XIX. kongres České internistické společnosti ČLS J. E. Purkyně
Brno, 24.–27. 10. 2012
(Postery)

Sborník abstrakt
POSTERY

Význam cirkulujících endoteliálních progenitorových buněk po hemorheoferéze u věkem podmíněné makulární degenerace

M. Bláha¹, D. Vokurková², V. Bláha³, E. Rencová⁴, H. Langrová⁴, J. Dršata⁵, M. Lánská¹, P. Rozsíval⁴

¹IV. interní hematologická klinika Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové
²Ústav klinické imunologie a alergologie Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové
³Klinika gerontologická a metabolická Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové
⁴Oční klinika Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové
⁵Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové

Úvod: Rheohemaferéza (RHF) je dosud jedinou možností léčby suché formy věkem podmíněné makulární degenerace (AMD), hlavní příčiny praktické slepoty starších obyvatel rozvinutých zemí. Jedním z ukazatelů aktivity endotelu by mohl být počet cirkulujících endoteliálních progenitorových buněk (EPC). Soubor nemocných a metodika: (a) Naše metoda RHF: plazma získaná separátorem je promývána filtrem Evaflux 4A (Kuraray, Osaka, Japonsko). U nemocných bylo provedeno 8 procedur během 10 týdnů. (b) Soubor nemocných: bylo léčeno 40 pacientů a u posledních 18 (7 mužů, 11 žen, 67,4 ± 6,6 let) bylo vyšetřeno množství EPC – párové vzorky vždy před a po RHF na začátku, uprostřed a na konci léčebné série 8 procedur. (c) Metodika: citrátová krev byla inkubována s koktejlem protilátek proti povrchovým buněčným receptorům – anti-CD34/FITC, anti-CD133/APC, anti-VEGF/PE a anti-CD45/PC7. Před měřením byla do každého vzorku přidána suspense FlowCount Beads (BeckmanCoulter) pro určení absolutních hodnot měřených buněk. Čtyřbarevná analýza byla provedena na průtokovém cytometru FC-500 pomocí software Kaluza, version 1.1 (BeckmanCoulter). EPCs byly charakterizovány jako CD45lowVEGF⁺CD34⁺CD133⁺ buňky. Rozdíly před a po RHF byly hodnoceny párovým Wilcoxonovým testem (MedCalc software) po určení normality dat. Signifikantní směrodatná odchylka: p ≤ 0,05. Výsledky: Bylo provedeno 108 měření (54 párových vzorků) u 18 pacientů. Hladina EPC před RHF byla 295 ± 345 buněk/ml a významně klesla po výkonech (229 ± 231), p = 0,0073. Hodnota zjištěná po výkonech opět stoupá (za 4 týdny je na výchozí hodnotě). Diskuse a závěr: Při chorobách, kde hraje důležitou roli neovaskularizace (jako je AMD), je zvýšen počet EPC (literatura není zcela jednotná). HRF vede k poklesu množství EPC, což může přispívat k dalšímu utlumení procesu neovaskularizace a zástavě progrese suché formy do vlhké formy AMD. Měření počtu EPC se jeví jako citlivý a relativně dostupný parametr, který je využitelný při sledování účinnosti léčby RHF.

Práce byla podporována grantem IGA MZ ČR NT/12287-5 a NT/13475-4.

Pořád opomíjené vyšetření močového sedimentu a kam až to může vést? – kazuistika

P. Divácká¹, J. Řehořová¹, J. Ševčík¹, L. Malásková¹, I. Svobodová²

¹Dialyzační a nefrologické oddělení Interní gastroenterologické kliniky Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
²I. patologicko-anatomický ústav Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno

Úvod: Vyšetření močového sedimentu patří mezi základní vyšetření v rámci diagnostického algoritmu. Je to vyšetření velmi jednoduché, diagnosticky efektivní a přispívá k rychlému stanovení správné diagnózy. Zároveň slouží ke kontrole průběhu ledvinného či urologického onemocnění. Systémový lupus erythematodes (SLE) je závažné autoimunitní onemocnění vyznačující se multiorgánovým postižením s velmi variabilním průběhem a klinickým obrazem. Jedním z nejčastějších projevů je lupusová nefritida. Bez odpovídající léčby je prognóza velmi závažná a i v dnešní době smrtelná. Klinický případ: 19letá pacientka vyšetřena v prosinci roku 2011 praktickým lékařem pro otok v obličeji. Následně odeslána na stomatologické, oční a alergologické vyšetření, kde po téměř 2 měsících vyšetřování odebrán močový sediment s nálezem proteinurie. Koncem ledna roku 2012 pacientka s již rozvinutým těžkým nefrotickým syndromem (proteinurie 22 g/den) přijatá na naši kliniku, kde na základě laboratorních a zobrazovacích metod vysloveno podezření na SLE s multiorgánovým postižením (projevy kožní, renální postižení ústící do akutního renálního selhání s nutností intermitentních HD, kardiální postižení, serozitidy – fluidotorax, fluidoperikard, ascites). Po potvrzení diagnózy z renální biopsie zahájena intenzivní terapie – plazmaferézy, pulzy cyklofosfamidu a kortikoterapie, po kterých došlo k úpravě renálních funkcí a poklesu proteinurie. Závěr: Touto kazuistikou bychom rádi poukázali na to, jak důležité je vyšetření močového sedimentu pro rychlou diagnostiku a včasné zahájení terapie. Že ani v dnešní době není toto základní, levné a rychlé vyšetření samozřejmou součástí diferenciálně diagnostického algoritmu. Naše pacientka s floridním průběhem systémového lupusu, s multiorgánovým postižením byla vyšetřována téměř 2 měsíce pro otok v obličeji u různých specialistů (stomatologie, oční, alergologie) než byl vyšetřen močový sediment.

Prehypertenze u dyslipidemických jedinců

D. Karásek¹, H. Vaverková¹, M. Halenka¹, D. Jackuliaková¹, Z. Fryšák¹, J. Orság¹, D. Novotný²

¹III. interní klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc
²Oddělení klinické biochemie FN Olomouc

Cíl: Podobně jako hypertenze je prehypertenze asociovaná s rizikem kardiovaskulárních chorob. Cílem studie bylo zjistit: (a) výskyt prehypertenze/hypertenze u jedinců s různými dyslipidemickými fenotypy; (b) vztah mezi krevním tlakem a dalšími rizikovými faktory aterosklerózy; (c) aterogenní potenciál prehypertenze stanovením tloušťky intimy a medie společné karotidy (IMT). Metodika: 667 klinicky asymptomatických jedinců bylo rozděleno do 4 dyslipidemických fenotypů (DLP) podle koncentrace apolipoproteinu B (apoB) a triglyceridů (TG): DLP1 (n = 198, normo-apoB/normo-TG), DLP2 (n = 179, normo-apoB/hyper-TG), DLP3 (n = 87, hyper-apoB/normo-TG), DLP4 (n = 203, hyper-apoB/hyper-TG). Skupina DLP1 sloužila jako kontrolní. Výsledky: Byl zaznamenán signifikantně vyšší výskyt prehypertenze, resp. hypertenze ve skupinách s dyslipidemií (DLP2 43,0 %, 41,3 %; DLP3 42,5 %, 29,9 %; DLP4 42,4 %, 47,8 %) ve srovnání s normolipidemickými jedinci (DLP1 32,8 %, 20,2 %). Systolický a diastolický tlak (STK + DTK) korelovaly s věkem, celkovým cholesterolem, TG, non-HDL-cholesterolem, BMI a obvodem pasu; STK navíc s C-peptidem a glykemií nalačno; naopak DTK ještě s apoB, HOMA a inhibitorem-1 aktivátoru plasminogenu (PAI-1). IMT byla u prehypertenzních i hypertenzních jedinců silnější než u normotenzních kontrol a to ve všech dyslipidemických fenotypech. Závěry: Prevalence prehypertenze byla vyšší u všech dyslipidemických pacientů. Společný výskyt prehypertenze a hypertenze byl nejvyšší u hypertriglyceridemických fenotypů. Dyslipidemie a zvýšení krevního tlaku mělo kumulativní účinek na nárůst IMT. Ke zpřesnění kardiovaskulárního rizika asymptomatických dyslipidemických pacientů by vyšetření IMT mělo být prováděno především u jedinců s hyper-apoB/hyper-TG fenotypem.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NS/10824-3

Srovnání frekvence alel APOE u mužů a žen české populace

M. Koudová, M. Bittóová, V. Indráková, R. Alánová, I. Slepičková, E. Lavická, M. Hlaváčová, M. Hrabíková, L. Pavlíčková

GHC Genetics s.r.o., NZZ, Praha

Úvod: Apolipoprotein E má důležitou funkci v metabolizmu lipoproteinů, rozvoji kardiovaskulárních chorob (CVD) a dalších biologických procesech (imunoregulace, kognitivní funkce). Je polymorfní a izoformy jsou kódované 3 alelami genu APOE: ApoE-E2, ApoE-E3 a ApoE-E4. Alely se liší v substituci aminokyselin v pozicích 112 a 158 – forma E2 obsahuje Cys/Cys, forma E3 Cys/Arg a forma E4 Arg/Arg. Alela E3 je klasickou funkční alelou. Alela E4 je spojena s vyšším a alela E2 s nižším rizikem rozvoje aterosklerózy a Alzheimerovy choroby (AD). Metodika: Celkem vyšetřeno 800 žen a 800 mužů české populace (18–69 let). DNA izolována ze stěru sliznice ústní soupravou Flocked Swabs nebo z žilní krve pomocí kitu QIAmp DNA Minikit a přístroje pro semiautomatickou izolaci DNA QuickGene 810. Mutace c.388T>C (rs 429358) a c.526C>T (rs 7412) genu APOE testovány metodou HRM analysis na přístroji LightScanner a metodou DNA Microarray (GoldenGate Genotyping Assay) na přístroji BeadStation 500G. Statisticky vyhodnoceny frekvence jednotlivých genotypů/alel/haplotypů APOE u žen (F) a mužů (M) a výsledky korelovány s anamnestickými údaji. Výsledky: Přibližně 1,2krát vyšší výskyt mutovaných alel APOE u žen: E2 – 8,8 % F/7,6 % M, E4 – 12,8 % F/11,4 % M. U žen vyšší výskyt haplotypu ApoE2/E2 (4 % F/0,5 % M) a E3/E4 (20 % F/17 % M), u mužů vyšší výskyt haplotypu ApoE2/E3 (12 % M/8 % F) a E4/E4 (2,5 % M/1 % F). Alela E4 korelovala se zvýšenou hladinou cholesterolu/krevních tuků nad 35 let u mužů i žen, kde současně zjištěny další rizikové faktory pro CVD – hypertenze, kouření, nadváha/obezita (50 %/12 % M, 40 %/12 % F) a nedostatečná pohybová aktivita (až 2/3 M). Závěr: Studie umožnila získání kontrolní skupiny české populace pro další genetické studie APOE. Byla zjištěna shodně vyšší frekvence jak rizikové (E4), tak protektivní (E2) alely APOE a převaha rizikových haplotypů APOE asociovaných s rozvojem CVD a AD u žen oproti mužům. Genetická rizika v populaci asociována s anamnestickými riziky, proto nutná úprava životního stylu k prevenci rozvoje těchto chorob u predisponovaných osob.

Jak důležitá je mezioborová spolupráce u onemocnění Wegenerovou granulomatózou? – kazuistika

L. Malásková¹, J. Řehořová¹, J. Ševčík¹, H. Šlezingrová¹, I. Binková², M. Doubková²

¹Dialyzační a nefrologické oddělení Interní gastroenterologické kliniky Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
²Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Wegenerova granulomatóza je onemocnění definované jako granulomatózní zánět s pozitivitou ANCA-protilátek. Jedná se o systémovou vaskulitidu, která může postihnout celou řadu orgánu. Klinické projevy orgánového postižení nemusí být zpočátku jednoznačně vyjádřeny a diagnóza může být obtížná. Neléčené onemocnění má však vysokou mortalitu (2leté přežití je udáváno kolem 10 %), proto je včasná diagnostika a léčba prognosticky významná pro přežití pacienta. Klinický případ: 47letá pacientka odeslaná v květnu roku 2010 z okresní nemocnice na Kliniku plicních nemocí a tuberkulózy (KTRN) s podezřením na nádorový proces plic. Klinické symptomy byly: námahová dušnost, kašel, únava a subfebrilie. Dle CT zastižen vícečetný ložiskový proces, patologicky zvětšené hilové uzliny a malý fluidotorax vpravo. Po doplnění anamnestických údajů bylo zjištěno, že pacientka již listopadu roku 2009 prodělala komplikovaný zánět středouší vlevo (možný první projev WG) a dále udávala pálení očí (probíhající akutní iridocyklitida). Bylo vysloveno podezření na systémovou vaskulitidu. V tomto okamžiku byl ke spolupráci vyzván i nefrolog . Pacientka měla v močovém sedimentu pouze minimální nález mikrohematurie a kolísavé proteinurie, s normálními renálními funkcemi. Závěr: V této kazuistice popisujeme mezioborovou spolupráci při diagnostice a léčbě medicínsky složité pacientky s Wegenerovou granulomatózou.

Plicní embolie jako první manifestace skryté malignity

Z. Monhart, M. Záňová

Interní oddělení nemocnice Znojmo

Úvod: Plicní embolie (PE) patří spolu s ICHS a arteriální hypertenzí mezi nejčastější onemocnění kardiovaskulárního systému. Nejvyšší výskyt dosahuje ve věkové skupině 60–70 let, pak ve skupině 70–80 let. U 50 % pacientů s tromboembolickou nemocí se etiologie nezjistí. Skrytá (dosud nediagnostikovaná) malignita je uváděna jako možná příčina těchto „nevyprovokovaných“ PE. Metodika: Vycházíme z prvního roku sledování konsekutivních pacientů s PE na našem oddělení. Celkem jsme shromáždili data o 63 pacientech s PE. U 15 (23,8 %) byla známá malignita. U všech pacientů s nevyprovokovanou PE jsme prováděli cílené pátrání po skryté malignitě – fyzikální vyšetření včetně per rectum, RTG plic, UZ břicha, u žen gynekologické vyšetření, u mužů stanovení PSA. V žádném z případů jsme těmito metodami nenalezli dosud neznámou malignitu. Pouze u 1 z pacientů se skrytá malignita zjistila až po propuštění – „díky“ antikoagulační léčbě. Popis případu: Na interní oddělení byl přijat 73letý pacient s anamnézou synkopy, bez dušnosti, avšak s klinickými známkami zánětu na levém bérci – PE potvrzena perfuzním plicním scanem. ECHO bez nálezu akutního cor pulmonale, pacient po celou dobu hospitalizace hemodynamicky stabilní. Doplněn skríningový UZ břicha – bez patologického nálezu, RTG plic byl v normě. Postupně nastavena p.o. antikoagulační terapie. Nález na noze zhodnocen jako erysipel a přeléčen antibiotikem. Po 9 dnech byl propuštěn v stabilním stavu domů. S odstupem 2 měsíců byl opět hospitalizován – na urologii z důvodu makrohematurie. Na UZ močového měchýře byly zjištěny polypy, proto provedena cystoskopie s resekcí a následní histologickou diagnostikou uroteliálního papilokarcinomu. Závěr: Naše kazuistika má za cíl upozornit, že u PE je důležité pomýšlet na nádorovou etiologii, která zejména ve vyšších věkových skupinách není úplně vzácná. Dosud však není zřejmý rozsah vyšetření, které by měl pacient podstoupit, abychom skrytou malignitu odhalili.

Stanovení plazmatické koncentrace A-FABP (adipocyte fatty acid binding protein) u obézních nemocných s diabetes mellitus 1. typu ve vztahu k obsahu tělesného tuku

F. Musil¹, V. Bláha¹, A. Šmahelová¹, R. Hyšpler¹, A. Tichá¹, J. Lesná², M. Haluzík³, L. Sobotka¹

¹Klinika gerontologická a metabolická Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové

²Ústav klinické biochemie a diagnostiky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové

³III. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha

Úvod: Obezita u diabetes mellitus 1. typu (DM1T) se stává závažným klinickým problémem. Je provázena inzulinovou rezistencí (IR). A-FABP má významnou úlohu v biologických funkcích adipocytů, kde se uplatňuje při vzniku hyperinzulinemie a IR. Metodika: Sledovaný soubor tvořilo 27 pacientů: (a) 13 neobézních nemocných s DM1T (věk 36,9 ± 13,9 let, BMI 22,6 ± 2,1 kg.m-2) a (b) 14 obézních nemocných s DMIT (věk 42,6 ± 9,4 let, BMI 32,4 ± 2,1 kg.m-2). Stanovení A-FABP (ELISA, BioVendor, ČR) a volných mastných kyselin v plazmě (free fatty acids - FFA) (Wako chemicals GmbH, Německo) bylo provedeno před hladověním, ihned po 7 dnech kontrolovaného modifikovaného hladovění a za 21 dní redukční diety (150 g sacharidů a 5 000 kJ denně). Hodnocení obsahu tělesného tuku (fat tissue index – FTI) bylo provedeno pomocí bioimpedanční spektroskopie (Fresenius Medical Care, Německo). Rozdíly před a po intervenci byly hodnoceny pomocí One Way Anova a Spearmanovy korelace. Výsledky: Obézní pacienti s DM1T redukovali hmotnost o 6,1 ± 1,1 kg, a všichni režim tolerovali. FTI a plazmatické koncentrace A-FABP a FFA byly u obézních pacientů s DM1T před intervencí signifikantně vyšší než u neobézních DM1T, resp. se po hladovění dále zvyšovaly (p < 0,05). Korelace mezi koncentracemi FABP a FFA a mezi FABP a BMI byla pozitivní a signifikantní (p < 0,05) (tab. 1). Závěr: Stanovení A-FABP se jeví jako citlivý a relativně dostupný parametr, který je využitelný při sledování intervence obezity a hodnocení inzulinové rezistence u DM1T.

Práce byla podporována grantem IGA MZ ČR NT/12287-5.

Tab. 1. Výsledky.

Diagnostic value of pathological parameters in blood and urine for disease severity in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa

M. Navrátilová¹, J. Jarkovský², J. Tůmová³, M. Kalendová⁴, L. Sobotka⁵

¹Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Masaryk University Hospital Brno
²Institute of Biostatistics and Analyses, Faculty of Medicine and Faculty of Science, Masaryk University, Brno
³Department of Clinical Biochemistry, Faculty of Medicine, Masaryk University Hospital Brno
⁴Department of Nutrition Therapy, St. Anna Faculty Hospital Brno
⁵Gerontometabolic Clinic, Charles University Hospital Hradec Králové

Introduction: Anorexia nervosa and bulimia nervosa are primary psychiatric diseases, which can be characterized by food intake problems. However, they are complicated by various somatic consequences which can be lethal in approx. 25–35%. These statistical data include all deaths of the patients with eating disorders including influence of drug abuse like psychotropic drugs, laxatives, diuretics, thyroid hormones and alcohol. The deaths are also caused by suicides which are the most frequent in bulimia nervosa. The mean length of survival is 33 years in these patients. Uncritical and poor compliance to a treatment are characteristic features of these diseases. Anorexia nervosa and bulimia nervosa are complicated also by subsequent malnutrition, primary or secondary amenorrhea and serious hormonal and immune malfunction. BMI of these severely malnourish patients is 12–16 kg/m2. The aims of our study were: (a) to monitor laboratory values in blood and urine, (b) to describe the relation between the blood and urine values and nutritional status in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa, (c) to compare severity of malnutrition with physiological/pathological values in serum and urine. Methods: The dataset consist of 77 patients (33 bulimia nervosa, 44 anorexia nervosa). Mean age of patients is 25 years; women form 90.6% of the dataset and most of them were from 10 to 35 years old. The patients are observed in long term study; the median of observations is 4, median follow up is 13.2 months. Input data: we did complex somatic and biochemical examination in each patient. Somatic state was examined at each control including ECG, blood pressure and heard rate. The following set of detailed parameters was observed: biochemical parameters (serum-glucose, urea, creatinine, uric acid, Na, K, Cl, Ca, Mg, P, Zn, Cu, Fe, Se, ALT, AST, GMT, LD, CK, amylase, lipase, cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerides, transferin, albumin, prealbumin, total protein, thyroid hormones; Urinary output of – urea, creatinine , total nitrogen, Na, K, Cl, Mg, P, Zn, Cu), haematological parameters (blood count + diff.), anthropometric parameters (height, weight, BMI, arm circumference, calf circumference, total fat – BIA in %, kg), dietetic parameters – food intake. The amount of macronutrients – intake of carbohydrates, lipids, proteins during 3 working days and one weekend. The amount of micronutrients – vitamins, electrolytes and trace elements during 3 working days and one weekend. To balance the different length of patients’ observations, the analysis was computed on aggregated data. Occurrence of patients with physiological and pathological values of measured parameters was described by their absolute and relative frequencies. One tailed hypothesis of 95% and higher occurrence of patients with physiological values of biochemical parameters was tested using one sample binomial test. Spearman rank correlation coefficient was adopted for the analysis of relationship between measurements of parameters in urine and blood. Statistical analysis was computed using SPSS 20.0.0 (IBM Corporation, 2011). Results: In the most of patients significant deviations from physiological values were revealed; more frequent occurrence of pathological values was, however, found for the parameters in the urine (Fig. 1a and 1b). For the diagnosis of severity of the metabolic state is more sensitive methodology the evaluating of output of electrolytes in urine, serum parameters are abnormal in up to very advanced, terminal stage. Conclusions: Our study demonstrates necessity for the assessment of malnutrition severity in anorexia nervosa and bulimia nervosa patients by primarily analysing the results in the urine, while most of the parameters in the serum are in physiological terms even in severe somatic condition. Disclosure of Interest: I declare that I do not have any affiliation with or financial interest in a commercial organisation that poses a conflict of interest.

Polycystická choroba ledvin autozomálně dominantní s abscedující infekcí cyst

M. Nedbálková¹, E. Petrová¹, J. Svojanovský¹, K. Trnavský¹, P. Strnadová¹, K. Ševela¹, R. Tejkalová², †A. Rovný³, I. Černý⁴, M. Souček¹

¹II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno
²Mikrobiologický ústav Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno
³Urologické oddělení FN u sv. Anny Brno
⁴Klinika nukleární medicíny Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Mezi nejčastější dědičná onemocnění ledvin patří polycystická choroba autozomálně dominantní. Výskyt tohoto onemocnění se odhaduje na 1 : 500–1 : 1 000 obyvatel. Důvodem jsou mutace PKD1 genu na krátkém raménku 16. chromozomu (s genovým produktem polycystinem 1), méně často je onemocnění způsobeno mutací PKD2 genu na dlouhém raménku 4. chromozomu (výsledkem je polycystin 2). Selhání ledvin nastává u mutace PKD1 průměrně v 54 letech, při mutaci PKD2 v 74 letech, popisuje se variabilita průběhu mezi rodinami i mezi členy rodiny. Cysty jsou důsledkem dilatace tubulů a sběrných kanálků. Průběh nemoci je často komplikován hypertenzí, vzácněji uroinfekcí, nefrolitiázou a makrohematurií. Infekce cyst se objevují u přibližně 50 % nemocných. Bakteriologický nález v moči je často negativní, což komplikuje výběr antibiotika. Doporučuje se léčba lipofilními antibiotiky s dostatečným průnikem do cyst (fluorochinolony). Diagnostika ložiska infekce v terénu cyst je svízelná a léčba antibiotiky často vede jen k dočasnému efektu. Kazuistika: Muž (narozený roku 1978) byl v roce 2005 vyšetřen na urologii pro levostranné lumbalgie. Na CT zjištěny polycystické ledviny s prokrvácenými cystami. Pro ruptury renálních cyst s makrohematurií byl následně opakovaně hospitalizován na urologii. Postupně se horšila funkce ledvin, dle scintigrafie byl podíl levé ledviny na funkci 24 %. V prosinci roku 2011 se objevily febrilie, zimnice a lumbalgie vpravo, CT ukázalo prokrvácené infikované cysty pravé ledviny. V hemokulturách a v moči Escherichia coli hemolytická, dle citlivosti nasazeny cefotaxim + ciprinol. Provedena punkce zánětlivé cysty pravé ledviny pod CT kontrolou - s negativní kultivací, cytologicky byl obraz zánětu v cystě. Po 4 týdnech i.v. ATB léčby dimise nemocného s p.o. ciprinolem. 3. den po propuštění přichází pro teploty, na doporučení antibiotického centra nasazen tigecyklin. Po léčbě afebrilní, normalizace CRP, proto 18. den na vlastní žádost propuštěn domů – pro absenci perorálního tigecyklinu doma léčen doxycyklinem. Po 2 dnech opět lumbalgie vpravo a febrilie, v moči Enterobacter cloacae ESBL, dle citlivosti nasazen meronem. Na MR nejednoznačný nález, proto doplněna celotělová scintigrafie značenými leukocyty, ta ukazuje na infikované cysty pravé ledviny. Indikovaná pravostranná nefrektomie potvrdila vícečetná abscesová ložiska v terénu renálních cyst. Vzhledem k renální insuficienci byl nemocný před nefrektomií poučen o riziku zahájení dialyzační léčby po operaci. Po nefrektomii ustoupily projevy zánět, 1 měsíc po nefrektomii byla pro nárůst dusíkatých látek v séru zahájena dialyzační léčba. Závěr: Abscesy cyst u polycystické degenerace ledvin AD jsou obtížně léčitelné antibiotiky, problémem bývá lokalizace ložiska zánětu, volba antibiotika a infekce polyrezisentními kmeny. Nefrektomie byla v případě našeho nemocného nezbytná.

Hladiny adiponektinů FGF 21 a A-FABP a intimomediální tloušťka společné karotidy u dyslipidemických jedinců

J. Orság¹, D. Karásek¹, M. Halenka¹, H. Vaverková¹, D. Novotný²

¹III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická Lékařské fakulty UP a FN Olomouc
²Oddělení klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc

Úvod: Dyslipidemie patří k nejzávažnějším rizikovým faktorům rozvoje aterosklerózy. Jsou hledány další markery ke zpřesnění rizika. Mezi takové patří adipocytární protein vázající mastné kyseliny (A-FABP) a fibroblastový růstový faktor 21 (FGF 21). Cíl: Zjištění asociace FGF 21, A-FABP a intimomediální tloušťky společné karotidy (IMT) u dyslipidemických pacientů. Metodika: Do studie zařazeno 155 pacientů sledovaných v lipidologické poradně III. interní kliniky FN Olomouc. Tito byli rozděleni do 3 skupin: pacienti s dyslipidemií s přítomností nebo bez přítomnosti metabolického syndromu (MS+, MS–) a kontrolní skupina. Výsledky: Ve skupině pacientů MS+ zjištěny signifikantně vyšší hladiny FGF 21, A-FABP i IMT oproti skupině MS– (p = 0,006, p < 0,001, p = 0,01) i oproti kontrolní skupině (p = 0,001, p = 0,001, p = 0,01). Ve skupině dyslipidemických pacientů byla prokázána pozitivní korelace IMT s FGF 21 (rho = 0,573, p < 0,001) i A-FABP (rho = 0,301, p = 0,04). Závěr: Prokázali jsme signifikantně vyšší plazmatické hladiny FGF 21, A-FABP a vyšší IMT ve skupině dyslipidemických pacientů s metabolickým syndromem oproti skupině dyslipidemckých pacientů bez metabolického syndromu i oproti kontrolní skupině. Prokázali jsme pozitivní vzájemnou asociaci mezi zmíněnými adipokiny a IMT u dyslipidemických pacientů.

Práce podpořena grantem LF-2012-016.

Maligní neuroleptický syndrom jako vzácná příčina febrilní – kazuistika

L. Pohludková¹, J. Gajdošíková¹, B. Cesnek¹, V. Talafa¹, J. Chalupa², V. Konopáč²

¹Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o., Frýdek-Místek
²Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o., Frýdek-Místek

Úvod: Diferenciální diagnostika febrilií patří mezi častou práci internisty. Febrilie se vyskytují u celé řady chorob, nejčastěji u zánětlivých onemocnění, mezi vzácnější příčiny febrilií patří maligní neuroleptický syndrom (MNS). MNS je vzácná, závažná a život ohrožující komplikace léčby všemi známými neuroleptiky s incidencí 0,02–3 % u pacientů užívajících antipsychotika a mortalitou 15–25 %. Popis případu: 69letá žena s Alzheimerovou demencí na monoterapii donepezilem 10 mg, bez dalších komorbidit hospitalizována v LDN. Při přijetí dominují známky demence, nutný dohled nad základními úkony, samostatně chodící, v dobré fyzické kondici. Po změně prostředí neustále opouštění oddělení a budovy LDN, proto nasazena antipsychotika – tiapridal s titrací do maximální dávky, poté přidán i quetiapin 25 mg. V dalším průběhu dochází k rozvoji febrilií nereagujících ani na kombinaci antipyretik (metamizol, paracetamol), empiricky nasazena antibiotika (ofloxacin), poté ještě přidán cefuroxim. Dochází k významné alteraci celkového stavu, pacientka somnolentní, imobilní, není efekt terapie, proto odeslána k internímu vyšetření naší nemocnice. Klinicky somnolence, febrilie, dominuje svalová rigidita. Laboratorně minerálová dysbalance (Na 155 mmol/l, K 3,0 mmol/l, Cl 120 mmol/l), známky dehydratace, elevace myoglobinu a kreatinkinázy, CRP negativní, lehká leukocytóza (11,8 × 10⁹/l), presepsin v šedé zóně. Další provedená paraklinická vyšetření stav nevysvětlují. Vysloveno podezření na MNS a pacientka hospitalizována na ARO. Zde fyzikální chlazení, korekce vnitřního prostředí , neuroleptika vysazena již v LDN. V dalším průběhu dochází k poklesu teplot, úpravě stavu vědomí a hybnosti, pacientka přeložena přes JIP na standardní oddělení a následně i dimitována, opět samostatně chodící na monoterapii donepezilem 10 mg. Závěr: Při diferenciální diagnostice febrilií je nutno pomýšlet i na méně častá onemocnění se závažnou prognózou. A při nasazování farmakoterapie pečlivě zvažovat přínosy a případné nežádoucí účinky medikace zejména u starších pacientů.

Rabdomyolýza při infekci virem chřipky – kazuistika

F. Schottl, Z. Monhart

Interní oddělení Nemocnice Znojmo, p. o.

Úvod: Rabdomyolýza je poškození buněk příčně pruhovaného svalu, při kterém dochází k průniku obsahu myocytů do krevního oběhu. Takto se do oběhu dostává kalium (hyperkalemie), fosfáty a sulfáty (metabolická acidóza), tromboplastin (rozvoj diseminované intravaskulární koagulace), myoglobin (oligurie, anurie, až akutní renální selhání). Může dojít i k úniku tekutiny z oběhu do poškozené svalové tkáně, hypovolemii a následnému rozvoji šokového stavu. Terapie spočívá v léčbě základní příčiny, která rabdomyolýzu vyvolává, dále intenzivní hydratace, alkalizace moči, forsírovaná diuréza, v krajním případě hemodialýza. Získaná rabdomyolýza může být vyvolána léky – např. statiny, nadměrnou svalovou aktivitou, mechanickou příčinou – rozsáhlá traumata, kompartment syndrom, další možnou příčinou jsou křeče, extrémní teploty, infekční onemocnění a další. Počet možných vyvolavatelů rabdomyolýzy neustále roste. Popis případu: 52letý muž byl přijatý na interní JIP pro těžkou myopatii – v laboratoři vysoké hodnoty AST, CK, myoglobinu, hodnoty kreatininu a kalia nebyly zvýšeny. Klinicky v popředí difuzní bolesti svalů, přítomnost myoglobinu v moči, v úvodu třesavka. V domácí medikaci dlouhodobě pouze valsartan. Pátráno po možné etiologii. Provedená vyšetření bez patologického nálezu (UZV břicha, RTG srdce a plic, ECHO, sérologie hepatitid i jiných viróz, autoprotilátky, kultivační vyšetření moči). Zavedena standardní doporučená terapie – vydatná perorální i parenterální hydratace, analgetikum, klidový režim, monitorace vitálních funkcí a laboratorních parametrů. Pozitivní titr protilátky proti viru chřipky typu B. Uzavíráme jako svalové poškození (rabdomyolýza) při infekci virem chřipky typu B. Postupně zlepšení laboratorních nálezů i celkového stavu pacienta, který 12. den propuštěn do domácí péče. Závěr: Kazuistika ukazuje případ pacienta se závažnou rabdomyolýzou vyvolanou virem chřipky typu B. Zavedená doporučená terapie vedla postupně ke zlepšení celkového stavu pacienta i laboratorních parametrů. Tedy relativně benigní viróza může vyvolat i u mladého a zdravého člověka poměrně závažný stav.

Renální funkce po podání kontrastní látky

J. Svojanovský¹, K. Ševela¹, M. Nedbálková¹, V. Soška², M. Souček¹

¹II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno
²Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny Brno

Úvod: Podání kontrastní látky (KL) může vést k rozvoji kontrastem indukované nefropatie (CIN). Vzhledem k narůstající incidenci CIN je snaha o časnou detekci poškození ledvin. Cíl: Cílem práce bylo posoudit vliv podání KL na některé funkční parametry ledvin a posoudit možnosti hodnocení markerů tubulárního poškození v praxi. Dalším cílem bylo porovnat 2 skupiny pacientů s rozvojem a bez rozvoje CIN s ohledem na přítomnost či absenci rizikových faktorů. Metodika: Do sledování jsme zařadili 59 pacientů (31 žen, 28 mužů, průměrného věku 65,7 ± 5,5 roků). Všichni podstoupili vyšetření s i.v. aplikací nízkoosmolární KL iomeprol. Ve stanovených časových intervalech (před KL, po podání KL – průměrný čas 65 min, 24 a 48 hod po podání KL) jsme prováděli vyšetření krve a moče. Tubulární toxicitu KL jsme hodnotili stanovením N-acetyl-beta-D-glukozaminidázy (NAG) a gamaglutamyltransferázy (GGT) v moči. Výsledky: Po podání KL došlo k signifikantnímu zvýšení NAG v moči po 24 resp. 48 hod (0,98 ± 0,35 vs 3,04 ± 0,92, resp. 3,14 ± 1,43 nkat/mmol, p < 0,01). Rovněž došlo k signifikantnímu nárůstu GGT v moči (0,81 ± 0,61 vs 2,13 ± 0,88, resp. 1,88 ± 0,55 mmol/l, p < 0,01). Zjistili jsme signifikantní pozitivní korelaci mezi vstupními hodnotami urey (r = 0,54, p < 0,01), kreatininu (r = 0,31, p < 0,01), kyseliny močové (r = 0,38, p < 0,01), celkového cholesterolu (r = 0,48, p < 0,01), triacylglycerolů (r = 0,59, p < 0,01) a kvantitativní proteinurie (r = 0,45, p < 0,01) a významnými změnami NAG v čase. Rovněž jsme zjistili statisticky významnou negativní korelaci se vstupní hodnotou glomerulární filtrace (r = –0,34, p < 0,01). Obdobné korelace jsme nalezli rovněž mezi výše uvedenými parametry a významnými změnami GGT v čase. K rozvoji CIN došlo u 14 pacientů (23 %). V této skupině byl signifikantně vyšší věk pacienta, vstupní kreatinin, kyselina močová, celkový cholesterol, kvantitativní proteinurie, poměr albumin/kreatinin v moči, množství KL a signifikantně nižší vstupní glomerulární filtrace a diuréza. Závěr: Tubulární enzymy NAG a GGT jsou citlivými a časnými ukazateli nefrotoxického působení KL. Potvrdili jsme „klasické“ rizikové faktory rozvoje CIN a jako nové možné rizikové faktory CIN jsme identifikovali markery aterosklerózy (kyselina močová, cholesterol, triacylglyceroly).

Tělesné složení a jeho vliv na měření krevního tlaku

P. Šrámek¹, J. Kreuter²

¹Ústav preventivního a sportovního lékařství Praha 6

²Pharmaceutical Research Associates Praha 7

Významné rozdíly hodnot měření krevního tlaku auskultační a oscilometrickou metodou u sportující a nesportující populace nás vedly k úvaze o roli tkáně, přes kterou je při měření komprimována brachiální tepna. Na experimentálním modelu jsme zkoumali možný vliv morfologické struktury paže na výsledky nepřímého měření krevního tlaku. Model paže se sestával ze skleněného těžítka, infuzního setu a izolačního materiálu. Tlak jsme měřili aneroidním tonometrem. Opakovaná měření potvrdila, že čím více izolačního materiálu se nachází mezi manžetou a trubičkou infuzního setu (cévou), tím vyšší tlak je nutný k zastavení proudění kapaliny. Provedli jsme studie na 32 skupinách subjektů: 1. čítala 10 jedinců s nadměrně vyvinutým pažním svalstvem, druhá 10 jedinců, kteří naopak měli svalstvo málo vyvinuté. Ve 3. skupině byli náhodně vybraní zdraví sportovci, kteří se účastnili pravidelné sportovní prohlídky (n = 48). U 1. a 2. skupiny jsme zkoumali závislost naměřených hodnot krevního tlaku auskultační a oscilometrickou metodou na hodnotě FFM (fat free mass, tukuprostá hmota) paže. Třetí skupina reprezentovala závislost naměřených hodnot krevního tlaku auskultační a oscilometrickou metodou na objemu paže. Podařilo se nám prokázat závislost naměřených hodnot systolického krevního tlaku měřeného oběma metodami jak na objemu paže, tak i na hodnotě FFM. Závislost naměřených hodnot diastolického tlaku měřeného oběma metodami se nám prokázat nepodařilo. Naměřené hodnoty systolického tlaku tedy stoupají se zvyšujícím se objemem paže a se zvyšující se hodnotou FFM.