Dálková monitorace implantabilních přístrojů v kardiologii –  editorial

Technologický rozvoj implantabilních přístrojů v arytmologii

Počet pacientů s implantovaným přístrojem v kardiologii (kardiostimulátorem –  PM, implantabilním kardiovertrem‑ defibrilátorem –  ICD, nebo implantabilním smyčkovým nahrávačem –  ILR) rok od roku roste (graf 1). Důvodů je celá řada: technická dostupnost a pokles ceny přístrojů a v neposlední řadě rozšíření indikačních kritérií [1] (nárůst počtu přístrojů je zejména ve skupině pacientů s primárně preventivní implantací ICD). Spolu s delším přežíváním pacientů však dochází k většímu zatížení lékařského i nelékařského personálu ambulancí, kde jsou pacienti kontrolováni (graf 2). Jak tento problém řešit? Jednou z možností (pokud neuvažujeme zvětšení kapacity ambulance či kontroly pacientů a jejich přístrojů ve všeobecných kardiologických ambulancích) je prodloužení intervalu mezi fyzickými kontrolami. Naše pracoviště muselo prodloužit interval kontrol u pacientů s ICD z původních 3– 6 [2] měsíců na současných 9– 12 měsíců (zejména pacienti s ICD implantovaným v rámci primární prevence nebo dlouhodobě kardiálně stabilní). Toto prodloužení intervalu mezi fyzickými kontrolami je vyváženo dálkovou kontrolou přístrojů.

V České republice je k dispozici dálková monitorace přístrojů firmy Biotronik (HomeMonitoring) a přístrojů firmy Medtronic (CareLink). Další výrobci (St. Jude Medical –  systém Merlin.net a Boston Scientific –  systém Latitude) plánují uvedení systému v ČR v blízké době. HomeMonitoring je u nás k dispozici od roku 2004 –  k 1. 9. 2012 bylo v tomto systému registrováno 2 250 pacientů, Medtronic (CareLink) od roku 2010 –  k 1. 9. 2012 bylo v tomto systému registrováno 116 pacientů. Technická podstata dálkové monitorace je založena na komunikaci mezi implantabilním přístrojem a pacientskou jednotkou (bezdrátová do asi 2 m nebo s pomocí komunikační hlavy) a následným automatickým odesláním dat přes telefonickou GSM síť do servisního centra. Přístup k těmto údajům má sledující arytmolog/ kardiolog přes webový prohlížeč v prostředí internetu.

Současné kardiostimulátory a ICD fungují relativně autonomně: běžné je již automatické měření stimulačních prahů s následným adaptováním stimulačního výdeje, automatické měření senzitivity jednotlivých elektrod a také změna stimulačního modu z jednodutinového (stimulaci a sensing v síni AAI stimulace) na dvoudutinový (stimulaci síní a komor), přenos dalších údajů (informace o procentu stimulace, přenos intrakardiálního EKG, informace o arytmiích a jejich léčení v případě ICD a jiné) dálkově je skoro kompletní, a tak dálková kontrola (v případech, kdy není nutné programování přístroje) může v podstatě nahradit kontrolu přístroje v ambulanci.

Výhody dálkové monitorace jsou zejména na straně pacienta –  naši pacienti oceňují ušetřený čas (především při delší dojezdové vzdálenosti do kardiostimulačního centra) a mají větší pocit bezpečí (i když je počet fyzických kontrol menší, počet vzdálených kontrol je obvykle častější –  např. systém Biotronik HomeMonitoring odesílá data z ICD automaticky každý den). Na straně lékaře je důležité správně nastavit systém kontroly zpráv, jinak paradoxně dojde k většímu časovému zatížení než u klasických kontrol. Spektrum informací, které dálková monitorace poskytuje, je možné použít ke zkvalitnění péče (včasná diagnostika problémů a jejich rychlejší řešení), jak ukazuje článek autorů Ošmera et al v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství.

Dálková monitorace však kromě pozitiv přináší i nezodpovězené otázky: je sledující centrum povinné zabezpečit dohled 24 hod 7 dnů v týdnu? Spadá kontrola údajů dálkové monitorace pod nutné zjištění kontinuity péče o pacienta [3]?. Co v případě, že dojde k vážnému ohrožení pacienta (třeba arytmická bouře nebo poškození elektrody kardiostimulátoru u pacienta závislého na stimulaci) v sobotu a lékař implantujícího a sledujícího centra se k vyhodnocení záznamu dostane až v pracovní době v pondělí? V současné praxi je pacient poučen, že kontroly dálkové monitorace probíhají zejména v pracovní době sledujícího lékaře a že v případě potíží je nutné, aby pacient sám vyhledal lékařskou pomoc.

Málo využívanou možností dálkové monitorace je spolupráce ambulantního specialisty (ať už kardiologa nebo internisty) a kardiologa, kontrolujícího implantovaný přístroj. Oba v současnosti používané systémy umožňují přístup k datům ze sledování i jiným než kontrolujícím lékařům –  informace o nově vzniklé fibrilaci síní, nebo informace o kompenzaci srdečního selhání tak mohou být rychleji k dispozici lékaři blíž pacientovi, který je může následně ve svém rozhodování použít. V případě, že máte zájem o možnost přístupu k těmto informacím, zeptejte se svých pacientů, zda mají k dispozici dálkovou monitoraci implantovaných přístrojů, a obraťte se na příslušné kardiologické centrum –  na spolupráci se alespoň v našem centru budeme těšit.

MU Dr. Milan Sepši, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e‑mail: msepsi@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 29. 1. 2013