Hypertenze bílého pláště a maskovaná hypertenze

Súhrn

Hypertenze bílého pláště (white-coat hypertension – WCH) je velmi častý jev; vyskytuje se asi u jedné třetiny osob s patologickým krevním tlakem (TK) měřeným v ordinaci, a to typicky u žen, ve vyšším věku a nekuřáků. Prognostická data nejsou zcela spolehlivá, protože velká část jedinců s tímto typem TK je léčena na podkladě vysokého TK v ordinaci; existují práce s dlouhodobým sledováním ukazující, že kardiovaskulární (KV) riziko je zvýšené oproti jedincům s normálním TK. Opačný jev je maskovaná hypertenze (MH). V populačních studiích byl zjištěn její výskyt v 13 %. Je častá u mužů, zejména ve věku 30–50 let, kuřáků s nepříznivým rizikovým profilem, a také u diabetiků. Riziko budoucího výskytu kardiovaskulárních příhod se blíží trvalé hypertenzi. Důležité je její vyhledávání, a proto bychom měli doporučovat domácí měření TK i těm jedincům, kteří mají normální TK v ordinaci. Neexistují prospektivní studie léčby WCH ani MH. U obou typů hypertenze lze zvolit jen nefarmakologická opatření, pokud je KV riziko nízké; u těch jedinců, kteří mají zároveň další KV rizikové faktory nebo orgánové komplikace hypertenze, je nutno zvážit léčbu, při níž však můžeme postupovat pouze empiricky.

Klíčová slova:
ambulantní monitorování krevního tlaku – diagnostika – hypertenze bílého pláště – léčba – maskovaná hypertenze – prognóza

Definice

Pojem hypertenze bílého pláště (white-coat hypertension – WCH) byl zaveden prof. Pickeringem pro neléčené jedince, kteří mají vysoký krevní tlak (TK) při měření v ordinaci, a normální TK mimo zdravotnické zařízení [1]. Tato tlaková diskrepance má jasné patofyziologické vysvětlení jako alarmová reakce na měření TK zdravotníkem. Za TK mimo ordinaci můžeme považovat ambulantní monitorování (ABPM) nebo domácí měření TK (HBPM). V prvém případě můžeme brát v úvahu 24hodinový průměr, který je pak < 130/80 mm Hg, nebo monitorování v denní době, kdy TK je < 135/85 mm Hg; v případě HBPM je TK < 135/85 mm Hg.

Pro opačný stav, který byl popsán mnohem později, se ustálil název maskovaná hypertenze (MH); poprvé jej použil opět Pickering v roce 2002 [2]. Definujeme ji jako normální TK v ordinaci a patologický TK mimo ni, přičemž hraniční hodnoty jsou stejné jako v předchozím případě.

Prevalence

WCH se vyskytuje v populačních sledováních asi ve 13 %, ale ve skupinách hypertoniků se prevalence pohybuje kolem 32 %! Jde tedy o masový jev. Výskyt WCH je u hypertoniků závislý na tíži hypertenze: Staessen et al nalezli prevalenci WCH u hypertenze 1. stupně v 55 %, u 2. stupně ve 35 % a u 3. stupně v 10 % [3].

Studií, které nám dávají validní data o MH, není mnoho: Fagard ve své metaanalýze z roku 2007 [4] uvádí 7 takových studií s celkovým počtem 11 502 probandů (tab. 1), přičemž jen 4 vycházejí z vyšetření populací. Při sloučení dat z těchto 4 studií je poněkud překvapivě shodný výskyt WCH i MH: 13 %. Znamená to, že jak WCH, tak MH jsou zcela běžné. (Vysoká prevalence trvalé hypertenze v Björklundově studii je dána tím, že se jednalo o sledování starších mužů.)

Další hodnotná epidemiologická data přinesla nedávno publikovaná práce (populace projektu IDACO [5]), která shromáždila data ze 13 populačních sledování včetně českých dat a v souboru 9 550 jedinců bez antihypertenzní léčby ukázala, že výskyt WCH významně roste s věkem, zejména nad 50 let, a je o něco vyšší u žen (graf 1). MH je naopak výrazně častější u mužů, a to zvláště ve věku od 30 do 50 let (celkově se vyskytuje u 21 % mužů oproti 11 % u žen).

Diagnostika

Je jasné, že pro správnou diagnózu WCH i MH musíme řádně měřit TK v ordinaci, tj. zejména používat správnou manžetu a měřit TK minimálně 2krát při jedné návštěvě. Je třeba si uvědomit, že při opakovaných návštěvách klinický TK klesá – jde o adaptaci na prostředí a na měření. Minimální požadavek je provádět měření při 2 návštěvách, ale existují data o tom, že TK měřený v ordinaci se stabilizuje až zhruba při 6. návštěvě. Proto prevalence WCH klesá s počtem návštěv. TK mimo ordinaci je sice stabilnější, ale i zde se skrývá potenciální úskalí: 24hodinový průměr může být při opakování ABPM významně rozdílný oproti prvnímu vyšetření. Ukázali to např. Cuspidi et al [6] na souboru více než 600 nemocných s neléčenou hypertenzí: z jedinců, kteří měli patologický výsledek ABPM při prvním vyšetření, jich 8,9 % mělo normální denní průměr při 2. monitorování a naopak, jedinci označení za hypertoniky bílého pláště podle prvního ABPM měli ve 46,6 % patologický výsledek ABPM při 2. vyšetření. Jak již bylo konstatováno, WCH i MH je možno diagnostikovat také na podkladě HBPM, ale je třeba mít na paměti, že shoda mezi ABPM a HBPM není zdaleka úplná. Lze tedy shrnout, že sama diagnóza WCH a MH není jednoduchá.

Rozvoj komplikací

Na WCH i MH lze nahlížet jako na stavy s mimořádně variabilním TK; je tedy nasnadě, že jedinci s WCH i MH jsou ohroženi tím, že časem se TK stabilizuje na patologické úrovni, tj. že se vyvine trvalá hypertenze. Mancia et al ukázali, že toto riziko je vysoké [7]: na konci 10letého sledování se trvalá hypertenze vyvinula u zhruba 43 % jedinců, kteří měli na začátku WCH, a u 47 % jedinců s počáteční MH; jedinci, kteří měli na začátku sledování normální TK v ordinaci i během ABPM, měli trvalou hypertenzi jen v 18 % (graf 2). Schillaci et al zjistili, že neléčení nemocní s WCH i s trvalou hypertenzí měli obdobně zvýšenou tuhost aorty [8], což je typická orgánová komplikace hypertenze. Zdá se tedy, že i krátkodobé náhlé vzestupy TK při WCH silně ovlivňují tepenný systém.

Je pozoruhodné, že jedinci s WCH i s MH mají metabolickou charakteristiku obdobnou jako jedinci s trvalou hypertenzí, a tedy daleko méně příznivou, než jaká je u normotoniků. Týká se to body mass indexu, glykemie i hladiny lipidů; MH se navíc vyskytuje častěji u kuřáků. Proto také bylo studováno riziko vzniku diabetu. Diabetes mellitus (DM) nebo vysoká glykemie nalačno se v průběhu 10letého sledování vyvinuly zhruba 3krát častěji u nemocných s počáteční WCH nebo MH oproti osobám s normotenzí [9], a byly podobné jako u osob, které měly již na začátku sledování trvalou hypertenzi (graf 3). V již dříve citované kohortě IDACO bylo také zjištěno, že se MH vyskytuje daleko častěji u diabetiků, a to ve 29 % oproti 18 % u jedinců bez diabetu [10].

Prognóza

O tom, nakolik WCH vede ke vzniku kardiovaskulárních (KV) příhod, existují rozporuplné údaje. Výsledky jednotlivých studií – vesměs observačních – jsou do značné míry ovlivněny léčbou. Klinický TK je stále hlavním parametrem, podle kterého je v praxi ordinována antihypertenzní léčba (což je správné – pro léčbu řízenou podle ABPM nemáme prakticky žádná data), a proto je velká část jedinců s WCH léčena. Řada prací ukazuje, že riziko KV příhod u WCH se blíží riziku normotoniků, ale údaje o léčbě jsou k dispozici u většiny studií jen na začátku sledování. Existuje i několik prací, které ukázaly na významně zvýšené riziko WCH. Verdecchia et al shromáždili data ze 4 studií s dlouhou dobou sledování [11] a vyhodnotili riziko vzniku cévních mozkových příhod (CMP). V průběhu prvních 5 let bylo riziko CMP u jedinců s WCH podobné jako u normotoniků, pak se ale začalo zvyšovat a zhruba od 7. roku již bylo stejné jako u jedinců s trvalou hypertenzí (graf 4). Tato práce ukazuje, jak je důležitá dostatečně dlouhá doba sledování – je pravděpodobné, že se vysoké riziko u WCH projeví teprve tehdy, kdy se u části jedinců již fixuje trvalá hypertenze.

Naproti tomu nejsou pochybnosti o tom, že je MH spojena s vysokým rizikem KV příhod. Ukázala to dříve citovaná metaanalýza [4], graf 5. Průměrná doba sledování v uvedených studiích je 8 let. Graf 5 ukazuje adjustovaná relativní rizika MH oproti normotenzním jedincům. Úhrnné relativní riziko je 2,0, což je blízké riziku trvalé hypertenze, které činí 2,28.

Léčba

Nemáme k dispozici žádnou prospektivní randomizovanou farmakologickou studii provedenou speciálně u WCH. Proto musíme činit závěry o léčbě jen odvozením z jiných výsledků, které mají nějaký vztah k WCH. Prakticky všechny farmakologické studie u hypertenze zařazovaly nemocné podle klinického TK. Vzhledem k vysoké prevalenci WCH můžeme odvodit, že až jedna třetina nemocných ve studiích měla WCH a nikoli trvalou hypertenzi. Pokud by tito nemocní byli léčbou poškozeni ve smyslu zvýšení rizika KV příhod, patrně by dopad na ovlivnění KV rizika byl v řadě studií neutrální nebo dokonce negativní.

Jednou z mála randomizovaných placebem kontrolovaných studií, v níž byl prováděn ABPM ve větší míře, byla studie Syst-Eur sledující vliv antihypertenzní léčby u jedinců s izolovanou systolickou hypertenzí (byl použit nitrendipin, dále enalapril a hydrochlorothiazid oproti placebu). ABPM byl proveden u podskupiny 695 nemocných, z nichž 167 mělo WCH, a to na začátku studie, a dále po jednom roce [12]. Bylo zjištěno, že aktivní léčba u WCH významně snížila klinický TK (asi o 5/3 mm Hg) oproti placebu, ale denní ani noční TK zjištěný pomocí ABPM nedoznal žádné změny (graf 6); naproti tomu u trvalé hypertenze byl významně snížen jak klinický, tak denní a noční TK. Výsledek vlivu léčby u WCH je tedy příznivý: ABPM je u WCH normální i před léčbou a data studie Syst-Eur svědčí o tom, že riziko nadměrného snížení TK mimo ordinaci patrně není významné.

Společná evropská doporučení hypertenzní a kardiologické společnosti [13] uvádějí 2 odstavce týkající se léčby WCH, oba s nízkou úrovní důkazů (C):

• u osob s WCH bez dalších rizikových faktorů je namístě uvažovat jen o úpravě životosprávy; toto rozhodnutí je nutno doprovázet důsledným sledováním nemocného (třída doporučení IIa),
• u nemocných s WCH a vyšším KV rizikem daným metabolickými odchylkami nebo přítomností orgánového poškození lze navíc uvažovat o farmakoterapii (třída doporučení IIb)

O léčbě MH nemáme žádná data, neexistují žádné speciálně zaměřené studie. Také evropská doporučení pro léčbu MH jsou stručná [13]: konstatují, že je třeba uvažovat jak o úpravě životosprávy, tak o antihypertenzní terapii, a udělují tomuto tvrzení třídu doporučení IIa s úrovní důkazů C.

Závěry

Lze shrnout, že WCH i MH jsou časté. I když jsou definovány jako opačné typy hypertenze, mají řadu podobností. Oba typy často progredují do trvalé hypertenze, mají tendenci ke vzniku DM a mají celkově horší profil kardiovaskulárních rizikových faktorů, který je velmi podobný trvalé hypertenzi. Oba typy vyžadují minimálně sledování a nefarmakologickou intervenci s kontrolami alespoň jednou do roka, a to v případě, že KV riziko je nízké. Tyto kontroly musí logicky obsahovat také měření TK mimo ordinaci. V případě vysokého KV rizika je třeba zvažovat farmakologickou léčbu. WCH je často léčena na základě hodnot TK v ordinaci a je pravděpodobné, že tato léčba snižuje riziko fixace hypertenze a následných kardiovaskulárních příhod. Co se týká MH, největším problémem je její vyhledávání. Z populačního hlediska je nejpraktičtější možnost doporučovat domácí měření TK všem dospělým jedincům, tj. i těm, kteří mají normální TK v ordinaci, a při patologickém nálezu provádět ABPM. Je jisté, že MH je spojena s vysokým rizikem pro kardiovaskulární příhody a farmakologická léčba cílená na normalizaci TK v ordinaci a zároveň na TK mimo ni by pravděpodobně byla prospěšná. To ale vyžaduje speciálně zaměřené prospektivní studie.

Tato práce byla podpořena Programem rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36).

prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

filipovsky@fnplzen.cz

II. interní klinika LF UK a FN Plzeň

www.fnplzen.cz

Doručeno do redakce 26. 2. 2015

Přijato po recenzi 8. 4. 2015