní s febriliemi, schváceností, bolestmi na hrudi, dyspnoí, kašlem s purulentní expektorací, někdy s příměsí krve. U starých nemocných však může být subakutní provázený subfebrilními teplotami, neprospíváním a bolestmi v zádech. Diagnózu je možno stanovit na podkladě klinické symptomatologie, fyzikálního vyšetření a skiagramu hrudníku. Základním diagnostickým postupem je probatorní hrudní punkce, která ozřejmí přítomnost a charakter pleurálního výpotku. V rámci širší diagnostiky je indikována celá řada doplňujících vyšetření. Základním terapeutickým postupem je hrudní drenáž. Umožňuje trvalou evakuaci sekretu, pravidelné laváže pleurální dutiny a intrapleurální aplikaci fibrinolytik, případně antibiotik. Hrudní drenáži musí vždy předcházet probatorní punkce, při níž je volně aspirován pleurální sekret, možná je ultrasonografická navigace či drenáž pod CT kontrolou. Volný výpotek má být drenován dorzobazálně, u lobulárních výpotků je nutná cílená drenáž, při nedostatečném efektu léčby je indikovaná vícečetná drenáž. Celosvětově je v současnosti tendence k užití tenkých drénů (F 8-9), které jsou méně traumatizující a lépe tolerovány, jejich nevýhodou je možnost obturace.

Výsledky: Úspěch léčby je dán nejen korektně zavedenou hrudní drenáží, ale také každodenní péčí o hrudní drenáž a trvalým sledováním funkce hrudního drénu a efektu léčby. Nedílnou součástí je intenzivní dechová a pohybová rehabilitace. Cílem terapie je kontrola zánětu a zabránění vzniku pachypleury, která ve svém důsledku vede k omezení ventilačních parametrů. V případě neúspěchu léčby je indikováno operační řešení.

Závěr: Včasné zavedení hrudní drenáže a komplexní terapie zvyšuje pravděpodobnost úspěchu léčby bez nutnosti operačního řešení. Proto by léčba měla probíhat na specializovaném pracovišti.

Hyperkalcemie v praxi

I. Žofková
Endokrinologický ústav Praha

Hladina kalcia v séru je výsledkem vzájemné zpětnovazebné interakce mezi systémovou koncentrací kalcia a regulačními systémy, jimiž jsou hladiny parathormonu a 1,25(OH)2 vitaminu D na jedné straně a koncentrace kalcitoninu na straně druhé. V převážně většině (90 %) případů je projevem primární/terciární hyperparatyreózy nebo malignity. Méně častou příčinou jsou některé další endokrinopatie - tyreotoxikóza, feochromocytom a adrenokortikální nedostatečnost a také granulomatózní onemocnění (sarkoidóza, tuberkulóza), akutní selhání ledvin nebo dlouhodobé podávání thiazidů, vysokých dávek lithia nebo vitaminů D a A. Téměř vždy komplikuje imobilizaci pacienta. Závažným důsledkem hyperkalcemie je kalcifikace cévní stěny s následným rozvojem aterogeneze a arteriální hypertenze, nefrolitiáza, intersticiální nefritida, renální tubulární acidóza a nefrogenní diabetes insipidus. Život ohrožujícími komplikacemi mohou být peptický vřed nebo akutní pankreatitida a především hyperkalcemická krize. Diferenciálně diagnostickým problémem je hypokalciurická hyperkalcemie způsobená inaktivační mutací v genu pro calcium sensing receptor (CASR), která, je-li přehlédnuta, může vést lékaře k indikaci zbytečné paratyroidektomie. Na rozdíl od hyperparatyreózy mají pacienti s hypokalciurickou hyperkalcemií nízkou exkreční frakci kalcia, benigní průběh a neprůkaznost adenomu paratyreoidey. Léčba: není-li přítomna klinická symptomatologie, přistupujeme k okamžité korekci hyperkalcemie při dosažení hodnoty kalcia v séru 3,5 mmol/l a vyšší. Kromě indukce kalciurie infuzemi natrium chloridu nebo podáním kličkového diuretika lze kalcemii poměrně rychle snížit glukokortikoidy, ketokonazolem nebo chloroquinem. Vysoce účinná je nitrožilní aplikace kalcitoninu nebo bisfosfonátů, nověji pak léčba kalcimimetikem. Základním předpokladem dosažení trvalé normokalcemie je identifikace příčiny hyperkalcemie a její cílená léčba. Závěr: Hyperkalcemie je patogeneticky pestrý a život ohrožující stav, který bývá dlouho asymptomatický, ale může upozornit na závažná onemocnění endokrinologická, ledvinová, granulomatózní, maligní nebo geneticky podmíněná. Měření kalcemie by proto mělo být součástí základního vyšetření každého pacienta.

POSTERY

Sérové hladiny a tkáňová exprese high mobility group box-1 v ledvinné tkáni po transplantaci

H. Ciferská¹, T. Heinola², V. P. Kouri², J. Pajarinen², Y. T. Konttinen³, P. Horák¹, Z. Heřmanová⁴, J. Zadražil¹, K. Krejčí^1
1III. interní klinika LF UP a FN Olomouc
²Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland
³Helsinki University Central Hospital, ORTON Orthopaedic, Helsinky, Finland
⁴Oddělení klinické imunologie LF UP a FN Olomouc

Úvod: High-mobility group box-1 (HGMB-1) má dvojí funkci, v buněčném jádře váže DNA a reguluje její transkripci. Je uvolňován do cirkulace jako alarmin prostřednictvím nekrotických a aktivovanými buněk imunitního systému, např. u systémového lupus erythematodes (SLE) nebo u orgánové rejekce orgánových transplantací.

Cíl a metody: Imunohistochemicky byly analyzovány bioptické vzorky 10 transplantovaných a 6 kadavernózních kontrol. Sérové hladiny solubilního HMGB-1 byly měřeny za použití metody ELISA u pacientů po transplantaci ledvin (n = 15) a porovnány s nemocnými s SLE (n = 43), bez lupusové nefritidy (LN) (n = 26), s lupusovou nefritidou (n = 17) a zdravými kontrolami (n = 15).

Výsledky: Byl prokázán pouze nesignifikantní rozdíl v tkáňové expresi HMGB-1 v ledvinné tkáni transplantovaných a zdravých kontrol. Sérové hladiny HMGB-1 u transplantovaných nemocných byly 3,7 ± 2,0 a 24,1 ± 15,1 u zdravých kontrol, dále pak 2,5 ± 1,2 u SLE, 2,2 ± 1,2 u LN a 2,6 ± 1,2 u pacientů bez LN. Byly nalezeny statisticky významné rozdíly mezi sérovými hladinami HMGB-1 u zdravých kontrol a SLE, mezi kontrolami a skupinou s LN, kontrolami a skupinou bez LN a konečně mezi transplantovanými a kontrolami (p < 0,0001). Byl rovněž prokázán rozdíl mezi nemocnými s SLE a skupinou transplantovaných (p = 0,03).

Závěr: Sérové hladiny HMGB-1 měly sestupnou tendenci v tomto pořadí: zdravé kontroly, nemocní po transplantaci ledvin, SLE bez LN a SLE s LN, což naznačuje jistou roli HMBG-1 v udržování homeostázy ve zdravém organizmu a jejich ovlivnění imunosupresí.

Varianta v genu pro SCLO1B1 transportér a účinnost léčby statiny

D. Dlouhá^1,2, V. Adámková¹, M. Šnejderlová³, R. Češka³, M. Vrablík³, J. A. Hubáček^1,2
1IKEM Praha
²Centrum výzkumu chorob srdce a cév Praha
³III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Statiny jsou lékem první volby u nemocných s dyslipidemiemi a se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. U různých pacientů se srovnatelnou terapií je však prokázána značná variabilita účinku statinů, která může mít svůj genetický podklad. Jedním z kandidátních genů, které mohou ovlivnit účinnost léčby statiny, je gen pro SCLO1B1. Gen kóduje organický anionický transportní polypeptid zprostředkující rozpoznávání a absorpci (nejen) statinů hepatocytem.

Soubor a metodika: Varianta rs4149056 genu pro SCLO1B1 byla sledována na heterogenní skupině celkem 310 (141 mužů) pacientů s dyslipidemií indikovaných pro léčbu statiny (asi 90 % na simvastinu a atorvastatinu a v dávkách 10 nebo 20 mg) a na kontrolní skupině 511 mužů. Polymorfizmus byl analyzován pomocí PCR a restrikční analýzy. U všech jedinců byly známy hodnoty lipidových parametrů před léčbou a po 8-12 týdnech léčby.

Výsledky: Frekvence jednotlivých genotypů u pacientů se nelišila (TT = 62 %, CT = 32 %, CC = 6 %) významně od frekvencí u kontrolní skupiny (TT = 64 %, CT = 33 %, CC = 3 %) ani od frekvencí popsaných v západoevropských populacích. Pokles jak celkového cholesterolu (29 vs 24 %), tak LDL-cholesterolu (34 vs 30 %) byl nesignifikantně vyšší u nositelů genotypu CC oproti běžným TT homozygotům. Změny v hodnotách HDL-cholesterolu a triglyceridů nebyly polymorfizmem nijak ovlivněny.

Závěr: Výsledky pilotní studie naznačují, že varianta rs4149056 v oblasti genu pro SCLO1B1 by mohla být jedním z genetických determinant účinnosti léčby statiny v české populaci. Výsledky je však, vzhledem k nízkému výskytu potenciálně výhodného genotypu, nutné získat na rozsáhlejším souboru pacientů.

Podpořeno projektem č. NS 11-307 (IGA MZ ČR).

V akej zhode sú výsledky priameho a počítaného stanovenia LDL-cholesterolu v cieľových hodnotách podľa Európskych kardiovaskulárnych guidelinov (2007)? Multicentrická štúdia

R. Gaško¹, O. Rácz^2,3, B. Jedličková⁴, R. Průša^4
1Oddelenie klinickej biochémie, Bioštatistická jednotka Železničnej nemocnice s poliklinikou Košice, Slovenská republika
²Ústav patologickej fyziológie LF UPJŠ Košice, Slovenská republika
³Oddelenie klinickej biochémie, hematológie a imunológie CUMULUS s. r. o., Košice, Slovenská republika
⁴Ústav klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol Praha

Úvod: Cieľom práce je popísať rozdiely v hodnotách LDL-cholesterolu, ktoré vznikajú pri použití dvoch rôznych metód stanovenia LDL-cholesterolu, priamej metódy a nepriamej metódy výpočtom podľa Friedewaldovho vzorca, v rutinných laboratóriách.

Metódy: Multicentrická medzinárodná prospektívna prierezová štúdia. Trinásť laboratórií zo Slovenskej republiky a z Českej republiky poskytlo sadu údajov od 200 pacientov zo svojej bežnej prevádzky, v ktorej boli namerané hodnoty celkového cholesterolu, triacylglycerolov, HDL-cholesterolu a LDL-cholesterolu meraného priamou enzymatickou metódou (LDL-D). U každého pacienta boli dopočítané hodnoty LDL-cholesterolu nepriamou Friedewaldovou metódou (LDL-F). Porovnávali sme zhodu v zaradení pacientov do skupín podľa cieľových hodnôt LDL-cholesterolu, pri použití priamej alebo nepriamej metódy stanovenia. Podľa Európskych odporúčaní pre prevenciu kardiovaskulárnych ochorení v klinickej praxi (2007) sú, v rôznych klinických situáciách, cieľovými hodnoty LDL-cholesterolu 2 mmol/l, 2,5 mmol/l a 3 mmol/l.

Výsledky: Pomer priemerných hodnôt LDL-F oproti priemerným hodnotám LDL-D je v rozpätí 91,9–130,3 %. U 6 laboratórií je priemerná hodnota LDL-F nižšia než priemerná hodnota LDL-D, u 7 laboratórií je priemerná hodnota LDL-F vyššia než priemerná hodnota LDL-D. Pearsonov korelačný koeficient r je v rozpätí 0,6575 (95% interval spoľahlivosti 0,6430-0,6699) až 0,9795 (95% interval spoľahlivosti 0,9667-0,9894). Korelačný koeficient nad 0,9 dosiahlo 10 laboratórií, pod 0,9 ostatné 3 laboratórie. Pre každé laboratórium boli vypočítané počty zhodného alebo nezhodného zaradenia do príslušnej kategórie podľa hraničných hodnôt LDL-cholesterolu pri meraní oboma metódami. Počet nezhodných výsledkov je v rozpätí 14–57 %. Ak považujeme LDL-D za štandardnú metódu, hodnoty získané LDL-F zaraďujú pacienta do vyššej hladiny rizika v rozpätí 0-55 %, do nižšej hladiny rizika v rozpätí 1,5-31,5 %.

Záver: Rozdiely v hodnotách LDL-cholesterolu získaných dvoma rôznymi, bežne používanými metódami - priamou metódou meraním a nepriamou metódou výpočtom podľa Friedewalda, v rutinných laboratóriách zúčastnených v štúdii, sú enormné. Naše výsledky podporujú snahy nahradiť stanovenie LDL-cholesterolu iným, analyticky bezproblémovým laboratórnym parametrom.

Perikardiální výpotek a pravostranné srdeční selhání jako projev těžké hypotyreózy

I. Horková, M. Filgasová, P. Třeštík
Interní oddělení Kroměřížské nemocnice a. s., Kroměříž

Poruchy funkce štítné žlázy jsou ve stáří velmi časté. Hypotyreóza je syndrom, který má různou etiologii, ale podobné projevy. Incidence je 4-7 %, ve vyšších věkových kategoriích 10-15 % díky přítomnosti subklinických forem. Příznaky jsou charakteristické, ale vyvíjejí se pomalu, a zejména ve stáří jsou nekompletní. Často bývají přičítány involuci. V kazuistice je uveden případ 77leté ženy, kde bylo dominantním projevem pravostranné srdeční selhání způsobené objemným perikardiálním výpotkem v důsledku těžké hypotyreózy.

Marker na chromozomu 9 jako rizikový faktor vzniku infarktu myokardu v České republice. GENDEMIP studie

J. A. Hubáček^1,2, L. Jurčíková¹, A. Adámková¹, V. Staněk¹, R. Poledne^1,2, J. Mesanyová¹, J. Piťha^1,2
1IKEM Praha
²Centrum výzkumu chorob srdce a cév Praha

Úvod: Infarkt myokardu je nejčastější příčinou úmrtí v průmyslově vyspělých zemích. Všechny základní/klasické rizikové faktory infarktu myokardu jsou odpovědné za přibližně 50 % případů infarktu myokardu. Pozornost se tedy v poslední době obrací na ty genetické varianty, které nejsou nijak spojeny s těmito klasickými rizikovými faktory. Jedním z nich je i marker rs10757274 v bezgenové oblasti chromozomu 9, který byl opakovaně rozpoznán jako rizikový faktor rozvoje IM v západoevropských populacích. Analyzovali jsme vztah varianty rs10757274 na chromozomu 9 a riziko vzniku infarktu myokardu v české populaci.

Metodika: Rs10757274 (A→G) varianta byla úspěšně analyzována (CR = 96 %) pomocí PCR-RFLP u 1 162 reprezentativně vybraných mužů a 1 355 žen (věk do 65 let) kontrolní populace MONICA a konsekutivně shromážděných 1 300 pacientů (1 019 mužů a 281 žen) s infarktem myokardu (věk do 65 let). ANOVA a χ2 byly použity pro statistickou analýzu.

Výsledky: Rs10757274 polymorfizmus nebyl spojen s hodnotami klasických rizikových faktorů (plazmatické lipidy, krevní tlak, obezita, kouření, diabetes) ani v české populaci. Potvrdili jsme ale, že GG homozygoti se častěji vyskytují mezi pacienty s infarktem myokardu než ve skupině kontrolní, a to jak u mužů (28,5 vs 22,0 %, p = 0,0001; OR 1,73; 95% CI 1,36-2,19), tak u žen (32,0 vs 24,6 %, p = 0,02; OR 1,62; 95% CI 1,13-2,34).

Závěr: R10757274 varianta na chromozomu 9 je významným rizikovým faktorem infarktu myokardu v české populaci. I zde je ale příčinná souvislost zcela nejasná.

Podpořeno projektem č. 00023001 (IKEM, Praha).

Markery tubulárního postižení jako možné prediktory rozvoje mikroalbuminurie u diabetu 2. typu

D. Krusová, P. Žák
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

Úvod: Základním ukazatelem rozvíjející se incipientní fáze diabetické nefropatie je mikroalbuminurie (MAU). Zároveň je však také markerem tubulárního postižení a může dále zvyšovat hodnotu MAU způsobenou zvýšením glomerulární permeability. V patogenezi DN proto může hrát tubulointersticiální poškození důležitou roli. Jedním z markerů časného tubulárního postižení je N-acetyl-β-D-glukozaminidáza (NAG), tubulární lysozomální enzym kartáčového lemu uvolňovaný do moči při postižení proximálního tubulu a α-1-mikroglobulin (α-1-mi).

Cíl: Zjistit asociaci mezi MAU, aktivitou močového NAG a přítomností α-1-mi v moči u pacientů s diabetem 2. typu.

Metodika: Soubor tvořilo 47 pacientů s průměrným věkem 56,8 ± 11,6 (51 % žen, 49 % mužů) s pozitivní MAU, normální azotemií při vyloučené uroinfekci. Průměrná doba trvání diabetu byla 12,4 ± 2,3 let, HbA1c 6,8 ± 1,12 %. Sledované parametry MAU, NAG, α-1-mi, transferin, S-krea, S-U, GFR aj. byly kontrolovány v průběhu dvouletého sledování. Hodnotili jsme závislost močových proteinů na výši MAU, S-krea, GFR, HbA1c, TK.

Výsledky: Analýza prokázala statisticky významně pozitivní korelaci mezi NAG a MAU (p < 0,001). Zhodnocením vztahů mezi rozdílem hodnot parametrů proteinurie (MAU, MAU/U-kr, PU) a rozdílem hodnot NAG jsme zjistili statisticky signifikantní závislost změny NAG na změně MAU (p < 0,01). U pacientů s identifikovaným α-1-mi byly zaznamenány významně vyšší hodnoty MAU (p = 0,018), stejný vztah jsme nalezli také mezi transferinem a výší MAU (p = 0,001). Ostatní korelace nevykazovaly statistickou významnost.

Závěr: Tyto výsledky dokazují, že lokálně specifické močové markery informují o časném tubulárním postižení ledvin, které může předcházet zvýšení glomerulární permeability a predikovat vývoj MAU. Nutností je však odlišit tubulointersticiální postižení jiné než diabetické etiologie.

Raritný prípad rozsiahlej mezenteriálnej fibromatózy

P. Kružliak¹, D. Mištuna², K. Machaleková^3
1Interné oddelenie Nemocnice Zvolen, a. s., Zvolen, Slovenská republika
²I. chirurgická klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
³Ústav patologickej anatómie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika

Intraabdominálna fibromatóza je lokálne agresívna, ale nie metastazujúca proliferácia. Je to benígny tumor, ktorý sa vyskytuje vo väčšine prípadov v brušnej stene, v mezentériu a retroperitoneu. Intraabdominálna fibromatóza sa vyskytuje buď v asociácii s Gardnerovým syndrómom, alebo sporadicky, spôsobujúca v mnohých prípadoch diferenciálno-diagnostické problémy pri odlíšení od myofibroblastických, fibroblastických a gastrointestinálnych stromálnych tmumorov, ktoré sú však charakteristické oveľa agresívnejším biologickým správaním a častokrát metastázovaním. Diferenciálna diagnostika môže byť výrazne sťažená v neprítomnosti loko-regionálneho šírenia a/alebo vzdialených metastáz a predstavuje aktuálny problém, pretože správna diagnóza ovplyvňuje výber adekvátnej terapie. Autori prezentujú prípad mezenteriálnej fibromatózy s rozsiahlym lokálnym nálezom, s penetráciou do brušnej steny a vznikom náhlej brušnej príhody pri perforácii črevnej steny.

Rizikové faktory a změna hladin NT-pro BNP a CRP u hospitalizovaných pacientů s fibrilací síní

R. Lábrová, J. Špinar, R. Karlík, J. Kaňovský, P. Lokaj
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Na rostoucí epidemii fibrilace síní (FS) se podílí řada rizikových faktorů.

Metodika: Na čtyřech kardiologických pracovištích bylo od února roku 2007 do června roku 2008 hospitalizováno 845 pacientů s některou formou FS.

Soubor pacientů a výsledky: Z 845 pacientů bylo 541 mužů (64,1 %), medián věku 68 let (49-84). Medián věku u mužů 66 vs71 let u žen (p < 0,001). FS - hlavní diagnóza u 52,2 %, FS - vedlejší diagnóza u 47,3 %, bez organického postižení srdce 44,1 % vs 13,5 % (p < 0,001), přítomné komorbidity - ICHS (16,5 vs 53,2 %), kardiomyopatie (9,5 vs 23,6 %), hypertenze (21,4 vs 71,9 %), diabetes mellitus (7,1 vs 33,3 %), prodělané CMP (1,4 vs 10,6 %), EF LK 46,1 vs 55,2 % (p < 0,001), příčný rozměr levé síně 49,0 vs 45,1 mm (p < 0,001), roční mortalita 5 vs 15 % (p < 0,001). U FS - vedlejší diagnózy byla vyšší urea, kreatinin, NT-proBNP i CRP. Vstupní hodnota CRP byla u zhoršené formy FS (přechod paroxyzmální v perzistující formu) vyšší než u zlepšené formy 9,4 mg/l vs 7,4 mg/l (p = 0,557), vstupní CRP > 5 mg/l 72,7 vs 53,2 % (p = 0,040), vstupní NT-proBNP 2 233 vs 624 pg/l (p < 0,001), vstupní NT-proBNP > 450/900/1 800 66,7 vs 30 % (p = 0,001). U pacientů se zhoršením formy FS v průběhu ročního sledování bylo statisticky významné zvýšení CRP i NT-proBNP. U zlepšené formy FS byl medián NT-proBNP při vstupu - 6. měsíc - 12. měsíc: 622 - 305 - 156 pg/l, u zhoršené formy FS: 2 337 - 1 406 - 1 808 pg/l.

Závěr: Pacienti s FS jako vedlejší diagnózou byli častěji se strukturálním postižením srdce a měli více komorbidit a vyšší roční mortalitu. U pacientů s FS je nutná důsledná léčba všech přidružených chorob, jako je hypertenze, ICHS, diabetes mellitus, protože přidružené komorbidity se podílí na strukturální remodelaci myokardu, zhoršení formy FS a horší prognóze. Vyšší hodnoty NT-proBNP a CRP jsou markerem horší prognózy u pacientů s FS.

Podpořeno VVZ MŠMT: 0021 622402.

Akútne zlyhanie obličiek, ťažký ikterus a trombocytopénia pri leptospiróze u 66-ročného muža

P. Majdák, I. Drexlerová
Geriatrické oddelenie NsP Bojnice, Slovenská republika

Úvod: Leptospiróza je typická zoonóza. V USA je hlásených asi 100 prípadov leptospirózy ročne. Mortalita na leptospirózu sa u geriatrických pacientov odhaduje na asi 30 %. Inkubačná doba leptospirózy varíruje od 2 do 21 dní. Ťažká, ikterická forma leptospirózy je označovaná ako Weilova choroba. Prebieha ňou asi 10 % prípadov leptospiróz. Je charakterizovaná horúčkou, krvácavými komplikáciami, žltačkou, hepatosplenomegáliou a obličkovým zlyhaním.

Popis prípadu: Uvádzame prípad 66-ročného muža bez vážnejšieho predchorobia prijatého na geriatrické oddelenie miestnej nemocnice v závažnom klinickom stave pre ťažký ikterus (bilirubin 368 μmol/l), akútne zlyhanie obličiek (urea: 48 mmol/l, kreatinín: 714 μmol/l) a ťažkú trombocytopéniu (trombocyty 12 ×109/l). Až na 4. deň hospitalizácie po doplnení anamnézy synom pacienta o údaj práce v zaplavenej pivnici pri čistení kanalizácie po miestnych záplavách zameriavame svoju pozornosť aj na možnú leptospirovú infekciu. Indikujeme parenterálne antibiotikum penicilínového radu (Augmentin 2krát 1,2 g i.v. à 12 hod), pokračujeme v komplexnej infúznej rehydratačnej, korekčnej a hemostyptickej liečbe. Napriek prechodnému prehĺbeniu trombocytopénie až na 8 × 109/l nezaznamenávame závažné krvácanie, trombocytopénia v priebehu nasledujúcich dní regreduje bez potreby podávania trombocytárneho koncentrátu a od 7. dňa hospitalizácie sú hodnoty trombocytov v referenčných medziach. Akútne zlyhanie obličiek prebieha bez oligúrie, intenzívnou konzervatívnou liečbou zaznamenávame postupné zlepšovanie klinického stavu ako aj laboratórnych parametrov, s výstupnou hodnotou kreatinínu 121,3 μmol/l. Postupne sa upravujú aj hodnoty bilirubínu až na 25 μmol/l v čase prepustenia. Výsledky protilátok proti leptospire v moči aj sére potvrdzujúce leptospirovú infekciu. Tiež ich kontrola o 13 dní. V sére sú pozitívne skupina Icterohaemorhagiae 1 : 1 600, skupina Sejroe 1 : 6 400, skupina Andamana 1 : 1 600, skupina Semeranga 1 : 1 600. V moči dáva vyšetrenie MAT s leptospirami pozitívnu reakciu pre skupinu Icterohaemorhagiae 1 : 2, skupinu Sejroe 1 : 4 a skupinu Javanica 1 : 4. Stav pacienta bol komplikovaný zhoršením preexistujúcej poruchy zraku a sluchu. V ich etiológii tiež predpokladáme možný podiel leptospirovej infekcie. Antibiotická liečba pokračovala 16 dní, z toho 7 parenterálne. Stabilizovaný pacient bol prepustený na 37. deň hospitalizácie do ambulantnej starostlivosti.

Záver: Leptospiróza je pomerne zriedkavo diagnostikovaným infekčným ochorením. Vzhľadom na charakter prenosu a jej prírodný rezervoár je v súčasnosti jeho výskyt čoraz častejšie viazaný na záplavové oblasti. Včasná diagnostika zvyšuje šancu na úspešnú liečbu tohto potenciálne fatálneho ochorenia.

Porovnání zkušeností dvou center s dosažením cílové koncentrace pro LDL-cholesterol u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem

F. Málek^1,2, J. J. Frohlich², J. A. Klinke², V. Skalníková¹, J. Petrus¹, P. Neužil^1
1Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha
²Lipid Clinic, Healthy Heart, St. Paul´s Hospital, Vancouver, Kanada

Východisko: Odborné společnosti definovaly cílové koncentrace lipidů podle úrovně kardiovaskulárního rizika.

Cíle práce: Porovnat zkušenosti dvou center s dosažením cílových koncentrací pro LDL-cholesterol v roce 2003 a 2010 a zhodnotit léčbu pacientů.

Soubory nemocných: První soubor tvořilo 502 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem z databáze kanadské lipidové ambulance (2003). V souboru bylo 342 (68 %) mužů, průměrný věk byl 56 let, ICHS mělo 318 (63 %) pacientů, diabetes mellitus 168 (34 %), ICHDK 94 (19 %) a cévní onemocnění mozku 52 (10 %) nemocných. Průměrná koncentrace LDL-cholesterolu souboru byla 2,70 mmol/l. Druhý soubor tvořilo 529 pacientů indikovaných k srdeční katetrizaci v Nemocnici Na Homolce v době 1. 1.-31. 5. 2010. Soubor tvořilo 178 žen (33 %) a 351 muž (67 %) s průměrným věkem 66 let. Průměrná koncentrace LDL-cholesterolu byla 2,67 mmol/l.

Metodika: Analýza demografických a laboratorních parametrů z dokumentace pacientů.

Výsledky: Cílovou koncentraci pro LDL-cholesterol (< 2,5 mmol/l) dosáhlo 43 % pacientů prvního souboru. Statiny bylo léčeno 90 % pacientů, u 40 % pacientů v kombinaci s jinou hypolipidemickou terapií. Cílová koncentrace LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l byla zjištěna ve druhém souboru u 242 (46 %) nemocných a koncentrace LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l u 134 (26 %) pacientů. Hypolipidemická terapie statiny byla užívána u 405 nemocných (77 %) v monoterapii.

Závěr: Kombinační hypolipidemická léčba byla použita ve specializované lipidové ambulanci, kardiologové upřednostňují monoterapii statiny. Porovnání procenta pacientů dosahujících cílové koncentrace pro LDL-cholesterol v roce 2003 a 2010 ukázalo nedostatečný efekt hypolipidemické terapie.

Toxoalergické puzzle aneb klinické projevy alergie na kovy. Kazuistika

J. Maňoušek¹, J. Procházková², J. Bártová², Š. Podzimek^2
1Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
²Výzkumný ústav stomatologický Praha

Úvod: Různé kovy (rtuť, chrom, nikl, zinek, zlato, stříbro, titan, kadmium aj.) s vysokou afinitou vyvazují SH- i jiné skupiny makromolekul a narušují jejich konformační stabilitu (terciární struktura). Imunopatologickou reakcí IV. typu (alergická reakce pozdního typu zprostředkovaná buněčnou imunitou) může být spuštěna lavina biochemických reakcí s produkcí cytokinů a jiných působků vedoucích ke klinickým potížím včetně chronického únavového syndromu.

Popis případu: U 46letého muže, lékaře, se v letech 2005-2009 postupně objevovaly: recidivující respirační infekty, dysurie s leukocyturií (bakteriologicky negativní), monoartritida sternoklavikulárního skloubení, bolesti zubů, fibromyalgický syndrom, chondropatie kolene, polyartralgie, otoky dolních končetin, recidivující anginy, poruchy spánku, světloplachost, progredující únava, episkleritida. Výsledkem byla na podzim roku 2009 těžší forma únavového syndromu. Zprvu se (i dle sérologií) pomýšlelo na chlamydiózu, reaktivace CM virózy a EB virózy. Přeléčení Doxycyklinem nemělo efekt. Poté byl shledán možný vztah k opakovaným a objemnějším sanacím chrupu amalgámem z let 2003-2005. Ve VÚS Praha byl proveden Melisa test k průkazu alergie na kovy (pozitivita na pět kovů včetně rtuti). Při léčbě antioxidanty a specifickými cheláty se stav pacienta během několika týdnů výrazně zlepšil. Byla zahájena postupná náhrada amalgámu neamalgámovými výplněmi.

Závěr: Kovové sanační materiály (včetně amalgámu, implantátů aj.) nejsou v těle zcela inertní. U reaktivních jedinců mohou spustit kaskádu biochemických a biologických reakcí, zvýšit úroveň oxidačního stresu a vést k nespecifickým, progredujícím a velmi úporným klinickým obtížím. Pilířem diagnostiky je ověření alergie na kovy Melisa testem. Léčba spočívá v extrakci a eliminaci kovových materiálů, užívání antioxidantů, případně specifických chelatačních přípravků. To může vést ke zlepšení stavu až u 76 % symptomatických osob. Nutná je spolupráce se stomatologem a jinými specialisty. Povědomí o pozdní alergii na kovy a jejích možných klinických projevech je mezi českými lékaři zatím velmi malé nebo žádné.

Mobilní trombus v pravém srdci vzniklý během srdeční zástavy a resuscitace. Kazuistika

Z. Monhart
Interní oddělení Nemocnice Znojmo

Úvod: Při echokardiografickém vyšetřování rozlišujeme dva druhy trombů v pravostranných srdečních oddílech: typ A (červovité, extrémně mobilní tromby, předpokládá se jejich migrace z žil končetin a pánve) a typ B (málo pohyblivé, související se stěnou pravé síně nebo komory, podobné trombům v levostranných oddílech). Pacienti s tromby typu A mají vyšší výskyt hluboké žilní trombózy, naopak u pacientů s tromby typu B se častěji vyskytují potencionálně trombogenní morfologické srdeční abnormality. Možným léčebným postupem je (kromě léčby heparinem) buď trombolytická léčba, nebo chirurgická embolektomie. Naprosto převažující příčinou trombů v pravém srdci je tromboembolická nemoc. Vzácně mohou vzniknout z jiné příčiny, např. při oblenění krevního toku při srdeční zástavě, jak dokumentuje naše kazuistika.

Popis případu: 57letý pacient s hepatopatií při abúzu alkoholu byl přijat pro bronchopneumonii s několikadenní anamnézou obtíží. Při přijetí oběhově stabilní, přes ATB léčbu zhoršování stavu, rozvoj respirační insuficience. Na lůžku JIP prováděno echokardiografické vyšetření s nálezem normální kontraktility srdečních oddílů, bez viditelného patologického obsahu. Během vyšetření došlo k dechové a posléze i oběhové zástavě, pacient resuscitován. Po resuscitaci byla obnovena spontánní cirkulace, v pravostranných srdečních oddílech se během echokardiografického vyšetření formuje hadovitý trombus. Podána redukovaná dávka trombolytika (Actilyse® 50 mg ve dvouhodinové infuzi). Během trombolýzy již za hodinu patrno postupné zmenšování a vymizení trombu v pravém srdci, které bylo také kontinuálně dokumentováno.

Závěr: Kazuistika popisuje případ pacienta se srdeční zástavou, kde při obnově spontánní cirkulace vznikl trombus v pravostranných srdečních oddílech. Echokardiograficky jsme dokumentovali formování trombu v pravém srdci stejně jako jeho vymizení během trombolytické terapie.

Masivní plicní embolie s kardiogenním šokem

P. Nádeníčková, I. Horková, P. Třeštík
Interní oddělení Kroměřížské nemocnice a. s., Kroměříž

Plicní embolie je stav, kdy dochází k obstrukci části plicního tepenného řečiště tromby. Zdrojem embolizace je v 70 % případů trombóza žil dolních končetin. Po srdečním infarktu a cévní mozkové příhodě jde o třetí nejčastější kardiovaskulární příčinu smrti. Přesné údaje o incidenci plicní embolie nejsou známy. Klinická diagnóza je obtížná, symptomatologie kolísá od asymptomatických pacientů až po náhlou smrt. V kazuistice je uveden případ pacienta s masivní plicní embolizací se selháním pravé komory, hypotenzí, zástavou oběhu a dechu s nutností resuscitace. Díky rychlé diagnóze a podání trombolytika došlo k obnovení a stabilizaci oběhu a dechu bez poškození mozkové perfuze.

The risk of refeeding syndrome in anorexia nervosa

M. Navrátilová¹, M. Hamrová², J. Tůmová³, L. Sobotka^4
1Department of Psychiatry, Medical Faculty Masaryk University and Faculty Hospital Brno
²Department of Nutrition Therapy, St. Anna University Hospital Brno
³Department of Clinical Biochemistry, Faculty of Medicine, Masaryk University Hospital Brno
⁴Department of Metabolic Care and Gerontology, Faculty of Medicine, Charles University, Hradec Králové

Introduction: Refeeding syndrome is a dangerous consequence of rapid and excessive food intake in severely malnourished subjects. This condition occurred in wartime when prisoners of war were quickly re-nourished after their liberation and they died suddenly. However, even at the present time it is a not unusual complication of artificial nutrition in previously malnourished patients. Anorexia nervosa patients are especially prone to develop refeeding syndrome. Refeeding syndrome can be associated with hypophosphataemia, hypomagnesaemia, hypokalaemia, vitamin deficiency and fluid retention. Involvement of ventilatory muscle function can cause hypoventilation and eventually respiratory failure. Rhabdomyolysis has also been described as result of severe hypophosphataemia. Phosphate deficiency can also cause thrombocytopaenia, impaired blood clotting and deficiency of leukocyte function. Psychological changes comprise perturbed mental state, confusion and eventually coma. The first step in the prevention of refeeding syndrome development is to anticipate it.

Aim of study: The aim of present study was to measure plasma electrolytes in a group of patients with anorexia nervosa to presume which eventual electrolyte deficiency is most critical for development of refeeding syndrome.

Methods: We studied 52 patients suffering from Anorexia nervosa. These patients were asked to collect their urine and on the following day their plasma blood samples were withdrawn and electrolyte concentration were measured in plasma and urinary samples. Values were compared with healthy controls (medical staff).

Results: BMI of anorexia nervosa (AN) patients was significantly lower than that of controls. Plasma levels of Na, K, Cl, Mg and P were not significantly different from controls. Urinary outputs of Na, K, were not significantly different from controls. Urinary output of Mg and P was significantly lower in AN than in controls.

Conclusion: Plasma electrolyte levels were within normal limits. However urinary output of phosphate and magnesium were decreased. This corresponds to phosphate and magnesium deficiency in our group of patients with anorexia nervosa. It can be concluded from our results that our patients with anorexia nervosa are at risk of development of refeeding syndrome due to phosphate and magnesium deficiency.

Reziduální kardiovaskulární riziko u pacientů se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční na kombinované hypolipidemické léčbě statin a ezetimib

A. Novák, J. Jakabčin, M. Běhounek, I. Havlová, J. Herman, M. Kubičková, A. Kupec, P. Červinka
Kardiologická klinika Masarykovy nemocnice a Univerzity J. E. Purkyně Ústí nad Labem

Cíl: Zhodnocení reziduálního rizika - sérových hodnot triglyceridů a HDL-cholesterolu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční na kombinované hypolipidemické léčbě střední dávka statinu a ezetimib po dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu 2,0-2,5 mmol/l v ambulanci kardiologického oddělení.

Metodika: Zpracovali jsme z retrospektivních dat nemocničního informačního systému dosažené hodnoty lipidů v séru u 194 pacientů se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční na kombinované hypolipidemické léčbě střední dávka statinu + ezetimib. U pacientů s cílovou hodnotou LDL-cholesterolu pod 2,0-2,5 mmol/l dále jejich další reziduální kardiovaskulární riziko dané hodnotou triglyceridů a HDL-cholesterolu.

Výsledky: Ze souboru retrospektivních dat z let 2001-2010 dosáhlo postupně ze 194 pacientů na kombinované léčbě střední dávkou statinu a ezetimib 49 pacientů hodnotu LDL-cholesterolu pod 2,0 mmol/l. Průměrná hladina LDL-cholesterolu byla 2,5 mmol/l. Průměrná hodnota LDL-cholesterolu při léčbě střední dávkou statinu byla 3,4 mmol/l, po přidání ezetimibu do kombinace klesla průměrná hladina LDL-cholesterolu na 2,59 mmol/l. Přidáním ezetimibu došlo tedy k dalšímu 27% poklesu LDL-cholesterolu. Ve sledovaném souboru jsme se zaměřili i na stanovení reziduálního rizika - 79 pacientů, to je 37 % z vyšetřeného souboru, mělo hladinu triglyceridů nad 1,7 mmol/l (v této skupině průměr 2,48 mmo/l). Vliv aktuální hladiny HDL-cholesterolu jsem hodnotili aterogenním indexem - průměr v této skupině byl 0,32 oproti průměru celého souboru 0,07.

Závěr: 39 % pacientů z našeho souboru s přijatelnou dosaženou hodnotou LDL-cholesterolu po kombinované hypolipidemické léčbě statin a ezetimib je nadále v reziduálním zvýšeném kardiovaskulárním riziku a vyžaduje další režimovou a léčebnou hypolipidemickou strategii.

Porovnání sonograficky a klinicky zjištěných hodnot u pacientů léčených pulzy metylprodnisolonu a léčených jinak

Z. Novák, V. Zamrazil, H. Kvasničková
Endokrinologický ústav, Praha

Cíl a metodika: V práci hodnoceni 32 pacienti léčení pro endokrinní orbitopatii (EO). 12 pacientů léčených pulzy metylprodnisolonu a perorálními kortikoidy (skupina 1), 10 pacientů léčených jen perorálními kortikoidy (skupina 2) a 10 pacientů léčených jen lokální a režimovou terapií (skupina 3). Jako kladnou odpověď na terapii jsme arbitrárně stanovili snížení součtu tloušťky měřených svalů orbity o 8 mm, snížení součtu protruzí bulbů o 5 mm.

Výsledky: Ve skupině 1 nevyhověla oběma kritériím jen jedna pacientka, ostatní vyhověli alespoň v jednom kritériu nejrychleji, medián úpravy 24 měsíce. Ve skupině 2 vyhověli všichni pacienti, ovšem za delší dobu, medián 42 měsíce. Ve skupině 3 z deseti pacientů vyhověli jen tři, v mediánu doby 88 měsíců, u ostatních po počáteční elevaci tloušťky svalů i protruze se hodnoty navrátily k původním, nebo pomalu dlouhodobě progredují.

Závěr: Terapie kortikoidy, i jen po několik měsíců, zásadním způsobem kladně ovlivní průběh EO. Terapie pulzy kortikoidů výrazně zkrátí dobu dosažení významné úpravy parametrů EO.

Hladiny lipidů u pacientů s monoklonální gamapatií nejistého významu

J. Orság¹, H. Vaverková¹, J. Minařík¹, T. Pika¹, J. Bačovský¹, J. Zapletalová², V. Ščudla^1
1III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc
²Ústav lékařské biofyziky LF UP Olomouc

Úvod: Monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS) je potenciálně maligní stav charakterizovaný pozvolnou klonální proliferací plazmatických buněk. Úsilí odborníků se zaměřuje na identifikaci parametrů k určení rizika progrese MGUS v maligní monoklonální gamapatie. Stratifikační model z Mayo Clinic (Rajkumar SV 2005) rozděluje pacienty s MGUS dle stoupajícího rizika transformace do mnohočetného myelomu do čtyř skupin dle typu a hladiny paraproteinu a dle poměru volných lehkých řetězců κ a λ v séru. U pacientů s MM pozorovány snížené hladiny sérových lipidů. Naopak literární údaje o lipidových parametrech u pacientů MGUS jsou pouze sporadické.

Cíle: Srovnání hladin celkového cholesterolu (CHOL), HDL-cholesterolu (HDL), LDL-cholesterolu (LDL) a triacylglycerolů (TG) mezi skupinou pacientů s MGUS a zdravými kontrolami a dále ve skupině pacientů s MGUS rozdělených dle rizika progrese onemocnění v mnohočetný myelom (čtyři skupiny dle modelu Mayo Clinic) a dle hladiny paraproteinu.

Metodika: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 112 pacientů s MGUS. Vyloučeni byli nemocní s chorobami a medikací ovlivňující lipidemii. Kontrolní skupinu tvořilo 112 zdravých jedinců. Provedena adjustace na věk, pohlaví a BMI. U studovaných jedinců změřeny hladiny sérových lipidů. Získaná data statisticky zpracována metodou Analýza kovariance (ANCOVA) s použitím statistického softwaru SPSS verze 15.

Výsledky: Ve skupině pacientů s MGUS zjištěny signifikantně vyšší hladiny TG oproti kontrolám (p < 0,05). Ve skupině nemocných s MGUS prokázány signifikantně vyšší hodnoty CHOL ve skupině středněrizikové oproti skupinám vysokorizikových (p < 0,05).

Závěr: Zjištění vyšší hladiny TG u pacientů s MGUS je překvapivé, neboť publikované údaje uvádějí negativní asociaci MGUS s hypertriacylglycerolemií. Naopak průkaz nižších hladin cholesterolu ve vysoce rizikových MGUS skupinách podporují přijímanou hypotézu o zvýšené spotřebě cholesterolu maligně transformovanými plazmocyty. Pokles cholesterolemie by se tak mohl stát pomocným kritériem při hodnocení maligní transformace MGUS.

M. Rendu-Osler-Weber z pohledu infektologa

P. Polák, M. Freibergerová, M. Konrádová, P. Husa, R. Pařízková
Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Morbus Rendu-Osler-Weber (hereditární hemorhagická teleangiektázie) je autozomálně-dominantně hereditární onemocnění s prevalencí 1 : 5 000-1 : 8 000. U postižených jedinců dochází k rozvoji kutánních, slizničních i orgánových arteriovenózních malformací (AVM). Ke klinické manifestaci AVM dochází často až ve 2.-3. dekádě života (paradoxní embolizace s následným ischemickým iktem, fatální cerebrální krvácení, tvorba orgánových abscesů a srdeční selhání z vysokého výdeje). Autoři prezentují kazuistiku polymikrobiálního mozkového abscesu u mladé ženy jako první příznak Rendu-Osler-Weberovy choroby. Zvláštní důraz je kladen na screeningová a profylaktická opatření, která by se měla stát součástí standardní péče o tyto pacienty.

FTO Gene Variants and Risk of Spontaneous Abortion

J. Rynekrová¹, T. Fait², D. Dlouhá¹, J. A. Hubáček^1
1Institute for Clinical and Experimental Medicine and Centre for Cardiovascular Research, Prague
²Gynecological and Obstetric Clinic, 1st Faculty of Medicine, Charles University, Prague

Introduction: According to estimates, up to 20 % of pregnancies end in the first trimester by spontaneous abortion (SA). Apart from a negative impact of some environmental factors on the embryonal development, it is evident that genetic factors also play an important role. One of the candidates is FTO gene which is expressed in placenta (exhibits DNA-demethylation and transcriptional activity and affects embryo size).

Material and methods: FTO variants rs17817449 and rs17818902 were genotyped by means of PCR-RFLP in three groups of the samples - abortion tissue from the (a) women with at least two SA (n = 81), (b) women with one SA (n = 392) and (c) the control group of the population sample of women with at least two children (n = 1,039). Differences between the groups were compared using the χ2 test.

Results: For both variants frequencies of the genotypes between the controls and SA tissues from women with one or at lest two abortions were similar (p = 0.883; DF = 4 for rs17817449 - 19.4 %; 20.4 % and 17.3 % for GG, 47.1 %, 46.2 % and 44.4 % for GT and 33.5 %, 32.4 % and 38.3 % for TT; p = 0.246; DF = 4 for rs17818902 - 59.3 %, 62.1 % and 67.5 % for GG; 35.3 %, 34.9 % and 28.8 % for GT and 5.4 %, 3.1 % and 3.8 % for TT).

Conclusions: FTO genotypes aren’t likely to be an important risk factor for the occurrence of spontaneous abortions.

Study was supported by project No 00023001 (IKEM, CR).

Spondylodiscitida - „ortopedické“ onemocnění často diagnostikované internisty. Kazuistika

A. Šimončičová, Z. Monhart
Interní oddělení Nemocnice Znojmo

Úvod: Spondylodiscitida je infekce páteře vznikající nejčastěji hematogenní cestou. Ve více než 50 % je původcem Staphylococcus aureus. Podle literatury bývá doba od počátku potíží do diagnózy dlouhá, týdny i měsíce. Hlavním příznakem je postupně progredující bolest zad, k suspekci přispěje vysoká zánětlivá aktivita. Protože se onemocnění vyskytuje ve vyšším věku často u pacientů s chronickými bolestmi zad, nebývá na tuto diagnózu vždy primárně pomýšleno. Vyšetření hemokultur pomáhá ke stanovení původce a volbě antibiotika. Nejsenzitivnější zobrazovací metodou pro tuto diagnózu je magnetická rezonance, je citlivější než CT. K diagnóze může přispět scintigrafie. Nevýhodou zobrazovacích metod je skutečnost, že v počátku onemocnění mohou být negativní. Kauzální léčbou je terapie antibiotiky trvající alespoň šest týdnů. V případě lokální progrese bývá indikován chirurgický zákrok.

Popis případu: 71letá pacientka s chronickými vertebrogenními algiemi byla hospitalizována v březnu roku 2011 pro výraznější bolesti zad trvající od poloviny února, na scintigrafii skeletu ložisko v obratle Th9, CT nález bez patologie. Přítomna zvýšená zánětlivá aktivita, ale současně respirační infekt, který byl přeléčen ATB. Pro trvající bolesti zad časně rehospitalizace, pátráno po příčině přetrvávající vyšší zánětlivé aktivity, normální nález v mozkomíšním moku, vyšetření fokusů negativní. Pro přítomnost paraproteinu zvažován maligní myelom, provedena biopsie kostní dřeně, diagnóza nepotvrzena. MR páteře prokazuje spondylodiscitidu Th9,10, z hemokultur Staphylococcus aureus, následuje dlouhodobá ATB léčba na ortopedickém oddělení.

Závěr: Kazuistika dokumentuje případ pacientky se spondylodiscitidou, kdy byla diagnóza stanovena po dvou měsících od počátku potíží. Příčinou diagnostických obtíží byly jednak chronické vertebrogenní obtíže již v minulosti, dále negativní výsledek CT ještě tři týdny po začátku příznaků.

Anémie u chronického selhání ledvin

S. Štěpánková
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Anémie je jedním z nejčastějších projevů chronického selhání ledvin (CHSL). Je zapříčiněna relativním nedostatkem erytropoetinu (EPO) a deficitem železa s poruchou jeho metabolizmu. Renální anémie bývá provázena anémií chronických chorob, neboť zánět (MIA syndrom) je častým jevem u CHSL. Deficit EPO je relativní. Anémie stimuluje několikanásobně produkci endogenního EPO, ale tato reakce při selhání ledvin nefunguje. Navíc bývá vlivem zánětu a deficitu železa snížená odpověď na EPO. V patogenezi poruch metabolizmu železa hraje rozhodující roli nedávno objevený hepcidin. Ovlivňuje resorbci železa z GIT a jeho uvolňování z makrofágů, čímž udržuje homeostázu železa v organizmu. Léčba renální anémie je založena na substituci železa (ve formě perorální a u dialyzovaných nemocných i intravenózní) a aplikaci EPO. Dostatečná dávka železa je nezbytně nutná k účinnosti EPO. Požadujeme saturaci transferinu 30-40 % a hladinu ferritinu 200-500 μg/l. Při interpretaci výsledků bereme na zřetel, že ferritin je také markerem zánětu. Naprostá většina nemocných s terminálním selháním ledvin podstupuje léčbu erytropoézu stimulujícími agens (ESA), tedy léky odvozenými od EPO. Aplikují se subkutánně nebo intravenózně a interval podání je 2-3krát týdně (epoetiny) po 1krát měsíčně (Mircera). Cílová hodnota hemoglobinu (Hb) by měla být 110-120 g/l a nárůst by měl být pozvolný - ne více než o 20 g/l za měsíc. Před zahájením léčby renální anémie bychom měli vyloučit jiné příčiny anémie včetně monoklonálních gamapatií. Pokud není léčebná odpověď na ESA, pomýšlíme na skrytý zánět a malnutrici - nejčastější příčiny rezistence po deficitu železa.

Usefulness of risk scaling for antithrombotic treatment decision in atrial fibrillation in frail geriatric patients

E. Topinková¹, M. Nováková², M. K. Chamrádová¹, M. Vlachová¹, P. Mádlová^1
1Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha
²Nemocnice následné péče Třebotov

Background: The choice of risk reduction treatment strategies in atrial fibrillation (AF) in older persons are being extensively debated. Despite current guidelines recommend antithrombotic treatment (AT) there are major differences between guidelines and actual clinical care. Particularly in very elderly commorbid or frail patients the risk of major bleeding may exceed the expected benefit of AT on reducing cardioembolic stroke risk. The aim of the study was to assess the risk profile of older frail geriatric patients with non-valvular AF to weight the benefits and risks of AT. Current AT was evaluated against calculated stroke and bleeding risks using standardized scales.

Methods: Medical charts of 592 frail post-acute care geriatric patients were analyzed retrospectively for the presence of AF. 136 (22.9%) cases were identified and after exclusion of valvular AF and palliative care patients total 119 finally analysed. Type of AF, commorbidities, and treatment were recorded. Risk stratification scoring systems CHADS2 and CHA2DS2-VASc for the risk of stroke and HEMORR2HAGES and HASBLED for the risk of major bleeding were appliedand descriptive statistics used.

Results: Sample mean age was 83.0 ± 7.5 with 61.3% of female. One third (31.1%) received anticoagulants (AC), another half antiplatelet (AP) drugs. High means for CHADS2 (3.0 ± 1.4) and CHA2DS2-VASc (4.9 ± 1.7) reflected high stroke risk - 2/3 of patients in high risk category. Similarly the high risk of major bleeding was present in 70.6% and so were means of HEMORR2HAGES (3.4 ± 1.5) and HASBLED (2.51 ± 0.2). We did not confirm our hypothesis that patients with highest stroke risk and lowest bleeding risk receive AC. The differences in means of all used scales were non-significant for AC, AP, and no treatment. Empirical treatment thus does not reflect the true risk/benefit in our sample. In the charts treatment was rarely justified by formal risk assessment. The HEMORR2HAGES scale seems preferable because it captures risk of falls/neuropsychiatric disease.

Conclusions: In the frail commorbid elderly patients the estimation of risk/benefit is difficult and often risks are comparable. However systematic risk stratification using standardized scales in individual patients may better distinguish patients for safer anticoagulation and improve guidelines adherence.

Supported by the Internal Grant Agency IGA MZ ČR NS-10029-4.

Sérové koncentrace a tkáňová exprese komponent osy IGF u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a obezitou: vliv redukční diety

V. Toušková¹, M. Mráz¹, J. Křížová¹, D. Haluzíková^1,2, M. Bártlová¹, P. Kaválková¹, J. Drápalová¹, P. Trachta¹, Stránská Z¹, Z. Lacinová¹, M. Haluzík^1
1III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
²Ústav tělovýchovného lékařství 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Inzulinu podobné růstové faktory (IGF-1 a IGF-2) mají kromě dalších metabolických a růstových účinků komplexní roli při udržování glukózové homeostázy. IGF se váží na vazebné proteiny (IGFBP1-6), což inhibuje nebo stimuluje interakci IGF s jeho receptorem (IGF-R). Cílem naší práce bylo stanovit sérové hladiny a expresi vybraných komponent osy IGF v tukové tkáni a periferních monocytech u pacientů s obezitou a diabetes mellitus 2. typu za bazálních podmínek a po dietní intervenci, a posoudit tak jejich možný význam při metabolických odchylkách u těchto pacientů.

Metodika: Do studie bylo zařazeno 13 obézních diabetiček 2. typu (BMI = 51,8 ± 2,5 kg/m2), 11 obézních žen bez diabetu (BMI = 45,0 ± 3,5 kg/m2) a 18 zdravých probandek s normální hmotností (BMI = 23,8 ± 0,4 kg/m2). mRNA exprese genů pro IGF-1 a IGF-2, IGFBP-1 a IGFBP-3 a IGF-R v podkožní tukové tkáni a periferních monocytech byla analyzována před začátkem nízkokalorické diety a po dvou týdnech jejího trvání - VLCD (energetický příjem 2 500 kJ/den) pomocí real-time PCR na přístroji 7500 Real-Time PCR System s použitím TaqMan® Gene Expression Assays.

Výsledky: V porovnání s kontrolní skupinou vykazovaly obézní pacientky s diabetem i bez diabetu signifikantně nižší sérové hladiny celkového IGF-1 (IGF-1 u diabetiček 143 ± 14 μg/l vs 200 ± 26 µg/l, IGF-1 u nediabetiček 111 ± 23 µg/l vs 200 ± 26 µg/l, p < 0,05) a IGFBP-1 (diabetičky 2,25 ± 0,50 µg/l vs 7,03 ± 1,18 µg/l, nediabetičky 2,13 ± 0,52 µg/l vs 7,03 ± 1,18 µg/l, p = 0,002). Sérové hladiny free IGF-1 a IGFBP-3 se mezi oběma skupinami nelišily. Periferní monocyty obézních diabetiček za bazálních podmínek exprimovaly ve zvýšené míře IGF-R (IGF-R: 0,00471 ± 0,000546 vs 0,00275 ± 0,000386, p < 0,029) a IGFBP-3 (IGFBP-3: 0,0000487 ± 0,00000801 vs 0,0000277 ± 0,00000466, p < 0,014), zatímco v podkožním tuku obézních diabetiček byla jejich exprese spolu s expresí IGF-1 významně snížena (IGF-R: 0,00368 ± 0,000423 vs 0,0086 ± 0,000929, p < 0,001; IGFBP-3: 0,0324 ± 0,00557 vs 0,0712 ± 0,0129, p < 0,003; IGF-1: 0,0209 ± 0,0043 vs 0,0774 ± 0,0139, p < 0,001). Dva týdny redukční diety vedly k signifikantnímu snížení tělesné hmotnosti a zlepšení metabolického profilu pacientek. Paradoxně došlo k dalšímu snížení sérových hladin IGF-1 (IGF-1: 143 ± 14 μg/l vs 116 ± 13 μg/l, p < 0,05). Exprese ostatních sledovaných parametrů nebyly redukční dietou ovlivněny.

Závěr: Změny sérových koncentrací a mRNA exprese v podkožní tukové tkáni a v periferních monocytech u komponent osy IGF u obézních diabetiček potvrzují jejich úlohu v regulaci glukózového metabolizmu. Naše výsledky však nepotvrdily podíl těchto změn komponent osy IGF na příznivých metabolických účincích VLCD.

Podporováno MZOVFN2005, IGA NS10024-4 a SVV-2010-260503.

Vliv standardizované dietní a pohybové intervence na parametry metabolického syndromu u dětí

L. Zlatohlávek¹, Z. Urbanová², M. Vrablík¹, M. Prusíková¹, E. Straková¹, E. Kasalová¹, R. Procházková¹, M. Kvasilová¹, R. Češka^1
1III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
²Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Stoupající prevalence rizikových faktorů aterosklerózy se dotýká nejen dospělé populace, ale stále častěji i dětského věku. V léčebně Dr. Filipa, s. r. o., v Poděbradech probíhají redukční a edukační pobyty zaměřené na pohybovou aktivitu u dětí s obezitou, dyslipidemií a arteriální hypertenzí.

Cíl: Monitorace rizikových faktorů aterosklerózy u selektované populace dětí, sledování jejich dynamiky, případně vzájemných vazeb a sledování genetických faktorů podmiňujících vznik obezity a aterosklerózy.

Soubor a metodika: Během tříletého sledování bylo do projektu zapojeno 300 dětí. Délka jednotlivých pobytů je jeden měsíc. Kalorická hodnota denního příjmu potravin, dieta a pohybová aktivita je volena dle věku a laboratorních výsledků konkrétního dítěte. Na začátku pobytu a jeho konci jsou sledována antropometrická data, laboratorní parametry, je monitorován krevní tlak, provedeny odběry na genetická vyšetření.

Závěr: Během pobytu došlo ke statisticky významné redukci antropometrických parametrů (obvody, kožní řasy) a sledovaných laboratorních parametrů. Cílená a individualizovaná úprava životního stylu je u dětí s metabolickým syndromem a rizikovými faktory aterosklerózy základem intervence. Genetické faktory jsou spoluzodpovědné za interindividuální variabilitu efektivity režimové léčby.

Projet je podpořen grantem IGA MZ ČR číslo NS 10589-3.

SESTERSKÁ SEKCE

Dietní edukace v podání pacienta

J. Andrášková
Diabetologické centrum FN u sv. Anny Brno

Diabetes mellitus (DM) 2. typu je v naší populaci nejčastější a tvoří více než 90 % všech případů onemocnění. Jedním ze základů léčby je úprava stravování. Jako prevence či oddálení vzniku DM 2. typu by stačilo dodržovat Výživové doporučení pro obyvatelstvo ČR vydané Společností pro výživu. Při velmi malé úpravě vznikne z doporučení dieta diabetická. Do dietní edukace zde velmi citelně zasahují názory z let minulých, nejčastěji z roku 1870. Pacienti o nich nemluví, ale praktikují je.

Mukosektomie - endoskopická resekce

H. Bartošová, A. Ruberová
Gastroenterologické oddělení II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny Brno

Slovo „mukosektomie“ se skládá z latinsko-řeckých slov , mukóza = sliznice, ek = ven, tomein = střih. Významem slov je odstranění sliznice a jeho vyndání z těla pacienta. Stěna v gastrointestinálním traktu se skládá ze čtyř základních vrstev. Jedná se o sliznici (mukóza), podslizniční vazivo (submukóza), svalovou vrstvu (muscularis propria) a zevní vrstvu (většinou seróza). Mukosektomie představuje relativně novou diagnostickou a zejména léčebnou metodu, při které dochází k endoskopickému odstranění sliznice i submukózy až k úrovni muscularis propria. V přednášce se zaměřujeme na asistenci sestry při tomto zákroku, přípravu instrumentária a péči pacienta při výkonu a jeho sledování po něm.

Kazuistika u pacienta s familiární polypózou

H. Bartošová, V. Veselá
Gastroenterologické oddělení II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny Brno

Familiární adenomatózní polypóza je dědičné onemocnění tlustého střeva s výskytem četných polypů, které později malignizují. Onemocnění způsobuje zmutovaný gen Adenomatous Polyposis Coli na 5. chromozomu. Nemoc propuká nejčastěji před 20. rokem života. Polypy jsou nejprve benigní, nicméně téměř vždy se v průběhu let maligně změní. Díky této genové mutaci se mohou vyskytovat i nádory jiných orgánů. Pacienti s touto chorobou se řeší na gastroenterologickém oddělení ve spolupráci s oddělením lékařské genetiky, chirurgií a onkologií. V uvedené kazuistice popisujeme průběh onemocnění a vyšetřovací metody, které byly použity k diagnostice a prevenci dalších polypózních změn v trávicím traktu u našeho pacienta s familiární polypózou.

Vliv malnutrice na výskyt dekubitů

G. Dvořáková
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

Seznámení s výzkumem o výskytu malnutrice na naší klinice v souvislosti s problematikou dekubitů jako indikátoru kvality péče. Sdělením poukážeme na nutnost úzké spolupráce ošetřovatelského týmu s nutričním terapeutem.

Mentální anorexie - štíhlost, která může zabíjet

M. Dvořáková
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

V dnešní době přibývá počet lidí, kteří ve snaze být štíhlejší ztrácejí nad svým tělem kontrolu. Zaměňují redukční dietu a jídlo ve strachu z tloušťky za zdravou výživu. Osobní spokojenost a společenský úspěch nekriticky spojují s vyhublou štíhlostí a nadměrnou sebekontrolou v jídle. Ve světě, kde se 60 % mladých žen obává nadváhy a není spokojeno se svým tělem, je potom obtížné rozhodnout, kde končí dieta a kde začíná mentální anorexie. Mentální anorexií trpí asi 0,5 % mladých žen, ovšem příznaky ohrožují i muže. Na dvanáct nemocných dívek a žen připadá jeden nemocný muž. Základní příčinou mentální anorexie jsou i dnes módní trendy ve stylu Twiggy. Významnou roli hraje i nejistota spojená se změnami v dospívání a v rodině, osobní zájmy (zejména některé sporty „vyžadující“ nízkou tělesnou hmotnost nebo modeling), ale i nešťastná náhoda. Důležité je vědět, že neexistuje žádná specifická příčina anorexie, jejíž odstranění by vedlo k vyléčení. Z průzkumů vyplývá, že mezi příznaky patří odmítání některých potravin, pokles tělesné hmotnosti o 15 % i více, dlouhé přežvýkávání potravy v ústech, strach z přibírání na váze a v neposlední řadě i používání projímadel. Jedním z častých projevů je i sklon k extrémnímu sportovnímu nasazení. Lidé postižení mentální anorexií bývají zimomřiví a milují horké nápoje, protože i tepelnou energii tělo přijímá s povděkem a touží po ní. Dochází k oslabení obranyschopnosti organizmu a důsledkem jsou mnohé nemocí, které znepříjemňují život. Dívky trpí lámavostí nehtů, nízkým tlakem, závratí, zácpou, depresí, migrénou, nespavostí, řídnutím kostí, selháním ledvin, kazivostí zubů, chudokrevností a mnohdy dochází i k postupné ztrátě menstruace, což má za následek neplodnost. Velmi smutným doprovodným znakem mentální anorexie je narušení vztahů - především k osobám nejbližším: k matce, otci, sourozencům. Ti všichni jsou potenciálními nepřáteli, kteří by mohli postiženou osobu nutit k jídlu, a to často i dělají. Neexistuje pouze jediný postup v léčbě, který zaručeně vede k uzdravení. Nejdůležitější je rozhodnutí pacienta, případně rodičů problém řešit. Nutné je přiznat si svou nemoc a mít vůli se vyléčit.

Role sester v léčbě závislosti na tabáku

V. Felbrová, S. Kulovaná
Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky - kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: V rozvinutých zemích má podstatnou roli v léčbě závislosti na tabáku zdravotní sestra, která bývá většinou v první linii kontaktu s pacientem, ať už se jedná o ambulantní či lůžková pracoviště zdravotnických zařízeních. Je pro tuto intervenci také dostatečně vyškolena.

Metodika: Postup odpovídá mezinárodním i našim doporučeným postupům.

Výsledky: V rámci prevence a komplexní ošetřovatelské a léčebné péče by se zdravotní sestra měla empaticky zeptat každého pacienta na kouření a údaje zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace. Pokud pacient kouří, měla by jasně doporučit přestat. Držíme se zásady 5P: Ptej se, Poraď přestat kouřit, Posuď ochotu přestat, Pomoz přestat, Plánuj kontroly. Pokud kuřák přestat nechce, měly by sestry motivovat. Pokud přestat chce, dle časových možností sestra intervenuje - poradí, jak najít náhradní řešení pro kuřácké situace, a informuje o lécích, které zmírňují abstinenční příznaky: podrážděnost, nespokojenost, zlost, úzkost, nervozitu, špatnou náladu, smutek, obtížné soustředění, zvýšenou chuť k jídlu, poruchy spánku, neschopnost odpočívat, netrpělivost. Mezi léky první linie patří náhradní nikotinová terapie (náplast, inhalátor, žvýkačky). Nikotin je volně prodejný v lékárnách, tedy jej může doporučit i každá sestra. Další dva léky (bupropion a vareniklin) jsou vázané na předpis. Sestra může také pacientovi doporučit specializovaná centra pro závislé na tabáku (kontakty www.slzt.cz) nebo Linku pro odvykání kouření 844 600 500 za místní hovorné z celé republiky každý pracovní den 14-18 hod.

Závěr: Od roku 2007 probíhají jednodenní kurzy pro zdravotní sestry pod názvem Metodika prevence a léčby závislosti na tabáku (sesterská sekce Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku). Role sester je však u nás stále podceňovaná a nevyužívaná, ačkoli představují velký potenciál v této léčbě.

Rok s LGCP - kazuistika

M. Fraňková¹, V. Havlíčková^2
1III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
²Synlab Praha

Úvod: Plikace žaludku, jinak též LGCP (Laparoscopic Greater Curvature Plication), je relativně nový bariatrický operační postup použitý poprvé v roce 2007 ve světě, v prosinci roku 2009 v ČR (prof. Fried).

Metodika: Pacient narozený roku 1970, v péči obezitologa od roku 2006, kdy měl maximum hmotnosti 127 kg, redukoval 10 kg za tři měsíce, pak diagnóza cholecystolitiázy - indikován k LCHCE. Redukoval další 4 kg. Na další kontrolu se nedostavil. Přichází nově s žádostí o léčbu na jaře roku 2010. V té době na životním maximu 130 kg. Léčí se s vysokým krevním tlakem dvojkombinací antihypertenziv. Po opakovaných redukčních pokusech indikován k LGCP. Předoperační redukce 2 kg. Výkon postoupil 13. 10. 2010. Dochází na pravidelné kontroly, dodržuje dietu. V lednu roku 2011 váha 118 kg. Výrazná úprava hodnot TK. Od února roku 2011 váha stagnuje, pacient dietu nedodržoval - nepravidelnost a velké porce. Udává problémy s rodiči, péči psychologa odmítá. Večerní přejídání. Při poslední kontrole v dubnu roku 2011 preskripce Adipexu - s minimálním efektem. Na plánovanou kontrolu v červnu roku 2011 nepřišel.

Výsledky: Obdobně jako u ostatních bariatrických pacientů je v delším období po operaci nutná opakovaná edukace nutriční, behaviorální a fyzioterapeutická tak, aby váhové úbytky byly co největší.

Závěr: I přes opakovanou edukaci a časté kontroly pacient neredukuje žádoucím tempem. Při další kontrole, kterou pacient plánuje na srpen/září roku 2011, bude potřeba cílené reedukace a aktivního zapojení pacienta do další spolupráce.

Sledování změn rizikových faktorů aterosklerózy u dětí

E. Kasalová, E. Straková
Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha

Činnost sestry při grantovém projektu NS 105 89-3. Cílem tohoto projektu bylo identifikovat rizikové dětské pacienty a jejich rodiče. Zhodnotit vliv intervence na jednotlivé složky metabolického syndromu. Sledování biochemických parametrů a genetického pozadí těchto pacientů. Stanovení známých rizikových polymorfizmů a současně identifikace nových genetických determinant. Činnost sestry se dělila na práci v centru a v terénu - Léčebna Dr. Filipa Poděbrady a dále na práci s dětmi a rodiči. Délka trvání projektu - 3 roky. Počet vyšetřených dětí 300 a 300 rodičů. Vyšetření dětí se ještě dělila na vstupní a výstupní. U rodičů bylo vyšetření jednorázové. Na grantovém projektu pracoval tým lékařů, sester a laborantek z Centra preventivní kardiologie. Zajímavé byly výsledky, ke kterým došlo po měsíčním pobytu v léčebně - redukce váhy, snížení podkožního tuku, pokles TK a P, pokles parametrů lipidogramu a inzulinové rezistence. Důležité bylo i zlepšení psychického stavu dětí, kdy z nich vyzařovala spokojenost z dosaženého cíle, který si daly před nástupem do léčebny.

Implementace ošetřovatelského systému primární péče na HDS

J. Kracíková
Interní oddělení VFN Strahov Praha

Specifická ošetřovatelská péče o pacienty s onemocněním ledvin, kteří se léčí hemodialýzou, vyžaduje kontinuální uplatňování postupů, které sestry individuálně přizpůsobují potřebám pacienta. Sdělení popisuje implementaci ošetřovatelského systému primární péče na HDS. Zaměřuje se na legislativní požadavky, které vyplývají ze zákona č. 96/2004 Sb., a z Koncepce ošetřovatelství částky 9/2004. Sdělení mapuje mezi sestrami často diskutovaný problém, zda je v podmínkách HDS, kam pacient přichází ambulantně, systém primární péče vhodný a v praxi udržitelný. Vlastní zkušenost z pracoviště o postupu, realizaci pilotního projektu a úspěšném zavedení změny ukazuje, že pro dialyzované pacienty tento systém vede ke zvyšování kvality péče a sestrám přináší vyšší uspokojení z poskytované péče.

Nekuřácká VFN - klíčová role sester

S. Krutská, D. Svobodová, V. Felbrová, S. Kulovaná
Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Projekt Nekuřácké nemocnice je součástí programu Globální sítě nekuřáckých zdravotnických služeb (Global Network for Tobacco Free Health Care Services), který podporuje WHO i MZ ČR.

Metodika: Podle sebehodnoticího dotazníku se 40 položkami v 10 okruzích, který je osou programu, by měla postupovat každá nemocnice. Podklady jsou k dispozici na webu http://www.ensh.eu/ensh/racine/.

Výsledky: VFN se k programu přihlásila v roce 2010. Prozatím je ustanovena pracovní skupina pro nekuřáckou VFN. Byly vytištěny a vylepeny plakáty Nekuřácké VFN s odkazem na Centrum pro závislé na tabáku, které vzniklo v roce 2005 v rámci III. interní kliniky 1. LF UK a VFN jako první z dnešních více než 30 v republice. Poskytuje léčbu nejen pacientům nemocnice, ale i personálu - právě sestry se často přicházejí léčit, a tak věříme, že přispějeme ke snížení počtu kuřaček mezi nimi. Probíhá podrobné šetření prevalence kouření mezi lékaři a sestrami. Na klinikách (zejména interních) se uskutečňují systematická školení sester v krátké intervenci v léčbě závislosti na tabáku, je rozdáván Doporučený postup pro léčbu závislosti na tabáku České asociace sester a Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku a kapesní kartičky se schématem krátké intervence.

Závěr: Jakkoli bude cesta ke skutečně nekuřácké nemocnici dlouhá, sestry v ní hrají podstatnou roli - jednak svou erudicí, ale i dostupností pro pacienta. Doufejme, že povzbudíme zájem sester i v dalších nemocnicích.

Vyšetřovací a léčebné metody moderní kardiologie

I. Lálová
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha

Sdělení shrnuje jednak běžné vyšetřovací a léčebné metody v kardiologii, ale i nové diagnostické a léčebné postupy. Nové diagnostické postupy často s nižší invazivitou (CT, MRI) umožňují časnější diagnostiku, identifikaci rizikových subpopulací (genové polymorfizmy) a to vše se snahou o hlubší pochopení patofyziologických mechanizmů nemoci. Nové terapeutické postupy pak přinášejí účinnější léčbu jak farmakologickou, tak obrovský rozvoj na poli invazivních metod, příkladem jsou nové metody revaskularizace, použití arteriálních štěpů při CABG či použití perkutánních chlopní u rizikových pacientů. Kardiologie se tak řadí k nejvíce se rozvíjejícím oborům medicíny, kde pokrok lze srovnat s rozmachem komunikačních a počítačových technologií.

Bariatrické operace a jejich vliv na vývoj hmotnosti a některé metabolické parametry

J. Laštovičková
III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Bariatrické výkony se řadí k chirurgické léčbě těžké obezity, v současné době je dokládán i jejich příznivý vliv na kompenzaci diabetes mellitus 2. typu.

Metody: Shromáždili jsme data týkající se hmotnosti a kompenzace diabetes mellitus 2. typu u 45 pacientů, kteří absolvovali jeden ze tří typů bariatrických výkonů - adjustabilní gastrickou bandáž (AB), sleeve gastrektomii (SG) nebo Roux-Y gastrický bypass (RYGB). Data jsme statisticky zpracovali a vyhodnotili vývoj hmotnosti a změnu kompenzace diabetes mellitus 2. typu rok po absolvování výkonu.

Výsledky: U všech typů výkonů došlo rok po provedení výkonu k poklesu hmotnosti, nejvyšší hodnota EWL (Excess Weight Loss) byla zaznamenána u sleeve gastrektomie (49,55 %), nejnižší u adjustabilní bandáže (22,846 %). Hodnota EWL u Roux-Y gastrického bypassu se blížila hodnotám dosaženým u sleeve gastrektomie (41,42 %). Porovnali jsme také redukci hmotnosti u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a bez tohoto onemocnění - pacienti s diabetes mellitus 2. typu redukovali hmotnost méně (změna hmotnosti 20,297 kg, EWL 34,962 %) než pacienti bez diabetes mellitus 2. typu (změna hmotnosti 32,633 kg, EWL 52,873 %). U pacientů s diabetes mellitus 2. typu došlo rok po provedení výkonu ke změně hodnot glykovaného hemoglobinu - v rámci celého souboru (6,586 % před operací; 5,250 % po operaci), po absolvování sleeve gastrektomie (6,044 % před operací; 4,080 % po operaci) i po provedení adjustabilní bandáže (6,792 % před operací; 6,100 % po operaci).

Závěr: Z námi zjištěných výsledků je patrné, že bariatrické výkony mají výrazný vliv na redukci hmotnosti i zlepšení kompenzace diabetes mellitus 2. typu, a proto je lze s úspěchem využít při léčbě vyšších stupňů obezity, zvláště u pacientů s diabetes mellitus 2. typu.

Edukace sester v léčbě závislosti na tabáku v ČR a v mezinárodním kontextu

K. Malá¹, V. Felbrová², S. Kulovaná^2
1Koronární jednotka a Centrum pro závislé na tabáku Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha
²Centrum pro závislé na tabáku III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Závislost na tabáku je onemocnění, které je v této době často diskutované. Na toto onemocnění umírá v České republice 18 000 lidí ročně. Edukace pacientů sestrami je velmi přínosná, avšak v běžné praxi stále velmi málo využívaná, a to i v léčbě tohoto onemocnění, přičemž sestra může v léčbě závislosti na tabáku dělat to, co dělá lékař. Pouze nemůže předepsat vareniklin (lék Champix), který je vázán na recept. Tímto sdělením bychom chtěly předat své zkušenosti v edukaci pacientů, kteří jsou kuřáci a mají zájem se léčit. Dále posluchače seznámíme s krátkou intervencí, možnostmi léčby v ČR, aktivitami sester ve Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku a spoluprací s mezinárodními společnostmi sester.

Parenterální výživa z pohledu sestry

J. Mazánková
JIMP III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Parenterální výživa (PV) - indikace, cévní přístupy, systémy pro parenterální výživu, komplikace parenterální výživy.

Průběh: Zaměření na zásady edukačního procesu při hospitalizaci nemocného v oblasti parenterální výživy. Proces edukace v ošetřovatelské praxi - motivace nemocného, posouzení, plánování edukace, překážky v edukačním procesu, dokumentace v edukačním procesu.

Závěr: Cíl a hodnocení edukačního procesu.

Hojení ran z pohledu nutričního terapeuta

A. Mottlová
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

Donedávna nebyla souvislostem mezi hojením ran a výživou přikládána taková vážnost, jako je tomu dnes. Dnes se ví, že nutriční stav pacienta sám o sobě může napovídat, jak se bude rána hojit a zda vůbec můžeme hojení předpokládat. Protože adekvátní výživa je nedílnou součástí komplexní péče o hojení ran, budeme se v tomto sdělení věnovat možnostem zlepšení nutričního stavu pacientů zejména s chronickou ranou.

Současné možnosti asistované peritoneální dialýzy

L. Nermutová
Interní oddělení VFN Strahov Praha

Peritoneální dialýza je metoda léčby chronického selhání ledvin, kterou si pacient běžně provádí sám doma. Vzhledem ke zvyšujícímu se věku a polymorbiditě dialyzovaných pacientů není řada z nich schopna si tuto léčbu provádět sama a je nezbytné je přeřadit na hemodialýzu. Hemodialýza vyžaduje dlouhodobé pravidelné dojíždění do dialyzačního střediska, což je pro pacienty značnou zátěží. Cílem sdělení je ukázat současné možnosti léčby peritoneální dialýzou u handicapovaných a nesoběstačných nemocných v jejich vlastním prostředí (byt, lůžka následné péče, sociální zařízení) v souvislosti s rozšířením kompetencí sester domácí péče a změnou úhrady od pojišťovny od 1. 1. 2010.

Stanovování hladin antihypertenziv u těžké arteriální hypertenze

D. Nevrtalová¹, B. Štrauch¹, I. Kurcová², L. Chytil², O. Petrák¹, J. Rosa¹, T. Zelinka¹, R. Holaj¹, J. Widimský Jr.^1
1III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
²Toxikologická laboratoř Ústavu soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN Praha

Těžká arteriální hypertenze, mnohdy rezistentní na léčbu, je poměrně častou klinickou situací v interních, kardiologických či nefrologických ambulancích/odděleních. Příčiny špatné kontroly hypertenze u těchto nemocných mohou být různé, nejčastěji se jedná o nedostatečnou farmakologickou léčbu či přítomnou sekundární hypertenzi. Nezřídka se však setkáváme i s nedostatečnou adherencí pacientů-hypertoniků k dlouhodobé, mnohdy celoživotní farmakologické léčbě. Možnosti monitorování nedostatečné adherence nemocných k terapii jsou různé. Jednou z nejpřesnějších metod v tomto kontextu je stanovování hladin antihypertenziv či jejich metabolitů v plazmě. Proto naše Centrum pro hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha začalo ve spolupráci s toxikologickou laboratoří Ústavu soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a Praha se stanovováním hladin nejčastěji předepisovaných antihypertenziv. V současnosti je možné u těžké hypertenze stanovovat následující antihypertenzní látky: amlodipin, verapamil, metoprolol, betaxolol, bisoprolol, hydrochlorothiazid, losartan, telmisartan, doxazosin, perindopril (metabolit perindoprilát) a ramipril (metabolit ramiprilát). Odběry krve jsou prováděny nejčastěji hned po příjmu pacienta na oddělení, aby bylo zjištěno, zda nemocný užívá léky mimo hospitalizaci. Laboratorní stanovování antihypertenziv umožňuje kapalinová chromatografie s tandemovou hmotnostní detekcí (LC-MS/MS), která je vysoce senzitivní a specifickou metodou umožňující stanovit více antihypertenziv bez současné interference s jinými podávanými léky. Podle našich předběžných zkušeností je špatná adherence k farmakologické léčbě těžké hypertenze velmi častá. V ambulantním prostředí mělo 40 % pacientů s těžkou hypertenzí s nutností kombinační léčby zcela negativní výsledek s nulovými hladinami předepisovaných antihypertenziv. U pacientů přijímaných k plánované hospitalizaci pro těžkou hypertenzi byla špatná adherence k léčbě s nulovými hladinami antihypertenziv detekována u 12 %. Špatná adherence k farmakologické léčbě je u těžké arteriální hypertenze velmi častá. Stanovování hladin antihypertenziv je sice nákladnou, avšak velmi přesnou metodou detekce non-compliance (špatné spolupráce) těžkých hypertoniků. Potvrzení špatné adherence k léčbě může uspořit značné náklady při omezení náročného a mnohdy nákladného pátrání po sekundární hypertenzi u osob s těžkou hypertenzí.

Edukace domácí parenterální výživy

A. Nováková
JIMP III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha

V úvodu přednášky bych se stručně zmínila o své bakalářské práci se zaměřením na cíle a výsledky dotazníkového výzkumu v empirické části. Dále se budu věnovat obecným zásadám edukace domácí parenterální výživy (hlavní cíl, obecné dílčí cíle, prostředí, pomůcky, metody edukace, způsoby zhodnocení). V závěru nastíním jednotlivé edukační plány domácí parenterální výživy včetně edukační anamnézy a možného způsobu záznamu jednotlivých lekcí.

Intradialytická elektrostimulace extenzorů dolních končetin v rehabilitaci chronicky dialyzovaných pacientů

A. Reichertová¹, J. Kulková¹, P. Dobšák^2
1II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno
²Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace LF MU a FN u sv. Anny Brno

Intradialyzační trénink je nová, velmi účinná metoda, která prokazatelně významně zlepšuje funkční zdatnost organizmu, zvyšuje účinnost vlastní hemodialýzy a přispívá ke stabilizaci zdravotního stavu a zlepšení kvality života pacientů s CHSL.

Parenterální výživa a domácí prostředí

P. Soukupová
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Domácí parenterální výživa (DPV) je označením pro nitrožilní podávání umělé výživy v domácích podmínkách pacienta, nejčastěji jím samotným. Nemocným, jimž dlouhodobě - často doživotně - selhal zažívací trakt, je tak umožněno být po většinu času nezávislými na pobytu v nemocnici a péči zdravotnického personálu vůbec. Na našem pracovišti používáme k aplikaci domácí parenterální výživy PICC, venózní port nebo Hickmanův (Brovickův) katétr, ve výjimečných případech centrální žilní katétr. Cílem edukace je naučit klienta pečovat o katétr v domácím prostředí, vyvarovat se komplikacím, popřípadě tyto komplikace umět vyřešit. Domácí parenterální výživa tak výrazně zlepšuje kvalitu života nemocných, jejich sociální a profesní situaci.

Práce na Společném příjmu interně nemocných VFN z pohledu sestry

J. Staňková, J. Sýkorová, V. Hamršmídová
III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Nízkoprahové akutní příjmy jsou vysoce exponovaná pracoviště, která jsou všeobecně označována za vysoce riziková a náročná jak po fyzické stránce, tak stránce psychické. Cílem prezentace je shrnout základní informace a seznámit odbornou veřejnost s charakterem a průběhem práce na Společném příjmu interně nemocných ve VFN v Praze. Příspěvek poskytuje jak obecný pohled na zajištění péče na SPIN, tak popisuje principy vyšetřování pacientů a nejčastěji diagnostikovaná onemocnění. V úvodu se autorky zaměřují na prostorové a přístrojové vybavení a personální obsazení potřebné k zajištění provozu pracoviště a popisují spektrum péče o nemocného a zajištění péče následné. Dále prezentují některé případy kontaktu a komunikace s problémovým klientem. Na závěr se autorky věnují konkrétním zajímavým případům v oblasti příjmu pacientů, kteří byli ošetřeni na Společném příjmu interně nemocných.

Hodnocení kvality poskytované ošetřovatelské péče

D. Svobodová
VFN Praha

Poskytování kvalitní, profesionální a odborné péče, která napomáhá uspokojovat lidské potřeby v oblasti zdraví, je nepochybně základním cílem ošetřovatelství. Co však kvalitní ošetřovatelskou péčí rozumíme? Chápeme ji jako shodu mezi poskytovanými službami a stávajícími standardy, k jejímuž naplnění je nutné dodržování legislativních norem, akreditačních standardů, interních předpisů a v neposlední řadě také kontinuity v poskytování péče. Vzájemná spolupráce multidisciplinárního týmu, který má přesně vymezené kompetence, je pozitivním předpokladem pro efektivní ošetřovatelskou péči. Aby si jednotliví členové ošetřovatelských týmů uvědomovali odbornou váhu své činnosti a kvalitu jako takovou, musejí jim managamenty zdravotnických zařízení poskytovat zpětnou vazbu a pravidelně je hodnotit (tj. realizovat uvážlivou personální politiku, kontrolovat kliniky, stanice, oddělení; vést pohovory s vedoucími pracovníky, sestrami při denní a noční směně, s hospitalizovanými klienty/klientkami). Součástí metodiky hodnocení kvality poskytované péče je také sledování a kontrola vedení ošetřovatelské dokumentace (OD). Nezbytné je také realizovat pravidelné kontroly provozu a prostředí oddělení, tj. ovlivňovat hygienicko-epidemický režim zdravotnického oddělení, čistotu pokojů, nočních stolků, lůžek na pokojích; zajišťovat dostatek prádla a jednorázových pomůcek (pleny, podložky, rukavice); revidovat uložení, podávání a zaznamenávání léčivých přípravků a opiátů, používání zástěn (k zajištění soukromí klientů) a třídění odpadu (kontaminovaný biologický materiál, ostré předměty) atd. Mezi faktory, které přispívají k bezpečnější ošetřovatelské péči, patří hlášení mimořádných událostí, sledování indikátorů péče (dekubity, pády, stav výživy, spokojenost klientů, stížnosti, sledování bolesti), příprava zařízení na akreditační proces (SAK, ISO), vhodné a dostačující manipulační pomůcky, dostatek kvalifikovaného personálu, školení v používání zdravotnické techniky atd.

Úloha sestry kardiologického JIP při elektrické kardioverzi srdečních arytmií

J. Viktora
Koronární jednotka III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha

Poruchy srdečního rytmus jsou zejména ve vyšším věku velmi častým onemocněním. Supraventrikulární arytmie jsou důvodem až 1/4 hospitalizací na kardiologických JIP. Přijetí na kardiologickou JIP pro arytmie jsou jak akutní, tak elektivní po předcházející přípravě. Při nově zjištěných arytmiích jsou nemocní většinou přijímání s bolestmi na hrudi, dušností a palpitacemi. Nejdříve jsou proto vylučována další onemocnění. Poté je často i u těchto nemocných snaha o co nejrychlejší normalizaci srdečního rytmu. V léčbě supraventrikulárních arytmií je podle jejich charakteru zkoušen efekt antiarytmik a při jejich neúčinnosti je prováděna elektrická kardioverze (EKV). Při některých arytmiích jako flutter síní je nejúčinnějším postupem přímá EKV. Mezi hlavní úkoly sestry u nemocných chystaných k EKV patří kompletní příprava pacienta počínaje kontrolními náběry ke stanovení účinnosti event. antikoagulační léčby, vyloučení minerálových dysbalancí, vyšetření k vyloučení přidružených či vyvolávajících onemocnění, zaznamenání dvanáctisvodového EKG. Sestra dále zajišťuje žilní vstup, monitorování saturace kyslíkem prstovým čidlem, měření TK, kontroluje vyjmutí zubní protézy a podepsání souhlasu s výkonem. V neposlední řadě se snaží slovně nemocného uklidňovat a informovat o průběhu procedury. Zejména v této oblasti může být sestra nenahraditelnou spolupracovnicí při řešení arytmie. Při vlastní EKV a záhy po ní sestra sleduje vitální funkce a zajišťuje spolu s lékařem při krátkodobé celkové anestezii průchodnost dýchacích cest. Připravuje defibrilátor. Následně sleduje odeznění anestezie a oběhovou a ventilační stabilitu nemocného.