Endoskopická retrográdní cholangiografie pomocí jednobalónkového enteroskopu u pacientů s Roux-Y hepatikojejunoanastomózou – editorial

Kianička B et al. Endoskopická retrográdní cholangiografie pomocí jednobalónkového enteroskopu u pacientů s Roux-Y hepatikojejunoanastomózou. Vnitř Lék 2012; 58(5): 347–353.

První použití rigidních endoskopických přístrojů do gastroenterologického dia­gnostického armentaria přineslo – v dané době – nepochybně nové dia­gnostické možnosti, avšak za cenu velmi závažných komplikací. Následující období, s možností využití tzv. flexibilních endoskopických přístrojů s vláknovou optikou, bylo skutečně mezníkem v diagnostice nemocí gastrointestinálního a pankreatobiliárního traktu [1]. Z důvodu historické přesnosti je ovšem nutno uvést, že v roce 1972 byla v Japonsku, zemi s nejvyšším výskytem karcinomu žaludku, zavedena tzv. gastrokamera, snímající statické obrázky žaludeční sliznice a i tento přístup posunul diagnostiku, především časných nádorových žaludečních lézí.

Současné endoskopy již nevyužívají vláknovou optiku, ale jsou opatřeny čipem s vysokou schopností rozlišení a velkou manévrovací schopností, pokud jde o možnost vychýlit konec zavedeného přístroje s čipem ve směru vzhůru, dolů a doleva nebo doprava.

Standardními jsou přístroje opatřené tzv. prográdní optikou, vy­užívané při vyšetření jícnu, žaludku a horní části duodena, resp. při vyšetřování celého tlustého střeva až po Bauhinskou chlopeň. Druhá skupina endoskopů je opatřena optikou laterální (bočnou) pro možnost nasondování ústí Vaterovy papily, obvykle lokalizované v sestupném raménku duodena. Tyto přístroje – duodenoskopy – umožnily poprvé v roce 1974 německému gastroenterologovi Classenovi [2] a ve stejném roce Japonci Kawaiovi [3] selektivně nasondovat ústí Vaterovy papily a prostřednictvím kanyly, zavedené duodenoskopem do Vaterovy papily, selektivně plnit a na RTG skiaskopii zobrazit pankreatický vývod a celý žlučový strom, ale především následným zavedením kanyly opatřené tzv. řezným drátkem a za pomoci elektrického proudu protnout strukturu Vaterovy papily, provést tzv. papilosfinkterotomii. Tento počin položil základ využití terapeutické endoskopie v oblasti Vaterovy papily a pankreatiko-biliárních vývodných cest.

Oblastí trávicí trubice, která dlouho zůstala gastroenterologům nedostupnou pro přímé vyšetření zrakem, bylo lumen duodena. Proto byla obrovským pokrokem konstrukce asi 220 cm dlouhých endoskopů s prográdní optikou, tzv. push enteroskopů, které za příznivých anatomických poměrů umožnily vyšetření tenkého střeva až po jejunum. Poslední generací enteroskopů jsou přístroje opatřené 2 balónky (double baloon) nebo jedním balónkem (single baloon) – tzv. balónkové enteroskopy. Zatímco v „klasické“ enteroskopii byl přístroj do tenkého střeva zasouván, při balónkové technice je střevo obrazně řečeno „nasouváno“ na enteroskop. Tento přístup umožní nejen ve vysokém procentu zobrazit celé tenké střevo, včetně ilea, ale významně mění manévrovací schopnost s enteroskopem u stavů po operacích a následných anastomózách na tenkém střevě.

Typickým příkladem takové situace je nutnost provést cholangiografické vyšetření retrográdním přístupem u nemocných po našití hepatikojejunoanastomózy na Roux-Y kličku. Kromě balónkové enteroskopie neexistuje totiž žádná jiná endoskopická metoda, jak do našité střevní anastomózy proniknout a identifikovat tam místo hepatikojejunoanastomózy.

První takové vyšetření publikovali v roce 2007 Lars Aabaken et al [4] za použití dvoubalónkového enteroskopu. V dalším roce přidali své zkušenosti Tsujikawa et al [5] a Klaus Monkemuller et al [6] a do roku 2011 následovalo ještě 11 publikací ve světovém písemnictví popisujících nejen diagnostický přístup při použití balónkové enteroskopie, ale i přístup terapeutický, v případě indikace terapeutické endoskopie u chorob biliárních nebo pankreatických vývodných cest.

Publikace brněnských autorů je tedy 14. publikací ve světovém písemnictví s tematikou využití balónkové enteroskopie při potřebě kanylovat Vaterovu papilu u osob s Roux-Y anastomózou, ve které je našita hepatikojejunoanastomóza. Autoři hodnotí výsledky souboru 14 pacientů – nejvyšší soubor uvedený v literatuře čítá 41 osobu, takže počet osob v souboru zařazených do brněnské studie je dostatečným na validní hodnocení získaných výsledků. Rovněž kanylační úspěch 79 % a vysoká terapeutická úspěšnost 89 % jsou vynikající. Proto publikace s tematikou použití balónkové enteroskopie v kanylaci Vaterovy papily u osob s Roux-Y kličkou je z pohledu mezinárodního významu publikací nepochybně významnou, nesoucí plné srovnání s výsledky prací zahraničních.

Balónková enteroskopie v řešení stavů po střevních anastomózách, kde je nutná kanylace Vaterovy papily, je významnou diagnostickou a terapeutickou metodou v řešení onemocnění pankreato-biliárních cest a její úspěch je samozřejmě dependentním endoskopické úrovni výkon provádějících lékařů. Proto je metoda vyhrazena především endoskopickým centrům.

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: pdite@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 30. 4. 2012